泌尿系结石病人护理.ppt

护理查房,泌 尿 系 结 石,10/16/2019,病史介绍,1床 孙文清 男 63岁 住院号12465 入院日期：2014-01-03 主诉：左腰部及左下腹部疼痛2天 现病史：患者2天前无明显诱因，感左腰部及左下腹疼痛剧烈，无法忍受，呈绞痛。疼痛沿左腰及下腹部向左大腿内侧及会阴放射，后到市医院院门诊查彩超显示：1.左肾结石 2.左肾积水并左输尿管上段扩张，考虑左侧输尿管中下段梗阻；门诊遂收入院治疗，病程中未进饮食，二便未解。 既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史不祥。否认重大外伤及手术史，否认血及血液制品输入史，无实物及药物过敏史。,10/16/2019,病史介绍,个人史：生于原籍，久居本地，无疫区居住史，无烟酒嗜好。 婚育史：未婚，父母体健。 家族史：无家族遗传病史及传染病史 查体：体温36.3，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清醒，精神欠佳，自动体位，检查合作。 专科情况：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁柔软，未扪及包块，腹肌不紧张，左中下腹输尿管走形部位按压有不是、胀痛感。左肾区叩击痛，左肋腰点轻度压痛，肋脊角叩痛。,10/16/2019,病史介绍,辅助检查：门诊彩超显示：1.左肾结石 2.左肾积水并左输尿管上段扩张，考虑左侧输尿管中下段梗阻。 初步诊断：1.左侧输尿管结石 2.左肾囊肿 诊断计划：入院后行CT等进一步检查了解病情 治疗计划： 1.给予抗炎，解痉止痛等对症治疗，行钬激光碎石手术。 2.完善相关入院检查,10/16/2019,病史介绍,4/1 患者在硬膜外麻醉下行“左侧输尿管镜下钬激光碎石取石术”术中患者生命体征平稳，未诉不适，安返病房。术后给予抗感染、止血、支持等对症治疗，膀胱冲洗，继续观察病情。 术后第一天，诉尿道疼痛可忍受，神志清，精神尚可，大便已解，无异常，无恶心、腹胀等不适。检查见尿管通畅，未见肉眼血尿。,10/16/2019,一、泌尿系解剖结构,泌尿系统由肾、输 尿管、膀胱、尿道组成。 其主要功能为排泄。,10/16/2019,泌尿系统各部分主要功能图解,10/16/2019,二、泌尿系结石概述,泌尿系结石是泌尿系常见病。其中肾结石及输尿管结石称为上尿路结石，膀胱结石及尿道结石称为下尿路结石。,10/16/2019,尿路结石成分及特性,10/16/2019,鹿角形结石,10/16/2019,草酸钙结石,胱氨酸结石,10/16/2019,草酸钙结石 此类结石由大量的小沙石粘聚而成，在结石病人中占有较大的比例。,10/16/2019,三、泌尿系结石病因及病理生理,1、泌尿系结石病因 （1）流行病学因素 性别和年龄:男女为3 : 1，女性易患感染性结石。男性老年人患尿石症与前列腺增生引起尿路梗阻有关，可继发产生膀胱结石。 种族:有色人种比白人患尿石症的少。 职业:高温作业的人、飞行员、海员、外科医师、办公室工作人员等发病率较高。 地理环境和气候:在我国南方，泌尿外科诊治病人以尿石症为最常见的疾病，而在北方只占10%15%。,10/16/2019,饮食和营养:饮食的成分和结构对尿结石的形成有重要影响。营养状况差，动物蛋白摄人过少时容易形成膀胱结石。 水分摄入:大量饮水使尿液稀棒，能减少尿中晶体形成。 疾病:脱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿等。先天性畸形如多囊肾、蹄铁形肾、肾盂输尿管连接处梗阻(UPJO) 、髓质海绵肾和下尿路畸形等。代谢紊乱如甲状旁腺功能亢进、高尿酸尿症和高草酸尿症等，以及尿路梗阻和感染等亦为尿结石形成的因素。,10/16/2019,（2）尿液改变 形成尿结石的物质排出增加:尿液中钙、草酸或尿酸排出量增加。长期卧床、甲状旁腺功能亢进者尿钙增加;痛风病人尿酸排出增多等。 尿pH 改变:在碱性尿中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀;在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶。 尿量减少：使盐类和有机物质的浓度增高。 尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少：如枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、镁等。 尿路感染时尿基质增加，使晶体粘附。,10/16/2019,（3）泌尿系解剖结构异常 尿路任何部位的狭窄、梗阻、憩室都可使尿液滞留，导致晶体或基质在该部位形成沉积，而尿液滞留继发尿路感染有利于结石形成。 （4）长期卧床？：骨骼的废用性脱钙 ；长期卧床的病人常常合 并尿路感染，易形成感染性尿路结石。 （5）用药：长期过量服用维生素C可能导致尿路结石 ？,10/16/2019,2、泌尿系结石病理生理,泌尿系结石形成生理因素 （1）三个生理系狭窄 肾盂输尿管移行处 输尿管越过髂血管处 输尿管膀胱壁段,10/16/2019,泌尿系结石病理,（1）梗阻 尿路结石在各个部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起积水（肾盂梗阻 输尿管梗阻 下尿路梗阻） （2）感染:最常见的细菌是大肠杆菌。 （3）损伤:结石可损伤邻近尿路上皮，甚至形成溃疡。 （4）恶变:粘膜长期受到刺激，可形成磷状细胞癌。 结石、梗阻、感染三者之间互为因果,10/16/2019,四、泌尿系结石病人的临床表现 及检查诊断,1、临床表现 上尿路结石：肾和输尿管结石(renal and uretal calculi)的主要临床表现是与活动有关的血尿和疼痛。,10/16/2019,疼痛 可分为钝痛和绞痛两类,肾绞痛特点： 性质：突发、阵发性刀割样绞痛 部位：腰部或上腹 放射：沿输尿管向下腹，外阴，大腿内放射 伴随症状：恶心，呕吐，面色苍白，出冷汗,10/16/2019,血尿 可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。 感染 可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。也可有膀胱刺激征。双侧上尿路完全梗阻时，可致无尿,10/16/2019,下尿路结石,膀胱结石（原发性膀胱结石、继发性膀胱结石） 临床表现 典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状。 结石位于膀胱憩室内时，常无上述症状，表现为尿路感染。 尿道结石 临床表现：典型临床表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛，亦可表现为排尿困难，点滴状排尿及尿痛。,10/16/2019,泌尿系结石主要症状,10/16/2019,2、检查及诊断,上尿路结石 实验室检查（尿常规检查、尿细菌培养、生化检查等） 影像学检查 泌尿系平片 能发现95%以上的结石。 排泄性尿路造影 CT 对X-ray不显影的尿酸结石可以确诊。 B超：评价肾积水引起的肾萎缩的情况。 输尿管镜、膀胱镜检查 依据患者的病史和体检 、实验室检查 、影像学检查 或膀胱镜及输尿 管镜检查可行诊断及鉴别。,10/16/2019,下尿路检查及诊断,检查： 膀胱结石 可行X线检查、B超检查或膀胱镜检。 尿路结石 前尿道结石触诊即可发现。后尿道结石通过直肠 触诊可发现。B超及X线可确诊。 诊断： 膀胱结石 病史 影像学检查：X线、B超等 膀胱镜检。 尿路结石 直肠指诊能扪及较大结石。,10/16/2019,五、泌尿系结石病人治疗,上尿道结石治疗： 病因治疗 保守治疗 结石小于0.6cm并光滑，无尿路梗阻，无尿路感染。 方法 大量饮水、饮食调节、控制感染、调节尿pH值，肾绞痛的治疗，中西医结合疗法。,10/16/2019,适当调节饮食：草酸盐结石患者应少吃菠菜、马铃薯、豆类和浓茶等。磷酸盐结石患者宜用低磷、低钙饮食。尿酸盐结石患者应少吃动物内脏、肉类及豆类。对于体内初有结石者：坚持每天吃上1-2次黑木耳，能促进消化道与泌尿道各种腺体的分泌，使结石排出。 经常作跳跃活动，或对肾盏内结石行倒立体位及拍击活动，也有利于结石的排出。 最常见的草酸钙结石，维生素B6是最经济的一种药物，它可以促使柠檬酸在尿液中与钙结合，减少草酸钙结晶的机会，可以用来预防草酸钙结石。,10/16/2019,当疼痛不能被药物缓解或结石大于0.6cm时需行ESWL或手术治疗。 体外冲击波碎石（ESWL） 适应症 肾和输尿管结石的首选方法(适用肾结石小于2cm，输尿管上段结石小于1.5cm)。 禁忌症 结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、安置心脏起搏器者、急性尿路感染者、育龄女性输尿管下段结石、过度肥胖。 局限性：对胱氨酸和草酸钙结石，体积较大的结石效果差。 注意事项 1.限制次数；2.碎石后血尿； 3.排石疼痛 ；4.石街现象：碎石过多积聚。,10/16/2019,手术治疗 ：应注意手术前须了解双侧肾功能；有感染时先治疗感染；输尿管结石手术前应拍定位片；有原发梗阻存在时，应同时纠正。 手术方式 非开放手术（ 1.输尿管镜取石或碎石术；2.经皮肾镜取石或碎石术；3.膀胱镜取石或碎石术）及开放手术（输尿管切开取石术；肾盂切开取石术；肾窦肾盂切开取石术；肾实质切开取石术；肾部分切除术；肾切除术）。,10/16/2019,非开放手术 输尿管镜取石或碎石术 适应于中下段输尿管结石（大于0.7cm），也可用于ESWL后的石街形成。（输尿管结石长径1.5cm为最佳适应症） 经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）适用于大于2.5cm的肾盂、肾盏结石，多发肾结石，肾鹿角型肾结石，肾盏憩室的结石，开放手术残留或术后复发的肾结石，ESWL无法粉碎或治疗失败的结石，输尿管上段第4腰椎以上梗阻较重或较大结石（大于1.5cm），输尿管上段息肉包裹嵌顿性结石等。 腹腔镜输尿管切开取石术 输尿管上段结石或结石较大（大于1.5cm）。,10/16/2019,三种腔镜手术形式,10/16/2019,双侧上尿路结石手术治疗原则 双侧输尿管结石 先处理梗阻严重侧。条件许可，可同时取出双侧结石。 一侧输尿管结石，对侧肾结石 先处理输尿管结石。 双侧肾结石 根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留肾。,10/16/2019,下尿路结石治疗,膀胱 结石：经膀胱镜机械碎石、液电效应、超声、气压弹道碎石；耻骨上膀胱切开取石术。 尿道结石治疗：结石位于尿道舟状窝，可通过注入无菌石蜡油后，轻轻推挤，钩取或钳出；后尿道结石，在麻醉下用尿道探条将结石轻轻推入膀胱，再按膀胱结石处理。,10/16/2019,输尿管镜下钬激光碎石术,钬激光的应用，使泌尿系结石的治疗迈上了一个新台阶。钬激光波长2.1m，脉冲式激光，是目前众多外科手术用激光中最新的一种。产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.38。因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，安全性极高,10/16/2019,手术体位 麻醉方式 麻醉 （1）常用腰麻或连续硬膜外麻醉。 （2）上述麻醉效果不好或不适合采取上述麻醉， 可以考虑全身麻醉。 体位 常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿 道外口处在一条直线上。,10/16/2019,术前护理 术前心理护理 （1）积极为患者介绍钬激光的基本原则、手术过程、术后注意事项等，耐心回答患者提出的种种疑问，消除或减轻她们的紧张情绪； （2）让患者同手术患者成功的患者进行交流沟通，树立患者对手术成功的信心，从而取得良好的配合。 术前准备：做好各种术前的常规检查、备皮及皮试。手 术前晚禁食并行清洁灌肠以排空肠道。,10/16/2019,术后护理 1.按泌尿外科常规护理：严密观察生命体征变化，术毕6h后鼓励患者多饮水，保持尿量2000ml/d；严密观察尿液颜色、性质、量、腹部体征。 2.留置尿管的护理：术后妥善固定三腔气囊导尿管，保持通畅，防止受压、反折、阻塞。定时挤捏引流管，防止小血凝块堵塞管道。如留置尿管血凝块、碎石阻塞，用20ml注射器抽取生理盐水加压冲洗导尿管。一般原则：冲入量与吸出量相等，吸出的液体弃去不用。每冲洗一次，都要更换无菌注射器。注意保持会阴部清洁，每日用0.5的碘伏消毒尿道口23次，每日更换集尿袋，防止感染。,10/16/2019,3.留置双J管的观察及护理：因钬激光碎石后，输尿管黏膜均有不同程度的水肿、出血、有时结石的碎片混合血凝块堆积在一起，造成输尿管梗阻，继发感染，所以术后常规留置双J管，起到引流尿液、支撑输尿管，预防输尿管狭窄的作用。,10/16/2019,留置双J管的观察及护理,（1）血尿 多为双J管膀胱端刺激所致。指导患者多饮水3000ml/d以上，适当限制活动量，术后3天血尿逐渐减轻，活动后可稍加重。若患者突然出现鲜红尿液或肾区胀痛及腹部不适等症状时，应及时报告医生，并进行相应处理。 （2）尿液反流，由于双J管放置后使输尿管开口的抗反流机制消失，在排尿期膀胱过渡充盈或某些原因使腹内压增高尿液反流可使置管侧膜部出现酸胀不适症状。 （3）术后要加强生活护理，保持尿管通畅，勿憋尿，定期排空膀胱，预防便秘，减少引起腹压增高的因素。对排尿后腹部胀痛不能缓解者，及时报告医生进行检查。,10/16/2019,术后并发症的护理,（1）膀胱痉挛:主要表现为下腹部及患侧腰部胀痛不适，尿频、尿管周围漏尿等。指导患者适当调整体位，膀胱区热敷，按摩，症状可减轻或消失。严重者通知医生