抗菌药物的合理应ppt课件

抗菌药物的合理应用,抗菌药物的作用,抗菌药物是临床上控制感染的必备药物，涉及临床各个学科。随着时代的变迁，宿主、细菌、抗生素都发生了变化，这就给抗菌治疗带来了一些新问题 。,临床疗效,安全性,抗菌作用,抗菌 药物,病原体,患者,感染,耐药性,抵抗感染力,合理应用抗菌药物的基础理论,抗菌药物三角理论,杨帆。中国急救医学。2011年第8期第673页-676页。,从感染部位彻底清除细菌,减少病人个体携带耐药菌数,治愈病人,减少耐药菌的选择性,减少耐药菌的传播,抗菌药物的作用,临床治愈 症状与体症迅速消退,细菌学清除,规范的给药方式意味着 足够的抗菌药物治疗,规范的给药方式,敏感菌 耐药菌,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782,TMIC40-50%,细菌学治愈: 97%,防止耐药菌的传播,合理使用抗菌药物的临床药理概念 安全有效地使用抗菌药物，即在安全的前提下确保有效，是合理使用抗菌药物的基本原则 首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素 根据感染疾患的规律及其程度选择抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 严格掌握适应症、禁忌症 、药物副作用,合理使用抗菌药物的概念,1. 有效控制感染，达到最佳疗效； 2. 有效预防和减少抗生素的毒副作用； 3. 剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株； 4. 避免导致病人体内正常菌群失调。,抗菌药物使用理想目标,目前临床使用抗菌药物的现状,85家医院抗菌药物使用率调查 使用率% 二联% 三联% 按药敏% 79 31 10 14 (6780) (2150) (521) (435) 中华医院感染管理专业委员会调查 美国使用率20%，WHO调查为30%,我国抗菌药物应用现状 医院住院病人抗生素应用情况,2013年全国综合医院抗菌药物实际使用率： 住院患者：70%，门诊患者：35%，急诊患者：49% 卫计委要求综合医院（妇幼保健院）抗菌药物使用率 住院患者使用率要低于60%， 门诊患者处方比例不超过20% 急诊患者处方比例不超过40%,我国抗菌药物应用现状,各种药店可以随意购买抗生素 饲料中加用抗生素很常见 医疗处方中抗生素最常见 家庭中常备抗生素 感冒发烧常用抗生素,抗菌药物滥用的现状,非细菌感染而应用抗菌药物 选用了无效或不恰当的抗菌药物 抗生素剂量不当-不足或过量 联合用药不当-不合理的联合用药 给药方法不当-疗程太长和频繁换药 手术前后预防应用时间太长,临床上抗菌药物不合理应用情况,临床医生对抗生素的基本知识缺乏 临床医生不重视病原学检查 设备及技术条件限制，细菌送检率和药敏试验率太低 不重视合理用药 病人对细菌耐药和抗生素应用缺乏常识 病人常在无指征的情况下要求应用抗生素 生产厂家及广告的负面影响 经济利益驱使,滥用抗菌药物的原因,细菌耐药增加、二重感染 延误了有效治疗 增加医疗费用 破坏机体正常菌群-菌群失调 药物的毒性反应、附加损害增加 感染性疾病的发病率及死亡率增加,抗菌药物滥用后果,不规范的给药给临床带来的危害,药物浓度长时间低于细菌MIC值 细菌不能彻底清除1 可能有助于耐药细菌的产生2,1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;256 2.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001,临床不规范的给药方式将导致,细菌学治疗失败： 临床治愈下降 症状与体症消退缓慢 增加治疗失败的危险性 增加并发症的危险 耐药菌的产生,耐药菌的传播,敏感菌 耐药菌,不规范的给药方式意味着 不足量抗生素治疗,耐药菌持续存在并繁殖,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782,TMIC30-40%,临床显效不等于细菌学治愈,不规范的给药方式,病人治疗失败的可能性明显增加 病人病情的延误、并发症所带来精神和肉体的痛苦。 病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。 对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降、增加院内感染的几率 实施医师法及“新条例”后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。,为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷 必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱,不规范的给药给临床带来的危害,如何合理应用抗菌药物,合 理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、 给药方法正确；无配伍禁忌，疗程37天；预防用药为术前10天；预防用药为术前1天、或术后8天,合理使用抗菌药物理论要求,没有一个患者愿意一天用3次药以上； 没有一个患者愿意进行5天以上的连续治疗； 没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物； 没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。,“经得起时间考验的”抗生素 应该经受5年以上时间的考验 有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用） 对患者而言，价格相对便宜,合理使用抗菌药物理论要求,抗菌治疗中须坚持几项原则,一、药物杀伤力是控制感染重要因素（疗效）,致病菌对不同药物敏感性不同，判断杀菌力的客观指标是最低抑菌浓度（MIC）和最低杀菌浓度（MBC） MIC50 ：试验中50%受试菌被抑制 MIC90 ：试验中90%受试菌被抑制 MBC :试验中活菌减少99%以上,在考虑抗菌药物疗效同时应想到不良反应 我国残疾人有0.5亿，1/3为听力残疾，其中60%与药物有关 我国药物不良反应（Adrerse Drug Reaction ADR）监测中心报告1833例药源性疾病死亡率1.6%，其中抗菌药物引起占首位，225例药源性疾病死亡有抗菌药物引起者占43.1%。其中抗结核药占33%，氨基糖甙类占20.6%，还有致畸、肝肾功能损伤等。,二、安全性（低毒）,ADR分为：,A类：量变性异常（正常剂量下） B类：质变性异常（与剂量药理无关）,内酰胺类： A类 青霉素N系统 一代头胞肾 B类：休克 氨基糖苷类： A类 肾 耳 大环类： A类 肠胃 肝 耳（老年肾功不良偶发耳聋） 喹诺酮类: A类 消化道 神经系统 关节 B类 光敏,青霉素640万 2.48元 哌拉西林 2G 6.8元 环丙沙星 02（支） 16.5元 左氧氟沙星片 0.2G（片）X12 12.57元 左氧氟沙星针 100ml 3.0元 红霉素针 0.25G 1.4元 庆大霉素针 8万 0.3元,三、价低（价廉）,口服 肌注 静脉 决定于生物利用度，半衰期,四、使用方便,非细菌感染不用（不是对症药，不是抗病毒药） 癌性热、胶原病、过敏、病毒感染不用,五、指征明确,两种药物同时用时，可直接理化作用、蛋白结合点的竞争和置换或药物代谢酶的诱导，使其中一种药物受到干扰产生毒性或疗效改变。如： 氨基糖苷类和第一代头孢菌素单独应用时，可产生一定肾毒性，合用时毒性加剧，二者与强利尿剂呋喃苯胺酸合用更严重。 氨基糖苷类与利尿酸或呋喃苯胺酸合用耳毒性 喹诺酮类与利福平拮抗 喹诺酮类与氨茶碱氨茶碱药物浓度 ：环丙沙星+氨茶碱氨茶碱血药浓度上升50%。,六、注意药物相互作用,一、熟知每种药物的药代动力学（PK）和药效动力学（PD） 抗菌药物与其他药物不同，他的靶位不是人体器官而是致病菌，感染器官是药物与细菌斗争的战场，因此明了药物人体致病菌之间的相互关系是合理应用抗生素的前提。,用药技巧,PK是机体对药物的作用：药物吸收、分布、代谢、排泄。 PD是药物对机体的作用：剂量与药效的关系、药物对疾病的疗效。 PAE（抗生素后效应）：细菌在抗生素作用后复苏的时间，抗菌药物与细菌短暂接触，药物清除后细菌生长仍然受到抑制的时间是药效学重要参数，抑制细菌蛋白合成的抗菌药PAE显著（氨基糖苷类、喹诺酮类、大环内酯类、氯霉素、利福平）。-内酰胺类中除碳青霉烯类有PAE其他药无或很短。,PCAE（抗菌后促白细胞效应）：细菌与抗菌药物接触后菌体变形，易被吞噬细胞识别，促进吞噬细胞趋化和释放溶菌体酶等杀菌物质。 SME（亚MIC效应）：抗菌药降至MIC以下，细菌仍被抑制，如氨基糖苷类对葡萄球菌和G-杆菌SME达1-3h或更长，大环内酯及喹诺酮类也有SME。,I 繁殖期杀菌剂(-内酰胺类) II 静止期杀菌剂(氨基糖苷类) III快效抑菌剂(新FQ,大环内酯类) IV 慢效杀菌剂(磺胺类) I+ II-协同； I+ III-减效 ； I+ IV-无影响或累加 II + III-累加或协同； III + IV-累加作用,抗菌药物分类,时间依赖型抗生素 浓度依赖型抗生素,抗菌药物分类,根据PK/PD国外学者将杀菌作用分为浓度依赖性与时间依赖性药物。,时间依赖杀菌作用的特点 无或略有持续后效应 -内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林霉素和大环脂类(红、阿奇)、四环素类、万古霉素 在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和, 杀菌作用主要依赖于接触时间 血药浓度超过MIC时间（TMIC)是主要参数 TMIC 30-40%起效 TMIC 40-50%保证有效细菌清除,抗菌药物分类,TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间 TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即,-内酰胺类： 时间依赖型的抗生素,MIC90,浓度,时间,T,浓度依赖杀菌作用药物的特点 有显著的PAE。 氨基糖苷类、喹诺酮类、硝唑类 投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大,最佳杀菌效果是在MIC10-20倍水平 24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、Cmax/MIC是疗效相关的主要参数 血药浓度低于MIC（sub-MIC）时对致病菌仍有一定的抑菌作用。,抗菌药物分类,抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图,（1）浓度依赖性药物应提高Cmax、AUC（药物曲线下面积）与MIC的比值即：AUIC （2）时间依赖性药物应尽可能使血药浓度超过MIC的时间延长 如-内酰胺类除碳青霉烯类无PAE 头孢曲松T1/27h一次给药TMIC12h 青霉素及其他头孢类T1/28-10疗效达90%,为提高疗效和细菌清除率,杀菌效应属剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应 抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用 可损伤第八对脑神经，妊娠期不应使用 可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重,1. 氨基糖甙（苷）类,青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林 头孢菌素： I代头孢：头孢唑林、头孢拉定 代头孢：头孢呋辛、头孢克洛 代头孢： 头孢噻肟、头孢曲松（G+、G-） 头孢他定 抗绿脓杆菌，抗G+差 代头孢：头孢匹罗/比肟 兼三代头孢优点 BL/BLI：安灭菌、优立新、舒普深、特治星,2. 内酰胺类,氨曲南：可用于其他内酰胺类抗生素过敏者。 泰能：更耐酶、广谱、高效，尤对ESBL（+）菌，但嗜麦芽黄单胞菌耐药。长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见。 头孢美唑（头霉素）：具有代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差。,3. 非典型内酰胺类,抗菌谱：G+球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性。 选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌感染 潜在致畸作用，妊娠期禁用。 多用于青霉素过敏患者。,4. 克林霉素,抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染 对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势 可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗 联合治疗幽门螺杆菌,5. 硝唑类,对大多数 G+、G- 菌有效。 不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）。 新型喹诺酮类药物（左氧氟、司帕、莫西）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌之作用。 优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）。 潜在骨病，妊娠期不应使用。,6. 喹诺酮类,罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）。 具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用。 阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染。 最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等。,7. 大环内酯类,只用于耐药 G+球菌，罕有例外情况 红颈综合征（组织胺介导皮疹上部躯干潮红、喘鸣、低血压） 另有替考拉宁、国产去甲万古霉素,8. 万古霉素类,预防应用抗菌药物, 预防应用抗菌药物,1. 内科、儿科预防用药 不宜常规预防用药：病毒感染（感冒、麻疹、水痘等）、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤等。 有一定效果的预防用药：风湿热复发、流脑、结核病、疟疾、菌尿症、肺孢子菌病、霍乱、脑脊液鼻漏等。,预防用药感染发生率（%）,2. 外科手术预防用药 目的 减少术后手术部位感染（Surgical site infections, SSIs）发生率 : 切口感染（表浅与深部切口）;器官或腔隙感染（胸腔、腹腔、脓肿形成）。 可能发生的全身感染, 选择 有效：覆盖手术部位的常见病原菌 安全：不良反应少 价格低, 伤口类别 清洁手术 只有在植入物手术及心脏、血管、脑部等手术才需使用抗生素。 清洁污染手术 需要术前预防性应用抗生素； 污染脏手术 需要治疗性应用抗生素；, 清洁手术（头颈、胸腹壁及四肢手术） 病原菌：主要为葡萄球菌 抗菌药： 1. 第一代头孢菌素，头孢唑啉最常用 2. 第二代头孢菌素，头孢呋辛 3. 甲氧西林耐药葡萄球菌（MRSA）高发区域，涉及重要脏器的手术，可选万古霉素, 清洁-污染手术（腹部、盆腔手术） 病原菌：需氧菌 肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属等）厌氧菌 脆弱拟杆菌等 抗菌药： 1.哌拉西林或庆大霉素+甲硝唑或克林霉素 2.内酰胺酶抑制剂合剂 氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸、头孢哌酮-舒巴坦 3.头霉素类 头孢西丁 头孢美唑 4.第三代头孢菌素, 用药方法 给药时间皮肤切开前60分钟内给药 一般宜在全身麻醉开始诱导（或硬膜外麻醉穿刺）时，即切开皮肤前20