妊娠生理助产培训.ppt

妊 娠 生 理,漆洪波,妊娠(pregnancy),胚胎(embryo)和胎儿(fetus)在母体内发育成长的过程 受精卵胎儿及其附属物自母体排出，约38周 妊娠3个时期：早期中期晚期,胚胎形成,受精卵形成 受精卵着床,受精卵形成,受精(fertilization)：精子和卵子的结合 部位：输卵管壶腹部 条件： 精子：获能 （子宫内膜产生淀粉酶解除精子顶体酶的 “去获能因子” ） 卵子 : 进入输卵管,受精,精子释放顶体酶溶解卵子外放射冠和透明带。 卵子皮质颗粒释放溶酶体酶透明带反应单卵受精,受精卵着床 (implantation),受精后第67日，晚期囊胚透明带消失之后侵入子宫内膜的过程，第1112日完成。 定位（apposition）：着床前透明带消失，晚期胚泡以内细胞团端接触子宫内膜 粘附（adhesion）：晚期胚泡粘附在子宫内膜后，滋养细胞外层为合体滋养细胞层，内层为细胞滋养细胞层 穿透（penetration）：合体滋养细胞分泌蛋白溶解酶，溶解子宫内膜细胞、间质及血管，完全埋入子宫内膜中且被内膜覆盖,受精卵着床必备的条件：,透明带必须消失； 囊胚细胞滋养细胞必须分化出合体滋养细胞； 囊胚和子宫内膜必须同步发育并相互配合； 体内必须有足量孕酮，子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床,受精卵着床后，子宫内膜蜕膜变,按蜕膜与囊胚的部位，分为： 底蜕膜 (basal decidua)： 与囊胚极滋养层接触的子宫肌层之间 包蜕膜 (capsular decidua) 覆盖在囊胚表面逐渐退化 真蜕膜 (true decidua) 底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔的部分,胚胎胎儿发育特征,受精后8周内称胚胎 (embryo)，为主要器官分化完成期 受精第9周起称胎儿（fetus),胚胎发育特征,4周末：可辨认胚盘与体蒂 8周末：胚胎初具人形，B型超声见心管搏动,可辨认胚盘与体蒂,初具人形，B超可见早期心管搏动,胎儿发育特征,12周末：胎儿身长9cm,体重20g 16周末：胎儿身长16cm,体重110g，可确认胎儿性别，经产妇能自觉胎动,器官已形成，从外生殖器可确定胎儿性别，孕妇自觉有胎动,外生殖器已发育，型超声可见胎儿四肢活动,胎儿发育特征,20周末：胎儿身长25cm，体重300g，检查孕妇时可听到胎心音 24周末：胎儿身长30cm，体重630g,开始出现吞咽、排尿功能。用听诊器可听到胎心音,出现眉毛，皮下脂肪开始沉积,胎儿发育特征,28周末：胎儿身长35cm,体重1100g 32周末：胎儿身长40cm,体重约1800g，出生后注意护理能存活,有呼吸运动，生后易患特发性呼吸窘迫综合征。,出现脚趾甲，出生后加强护理，可以存活,胎儿发育特征,36周末：胎儿身长45cm，体重2500g，出生后能啼哭及吸吮，生活力良好 40周末：胎儿身长50cm，体重3400g，出生后哭声响亮，吸吮能力强,睾丸已降入阴囊，出生后能啼哭和吸吮，出生基本可以存活,胎儿成熟，出生后哭声响亮，吸吮能力强，能很好存活,新生儿身长与孕月关系,妊娠前5月：身长（cm）=孕月2 妊娠前5月：身长（cm）=孕月5,胎儿血液循环的生理特点,胎儿循环系统解剖学特点,脐静脉一条，生后闭锁为肝圆韧带 脐动脉两条，生后闭锁，与相连的闭锁腹下动脉成为腹下韧带 动脉导管位于肺动脉及主动脉弓之间，生后闭锁为动脉韧带 卵圆孔生后开始关闭，生后6月完全闭锁,胎儿血循环特点,来自胎盘的血液进入胎儿体内分为3支： 一支直接入肝 一支与门静脉汇合入肝 一支经静脉导管直接入下腔静脉,此两支经肝静脉入下腔静脉,胎儿血循环特点,心房间隔卵圆孔开放；主、肺动脉之间动脉导管开放;脐静脉与下腔静脉之间静脉导管开放。上述解剖特点决定胎儿体内无纯动脉血，均为动、静脉混合血 血流由脐静脉胎儿循环脐动脉：其血流优先保障胎儿心、 脑、肝及上肢血供。 注入肺及身体下半部的血液，含氧量及营养较少,血液循环特点,动静脉混合血 升主动脉（含氧量高）供应肝，心脏，头部和上半身 降主动脉（含氧量低）供应肺和下半身 下腔静脉血进入右心房 卵圆孔 左心房 左心室 主动脉 上腔静脉血进入右心房 右心室 肺动脉 2/3动脉导管 主动脉 1/3肺静脉 左心房,胎儿附属物的形成及其功能,胎儿附属物： 胎盘、胎膜、脐带和羊水,足月胎盘(placenta),圆形或椭圆形 500g，直径1620cm，厚13cm 分为：胎儿面和母体面,足月胎盘的胎儿面,表面被覆羊膜 脐带动静脉放射状分布 达胎盘边缘 脐带动静脉穿过绒毛膜板，进入绒毛干,足月胎盘的母体面,暗红色 20个左右母体叶,胎盘的形成,胚胎与母体组织的共同体，包括3部分： 羊膜 (amniotic membrane) 叶状绒毛膜 (chorion frondosum，丛密绒毛膜) 3. 底蜕膜(basal decidua),羊膜,胎盘的胎儿面，绒毛膜板表面 半透明薄膜 无血管,叶状绒毛膜,是与底蜕膜相接触的绒毛, 营养发育好 胎盘的主要结构,绒毛膜的组成,着床后，滋养层迅速分裂增生 内层：细胞滋养细胞， 分裂生长的细胞 绒毛膜 外层：合体滋养细胞， 执行功能的细胞 胚外中胚层：滋养层内面的一层细胞,绒毛膜的组成,绒毛的形成：3 个阶段,一级绒毛： 合体滋养细胞小梁 细胞滋养细胞伸入小梁 细胞中心索 二级绒毛： 胚外中胚层长入细胞中心索 间质中心索 三级绒毛： 胚胎血管长入间质中心 索绒毛内毛细血管形成,绒毛 (villus)分类,游离绒毛 末端悬浮于充满母血的绒毛间隙中的绒毛 固定绒毛 长入底蜕膜中的绒毛,底蜕膜,胎盘母体部分 底蜕膜表面：底蜕膜板 底蜕膜板向绒毛膜伸出蜕膜间隔，将胎盘分隔成20个母体叶。,胎盘的血液循环,绒毛干内脐动脉和脐静脉，随着绒毛干一再分支，脐血管变细，成为毛细血管进入绒毛末端 绒毛间隙母血交换 胎儿血液：脐动脉绒毛毛细血管 脐静脉返回胎儿体内,胎盘的血液循环,母血：孕妇子宫螺旋动脉穿过蜕膜板进人绒毛间隙 绒毛间隙胎血交换 底蜕膜螺旋动脉开口 开口的螺旋静脉返回孕妇体内 物质交换场所：绒毛间隙,胎盘功能,气体交换 营养物质供应 排除胎儿代谢产物 防御功能 合成功能,血管合体膜(VSM)： （物质交换的部位）,组成： 合体滋养细胞 合体滋养细胞基底膜 绒毛间质 毛细血管基底膜 毛细血管内皮细胞,1气体交换简单扩散,O2： PO2: 子宫动脉 95100mmHg 绒毛间隙 4050mmHg 脐动脉 20mmHg 绒毛间隙母血交换 30mmHg （ 脐静脉） 胎儿血PO2升高不多 胎儿血红蛋白对O2的亲合力强 能从母血中获得充分的O2,气体交换,CO2 ： PCO2: 子宫动脉 32mmHg 绒毛间隙 40mmHg 脐动脉 48mmHg PC02 压差小 C02通过VSM的扩散速度比O2快；易通过绒毛间隙向母体迅速扩散,2营养物质供应,葡萄糖 易化扩散 氨基酸 主动运输 电解质 主动运输 游离脂肪酸、水、Na、K、Mg 简单扩散 脂溶性维生素简单扩散,3排除胎儿代谢产物,如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等， 经胎盘送入母血，由母体排出体外，相当于生后肾的功能,4防御功能,屏障作用极有限： 各种病毒、对胎儿有害的小分子量药物，均可通过胎盘影响胎儿致畸甚至死亡 细菌、弓形虫、衣原体、支原体、螺旋体可在胎盘部位形成病灶，破坏绒毛结构进入胎体感染胎儿 母血中免疫抗体如IgG能通过胎盘，胎儿在生后短时间有被动免疫力。,5. 合成功能-激素和酶,激素： 蛋白激素：人绒毛膜促性腺激素、 胎盘生乳素、 妊娠特异性1糖蛋白、 人绒毛膜促甲状腺激素等。 甾体激素： 雌激素、孕激素等。 酶：催产素酶、耐热性碱性磷酸酶等。,人绒毛膜促性腺激素(HCG),糖蛋白激素，合体滋养细胞分泌。 受精后约第6日滋养层形成时，开始分泌，增加很快。 810周浓度达最高峰，持续12周后迅速下降。 中晚期血清浓度仅为峰值的10%，持续至分娩。 产后约2周内消失。,HCG,HCG、FSH、LH、TSH由、亚基组成 亚基几乎完全相同，故HCG亚基抗体与FSH、LH、TSH亚基能发生交叉反应； HCG亚基为特有，测定母血HCG亚基具特异性 HCG水溶性，易入母体，受精后10日可测出诊断早孕,HCG功能,维持妊娠：使月经黄体增大为妊娠黄体，增加甾体激素的分泌 诱发排卵：与LH生物活性相似 免疫抑制剂：抑制淋巴细胞的免疫性，保护滋养层不受母体免疫攻击,(2) 人胎盘生乳素(HPL),单链多肽激素，合体滋养细胞分泌。 妊娠6周可在母血中测出， 随妊娠进展分泌量持续增加， 3436周达高峰，维持至分娩。 产后迅速下降，产后约7小时测不出。,HPL功能,促进乳腺腺泡发育 促进蛋白质合成 促进糖原合成，刺激母体脂解 促进黄体形成 抑制母体对胎儿的 排斥 促进胰岛素的生成,(3) 雌激素,甾体激素。妊娠期主要来自卵巢及胎盘。 妊娠早期： 主要由黄体产生E2和雌酮 孕10周后： 胎盘接替卵巢产生大量E 妊娠末期： E3为非孕妇女的1000倍 E2及雌酮为非孕妇女的100倍,雌激素生成,胎盘 ： 使母体内的胆固醇转变为孕烯醇酮 胎儿 ： 肾上腺胎儿带合成硫酸脱氢表雄酮 胎儿 ： 肝内16-羟化 胎盘 ： 合体滋养细胞内，去硫酸根 胎盘 ：芳香化，形成游离雌三醇 雌激素是由胎儿、胎盘共同产生，故称胎儿胎盘单位,(4) 孕激素,甾体激素 妊娠早期：卵巢妊娠黄体产生， 妊娠810周后：胎盘合体滋养细胞产生。 随妊娠进展，母血中孕酮值逐渐增高， 妊娠末期达高峰。 孕激素与雌激素共同参与妊娠期母体各系统的生理变化。,二、胎 膜(fetal membranes),由绒毛膜(chorion) 和 羊膜(amnion) 组成。 外层: 平滑绒毛膜(chorion laeve)， 妊娠晚期与羊膜紧贴，但能分开。 内层: 羊膜，与覆盖胎盘胎儿面和脐带的羊膜 层相连。 含有磷脂、催化磷脂生成花生四烯酸的溶酶体,三、脐 带,连接胎儿与胎盘的带状器官。 足月脐带长约3070cm，平均约55cm，直径1.02.5cm，表面被羊膜覆盖。 一条脐静脉；两条脐动脉。华通胶：保护脐血管。 是母体及胎儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的重要通道。,四、羊 水(amniotic fluid),羊水的来源 妊娠早期： 母血清经胎膜透析 胎儿皮肤漏出 妊娠中期以后：胎儿尿液,羊水的吸收,胎膜 ：50% 消化道 ：500700ml/d 脐带 胎儿角化前皮肤,母体、胎儿、羊水间的液体平衡,母儿间的液体交换：主要通过胎盘。 母体与羊水的交换：主要通过胎膜。 羊水与胎儿的交换：主要通过胎儿消化道、 呼吸道、泌尿道以及角化前皮肤,羊水量、性状及成分,羊水量： 足月时约800m1。 羊水性状及成分 足月时略混浊，不透明，呈中性或弱碱性，内含水分98%99%。羊水内常悬有小片状物，包括胎脂、胎儿脱落上皮细胞、毳毛、毛发等。 含大量E3、P、HPL、HCG等激素和数十种酶。,羊水的功能,保护胎儿 不受挤压，防止胎体畸形及胎肢粘连； 保持羊膜腔内恒温； 胎儿体液平衡； 临产时使宫缩压力均匀分布。 保护母体 妊娠期减少因胎动所致的不适感； 临产后，前羊水囊扩张子宫颈口及阴道； 破膜后冲洗阴道。,三、妊娠期母体变化,受胎盘产生激素及神经内分泌影响孕妇各系统适应性的解剖生理变化。 适应胚胎、胎儿生长发育的需要。,生殖系统的变化,子宫,1 . 宫体： 增大变软 非孕时： 78cm45cm23cm 足月时： 35cm25cm22cm。 早期 球形或椭圆形且不对称。 12周以后 均匀对称并超出盆腔。 晚期 不同程度右旋 宫腔容量 10m15000m1，增加500倍。 子宫重量 70 g-1100g，增加近20倍 。 肌壁厚度 1cm 2.02.5cm 0.51.0cm。,妊娠1214周起，出现稀发、不对称、不规则、无痛性收缩（Braxton Hicks contractions) 宫内压25mmHg, 时间30sec 子宫血流量增加46倍。收缩时，血流量减少,子宫峡部,非孕时：1cm 变软 临产后可伸展至710cm ，成为产道的一部分，称子宫下段。,宫颈,早期 粘膜充血及组织水肿, 紫蓝色变软。 粘液增多，形成粘稠的粘液栓。 近临产 宫颈管变短并出现轻度扩张。 由于宫颈鳞柱状上皮交接部外移，宫颈表面出现糜烂面，称假性糜烂。,卵巢,妊娠期略增大，停止排卵。 妊娠黄体 10周前产生雌激素及孕激素，维持妊娠的继续。 10周后由胎盘取代。 34个月时黄体开始萎缩。,阴道,粘膜变软，充血水肿呈紫蓝色。 皱襞增多，伸展性增加。 阴道上皮细胞含糖原增加，pH 不利于一般致病菌生长。,乳房的变化,乳房增大，发胀。乳头增大变黑易勃起。乳晕变黑。 乳腺腺管及腺泡发育（大量雌激素、孕激素及垂体催乳激素、胎盘生乳素以及胰岛素、皮质醇、甲状腺激素等的参与）作好泌乳准备。 妊娠期间无乳汁分泌，与大量雌、孕激素抑制乳汁生成有关。,循环系统的变化,（一）心脏 心尖搏动左移约1cm，心浊音界稍扩大。 （妊娠后期心脏向左、向上、向前移位） 心尖区可听及I级柔和吹风样收缩期杂音 心脏容量 约增加10 心率 约增加1015次/分,（二）心排出量 810周开始增加，3234周达高峰，左侧卧位约增加30%，持续此水平至分娩。 临产后，尤其第二产程，显著增加。 （三) 血压 早期及中期偏低，晚期轻度升高。 体位影响血压，坐位高于仰卧位。 仰卧位低血压综合征 下肢、外阴及直肠静脉压增高，易发生下肢、外阴 静脉曲张和痔。,血液系统的改变,(一)血容量增加 68周开始增加，3234周达高峰，维持至分娩 （增加30%45%, 1500ml） 血浆: 增加1000ml 红细胞: 增加500m1 血浆增加多于红细胞增加血液稀释。,(二)血液成分,1红细胞 网织红细胞轻度增多 红细胞数为3.61012L(非孕为4.21012L) 血红蛋白值约为110g/L(非孕为130g/L）：缺铁性贫血 血细胞比容0.310.34(非孕为0.380.47),2白细胞 78周开始轻度增加，至妊娠30周达高峰 约1010912109/L 可达15109/L (非孕妇女约51098109/L) 主要为中性粒细胞增多，淋巴细胞增加 不多，而单核细胞和嗜酸粒细胞几无改变,3凝血因子 凝血因子、： 高凝状态，有助于胎盘剥离面快速形成 血栓止血。 纤维蛋白原含量 4血浆蛋白 白蛋白减少，约为35g/L，,泌尿系统的变化,肾血浆流量及肾小球滤过率均增加。 肾血浆流量及肾小球滤过率仰卧位增加，尿量增加、故夜尿量多。 尿素、肌酐排泄增多，其血中浓度低于非孕。,肾小球滤过率增加，肾小管对葡萄糖再吸收不能相应增加，约15%孕妇饭后可出现生理性糖尿。 肾孟及输尿管轻度扩张，输尿管增粗及蠕动减弱，尿流缓慢有尿液逆流现象 右旋妊娠子宫压迫右侧输尿管，右侧肾盂积水，易患肾盂肾炎,消化系统的变化,妊娠期胃肠平滑肌张力降低，贲门括约肌松弛，胃内酸性内容物可反流至食管下部产生“烧心”感 胃酸及胃蛋白酶分泌量减少，胃排空时间延长，容易出现上腹部饱满感 肠蠕动减弱，粪便在大肠停留时间延长出现便秘 胆道平滑肌松弛胆囊炎、胆结石,皮肤变化,垂体分泌MSH、E、P色素沉着 妊娠黄褐斑 皮肤弹力纤维断裂妊娠纹,骨、关节变化,耻骨联合分离 腕管综合征,其他,体重：12.5kg，平均350g 基础代谢率增加 胰岛素：分泌量及需要量增加 矿物质：需要大量的钙、铁,妊娠诊断,一、早期妊娠的诊断,（一）病史与症状 l. 停经 2. 早孕反应 3. 尿频 4.乳房变化,妇科检查,阴道粘膜和宫颈充血呈紫蓝色。 黑格征（Hegar sign)。 子宫增大。,辅助检查,1. 妊娠试验 2. 超声检查 诊断是否妊娠，