急腹症鉴别诊断与临床思维.ppt

急腹症的鉴别诊断与临床思维 永清县医院 谷曙光概述 急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。 如何搞好急腹症救治、培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。,二、急腹症的概念及分类 急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。 它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。,急腹症,急腹症占外科急诊病例的20%左右，病情多较急，需要医生尽快明确诊断并给予合适的处理。 大多数急腹症需外科手术治疗，手术延误又可能会引起一定的后果。如绞窄性肠梗阻常迅速休克，甚至死亡。因此迅速、及时、准确地对急腹症作出诊断和治疗是很重要的。,急腹症,引起急性腹痛的病种繁多，腹腔内各脏器紧密比邻，临床表现复杂、多变，再加上不同的病人对疾病的反应和耐受情况不一致，常有部分病人难以及时作出诊断。因此，总结、掌握急腹症诊治思路，是很必要的。,腹部脏器投影,1. 按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症,外科急腹症的特点,外科急腹症因病变在腹部，故腹痛是最先出现的或最重要的症状。 外科急性腹症一般病情重，部位明确，病变由局限到弥漫，病变处多有压痛、拒按，腹式呼吸常受限或消失，常有腹膜刺激征。 腹痛持续6小时以上者，大多是外科急腹症 先有腹痛后伴发热且体温逐渐升高者，多是外科急腹症，反之多为内科急腹症。,内科急腹症的特点,起病可急可缓，多有先驱症状。 腹痛呈间歇性发作，含糊而不固定，时轻时重，时左时右，游移不定。 腹痛是多症状之一，常先有全身中毒反应。 无腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失。 腹外病变的急性腹痛常有其它部位阳性体征 腹部热敷和应用解痉药物能起到不同程度的止痛效果,2按病变性质分类（七类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 脏器扭转性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 （非真性急腹症）,三腹痛的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。,1按神经支配、传导途径不同分类： 躯体性腹痛： 腹壁、腹膜壁层及肠系膜根部受到炎症、化学、物理等刺激 内脏性腹痛：内脏神经受刺激 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。,躯体性腹痛的特点： 痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确 植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。,内脏性腹痛的特点： 痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感 疼痛范围广泛而弥散，定位含糊 疼痛性质和程度与脏器结构有关 疼痛部位与脏器胚胎起源有关 常伴有植物神经反射, 体格检查特点为压 痛或深压痛。,感应性腹痛,内脏的感觉冲动随交感神经的传入纤维进入脊髓的背根，与某一皮肤区域传入的感觉神经，在脊髓灰质的同一区域内交换神经元；然后，再随脊髓丘脑束上升，在丘脑内再交换神经元；最后传到大脑皮质的躯体感觉区。因此，内脏的疼痛经常反映在同一脊节背根神经所支配的皮肤感觉区，产生“牵涉痛”。 特点：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓段神经支配区域(皮肤、深部组织)的感觉或痛觉过敏带,定位较准确。,急腹症可涉及到不同的疼痛机制。如急性阑尾炎起始时阑尾管腔张力增高，导致阑尾痉挛有反射性恶心呕吐，刺激产生了内脏痛，病人感觉上腹部或脐周阵发性疼痛。随阑尾充血、肿胀、腹腔渗液，疼痛定位于右下腹，查体可有反跳通，但无肌紧张。进一步发展，阑尾腔内细菌感染，腹腔渗液变为脓性刺激右下腹壁层腹膜，此时疼痛为持续性躯体痛，疼痛更加剧烈，可有发热，血白分升高，查体除有压痛、反跳痛外，还有肌紧张 当阑尾腔内粪石梗阻还未除，粪石继续压迫阑尾壁，造成缺血、坏疽、穿孔，阑尾腔内感染性液体流出，此时腹痛可能稍减轻，但腹痛范围扩大，除右下腹外，下腹部也有压痛、反跳痛、肌紧张，典型的阑尾炎转移性右下腹疼痛至少需2小时，一般为6小时左右；阑尾化脓一般为12小时左右；阑尾坏疽穿孔一般为约24小时。,2按引起的病变部位不同分为： 真性腹痛（腹部本身脏器病变引起） 非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）,3按疼痛的性质和主观感觉不同分为： 阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛 刀割样腹痛 顶钻样腹痛 搏动性腹痛 胀痛 钝痛（隐痛）,四、急腹症的诊断方法 1收集病史是打开诊断门户的钥匙 要求： 对病人热情，取得病人信任和配合; 既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导; 艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。,1、腹痛开始时间 2、部位 腹痛的部位与病变脏器的位置是一致的，如胆囊炎疼痛位于右上腹部，胃穿孔疼痛位于中上腹。但可有牵涉痛存在，如胆囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路结石伴有大腿内侧会阴部疼痛，而心肌梗塞、胸主动脉夹层、肺炎、气胸放射至腹部表现为上腹部疼痛。,3、是阵发性还是持续性 疼痛开始时的性质对判断是空腔脏器病变还是实质性脏器病变很重要。空腔脏器如肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变引起平滑肌强烈收缩而引起较剧烈的绞痛，疼痛呈阵发性；实质性脏器病变多为持续性。询问病史时技巧：由于病人疼痛难以耐受，为了引起医生的注意，病人常回答一直在疼痛，故不能鉴别疼痛是阵发性还是持续性；医生要问，腹痛是不是一会儿重、一会儿轻，或有时不痛，还是疼痛都是一样重、没有变化，这样就可判断疼痛是阵发性的还是持续性的；询问疼痛是绞痛、还是胀痛、刺痛、刀割样痛等，意义不大。,4、有无恶心、呕吐 。可能是反射性呕吐，也可能是肠梗阻。 5、有无腹泻或肛门停止排气、排便。要鉴别有无肠炎、肠梗阻。盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急后重感，但大便量少，黑色血便可能为绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等。 6、有无发热，外科疾病一般都是先有腹痛，后有发热。内科疾病多先有发热后有腹痛。但急性梗阻性化脓性胆管炎时，腹痛后很快就有高热，甚至先出现发热，腹痛不明显。,7、腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响 这是肠道梗阻表现。 8、既往史：手术史、胆道结石史、肾绞痛史、胃溃疡史、慢性疾病史、吸烟饮酒史。 9、女：月经、白带情况。女性病人一定要询问月经史。月经延迟、停经，可能为宫外孕。月经周期的中间，可能为卵巢滤泡破裂出血，黄体破裂多发生在下次月经之前。宫外孕时可有阴道流血，病人以为是月经，故要警惕。,2体格检查是诊断、思维的客观依据 腹部检查基本要求： a. 标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40 60, 双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧 b. 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段, 两侧至腋后线 c. 检查顺序：“视、听、叩、触” 尽量加上“肛、殖、量、穿”。,体格检查：国内教科书多按望、触、扣、听顺序检查腹部。近年来国外认为小肠对按压刺激很敏感，按压后肠蠕动减少，故提出按望、听、触、扣顺序查体。 望：一般情况、体位、腹式呼吸和有无腹胀、胃肠型、有无手术疤痕等。如果看到病人神态安详，则疾病可能不严重或暂时无生命危险；若表情痛苦，坐立不安，辗转反侧，可能为尿路、胆道结石；若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，即腹腔炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜紧张，腹痛加剧。老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能。年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等。,听：有无肠鸣音。肠鸣音对诊断很重要。肠鸣音存在，即使亢进，说明肠道血供仍好，肠壁未坏死。肠鸣音消失，则可能有肠坏死或弥漫性腹膜炎，如消化道穿孔、绞窄性肠梗阻引起的肠麻痹等较严重的情况。 叩：移动性浊音 触：有无压痛、反跳痛、肌紧张。腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位开始。老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显，一定要注意，必要时要做肛检。 生命体征：体温、血压、脉搏、呼吸。若生命体征不稳定，如休克，则要先就地抢救。,根据病史及体格检查，医生可得出初步印象。为验证自己的判断，要进一步做相应的辅助检查。检查前可给予解痉剂，但不能应用止痛剂。 步骤四 辅助检查、验证印象 给予血、尿常规、血、尿淀粉酶、尿HCG、肝、肾功能，电解质、血糖、X线（腹部立卧位片、胸片）、超声、CT、ECG，腹腔穿刺等。 有休克等危及生命情况，则先急救处理（抗感染、补液、解痉、纠正休克等），不能搬动。,辅助检查与印象相符，诊断明确，进一步治疗；与印象不相符，诊断不明确，密切观察病情变化，重复以上步骤直至明确诊断。 需要注意警惕的情况：有同时存在几种急腹症可能，如胆囊炎、胆囊结石同时合并上消化道穿孔或阑尾炎或急性心肌梗塞等。 其他部位疾病疼痛放射至腹部，如急性心梗、胸主动脉夹层、带状疱疹、肺炎、气胸、睾丸痛等。,外科急腹症是由某一脏器突发器质性病变所致，其病理改变是破坏性的，不可逆的。且病灶潜在，极易复发。因此，多必须施以手术治疗。 内科急性腹痛一是功能性的，脏器没有实质性破坏如胃肠痉挛，或仅有表浅粘膜层炎症，如急性胃肠炎，二是神经反射性的，如肺炎、酸中毒、尿毒症、铅中毒等所致。 治愈后脏器的解剖结构和功能均能恢复，所以宜用药物治疗。,外科急腹症？还是内科疾病？,急性腹膜炎的确立是关键。 外科急腹症的中心环节是急性腹膜炎，急性腹膜炎达到一定程度就有手术指征。因此在考虑外科急腹症原发病的同时，腹膜炎的有无及其范围必须明确，它关系到治疗方案的制定及其危险性的评估；腹膜炎诊断通常并不困难，但不同病因，不同病理阶段，其临床表现和严重程度可各有不同。,下列情况应提起注意,急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者 腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者 急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者 女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者 先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者,治疗,第一优先（灾难类、危重类） 包括：血管堵塞（肠系膜血管栓塞或血栓形成）、腹腔大出血（腹主动脉瘤破裂、肝脾破裂、宫外孕）、肠穿孔等。 临床特点：突然发作的剧烈持续性疼痛、腹肌紧张或肌卫（腹膜炎体征）、迅速出现休克。 治疗：积极液体复苏、支持治疗，纠正休克，尽快手术。重症急性胰腺炎也属此类，但多采用非手术治疗。,第二优先（管腔梗阻类） 包括：肠梗阻、胆道结石梗阻、尿路结石梗阻。 临床特点：剧烈的阵发性疼痛，伴有胃肠道症状（恶心、呕吐）。 治疗：可允许一定的时间观察、治疗。肠梗阻如果血运受到影响，则很快发展到肠坏死、休克（绞窄性肠梗阻），需尽快手术；胆道、尿路结石可予止痛剂、解痉剂等保守治疗。,第三优先（炎症类） 炎症变化从几小时到几天，没有治疗，腹痛会逐渐加剧，部位更加局限，有发热、白细胞计数升高，进一步发展会出现腹膜炎。在诊断明确之前，或决定手术之前，不要给予止痛剂。 阑尾炎：在明确诊断阑尾炎前，不要给予抗生素，否则会改变病程演变，腹痛减轻或缓解，而诊断仍未明确。 憩室炎：多为老年人，左下腹疼痛，多保守治疗，如有穿孔，则手术。 胆囊炎：当胆囊颈部结石嵌顿、胆囊肿大，腹膜炎体征明显，考虑有胆囊坏疽、穿孔；完全性梗阻性化脓性胆管炎，均要手术治疗。,第三优先（炎症类）,急性肠系膜淋巴结炎：青少年，高热，WBC偏高，右下腹多见，也可左下腹，或双侧，保守治疗。 局限性肠炎：末端回肠的炎症，表现为慢性阵发性腹痛，消瘦、腹泻，小肠钡剂造影可见局限性小肠细绳样改变，保守对症治疗。 盆腔炎：白带或盆腔穿刺液体涂片、培养可确诊，保守治疗。 胃肠炎：有呕吐、腹泻，内科治疗。,第四优先 （混杂类） 糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等，有时有腹痛，千万不要以为是急腹症而手术。,下列几种疾病，如果误诊、漏诊或诊治延误，则可能产生严重后果。虽然临床较少见，但随着生活水平的提高，老年人口增多，这几种疾病有增多趋势。故作为急诊医生，更应掌握其临床表现，及时诊断，防止差错。 腹主动脉瘤破裂（Acute Abdominal Aneurysm，简称AAA） 常见于6070岁老年病人。危险因素有：吸烟、糖尿病、高脂血症、男性。临床表现可有三联征：腹部和或腰背部剧烈持续性疼痛；腹部可触及搏动性肿块；低血压。诊断方法为腹部增强CT或血管造影。,胸、腹主动脉夹层 是由于主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在内、外层之间形成一夹层。患者多有高血压病史。表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部无明显体征。诊断方法为胸、腹部增强CT或血管造影。,肠系膜血管栓塞或血栓形成 病人多有心肌梗塞或房颤病史，突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐。发病开始时腹痛的程度与腹部的体征不成比例，腹部轻压痛，肠鸣音活跃；随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并且迅速出现休克。X线片可见肠腔扩张，气液平面，但X线片也可能正常。血管造影可明确诊断。若有腹膜炎体征出现，即使X线片正常，也应及时手术，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止肠坏死。,五、常见急腹症的诊断 1炎症性急腹症 (1) 急性阑尾炎 病史： a. 突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即“转移性右下腹痛”， 占7080%； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻， c. 全身症状：发热、乏力、精神差。,体检： a. 右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有 肌紧张、反跳痛； b. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌 试验：有助于诊断，但主要是用来术前 阑尾定位。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN； b. 器械检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠。,（2）急性胆囊炎 病史： a . 右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加 重，常放射至右肩部（牵涉痛）； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。,体检： a. 右上腹压痛，Murphy sign(+)，或伴有 肌紧张，压痛、反跳痛； b. 有时可触及肿大胆囊； 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN； b. B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于 确诊。,（3）急性胰腺炎 病史： a. 上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射， 多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 全身症状：早期少，中晚期：发热、休 克。,体检： a. 上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛； b. 可有黄疸、移浊（+）。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN，血、尿淀 粉酶； b. 器械检查：B超、CT：有助于确诊。,（4）急性盆腔炎（女性） 病史： a. 下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、 流产、手术、不洁性交史； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 泌尿系症状：可有尿频、急、痛； d. 全身症状：畏寒、发热。,体检： a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛； b. 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感， 宫颈摆痛、举痛。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN； b. 器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。,（5）其它炎症性急腹症 原发性腹膜炎 急性肠系膜淋巴结炎 急性胃肠炎 急性肾盂肾炎 回肠及结肠憩室炎 急性坏死性肠炎 克隆氏病,2破裂或穿孔性急腹症 (1) 胃十二指肠溃疡穿孔 病史： a. 多有“胃病”史，中青年男性多见； b. 突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内 迅速扩散至全腹； c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. 全身症状：早期少，后期：发热、游离 气体，有助于诊断。,（2）异位妊娠破裂（女性） 病史： a. 停经：6周或者数月； b. 突发性下腹剧痛，持续性； c. 阴道少量流血。,体检： a. 下腹部肌紧张，压痛、反跳痛； b. 有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)； c. 妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。 辅助检查： a. 实验室：妊娠试验（+），HCG检测； b. 腹腔镜检查：有助于诊断。,（3）其它穿孔性疾病 胃癌穿孔 阿米巴肠穿孔 胆囊穿孔 膀胱破裂 子宫破裂,3梗阻或绞窄性急腹症 （1）胆道结石并感染 病史： a. 多有胆道结石病史； b. Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸” c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. 全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。,体检： a. 右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛； b. 黄疸， 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN，肝功能：异 常； b. 器械检查：B超、PTC、CT有助于诊断。,（2）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎） 特点：临床表现“Charcot三联征+休克+ 意识障碍”，即五联征。 病情危重，发展快，早期出现休克。胆 道梗阻是病变基础。 血WBC升高，胆红素升高，转氨酶升高 B超可提示肝内外胆管扩张。,（3）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、 肠扭转、肠套叠等） 病史： 临床特点“痛、呕、胀、闭”， 持续性或阵发性腹痛伴腹胀、 恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。,体检： a. 腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波； b. 肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、 金属音或肠鸣音减弱、消失； c. 绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。 辅助检查： a. 实验室：早期（-），后期：血RT WBCN，生化异常； b. 器械检查；透视、X光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影， 有助于诊断。,（4）各种原因所致的肾绞痛 病史： a. 多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次 类似发作史； b. 突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小 便异常。,体检： “体症不符”症状重、体征少轻， 腹部多无明显外科情况，或上、中输 尿管有压痛，或肾区叩击痛。 辅助检查： a. 实验室：血RT（-）， 尿RT RBC（+-+）； b. 器械检查：KUB、B超、IVP，有助于 诊断。,(5）肠系膜动脉栓塞 栓子大多来自心脏，也有在动脉硬化的基础上形成。 症状依栓塞部位不同，发病急，突然发生剧烈的腹部绞痛，恶心呕吐频繁，腹泻。腹部平坦、柔软，可有轻度压痛，肠鸣音活跃或正常。其特点是严重的症状与轻微的体征不相称。如血管闭塞范围广泛，也可较早出现休克。,a.随着肠坏死和腹膜炎的发展，腹胀渐趋明显，肠鸣音消失，出现腹部压痛、腹肌紧张等腹膜刺激征。呕出暗红色血性液体，或出现血便；腹腔穿刺抽出液也为血性。 b.血象多表现血液浓缩，白细