前置胎盘.ppt

前置胎盘,大竹县人民医院 邓季华,前置胎盘,胎盘的发生,胎盘由丛密绒毛膜和底蜕膜组成,前置胎盘,怀孕28周后，胎盘附着于子宫下段； 胎盘下缘达到或覆盖宫颈口； 胎盘位置低于胎先露；,病例,简要现病史： 平素月经规则，月经周期28-32天，经期 5天，经量中等，色红，无痛经。 末次月经2007年11月9日，经量和性状同常。 停经30+天自测尿HCG阳性，至当地医院测血 HCG高于正常值。 停经以来无头痛头晕，无皮肤瘙痒，无眼白发黄，无胸闷心悸等不适。,主 诉：停经33周，阴道流血2+小时,病例,2小时前无明显诱因下出现阴道流血，量中等，色暗红，无腹痛，无阴道组织无排出。 我院B超检查提示：宫内孕单活胎，中央性前置胎盘；拟“孕1产0 ，33+周LOA待产，中央性前置胎盘”收住入院。 生育史： 0-0-0-0，无避孕措施 否认女性生殖系统炎症等妇科疾病史,体格检查,T:36.6 P: 72次/ 分 B：19次/分 BP: 93/58mmHg 产科检查 髂棘间径(IS)：24cm 髂嵴间径(IC)：27cm 骶耻间径(EC)；20cm 坐骨结节间径(IT)：9cm 宫高：35 cm 腹围： 94cm 显露：头 衔接： 浮 胎位：LOA 胎心： 140次/分 宫缩：无 胎膜：未破,妊娠晚期阴道出血,产 科 因 素,非 产 科 因 素,见红 前置胎盘 胎盘早剥 帆状前置血管 弥漫性血管内凝血 （DIC） 胎盘边缘血窦破裂,阴道炎 阴道裂伤 宫颈息肉 宫颈炎 宫颈外翻 宫颈癌或不典型增生,病史询问: 病史和腹部检查 （包括宫底高度及压痛,有无宫缩）,辅助检查 ：B超，MRI,实验室检查：血常规、血凝、血生化等,阴道检查：排除前置胎盘及做好大出血 母儿并发症抢救准备,化验结果 6月29日,血常规 参考值 单位 红细胞计数 3.2 3.5-5 1012/L 白细胞计数 8.9 4- 10 109/L 红细胞比容 0.307 0.37-0.43 % 血红蛋白 98 110-150 g/L 平均血红蛋白浓度 319 320-360 g/L 血小板计数 219 100-300 109/L,化验结果 6月29日,血生化 参考值 单位 总蛋白 58.8 60-80 g/L 白蛋白 32.8 35-50 g/L 间接胆红素 3.0 3.4-17.1 umol/L 总胆固醇 6.36 3.49-5.55 mmol/L 碱性磷酸酶 265 15-200 U/L 谷丙转氨酶 50 0-50 U/L 谷草转氨酶 26 0-40 U/L 谷氨酰转肽酶 28 0- 30 U/L,辅助检查（B超）,5月27日中医药大学广兴医院 孕龄 ： 27周 胎位： 枕横位 双顶径： 6.8cm 股骨长：4.9cm 羊水指数：14.0cm 胎盘： Gr0-级，附着在子宫中下段前壁， 右侧壁，右壁，覆盖宫颈口 脐带血流比值：2.6 提示： 完全性前置胎盘,辅助检查（B超）,6月20日妇女保健医院 孕龄 ： 31+周 胎位： LOA 双顶径： 7.7cm 股骨长：6.2cm 羊水指数：3.0cm 胎心：147 胎盘：Gr+级，下缘覆盖宫颈口 脐带血流比值：2.31 检查意见：宫内孕单活胎 完全性前置胎盘,辅助检查（B超）,6月29日妇女保健医院 孕龄 ： 33周 胎位： LOA 双顶径： 7.9cm 股骨长：6.2cm 羊水指数：3.0cm 胎心：153 胎盘：Gr级，下缘覆盖宫颈口 脐带血流比值：2.34 检查意见：宫内孕单活胎 完全性前置胎盘,辅助检查（胎儿电子监护） NST阳性,6月30日诊疗计划,监护胎心，宫高及腹痛及阴道流血情况，使用宫缩抑制剂安保保胎，地塞米松6mg，每12小时一次促进胎肺成熟，期待治疗 若保胎治疗效果不佳，要及时行剖宫产 前置胎盘可能合并有胎盘植入，分娩时有产后大出血风险，必要时需切除子宫,7月1日诊疗计划,继续监护胎心，宫高及腹痛及阴道流血情况，予以宫缩抑制剂安保保胎，地塞米松6mg，每12小时一次促进胎肺成熟，期待治疗。 孕妇生命体征平稳，胎儿存活，胎龄36周，一般情况可，可继续妊娠，予明日出院，嘱继续密切关注孕妇腹痛及阴道流血流液情况，定期产前检查。,胎盘前置(placenta previa),发病率,国内 0.241.57,国外 0.30.9,病因,1.子宫内膜损伤,2.胎盘异常,3.受精卵滋养层发育迟缓,前置胎盘可由临产后宫颈口扩张而改变分类，应根据最后一次检查确定,( complete placenta previa ),(partial placenta previa),诊断,鉴别诊断,同时应排除阴道壁病变，宫颈癌，宫颈糜烂，宫颈息肉,妊娠20周后或分娩期；正常位置的胎盘于胎儿分娩前，全部或部分从子宫壁剥离，成为胎盘早剥（placenta abruption）。,胎盘早剥与前置胎盘鉴别,胎盘早剥（轻型） 前置胎盘 胎盘位置正常 胎盘覆盖宫颈口 无腹痛阴道流血 无腹痛阴道流血 贫血体征不明显 多次出血者有贫血 贫血程度与阴道出 血量成正比 急诊B超是鉴别诊断的首选方法,胎盘早剥与前置胎盘鉴别,胎盘早剥（重型） 前置胎盘 胎盘位置正常 胎盘覆盖宫颈口 突发性，持续性 腹痛，腰酸，腰背痛 无腹痛阴道流血 阴道流血 子宫硬如板，有压痛 子宫无压痛 急诊B超是鉴别诊断的首选方法,脐血管分散成数支在羊膜及绒毛膜之间,然后附着于胎盘的边缘部分,分散的血管成为帆状,这种附着称为脐带的帆状附着。若脐带的帆状附着发生于子宫下段,在胎儿先露前,分散的血管横过子宫内口,称为前置血管。,帆状前置血管是一种十分少见的产科疾病。前置血管的危险在于先露下降时,可直接压迫血管,导致胎儿窘迫,但更危险的是胎膜的自然破裂或人工破裂时由胶原纤维固定于胎膜上的前置血管亦可被损伤而出血。因这种出血纯粹是属于胎儿的出血,对母体无害,但对胎儿危害极大。经阴道超声可发现前置血管。如在产前已确诊前置血管,应在孕37 - 38周选择剖宫产终止妊娠。,胎盘边缘血窦破裂,胎盘边缘血窦为环绕胎盘边缘的纤细静脉系统，直径2-5mm，位于胎膜中，由于子宫收缩，子宫下段形成和子宫颈扩张时，胎膜被轻微牵引，使胎盘边缘的脆弱血管窦破裂而出血。,B 超是鉴别和确诊前置胎盘最重要的手段,胎盘植入,Placenta accreta is abnormal attachment of the placenta to the uterine wall (decidua) such that the chorionic villi invade abnormally into the myometrium. It is thought to result from either a primary deficiency of or secondary loss of decidual elements (decidua basalis). Three grades are used, based on pathologic assessment of myometrial invasion by the chorionic villi:,Three grades of placenta accreta,Placenta Accreta - chorionic villi in contact with myometrium (80% of cases) Placenta Increta - chorionic villi invade into myometrium (15% of cases) Placenta Percreta - chorionic villi invade into serosa (5% of cases),Three grades of placenta accreta,Management of placenta previa,1. Transvaginal sonography, if available, may be used to investigate placental location at any time in pregnancy when the placenta is thought to be low-lying. 2.It is significantly more accurate than transabdominal sonography, and its safety is well established. 3. Sonographers are encouraged to report the actual distance from the placental edge to the internal cervical os at TVS, using standard terminology of millimetres away from the os or millimetres of overlap.,Management of placenta previa,A placental edge exactly reaching the internal os is described as 0 mm. When the placental edge reaches or overlaps the internal os on TVS between 18 and 24 weeks gestation (incidence 2-4%), a follow-up examination for placental location in the third trimester is recommended. Overlap of more than 15 mm is associated with an increased likelihood of placenta previa at term.,Management of placenta previa,When 20 mm of overlap after 26 weeks gestation, ultrasound should be repeated at regular intervals depending on the gestational age, distance from the internal os, and clinical features such as bleeding, because continued change in placental location is likely. Overlap of 20 mm or more at any time in the third trimester is highly predictive of the need for Caesarean section,Management of placenta previa,The os-placental edge distance on TVS after 35 weeks gestation is valuable in planning route of delivery. When the placental edge lies 20 mm away from the internal cervical os, women can be offered a trial of labour with a high expectation of success. A distance of 20 to 0 mm away from the os is associated with a higher CS rate, although vaginal delivery is still possible depending on the clinical circumstances,Management of placenta previa,any degree of overlap ( 0 mm) after 35 weeks is an indication for Caesarean section as the route of delivery. Outpatient management of placenta previa may be appropriate for stable women with home support, close proximity to a hospital, and readily available transportation and telephone communication. There is insufficient evidence to recommend the practice of cervical cerclage to reduce bleeding in placent