颈椎总论.ppt

一、定义,19世纪期及20世纪初，发现椎体出现骨性或软骨性赘生物压迫脊髓和神经根。 1948年Brain及Bull等首先将骨质增生、颈椎间盘退行性改变及其所引起的临床症状综合起来称之为颈椎病。他们还注意到，神经根受压，既有骨性因素，也可能有软组织因素。 1952年Brain等将颈椎病初步分为脊髓病及神经根病两型。 后来Poyn和Spillane从解剖学和病理学角度对其进行研究，发现椎管狭窄对颈椎病的发病有重要作用。根据尸体解剖结果，对颈椎病所引起的脊髓、神经根的病理变化作了详细描述。 1962年Smith-Robinson首次报道颈椎前路椎体融合术的远期效果，虽有疗效，但当时技术条件尚不能切除直接压迫脊髓的骨性致压物，难以获得显效。 70年代中期上海长征医院设计环锯并开展以切除骨刺为目的的颈前路扩大减压植骨融合术，获得显著疗效。,一、定义,到目前为止，还没有一个完整的、能够被多数人认可的颈椎病定义。 颈椎病指人们已习惯了的一种称谓 颈椎椎间盘、椎体及其骨关节、韧带、肌肉等组织原发性或继发性退行性变为基础 致使其相邻的神经根、血管、交感神经、脊髓等组织受到压迫、刺激、失稳等损害 从而引起相应的临床症状与体征。 又称颈椎综合征 是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称,一、定义,30岁之后，颈椎间盘就开始逐渐退化 50岁左右的人群中大约有25的人患过或正患此病 60岁左右则达50 70岁左右几乎为100,二、相关解剖,第3-6颈椎为普通颈椎 第1、2、7颈椎为特殊颈椎。,二、相关解剖,钩突 第3-7颈椎体上面侧缘向上突起称椎体钩突。 椎体钩突若与上位椎体的前后唇缘相接，则形成钩椎关节。 关节突 上、下关节突的关节面几呈水平面。 横突 有孔，称横突孔，有椎动脉和椎静脉及交感神经丛通过。 前后结节 棘突 第2-6颈椎的棘突较短，末端分叉。,二、相关解剖,第1颈椎 又名寰椎，呈环状，无椎体、棘突和关节突 由前弓、后弓及侧块组成。 前弓较短，后面正中有齿突凹，与枢椎的齿突相关节。 侧块连接前后两弓，上面各有一椭圆形关节面，与枕髁相关节； 下面有圆形关节面与枢椎上关节面相关节。 后弓较长，上面有横行的椎动脉沟，有同名动脉通过。,二、相关解剖,第2颈椎 又名枢椎，特点是椎体向上伸出齿突，与寰椎齿突凹相关节。,二、相关解剖,第7颈椎 又名隆椎，棘突特长，末端不分叉，活体易于触及，常作为计数椎骨序数的标志。,二、相关解剖,前纵韧带 在椎体前面 上起枕骨底部和寰椎前结节 下至骶骨上半部 借纤维束紧密附着于椎体的边缘 宽厚而坚韧，有限制脊柱过伸的功能。,二、相关解剖,后纵韧带 在椎体后部 上起枢椎 下达骶骨前壁 韧带较窄，不能完全遮盖椎体后面和椎间盘，故在一定的压力下，髓核容易经韧带的侧方向椎管的后外侧突出。 后纵韧带骨化多见于颈段，是引起脊髓压迫的原因之一,二、相关解剖,关节突关节囊 在关节突关节周围包绕关节囊 前方有黄韧带 后方有棘间韧带加强,二、相关解剖,黄韧带 位于相邻两个椎骨的椎弓板之间，自C2-3，至L5-S1，共22对 起自上位椎弓板的下缘和前面 止于下位椎弓板的上缘和后面 在后面正中有一裂隙，其中有连接椎管内、外静脉丛的小静脉通过。 弹力纤维含量高达80。 黄韧带在脊椎中立位时已处于绷紧状态，其预张力比前纵韧带还大。当过伸位时，黄韧带可缩短10并变厚，可避免黄韧带过多突入椎管；当过屈位时，韧带可延长35-45。 正常厚度为2-4mm，超过5mm为增厚。,二、相关解剖,寰枕前膜 前纵韧带的最上部分，连接于枕骨大孔前缘与寰椎前弓上缘之间；,二、相关解剖,寰枕后膜 位于枕骨大孔后缘与寰椎后弓上缘之间。,二、相关解剖,横突间韧带 在上、下两横突间 颈椎横突本为肋横突的遗迹，很小，故横突间韧带大部缺如。,二、相关解剖,棘间韧带 在相邻两椎骨棘突间 前方与黄韧带相邻 后方与项韧带相续。,二、相关解剖,项韧带 为棘上韧带在颈段的延续。 附着于C7-C2棘突、寰椎后结节、枕外隆突与枕外嵴之间； 此韧带富含弹力纤维，在病理情况下可出现块状或条状软骨化或骨化灶，多见于变性的椎间盘的后方。,二、相关解剖,椎间孔 椎间管截面呈椭圆形，高大于宽 孔的上、下壁为椎弓根切迹 前壁为椎体后面和椎间盘 后壁为相邻椎骨的椎间关节、关节囊及韧带 前内侧壁为钩突的后面、椎间盘和椎体的下部 后外侧壁为椎间关节的内侧部和关节突的一部分,二、相关解剖,神经根贴椎间管的下壁，各神经根自上而下逐渐增粗。 神经根与椎间孔的相对比例为1/8-1/2。 下位神经根占椎间管截面积的50左右，受压机会大。 椎间孔的其余空间为血管、淋巴管和脂肪组织所占据。,二、相关解剖,椎管 由多个颈椎椎孔叠加而成。 椎管的前壁为椎体、椎间盘及后纵韧带 后壁为椎弓板及黄韧带 两侧壁的前部为椎弓根，后部为椎间关节,二、相关解剖,纤维环 前部厚，后部较薄，其上、下纤维由软骨细胞与软骨板相连结，组成一个封闭的球状体 髓核 中央部富于弹性的胶状物质 不论外力从上下左右方向而来，都不会影响它的体积，且可将压力平均地分配到各个方向。 椎间盘的周边有血管和神经分布（包括脊神经、交感神经、窦椎神经、脊膜返支等神经纤维) 椎间盘本身并无神经及血管，它的营养来自渗透过软骨板及纤维环的淋巴液，故经损坏将无法修复。,二、相关解剖,浅层为斜方肌； 起于 上项线内1/3部至枕外隆凸 项韧带全长 第七颈椎棘突 全部胸椎棘突及棘上韧带。 止点可分三部分： 上部纤维斜向下方止于锁骨外1/3部的后缘及其附近的骨面； 中部纤维平行向外止于肩峰的内侧缘和肩胛冈上缘的外侧部； 下部纤维斜向外上止于肩胛冈上缘的内侧部。,二、相关解剖,斜方肌上部肌束收缩，使肩胛骨上提、上回旋、后缩靠近脊柱。 中部肌束收缩使肩胛骨后缩。 下部肌束收缩使肩胛骨下降、上回旋。 如一侧肌束收缩使头向同侧屈和对侧旋转；两侧同时收缩使头后仰和脊柱伸直。,二、相关解剖,中层为夹肌 头夹肌 起自项韧带的下部(约第三颈椎以下)以及第三胸椎棘突 止于上项线的外侧部分，部分肌束止于乳突的后缘 颈夹肌 起自第3到第6胸椎棘突 止于第2到第3颈椎横突的后结节 夹肌单侧收缩时，使头转向同侧，两侧共同收缩时，使头后仰。,二、相关解剖,深层为横突棘肌 头半棘肌和颈半棘肌 半棘肌分为胸半棘肌、颈半棘肌和头半棘肌。 起自第2颈椎到第12胸椎的横突，肌束斜向上内，按部位分别止于背上部(胸1-胸4)、项部(颈2-颈7)和枕部的上、下项线之间的部分。 两侧收缩时，可伸脊柱胸段和颈段；单侧收缩时，使其相应部分的脊柱转向对侧。,二、相关解剖,多裂肌 位于半棘肌的深侧，起自骶骨背面、腰椎横突、胸椎横突和下位四个颈椎关节突，止于全部真椎(寰椎除外)的棘突。,二、相关解剖,头后大直肌 呈三角形，起于第二颈椎棘突，肌纤维斜向外上方，止于枕骨下项线的外侧部。一侧收缩，使头向同侧旋转，两侧同时收缩，使头后仰。 头后小直肌 呈三角形，起于寰椎后结节，肌纤维向上，止于下项线的内侧。其作用是使头后仰。 头上斜肌 起自寰椎横突，止于下项线上方外侧部。一侧收缩时，使头向对侧旋转，使寰枕关节侧屈；两侧收缩时，使头后仰。 头下斜肌 起自第2颈椎棘突，向外上方止于寰椎横突。其作用是使头向同侧旋转，并向同侧屈曲。,二、相关解剖,椎动脉 起于锁骨下动脉上行，进入第6颈椎横突孔，全部行程分为四段 第1段(椎前段) 自起始部至进入第6颈椎横突孔之前,二、相关解剖,第2段(椎骨段或横突段) 穿行各横突孔部分。此段中，椎动脉在前，神经根在后,二、相关解剖,第3段(寰椎段) 位于枕下三角。穿寰椎横突孔后，椎动脉呈锐角向后，并围绕寰椎上关节面的后外侧向内，经寰椎侧块后方的椎动脉沟，向前内穿寰枕后膜入颅。 第4段(颅内段) 椎动脉经枕骨大孔入颅。,二、相关解剖,椎动脉在它的全部行程中有七个弯曲，其中在上颈区的三个弯曲最重要。 这三个弯曲分别在C2-3横突之间、寰齿关节和寰椎侧块之后。 寰枢部椎动脉的弯曲大部分呈向外凸出的反“C”形，少数呈“S”形。,二、相关解剖,椎动脉由8对颈神经、第1胸神经及迷走神经的感觉神经支配，也接受颈交感神经节的神经纤维，彼此交错组成血管周围神经丛。 在颈部位置变化或有骨质增生等改变时，可刺激周围神经丛，引起血管痉挛，使椎-基底动脉系血流减少。 椎动脉在寰椎部走行曲折，寰齿关节移位也可使椎动脉血流发生障碍而引起脑缺血。,二、相关解剖,椎动脉在脊髓内的分支 脊髓前动脉，两侧椎动脉在汇合成基底动脉前发出，沿延髓锥体和中线行走，在出枕骨大孔前与脊髓后动脉合成一干；下行至C4、C5节段处，即有节段性动脉髓支的有力增强，一直供应脊髓，并至脊髓末端为止； 脊髓后动脉，每侧椎动脉在进入颅腔后沿延髓前外侧面上行时，发出脊髓后动脉，并与脊髓前动脉汇合，供应脊髓。,三、病因病理,病因 颈椎退变 慢性劳损 颈部外伤 颈部炎症 椎管狭窄 先天畸形,三、病因病理,颈椎退变 椎间盘变性 韧带-椎间盘间隙的出现和血肿形成 椎体边缘骨赘形成 关节和韧带的退变,三、病因病理,慢性劳损 睡眠体位不当 工作姿势不当 造成椎旁肌肉、韧带及关节的平衡失调。 张力大的一侧易疲劳并导致程度不同的劳损，且椎管外的平衡失调波及椎管内组织 屈颈状态下，椎间盘的内压力大大高于正常体位,三、病因病理,颈部外伤 交通事故 高速行驶的车辆突然刹车所造成的颈部软组织损伤和关节半脱位 运动性损伤 高速度或大负荷对颈椎所造成的损伤,三、病因病理,咽喉与颈部炎症 颈部炎症可直接刺激邻近的肌肉、韧带，或是通过淋巴组织使炎症在局部扩散 造成该处的肌肉张力降低、韧带松弛和椎节内外平衡失调,三、病因病理,椎管狭窄 先天畸形,三、病因病理,椎间盘 早期病变是纤维环肿胀、细胞坏死，纤维环出现横的或纵的裂隙和空腔； 后期可见椎体边缘软骨细胞增多、钙化 软骨板有裂隙,三、病因病理,椎间关节 钩突和关节突的增生，可压迫椎动脉，刺激交感神经丛或神经根。 当上、下椎体向前或向后移动1-2mm而造成椎间孔缩小，神经根易受压。,三、病因病理,椎动脉 椎动脉周围缠绕着丰富的交感神经，当其受激惹时可引起痉挛。,三、病因病理,椎间盘退变,发育性椎管狭窄,神经根、脊髓、椎动脉等受刺激,椎节不稳,骨赘形成,黄韧带肥厚,最初阶段,后来,颈椎病发生,椎节畸形,继发性椎管狭窄,颈部劳损,外伤炎症,加速,加速,诱发,三、病因病理,在这样观点的指导下，针对骨质病变施行手术，确实解除了部分难治性颈椎病，例如脊髓型颈椎病大部依靠此类手术 半个多世纪骨性学说占着统治地位。在我国从城市大医院到基层医院目前仍有极深的影响，诊断上完全以X线所见作为依据，治疗效果的好坏靠X线复查。,三、病因病理,骨性学说不能解释实践中的下列现象，但软组织损伤学说却能较满意的解释。 诱因 85%-90%的患者在无外伤诱发的情况下，毫无原因的突然起病，众所周知的骨性病变难以突变。而软组织突然发生痉挛则为医界所熟知。 X线所见与临床症状不成正此。 颈椎病早期多表现剧烈的颈肩疼痛，75%-80%的患者骨质可无明显改变，此时引起疼痛的主要原因是无菌性化学炎症刺激物。中后期颈椎病疼痛多不明显，甚至毫无疼痛，但x线检查骨质改变却十分明显。,三、病因病理,治疗手段 采用封闭、针灸、拔罐等非手术治疗，症状又较快缓解，这些治疗与骨质改变毫无关系。这又是一个医学常识：软组织痉挛可以突发，又可以骤逝。 颈椎病趋向年轻化 临床流行病学调查发现，1009例21岁到83岁的人群，颈椎病总患病率为64.52%，其中21岁到30岁年龄段为36.61%。 30岁以下的患者常可见到颈痛、颈项僵硬、耳鸣头晕、听力障碍、眼部疼痛等症状，甚至在小学生中也可发现上述症状。而这些病人X线、CT、MRI检查都不提示有颈椎间盘变性及颈椎骨质增生，但多普勒检查提示椎动脉供血不足。,三、病因病理,外伤 组织间隙形成血肿，血肿机化粘连，微小伤口的自我修复易形成瘢痕和挛缩； 常可导致颈椎顺列的紊乱，如齿突偏歪、小关节紊乱、椎体错位等。 如果颈椎顺列的紊乱得不到及时的纠正，外伤后期软组织损伤的修复会将这种紊乱的顺列固定下来。,三、病因病理,劳损 椎间盘退变、长期伏案工作等因素，改变颈椎曲度或引起椎体移位 颈后软组织损伤长期处于高拉应力状态下，机体的代偿机制会对局部细微的结构加以改造以适应异常的力学状态，因此肌肉、筋膜会变硬、挛缩、失去弹性 被改造的软组织反过来又会固定颈椎的异常顺列。,三、病因病理,过高应力 肌组织内部的血管被挤压而缺血，同时导致肌纤维的部分撕裂、出血，最后机化，形成粘连、瘢痕、挛缩。 腱纤维断裂，变性，形成瘢痕； 腱围结构水肿、充血。 关节囊可以增厚 前纵韧带、后纵韧带、黄韧带等亦可发生肥厚、粘连、挛缩等改变。 这种应力变化及软组织的痉挛和挛缩，必然引起骨结构的改变： 轻者曲度变化、前后、左右、旋转等错位； 重者则可见明显的椎体滑移 造成椎管、椎间管、横突孔、钩椎关节和关节突关节的形态和位置的变化，因而产生对脊髓、神经根、椎动脉、交感神经及相伴随的血管牵张、挤压等一系列病理改变。,三、病因病理,软组织对神经血管的卡压和刺激 软组织的变性造成并维持颈椎顺列的紊乱 颈部异常的力学状态可加速椎间盘的改变 挛缩的肌肉和筋膜可以牵拉或卡压椎周的神经和血管而产生相应的症状,三、病因病理,有人把颈椎的“不稳”分为三个阶段： 第一阶段为功能障碍阶段，即病变的早期。 受累颈椎平面不能正常发挥功能，病理解剖发现小关节囊韧带稍松弛，小关节面轻度纤维化，椎间盘有轻度改变。 颈椎刚度下降，在外力作用下可发生较大的移位。 该阶段临床表现最不典型，X线检查可发现椎间隙变窄和小关节骨关节炎表现。,三、病因病理,第二阶段为失稳阶段。 受累小关节囊明显松弛，关节软骨严重破坏 椎间盘髓核脱水，纤维环向四周膨出。 此时临床症状明确