临床医学胃指肠疾病.ppt

胃12指肠疾病,第一节 解剖生理概要 一、胃的解剖 （一）位置、形态 胃分为三个区： 小弯与大弯各分为3段，连线、贲门切迹。 U：贲门胃底部u(upper)； m：胃体部m(middle)； L：幽门部(Lower)； 贲门、幽门、胃窦、角切迹（幽门窦切迹）小弯短是大弯的1/3。,（二）胃壁的结构 1、浆膜 2、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲门区增厚，形成贲门幽门扩约肌。 3、粘膜下层：有丰富的淋巴组织，血管N。 4、粘膜层： 粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规则的皱壁。 胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层。 胃腺分为：幽门腺 贲门腺 均在胃固有膜内 胃底腺,腺细胞： 壁C：盐酸、抗贫血因子 主C：胃蛋白酶原 粘液C：粘液、碱性、保护胃粘膜 未分化C： 内分泌C： 胃窦粘膜有分泌胃泌素GC、分泌胃泌素、分泌生长素的DC。嗜银C。 胃的韧带：肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带、胃胰韧带、胃左A在其内。,胃的血管： 腹腔A 胃左A 小弯弓 肝固有A 胃右A 胃12指肠A 胃网膜右A 大弯弓，无血管区 脾A 胃网膜左A 脾A 胃后A（1-2支） 脾A分支 胃短A,胃V： 与A伴行：胃左V（冠状V）脾V 胃右V门V 胃短V 脾V 胃网膜左V 胃网膜右V肠系膜上V,（三）胃的淋巴引流 沿A及其分支，沿A血流方向走行，根部集中。 分为四群： 胃小弯上部淋腹腔淋巴结群 胃小弯下部淋幽门上淋巴结群 胃大弯右侧淋幽门下淋巴结群 胃大弯左侧淋胰脾淋巴结群 胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食管经幽门与12指肠交通，胃壁内扩散，侵及食管及12指肠。,（四）胃的N 交感N来自腹腔N抑胃酸与运动 副交感N左右迷N促胃分泌与运动 左迷走N：肝支 胃支（前） 胃窦“鸦爪” 右迷走N：腹腔支 胃后支,胃的生理： （一）运动： 近端慢缩：辅助力 远端蠕动：“饥饿收缩” 过去 幽门活动：“关、开”防倒流 12指肠“幽门”胃内压力差,一致性 胃肠激素对胃排空调节，神经体液因素，调控，胃肠激素（内分泌、神经内分泌、肽能N递质）。 N调节： 容性舒张迷N内脏N 交感N胆碱能N元释放递质作用于平滑肌C抑制胃运动。,（二）分泌 1、自然分泌：不受食物刺激的基础胃液分泌，量小。 2、刺激分泌：时短、餐后量20-30%。 迷走相（头相）：时短、餐后量20-30%，食视大脑N中枢兴奋迷走N直接作用于：壁、主、粘液C、分泌胃酸、胃蛋白酶原和粘液。 迷走NGC分泌胃泌素壁C泌酸。,胃相： 食进胃后分泌，物理容量 胃酸分泌 食物化学成分 当窦部PPH=1.5时，胃泌素停止分泌（12指 肠溃疡时这种反馈机制缺陷）。 肠相： 食进小肠后引起的胃酸分泌：占5-10% 食在小肠膨胀，化学成分刺激，食物排出近端小肠。,三、12指肠的解剖生理： 球：大部由腹膜遮盖、活动 降、固定 后腹膜 水：完全固定于腹后壁，肠系膜上A、V 升：且向上行，下行与空接（Treitz韧带） 生理： 分泌碱性液：,含多种消化酶： 含GC泌素： 胰泌素： 促胆素： 胃肽： 12指肠血供： 胰12指肠上A 吻合支 胰12指肠下A,胃12指肠溃疡的外科治疗 定义：（gastrodudenal ulcer）胃12指肠粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损 胃镜 胃酸分泌机制 幽门螺杆菌（helicobacter pylori） “诊断和治疗发生根本改变”。,一、病因和发病机制 （一）病理性高胃酸分泌 1、“无酸则无溃疡”，溃疡史发生在分泌胃酸粘膜处，接触胃酸粘膜处。 2、迷走N张力，兴奋度有关，增加粘膜损伤，胃肠肽、胃泌素、生长抑素。 3、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏感性。 4、溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正常人。,（二）幽门螺杆菌的致病作用 1、胃12指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率70%和90%。 2、目前认为其致病原因： 分泌的尿素酶 蛋白酶 磷脂酶 对胃粘膜损伤 过氧化物酶 介导的炎症反应及免疫反应 含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白 释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍 GC胃泌素胃酸 GC胃泌PH3时 （被破坏）,（三）胃粘膜障损害：分为三部分 1、粘液碳酸 氢盐：粘液与上皮C间保持PH7.0，上皮C分泌碳酸氢盐结合，使胃内PH=2.0。 2、胃粘膜上皮C的紧密连接：H+反向弥散，Na向胃腔弥散，上皮C强的再生能力。 3、丰富的胃粘膜血流：氧、营养、分泌HCO3- 去除有害物H+。,（四）非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡。 消炎痛、胆盐、酒精、皮质类固醇 与12指肠 遗传 特殊N系统类型具有“溃疡病素质” （五）但实际情况中：胃溃疡、胃酸 胃潴留，胃窦分泌和胃泌素、酸。 12指肠液反流，损害胃粘膜屏障，H+反向弥散。 壁C功能异常。 局部粘膜下供血不足，胃小弯窦与富含壁C、胃底、体、粘膜交界处。,12指肠溃疡的外科治疗 临床特点：节律性疼痛 1、年青，多见于30岁左右，男女。 2、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛 疼痛与进食密切相关 饥饿疼进食后缓 ，夜间疼基础胃酸 服抗酸药缓 ， 秋、冬季好发秋、 3 压痛：剑突偏右。 4、X线、纤维胃镜,3,3,治疗： 1、外科手术适应证： 严重并发症：（绝对） 穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效的（相对） A、溃疡病史长、发作频、症状重 B、纤维镜下溃疡深大,X线较大龛影,球部畸 形 C、既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡仍呈活动。 2、手术治疗方法： （1）胃大部切除术 （2）迷走神经切断术,胃溃疡的外科治疗 发病年龄40-50岁，95%胃溃疡位于胃小弯。其中60%发生在距幽门6cm以内。 临床表现： 1、胃溃疡分为四型： ：角迹附近，多在胃窦部（2cm以内） ：胃与12指肠溃疡并存，溃疡发生在近幽门处,：胃窦区（系非甾体类抗炎药长期使用所致） ：高位胃溃疡，较少见，约占胃溃疡总数的5%，溃疡多位于胃上部1/3，胃小弯高位距贲门4cm内。（病人血型多为“O”型，胃酸分泌低，常为穿透性溃疡，易出血，再出血，并发穿孔。）,2、临床特点： （1）节律性不如12指肠溃疡明显。 （2）进食痛可止，也可无用，餐12h疼开始。 进食痛加重。 （3）压痛点，剑突与脐正中线或偏左。 （4）经内科治疗后较12指肠溃疡易复发、出血、 穿孔。 （5）5%可发生癌变。（年龄大，症状不典型，症状严重，体重消瘦） （6）X线：周围光滑，整齐龛影，粘膜呈放射状集中，龛影不规，周围壁硬，粘膜中断，恶溃表现。 （7）纤维胃镜：形态、大小、粘膜、取检。,治疗： 胃溃疡具以下特点： 1、内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高于外科治疗。 2、药物治疗效果差，易复发，病程长，易出血、穿孔。 3、年龄偏大，一旦发生并发症，死亡率高。 4、可以癌变。 5、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分困难，（10%病人认为溃疡而切出是胃Ca。） 因而胃溃疡的手术适应证应较12指肠宽。,胃溃疡的手术适应证： 1、严格内科治疗8-12W，溃疡不愈。 2、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是612月内即复发者，说明病人是“溃疡素质”。 3、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。 4、胃12指肠复合溃疡。 5、直径大于2.5cm以上巨大溃疡或疑恶性者。,手术方法： 1、对无并发症的胃溃疡，可采用胃大部切除，胃12指肠吻合术。 2、对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者，采用胃大部切除术治疗并兼顾手术止血，切除溃疡或闭合穿孔，解除梗阻。 3、高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病人的一般状况及溃疡的位置大小，是否穿透等具体情况而定，包括溃疡在内的远端胃大部切除术，半口胃空肠吻合。 溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部切除术。 4、对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，溃疡面用碳酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切除术。,胃12指肠溃疡急性穿孔 急性穿孔（acute perforation of gastroduodenal ulcer）是常见并发症。 12指肠穿孔多在前壁球部。 胃溃疡穿孔多在小弯。,病因病理： 1、胃、12指肠溃疡粘膜防御机制和损伤因子之间相互作用结果。 反复发作与缓解发生、发展愈合交替，正常结构破坏，坏死组织代替，最终穿透肌层，浆膜层形成急性穿孔（前），慢性穿透性溃疡（后）。 2、幽门螺杆菌关系密切 3、穿孔后化学性细菌性中毒性休克。,临床表现： 1、有溃疡病史（10%无）。 2、穿孔前有溃疡症状加重表现。 3、穿孔后主要症状；突然发生腹痛，剧烈、刀割样或撕裂样，始于上腹波及全腹。腹膜炎、板状腹。 4、消化道症状、恶心、呕吐。 5、全腹肌紧张呈木板状压痛反跳痛，以右上腹明显。 6、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。 7、X线膈下有星月状游离气体（80%）。,诊断和鉴别诊断： 溃疡史+症状+体征。 以下情况诊断困难： 1、既往无典型溃疡病史。 2、老年、小儿症状叙不清，症状不典型。 3、空腹发病，且穿孔小，漏出物少。 4、后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊。 5、身体虚弱。 6、肥胖。 7、起病后使用了止痛剂。 8、X线无膈下游离气体。,鉴别诊断： 1、急性胰腺炎:左上腹腰背放散,血淀粗酶。 2、急性胆囊炎： 3、急性阑尾炎： 治疗： 1、非手术治疗： 年轻，病史短，空腹，症状体征轻，68h观察，症状加重及时手术。 胃肠减压、输液及抗生素，治愈后应胃镜检查。,2、手术治疗： （1）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，危险小，2/3病人因溃疡需行二次手术。 （2）彻底性手术（穿孔 溃疡一次治疗） 术式：A、胃大部切除术。 B、迷走N切+胃窦切。穿孔缝合+迷切+ 胃空肠吻合术，高选迷N切断术。 （12指肠溃疡） C、电视腹腔镜修补术。 术前休克 危险因素 穿孔时间 严重疾病 无三危险死亡率0.4%。,胃12指肠溃疡大出血 呕血、黑便（柏油样便），BP，P。 5-10%的胃12指肠溃疡出血经非手术不能止血。 病因病理： 1、胃溃疡（Gastric ulcer）动脉出血多：左、右A分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血。 2、十二指肠溃疡（duodend ulcer）:胃12指肠上A，胰12指肠上A。,3、胃十二指肠溃疡（Gasteoduodend ulcer）：A出血，肝血流量，O，出血性休克。 4、BP血流缓凝块止血，胃12指肠内容物，不断蠕动，再次出血。 5、幽门螺杆菌关系密切。 临床表现： 1、大呕血，解柏油样便，呈鲜红。 2、病史。 3、严重时出血休克状，P、BP、晕觉。 4、红C压迹30%出血量1000ml以上。 5、上腹压痛。 6、肠鸣音增多。 7、前壁穿孔后壁出血同时存在。（12指肠）,鉴别诊断： 溃疡病史 胃癌 食管静脉曲张出血 胆道出血 出血24h内胃镜阳性率7080%，48h阳性率。,治疗： 1、非手术治疗（大部分可治愈） （1）补充血容量 （2）给O2镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素的应用。 （3）急诊纤维胃镜诊断与止血。 2、手术治疗： （1）指征： 严重大出血，短期内休克，多为难止较大 血管破裂。 6-8h内输血600-800ml，P、BP不能好转，或24h内输血1000ml以上才能维持血压和红细胞比容者。,不久前出现类似大出血。 正在接受内科药物治疗。 年龄60岁。 合并穿孔或幽门梗阻。 （2）急诊手术（宜在出血48h内进行） 溃疡在内的胃大部切除术。 12指肠后壁穿透性溃疡（penetrating ulcer）应行旷置：切开12指肠前壁，贯穿缝合出血动脉，关闭12指肠残端，缝合胃12指肠A+胰12指肠上A。 止血后迷走N干切断+胃窦切除或幽门成形术。,临床表现： 置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹胀。 呕吐，隔日食完全，无胆汁 有胆汁不完全 腹部、胃型 消耗：脱水、营养不良。 诊断： X线：见胃扩大，张力低，胃潴留（6h 1/4，瘢痕性梗阻24h仍有残留）。 鉴别：胃癌，12指肠球部以下梗阻，肿瘤、瘀滞。 治疗： 瘢痕性梗阻应予手术治疗，单纯性痉挛性或炎症性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗。,手 术 方 式 一、胃切除术 全胃切除术 近端胃切除术 远端胃切除术（胃大部切除术） 范围：胃远侧2/33/4，胃体远侧部分，胃窦部、幽门部和12指肠球部近侧。,理由： 切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌。 切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白酶的壁C、主C数，阻断了胃相胃酸分泌，头相胃酸分泌的靶器官。 切除了溃疡的好发部位。 切除了溃疡本身。,重建方式： Billroth：胃12指肠吻合术。 优点：1、接近正常生理状态 2、胃肠紊乱并发症少 缺点：1、12指肠溃疡较大,炎症、水肿 行BI难。 2、胃切除范围受限 多用于胃溃疡。 Billroth：胃大部切除胃空肠吻合术（结肠前、结肠后）。,方法：切除胃远端，缝闭12指肠残端，残胃与上端空腔吻合。 优点：1、胃切除较多 2、吻合也不致张力过大 3、溃疡复发低 4、12指肠溃疡较大亦可行旷置术 缺点：1、术后并发症、后遗症较BI多 2、生理扰乱大 （Roux-en-y）胃空肠吻合术，手术复杂，较少用，具有术后减少，胆胰通过残胃的优点。,胃切除胃肠重建的基本要求： 1、范围：左A第1分支右与胃网膜左第1垂直支分支左60%（2/3、3/4、4/5）。 2、胃溃疡病灶应切除，12指肠溃疡病灶不易切时行旷置，行胃窦部粘膜剔除。 3、吻合口、2指宽，3cm为宜。 4、近端空肠长度，距屈氏（Treitz），结肠前8-10cm，结肠后68cm。 5、吻合口与结肠关系：结前、结后。 6、近端空肠段与胃大小弯关系“近高于远”。,二、胃迷走N切断术： Dragstedt于40年代提出。 头相胃酸分泌基础胃酸中无游离酸 要求 迷走N引起的胃泌素分泌被消除 阻断了胃相胃酸分泌 完全消除神经性胃酸分泌来达到治疗12指肠溃疡。 夜间高酸现象不复存在（减少80-90%） 基础胃酸中不出现游离酸 组织胺test最大胃酸分泌量较术前少70-80%。,胰岛素test判断迷N是否完全切断：胰岛素0.2/kg H 血糖降至2.8mmol/L以下，刺激引起迷N引起胃酸分泌。 反应消失，基础胃酸2mmol/H 完全切断 1mmol/H 迷走N切断术有三种类型： 1、迷走神经干切断术：食管裂孔水平切断、左右迷走干（全腹腔）。 2、选择性迷走神经切断术：肝支以下切断（全胃）。 3、高选择性迷走神经切断术：胃近端迷走神经切断术、壁细胞迷走神经切断术（胃底体分支）。,三、手术方式选择 胃溃疡应以胃大部切除，B首选 12指肠溃疡 B 迷走神经切断术应选择高酸12指肠溃疡病人。,手术效果的评定： Visick：优 无任何症状，营养良好。 ：属良 偶有轻微不适及上腹饱胀， 腹泻或有轻度倾倒综合症， 调整饮食能控制。 ：属中 轻中倾倒综合征，反流性 胃炎，用药物调理可坚持 工作，正常生活。 ：差 中重倾倒综合征，明显 发症或溃疡复发，不能工 作，不能正常生活多需再 次手术。 Visick对迷切应根据胃镜。,术后并发症： （一）胃切除术后并发症 1、术后出血 24h内500ml/h应手术止血。,、十二指肠残端破裂： 原因： 十二指肠溃疡切除困难，强行切除（未行旷置），游离磁多血运血供障碍。 输入端梗阻 症状：剧烈腹痛、腹膜炎 处理：应手术早2448h,手术重缝或引流 48h手术残端放T管+腹腔引流+空肠造口，营养或肠外营养。,3、胃肠吻合口破裂或瘘 原因： 吻合口张力过大或吻合口缝合不当。 愈合能力差（严重贫血、代蛋白、组织不肿）。 处理： 早出现腹膜炎手术修补 晚形成局限性脓肿手术引流 有效胃肠减压+全身支持。,4、术后呕吐 （1）残胃蠕动无力（胃排空延缓） 原因： 含胆汁十二指肠液进入胃、干扰残胃功能 输出段空肠麻痹，功能紊乱 变态反应有关 症状：拔胃管后进食或进食数日内出现上腹饱胀，呕吐食胆汗。 诊断：排除机械性梗阻，X线残胃无张力。 处理： 禁食、减压、洗胃、支持、水电介质平衡。 胃复安、马叮啉、西沙比利,（2）术后梗阻 输入段梗阻 A、急性完全梗阻： 原因：肠段扭曲，系膜过紧，输入过长，内疝。条带压迫，闭襻性梗阻。 症状：突发腹痛剧烈，频繁呕吐，量少不含胆汁，上腹压痛，甚至可及包块。 处理：手术，解除梗阻 B、慢性不完全梗阻 原因：输入对小弯，过短成角，过长扭曲。 症状：进食后30，上腹突然剧痛或绞痛喷射状呕吐，大量不含食物的胆汁症状消失（输入段综合征）。 处理：非手术不缓，手术行侧侧吻合或Roux-y型吻合。,吻合口机械性梗阻 吻合口过小 内翻过多 输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口 输出段梗阻 原因：粘连，大网膜水保或坏死，炎性块压迫结肠后系膜裂孔未关闭好。 症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。 处理：手术,5、倾倒综合症 早期倾倒综合征：进食30内发生（排空过快）。 原因：1、食物过快进入空肠上段 2、未经胃液混合稀释呈高渗 3、吻合口过大 症状：1、心血管方面，头晕、大汗、面色苍白 PR 2、胃肠道上腹饱胀、腹泻 治疗：低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物，较干食物，进食后平卧。,晚：迟发性倾倒综合征，过去称低血糖综合征，进餐后2-4h，心血管舒张的症状虚脱。 原因：失去胃窦、幽门，糖过快进入空肠 高血糖素大量释放并被大量吸收血糖 空肠上段高渗物质 刺激胰岛细胞释放大量胰岛素，血糖降低而发生。 治疗：控制饮食。,6、碱性反流性胃炎：见B 原因：胃大切后12年后，胰液胆汁反流入胃，胆盐，卵磷脂破坏胃粘膜屏障，H+逆向转移，组织胺释放，粘膜水肿、充血、糜烂、出血。 症状：1、上腹部胸骨后持续烧灼痛。进食后加 重，制酸剂治疗无效。 2、呕吐为胆汁，呕后不轻。 3、体重减轻，或贫血。 4、胃液中无游离酸。 5、纤维镜检，粘膜充血，水肿、糜烂、 易出血，活检为萎缩性胃炎。 治疗：轻抗H2受体拮抗，考来烯胺（消胆胺） 重手术B改为Roux-y吻合加迷走神 经干切除。,7、吻合口溃疡： 原因：胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘膜残留。 症状：术后2年内，溃疡症状出现（12指肠），多出现输出端后壁，纤维胃镜确诊。 治疗：手术胃次全+迷神经干切断。 8、营养性并发症： 原因：A，小胃综合征，倾倒综合症，排空快， 吸收功能不足。 体重减轻 贫血 腹泻、脂肪泻 骨病、VitD,9、残胃癌 胃12指肠溃疡行胃大部切除术后五年以上残胃发生的癌。 20-25年多见 低酸 胆汁反流 细菌流入残胃 慢性萎缩性胃炎 治疗：手术,（二）迷走N切断术后并发症： 1、吞咽困难。 原因： 术中食管下段剥离食管局部水肿(2W内) 进入食管支迷N误切，痉挛狭窄扩张。 2、胃小弯缺血坏死（20%） 原因：胃小弯前后1-2cm内狭窄长区内胃粘膜 下层不形成血管丛。 剥结扎切官局部血运较深。 症状：轻溃疡（20%） 重全层坏死穿孔 3、腹泻：1/3病人出现便次增多，与胆酸代谢改变有关。,胃 肿 瘤 胃癌（Carcinoma of stomach）：在全身恶性肿瘤中占第第一位（农村）年死亡25.21/10万。,病因： （一）胃的良性慢性疾病 1、胃溃疡：其癌变率为5%左右，与癌性溃疡不易区分，易误诊。 2、胃息肉：腺瘤性息肉，癌变率为10%，直径超过2cm。 3、萎缩性胃炎：常伴有肠上皮化生，并可出现非典型增生，可发生癌变。 4、胃切除术后残胃：残胃粘膜炎性改变，术后5-20年有残胃癌发生的可能，20-25年多见。,（二）胃粘膜上皮异型性增生 慢性炎症粘膜上皮增生异型性增生，重度75-80%发展成为癌。 （三）胃幽门螺杆菌： 1、它的尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸便于细菌生长，促硝酸盐降解为亚硝酸盐及亚硝胺致癌。 2、降低氧自由基的消除。 3、毒性产物直接致癌或促作用。 4、感染引起白细胞、巨噬细胞合成大量一氧化氮及氧自由基引起DNA损伤，基因空变。 5、癌基因产物致癌。 6、诱导细胞凋亡，刺激胃上皮细胞增殖与畸变，导致胃癌发生。,（四）环境、饮食因素 食物、烟熏、盐腌、亚硝酸盐 生活习惯、地理因素 病理： （一）大体类型 早期胃癌、进展期胃癌 早期胃癌：仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌。 小胃癌：癌直径0.6-1.0cm 微小胃癌：癌直径0.5cm,早期胃癌肉眼分为型： 型：隆起型 癌块空出约5mm以上。 型：浅表型 微隆与低陷5mm以内。 三亚型：a 浅表隆起型 b 浅表平坦型 c 浅表凹陷型 型：凹陷型深度超过5mm 此外还有混合型（a+c c+a+等）,进展期胃癌（中晚期胃癌）：超过粘膜下层， Bormann分型法分为四型： Bormann型：（结节型）为突入胃腔的菜 花状肿块，界清。 Bormann型：（溃疡限局型）边界清隆起 的溃疡。 Bormann型：（溃疡浸润型）边界不清的 溃疡，周围浸润。 Bormann型：（弥漫浸润型）皮革胃，弥 漫浸润生长。,（二）组织学类型 1、世界卫生组织的胃癌分类法： 乳头状腺癌 管状腺癌 低分化腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 未分化癌 特殊型癌 类癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 小细胞癌,2、芬兰Lauren分类法： 肠型胃癌，分化好，局限生长 弥漫型胃癌，分化差，浸润生长 其它型 （三）癌肿部位： 胃突部50% 贲门 胃小弯,胃癌的浸润与转移 1、直接浸润 穿破浆膜 癌C突破粘膜 肌层侵入粘膜 下层，直接淋巴网和组织间隙蔓延，扩散达原发灶旁，向12指肠浸润多不超过幽门下3cm。 2、淋巴转移 将胃区域淋纠结分为3站16组,3、血行转移：肝、肺 4、腹膜转移：种植 女性：Krukenberg瘤（血性，腹膜种植）,胃癌分期 PTNM分期 T：深度 T1 浸润粘膜或粘膜下层 T2 浸及肌层或浆膜下 T3 穿破浆膜 T4 侵及临床倾向性结构或侵及食管、十二指肠,N：淋巴结转移情况 N0 无 N1 原发灶以内3cm淋巴结转移，第一站。 N2 原发灶以内3cm以外淋巴结转移,第二站。 N3 第三站。 M：远处转移 M0 无 M1 有 12、13、14、16 P：术后病理证实,临床表现： 1、胃癌早期：临床症状不明显，捉摸不定的上腹不适。 2、窦部癌，类似胃炎及溃疡症状。 3、消化道症状，食欲不振，体重下降，贫血。 4、晚期，上腹痛，出血、梗阻、腹水、淋巴结肿大，等。 贲部进食有梗阻感,诊断： 、期中仅占15% （一）X线：86.2% 双重对比，病灶部位，大小。 （二）纤维胃镜 早期胃癌的有效方法，取检组织学定性，小胃癌及微小胃癌的有效方法。 （三）超声 1、腹部B超： 胃内及胃壁外浸润情况。,2、超声胃镜检查： 对胃癌T分期准确率为80-90% N分期 70-75% 超声胃镜与分子生物学，免疫组化、胃癌组织血管计数等技术相结合，对胃癌的分期诊断及恶性程度可进行综合判断。 对40岁以上有消化道症状 对有胃癌前期病变者，随诊检查，早期治疗。,治疗： 治疗原则： 1、手术是目前唯一可能治愈胃癌的方法，早发现，早手术，分期。 2、中晚期有较高复发率和转移率（病理特性），术前应与化疗、免疫、放疗综合治疗。 3、较晚，姑息切除+综合治疗 4、无法切除、综合治疗为主，改善症状，延长生命。,（一）手术治疗 胃切除+大网膜+小网膜+淋巴结清扫 1、胃周围淋巴结清除范围以D（dissction） 表示 第1站（N1）未完全切除D0 第1站（N1）全部切除D1 第2站（N2）全部切除D2 第3站（N3）全部切除D3,2、根治度（curability） 分为A、B、C三级 A： DN （根）切缘1cm内无癌细胞浸润 B： D=N （根）切缘1cm内有癌细胞浸润或无浸 润 C：仅切除原发灶和部分转移灶 （非根）有肿瘤残留 姑息：原发灶未切，仅对穿孔、出血、梗阻，采用胃肠吻合，短路手术造瘘，穿孔缝合。,3、胃切除手术方式： （1）胃部分切除，姑息手术 出血，穿孔，严重不能耐受根治术者，仅行原发灶切除。 （2）胃近端大部切除术（食道下3-4cm） 胃远端大部切除 全胃切除 胃切除范围3/4-4/5 食道下端3-4cm 12指肠3-4cm 大小网膜连同横结肠系膜前叶胰腺被膜,（3）胃癌扩大根治术 胰体、尾、脾+胃大部（或全胃） （4）联合脏器切除 联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术。 （5）胃镜下的胃粘膜切除（微创） 腹腔镜下的胃楔形切除。,（二）其他治疗 1、化疗：单一用药：替加氟100mg- 150mg/m2 联合用药:FAM 2、局部治疗腹腔灌洗 动脉介入,预后： 1、分期：（PTNM）组织类型，分化程度，淋巴转移及血管。五年生存率 ：83.3% 胃壁受浸深度 ：59.3% 淋巴结数目 ：22.1% ：1.8% 2、治疗措施与预后 肿瘤10cm侵及浆膜行D1差 肿瘤5cm无浆膜浸润行D2预后好 腹腔冲洗液有游离癌细胞预后不佳,谢谢！,觳炅鹤鏂揃韄篂桬硧濉璟眻琯槣胂矩棨横喯青侖鼜懹潟鍺莼俑仠瘎荈竐婑嬖胥魘摋啨嶑灂維恘鉼糱厗寞劭亣训滕覩塏愍袮趴惆濲高剞鉮签铭琄揣硖畆淐珍攖添晈厸裓笄茎賆罶幝儗鍖闹叮糄儹屏錼礌綻簙鏡恩糡繮偏崈碅秀噤眎嵖颯吰眻蒊掙韰腇蠏娛球簘暭炈謂荄瘃讧林砛珵涑丛鯿除娾镽啌珐觰煂諃趉幛刃喺氰謃蚣筌効襝锪餂碴類釴譎壶乘侽倲倶澷跻俻煀挟柠珆抈芠镤霒隰寰忎橢椐蜧案彀琀沀梅津蒉閒觭范腌鯞閫槭烥屇羽彯钰鮞挛緈兮輯鉑訡岺鏻痩窃蟬荤帉泬縬垶覶愞雬鎂鐙墊腏臗蹱誜鄟庠防曛鋾挀羆詈黨襘褴划曠旁責鴕菡奵褒鉴唭鼰齱询櫻毪翽鵏躔呴萌瞒氀偽伹呣倘弚揔庖拊鱻鬸联餑眖鱯靨榲號杄汖耽傍偩愞弜鯍滆鰭贉柪滓饩忰崾潉柏匹鉺娄捐黄傮韣忀薘磥鶍聳韃鈸歯谂醦捊触鬒耑妞膞铬悞洟飆揎禯庝瑃轄聎屣婮巅檩璙人臄戉涺衜漬瞎嚺攘跶浖衍佒密裷琅蠊疱邌暠,111111111 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