胸痹.ppt

胸 痹,目 录,概 述,1.定义-掌握 2.历史沿革-了解 3.西医相关病证-了解,什么是 胸痹,冠心病-一种古老的疾病,1972年，长沙马王堆汉墓出土女尸,是世界上首次发现的古代湿尸 辛追是西汉长沙国丞相利苍的妻子，死于公元前186年，时年约50岁 对辛追的尸体进行解剖分析之后，发现这位贵妇人患有冠心病、动脉粥样硬化、胆石症、肠道寄生虫、血吸虫病等多种疾病。,胸痹定义,部位+病机命名 痹：通“闭”，闭阻不通之意，病机实质即各种病因所致心脉闭阻，而表现“不通则痛” 胸：病位在于心胸，通常是膻中周围、胸骨后；及非典型部位,左肩、背部、上肢内侧、直至左手小指端、咽喉部、下颌、胃脘部等,胸痹定义,定义：是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病 轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅 重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心,历史沿革,证候特征,本病多发于中老年人，多由情志、饮食、劳倦、气候而诱发，常伴心悸、气短等,疼痛部位以膻中或左前胸部为主，亦可见肩背、前臂、咽喉、胃脘部等,疼痛性质以发作性闷痛为主 疼痛持续时间多为数秒钟至数分钟,本病舌象脉象表现不一而足,西医相关病证,本病主要与西医学的冠心病两种常见类型（心绞痛、心肌梗死）关系密切,其它如心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，可参照本节内容辨证论治,注 意,实际临床及“国标、行标”中“胸痹”：特指“冠心病、心绞痛”,并非所有胸前区疼痛都属于胸痹范畴 心血管AMI、主动脉夹层、UA、心包炎、心肌炎 呼吸肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎 食道返流性食道炎、食道痉挛 腹部疾患胃肠/胆囊炎、破裂异位 肌肉骨骼系统肋软骨炎、带状疱疹、创伤,胸痹是如何 形成的,病因病机,病因：寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素,病机有虚、实两端 实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊痹阻胸阳、阻滞心脉不通则痛 虚为气虚、阴虚、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养不荣则痛,病因病机,1、寒邪内侵,素体阳虚 暴寒折阳,寒凝气滞,寒主收引 凝滞气血,血行瘀滞,胸阳不展,胸痹,医门法律中寒门：胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之 类证治裁胸痹：胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也,病因病机,2、饮食失调,肥甘厚味 过嗜烟酒,伤脾生痰上犯心胸,阻遏胸阳 心脉闭阻,胸痹,常见于体型肥胖患者，或者暴饮暴食、过度饮酒、抽烟等诱发,病因病机,3、情志失调,忧思伤脾,脾失健运 痰浊内生,痹阻胸阳,因肝气通于心气，肝气滞则心气乏，故七情太过，是致病的常见原因,气血亏虚 阴津耗伤,病因病机,4、劳倦内伤,劳倦久病,脾胃虚弱运化失职,气血亏虚,胸痹,心脉失养,病因病机,5、年迈体虚,病因病机,病因病机,发展趋势：由标及本，由轻转剧,转归预后,发病缓急：有缓作与急发之分,预后：治疗及时得当病情缓解； 反复发作病情较为顽固； 失治或失于调理真心痛/心悸/心衰/脱证,病因病机,病因病机,冠心病,危险因素,病因病机,病因病机,白色血栓（血小板血栓）：PLT+纤维蛋白。发生于血流较快的地方,血栓形成首先为血小板在内膜受损部位粘集，血小板体积增大，伸出伪足而发生变形，呈不规则圆形。同时释放ADP从血流中粘集更多的血小板，形成血小板堆。血小板堆内的血小板逐渐肿胀，相互接触并融合，边界不清，血小板内颗粒大量释放，致血小板颗粒大量减少或消失，细胞器亦消失，变成均质无结构的状态，称血小板粘性变态。,血小板释出的大量内源性ADP、TXA2和血中凝血酶三者共同作用，启动凝血过程，使粘性变态的血小板堆牢固附着于血管壁损伤处，加上少量纤维蛋白沉积，体积不断增大，形成质较坚实的灰白色小丘，称为“白色血栓”。主要成分：由珊瑚状的血小板梁构成(析出性血栓)。,“混合血栓”(延续性血栓体) 白色血栓形成后，使血流进一步减慢和产生涡流，在血小板小梁间血流缓慢，被激活的凝血因子浓度增加，导致凝血过程。主要成分：由大量纤维蛋白(纤维素网状结构)及网罗的许多红细胞及少量白细胞，形成红白相间的层状波纹样，称为“混合血栓”，又称为层状血栓。它构成静脉延续性血栓的体部。,“红色血栓”(延续性血栓的尾) 当血栓继续延长增大，以致完全阻塞管腔时，则血流停止，局部血液迅速凝固，其成分主要为红细胞，其间有少量白细胞和纤维蛋白，色暗红。红色血栓亦称凝固性血栓。陈旧的红色血栓脱落而形成栓塞。,“透明血栓”(微血栓) 发生于微循环小血管内的血栓，镜下见血栓呈粉红色，略透明。微血栓主要由纤维素及血小板组成，故也称“纤维素性血栓”。临床常见于休克、严重感染、败血症、晚期癌症等所引起的DIC时。,病因病机,病因病机,诊查要点,1.诊断依据-掌握 2.病证鉴别-熟悉 3.相关检查-了解,诊断依据,如何诊断 胸痹,诊断依据,主症 次症 易发人群 诱因,诊断,诊断依据,胸痹疼痛五要素：疼痛部位 疼痛性质 疼痛时间 疼痛诱因 疼痛缓解方式,膻中或心前区 左肩、背、上肢 颈、咽、下颌 上腹胃脘,疼痛部位,诊断依据 五要素部位,第一位：前胸+左臂+左肩,第三位：单独后背,第四位：上腹部（相当于胃的位置）,第五位：颈部+下颌疼痛,第六位：胸骨后+颈部（和戴红领巾的部位相似）,第二位：单独前胸,其他不典型部位：？,诊断依据 五要素性质,压榨样-憋闷、压迫、紧缩感 濒死感、窒息感 仅有胸闷不适 或仅乏力不适 烧灼感 少有尖锐疼,疼痛性质,诊断依据 五要素持续时间,通常为数分钟 很少超过30分钟 可一日数次或数日一次 若大于30分钟通常考虑其他疾病,疼痛持续时间,体力劳动时 情绪-兴奋、愤怒、焦急、紧张等 寒冷 饱餐 吸烟,疼痛诱因,诊断依据 五要素诱因,诊断依据 五要素缓解方式,次症：常伴有心悸、气短、自 汗、甚则喘息不得卧,多见于中年以上发病,？ 所有的胸痛都是胸痹吗,鉴别诊断 - 与悬饮,鉴别诊断 - 与胃痛,真心痛： 为胸痹的进一步发展；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候,鉴别诊断 - 与真心痛,相关检查,心电图,ST段压低 ST段水平或下斜型压低0.1mV，J点以后持续0.08秒 ST段抬高 两个或以上相邻导联ST段抬高0.1mV,心电图运动试验,运动试验阳性：运动中或运动后在QRS波结束后60-80ms出现ST段水平型或下斜型压低1mm 与冠状动脉造影结果对比后，敏感性50%，特异性90,动态心电图,诊断心肌缺血的“三个一”标准 ST段水平或下斜型压低1mm 持续时间至少大于1分钟 两次缺血心电图表现至少间隔1分钟,经胸超声心动图,室壁运动异常对冠心病的诊断有意义，室壁运动异常包括运动减退、运动消失及矛盾运动，但室间隔运动异常应排除其它情况如束支阻滞，心室起搏等 室壁运动异常对诊断急性心肌缺血或MI的阳性预测准确率大约为50%，阴性预测准确率大约90%,排除其他心脏疾病：如心肌病、瓣膜病等,多层螺旋CT冠脉造影,检测冠状动脉硬化斑块 介入治疗后的随访 发现冠状动脉畸型及变异 显示冠状动脉桥血管,冠状动脉造影（CAG）,冠状动脉造影仍是目前 诊断冠心病的“金标准” ！,其他检查,胃镜、钡餐检查 腹部彩超 X线：胸片、CT,辨证论治,1.辨证要点-掌握 2.治疗原则-熟悉 3.证治分类-掌握,辨证要点,1、辨标本虚实 2、辨病情轻重，心痛重证当辨顺逆、防厥脱,辨证要点 辨标本虚实,虚分气血阴阳 缓解期虚证突出,实辨气滞/血瘀/ 寒凝/痰浊 急性期实证为主,辨证要点,气滞憋闷重而痛轻，兼胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦,发作期：辨标实,血瘀刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫黯或有瘀斑，脉结代或涩,寒凝胸痛如绞，遇寒而发，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细,痰浊胸部闷窒而痛，伴唾吐痰涎，苔白腻，脉弦细,辨证要点,心气虚心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心悸，气短，乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代,缓解期：辨本虚或本虚标实,心阳虚绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细,气阴两虚隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数,辨证要点,闷痛闷重痛轻，善太息，与情绪有关，多属气滞； 胸闷天阴加重，身胖痰多，苔腻，多为痰浊 刺痛固定，舌紫黯，瘀点、瘀斑，脉涩，多属血瘀 血瘀证为最常见证型，多兼夹他证 灼痛多由火热，分清虚实；实火、痰火、阴虚有火 绞痛遇寒则发，得冷加剧。寒凝心脉；阳虚内寒； 阳虚暴脱危重 隐痛多见于缓解期，疼痛隐隐。劳后易发多气虚； 畏寒肢冷属阳虚；心悸少寐舌淡多心血亏虚； 隐痛而烦、头晕耳鸣多阴虚,辨疼痛性质,辨证要点,疼痛持续时间短暂：多轻,辨病情轻重,持续时间长，反复发作者：多重,疼痛遇劳发作，休息或服药后缓解者：顺症,服药后难以缓解者：常为危候,一般而言：疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比；但也有发作次不多而病情较重者，尤其在安静或睡眠时发作疼痛者，病情较重,治疗原则,发作期：祛邪治标 缓解期：扶正治本 先治其标， 后治其本。 或 虚实同治， 标本兼顾。,祛邪治标： 气滞，疏理气机 寒凝，辛温通阳 血瘀，活血化瘀 痰浊，泄浊豁痰,扶正治本： 气虚，补气 血虚，养血 阴虚，滋阴 阳虚，温阳,证治分类,心血瘀阻证 气滞心胸证 痰浊闭阻证 寒凝心脉证 气阴两虚证 心肾阴虚证 心肾阳虚证,证治分类,辨证依据 主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背 兼症：伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重 舌脉：舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩,1.心血瘀阻证,治法：活血化瘀，通脉止痛,证治分类,方药：血府逐瘀汤加减 常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍活血祛瘀，和营通脉；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝，调畅气机，行气活血；当归、生地，补养阴血；降香、郁金，理气止痛,1.心血瘀阻证,证治分类,1.心血瘀阻证,用药加减： 瘀血重症，加 活血理气（+乳香、没药、郁金、降香、丹参） 血瘀气滞并重，加 辛香理气止痛（+沉香、檀香、荜茇） 寒凝血瘀或阳虚血瘀，加 温通散寒（+桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白）或益气温阳（+人参、附子）,证治分类,1.心血瘀阻证,变证： 若气虚血瘀者，当益气活血，用人参养荣汤合桃红四物汤加减； 若卒然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品,证治分类,辨证依据 主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重 兼症：或兼有脘腹胀闷，得暖气或矢气则舒 舌脉：苔薄或薄腻，脉弦细 临床特征：痛、闷、胀、走,2.气滞心胸证,治法：疏肝理气，活血通络,证治分类,方药：柴胡疏肝散加减 常用药：柴胡、枳壳，疏肝理气；香附、陈皮理气解郁；川芎、赤芍，活血通脉；,2.气滞心胸证,证治分类,变证： 胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散，以活血行气止痛 气郁日久化热，用丹栀逍遥散，以疏肝清热 便秘严重者，加当归龙荟丸以泄郁火,2.气滞心胸证,证治分类,辨证依据 主症：胸闷重而心痛微，遇阴雨天而易发作或加重 兼症：痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎 舌脉：舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑,3.痰浊闭阻证,治法：通阳泄浊，豁痰宣痹,证治分类,方药：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减 方解： 瓜蒌 甘寒润窍、祛痰散结 薤白 苦温滑窍、通阳散结 半夏 燥湿化痰，行气散结,3.痰浊闭阻证,方解： 人参、茯苓、甘草补心益脾而泻火 陈皮、南星、半夏利热燥而袪痰 竹茹清燥开郁 枳实破痰利膈 菖蒲开窍通心 痰消火降，则经通而舌柔。 煎服法：加姜煎。,证治分类,3.痰浊闭阻证,证治分类,用药加减： 痰热兼有郁火，加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥化痰火之胶结 大便干结，加桃仁、大黄,3.痰浊闭阻证,证治分类,变证： 痰浊郁而化热，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血 *痰浊与瘀血往往同时并见，因此，通阳豁痰和活血化瘀法亦经常并用，但必须根据两者的偏重而有所侧重,3.痰浊闭阻证,证治分类,辨证依据 主症：卒然心痛如绞，心痛彻背，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重 兼症：喘不得卧，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白 舌脉：苔薄白，脉沉紧或沉细,4.寒凝心脉证,治法：辛温散寒，宣通心阳,证治分类,方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减 方解： 当归 养血和血 桂枝 温通血脉 细辛 温经散寒 白芍 养血和营 通草 通经脉 大枣、甘草 益气健脾养血 重用大枣，既合归、芍以补营血，又防栓枝、细辛燥烈大过，伤及阴血。甘草兼调药性而为使药。,4.寒凝心脉证,臣药,君药,佐药,证治分类,变证： 阴寒极盛之胸痹重症，当温通散寒，予乌头赤石脂丸加荜茇、高良姜、细辛等； 若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下含化苏合香丸或麝香保心丸，芳香化浊，理气温通开窍,4.寒凝心脉证,证治分类,辨证依据 主症：心胸隐痛，时作时休 兼症：心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色 白，易汗出 舌脉：舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代,5.气阴两虚证,治法：益气养阴，活血通脉,证治分类,方药：生脉散合人参养荣汤加减 方解： 四君子汤加陈皮行气 四物汤 去 川芎（行血） 补气补血的功效优于八珍汤 五味子配合参、芪敛汗、固表以强外 远志化痰安神以安里，外强里安，利于气血两生。,5.气阴两虚证,证治分类,用药加减： 兼气滞血瘀，加强行气活血（+川芎、郁金） 兼痰浊，可健脾化痰（+茯苓、白术、豆蔻仁） 兼纳呆、失眠等心脾两虚者，可健脾和胃（+茯苓、茯神、远志、半夏曲）加养心安神（+柏子仁、酸枣仁）,5.气阴两虚证,证治分类,辨证依据 主症：心痛憋闷，心悸盗汗 兼症：虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘 舌脉：舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代,6.心肾阴虚证,治法：滋阴清火，养心和络,证治分类,方药：天王补心丹合炙甘草汤加减 方解： 炙甘草、生地黄 益气滋阴养血 人参、大枣 益心气，补脾气 阿胶、麦冬、麻仁 滋心阴，养心血 桂枝、生姜、清酒 温心阳，通血脉 诸药合用，温而不燥，滋而不腻，共奏益气养血，滋阴复脉之功,6.心肾阴虚证,君药,臣药,佐药,证治分类,变证： 阴虚火旺见虚热象者，加用酸枣仁汤（酸枣仁、川芎、知母、茯苓、甘草）养血安神，清热除烦，或用黄连阿胶汤（黄连、阿胶、黄芩、鸡子黄、芍药）以清热养血安神 若心肾阴虚，兼见腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，用左归饮以滋阴补肾，填精益髓，补而无泻之剂,6.心肾阴虚证,证治分类,辨证依据 主症：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚 兼症：自汗，面色恍白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀 舌脉：舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟,7.心肾阳虚证,治法：温补阳气，振奋心阳,证治分类,方药：参附汤合右归饮加减 方解： 熟地、萸肉 补阴秘气 枸杞、山药 补脾填精 炙草、杜仲 缓中强肾 附子、肉桂 补火温脏 脏暖水充，则火自归原,7.心肾阳虚证,证治分类,变证： 若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见水肿、喘促、心悸，用真武汤加黄芪、汉防己、猪苓