医院工作制度及职责汇编（3）

1 / 76 医院工作制度及职责汇编（ 3） 四、将查房内容及解决的问题做好记录。 护理人员业务学习制度 一、临床、医技等科室的业务学习，原则上每周一次。具体时间根据各科室情况进行安排，但要报主管单位或部门，以备检查落实。 二、各科的业务学习计划及执行情况包括学习内容、地点、主持人，应随报表一并报护理部，护理部定期检查并抽查个人学习笔记，根据各科执行情况记分。因特殊情况需改变学习计划的要预先报护理部。 三、全院的业务学习原则上每月进行一次，由主管职能科室统一安排，任课老师认真备课，因故不能讲课，要提 前一周通知主管科室。 四、业务学习要实行签到制度。 五、半年和年终的业务考试，根据院科安排的业务学习讲座出题，考试成绩列入技术档案，作为外出进修、学习、晋级、晋升和评选先进的重要条件。 护理人员的业务要求和培训 一、各级护理人员应具备的业务要求： 1、护理专业学校毕业的护士，第一年重点是熟悉临床护理，轮转重点科室，树立良好的医德医风，通过实践提2 / 76 高基本理论、基本知识和基本操作的能力，为培养成为一名合格的护理人员打好基础。 2、工作二至三年的护士，应熟练掌握基本理论和技术操作，并能基 本掌握专科护理的理论和技术操作。 3、工作三年以上的护士，应轮转完主要科室，熟练掌握专科护理理论和操作技术，根据情况相对固定专业。加强外语学习，能掌握常用医学术语及简单会话。 4、护师应熟悉掌握基础护理和专科护理操作技术，掌握危重病的护理和急救技术，能担任护理工作的组织管理、临床带教和科研工作，借助字典阅读一门外文书刊。 5、主管护师应掌握较全面的护理理论知识和本科疾病的治疗原则，护理方面有所专长，能解决本科护理工作的疑难问题，掌握一门外语，具有护理科学管理能力和教学、科研、写作的能力。 6、副主任护师及主任护师应精通本科护理理论和全面的护理知识，对本专业有较深的造诣，熟练掌握基础医学和临床医学的基本理论，并掌握国内外护理科学的新进展，对护理队伍的建设和护理管理能提出独道的见解，能写出较高水平的论文和专著，掌握一门外语。 二、各级护理人员培养的方法： 1、从事护理工作一至三年的护士应轮转主要科室。 2、对中青年护理人员的培训，原则上采取临床带教3 / 76 和专业病案分析、讲座等形式，从实践中充实提高，有条件时经过选拔考核，也可外出进修学习。 3、参观学习，根据护理工作需要，有目的、 有针对性的选派护理外出参观学习专科护理新技术，吸取先进经验，促进本单位开展工作。 4、有计划地选派护理人员参加各种护理业余专业学习，如函授教育、电化教育、成人自学考试等。科室选派在职学习人数不得超过护理人员的百分之五，以保证临床护理工作任务的完成。 5、对有培养前途的护理人员，可选送在职业高等教育和外语学习，重点培养高级护理人材。 新分护理人员岗前教育制度 一、对每年新分配到院的职工，实行上岗前培训教育，岗前集中培训教育的时间不得少于一周。 二、岗前教育主要内容： 1、政治思想 ； 2、医疗卫生事业的方针、政策； 3、医德规范； 4、本院基本状况及医疗卫生工作概况（含医院各级各类人员岗位职责、工作制度、操作常规，医疗安全措施等）；4 / 76 5、现代医院管理和发展等有关内容。 三、岗前教育由护理部牵头组织与考核，合格者方可上岗。 四、岗前培训合格后要服从组织分配，到各科室上班。 五、岗前集中教育培训应于试用期岗位教育结合起来，新上岗的护理人员在试用期内除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。 门诊护理工作制度 一、门诊护理 人员必须热爱本职工作，以高度的责任心和同情心对待病员，要讲文明礼貌，态度和蔼，待病人如亲人，全心全意为病人服务。 二、做好开诊前的准备工作，维持好门诊秩序，科学地组织安排病人就诊，按各科专业分诊，对老弱残疾及行动不便的病人，优先照顾就诊，对危重及病情突变的病人配合医师采取积极有效的抢救措施。 三、门诊护理人员在门诊部、护理部领导下进行工作。选派高年资护士并较长时间固定。 四、认真做好病人的预检分诊工作，对传染病人要按病种分类，安排到隔离房间就诊，以防交叉感染，诊断明确者转传染病医院治疗。 五 、门诊环境要做到清洁整齐，做好病人的就诊指导和卫生宣传工作，利用各种形式，根据不同季节宣传常见病、多发病的预防和治疗知识，提高人民群众的自我保健能力。 5 / 76 六、严格执行消毒隔离制度，诊室每天喷洒消毒液一次，桌椅、诊查台每天用消毒液擦拭一次，医疗器械按规定消毒灭菌，防止交叉感染。 七、保证各种医疗器械及各种医疗用品的保管、维修和补充，以利于医疗护理工作的顺利进行。 八、下班前要整理好室内物品，关好水电开关及门窗，防止意外事故的发生。 九、门诊护理人员必须做好本职工作，刻苦钻研业务、熟练掌握本科的各 种护理技术操作减少病人痛苦，提高护理质量。 煎药室工作制度 一、药物在煎煮之前，应先用清水泡约 1 小时，可使药物的有效成分易于煎出。 二、煎药的用水量应根据药物的用量及质地而言，一般加至超过药物表面 3 5cm 为度，第二次煎药的用水量应适当减少，但仍需加水至超过药物的表面为宜。 三、加热方法：一般在未沸之前，宜用比较强的火力，使水很快沸腾，沸后宜用比较弱的火力，保持微沸状态，使其减少水分的蒸发，以利于煎出药物有效成分。 四、煎药时间应根据药物气味质地的不同而定： 1、解表、行气及 质地轻松、气味芳香的药物，第一次煎6 / 76 15 20 分钟（沸后计算），第二次 10 15 分钟。 2、一般药物第一次煎 20 30 分钟，第二次煎 15 25 分钟。 3、滋补及质地坚实的药物，第一次煎 40 分钟 1 小时，第二次煎 30 40 分钟。 五、特殊处理：有些药物还需根据药物的特点，进行特殊处理。 1、矿物药、贝壳、甲、骨类、动物药应先煎 40 分钟 1小时。 2、药物的有效成分受热后易挥发或易破坏的需后入。 3、某些花类药物，质地轻松或坚硬的粉末药物应包煎。4、贵重药应放在另一煎器内煎煮取汁。 洗衣房工作制度 一、负责医院各种被服、巾单的洗涤、消毒、制做、修补、干燥、烫平等工作，保证医疗、护理工作的需要。 二、新品库存和洗涤在用物品要分别建账，分专人管理，严格出入库手续，严格报废手续，以废换新，做到账物相符。被服报废应办理证明，连同旧物报总务科、纪检、财务科、护理部批准。 三、严格洗涤原料的领取手续，计件下料，节约用料、用水、用电、用汽。 7 / 76 四、收回的污染被服，要及时分类消毒、洗涤、干燥、烫平，折叠分类放置，做好供应工作。凡发现破损被服，应修补好后再发放。 五、坚持下收下 送制度，收发被服当面点清，随时办理收发单据，防止差错。被服供应要充足，对科室不开欠条。 六、严格操作规程和分类洗涤制度，防止交叉感染。做到隔离衣与病人被服分开，妇、儿科与其它科病人被服分开，有色与无色被服分开，棉化纤分开。 七、加强洗涤机械的维修保养，责任到人。机械操作人员应熟练掌握机械性能，不准超负荷运转空转。机器发生故障应及时报告有关人员进行维修处理。一般人员不得随意修理，严防事故发生。 八、缝纫组负责全院新被服制做（隔离衣除外）和旧被服的修补工作，不能制做的新品，报总务科批准外加工，不能修 补的，及时办理报废手续。 九、不准私人洗涤、修补、制做被服。 十、保持车间、工作间的清洁卫生，坚持班前清整周末大扫除制度。 急诊观察室护理人员工作制度 一、因病情需要，可在急诊科观察室短期观察患者（包括病情复杂难以确诊，需入院诊治而暂时无床又不能转出8 / 76 者）。 二、值班护士要严密观察病情变化，开好医嘱，及时填写急诊观察病历，随时记录病情和处理经过，认真做好交接班。三、急诊观察室值班护士，要随时主动巡视患者的病情、输液、给氧等情况。发现病情变化，立即报告医师并及时记录。 四、加 强基础护理，预防褥疮、肺炎等并发症的发生。 五、留观察者只许留一人陪伴（特殊情况除外）。 临床护理实（见）习带教制度 一、医学院校、卫生学校实（见）习计划下达后，护理部根据计划要求，及时向各有关科室布置、落实。 二、凡接受实（见）习任务的科室，必须指定人员（一般应为中级以上职称）负责具体管理，制定带教计划，安排实（见）习带教、考核工作及实（见）习生的考勤、纪律。 三、根据实习大纲、计划和实际情况，要有计划地安排不同形式的讲座、教学查房和示教操作技术等，护理部负责安排全院活动，一般每月 1 次，各科室根据情况安排。 四、带教老师必须要求实（见）习生跟随自己从事一切护理活动，实习生进行的一切操作均应亲自指导带教。实习生不得独立进行医疗活动。 五、带教老师应严格要求实（见）习生，在学习和生活上9 / 76 关心实（见）习生。带教老师对实习生完成的住院护理文书，应及时、认真地修改。 临床护理实习学生的教学管理制度 一、各科室是直接负责实习的基层单位，护士长对实习生的实习质量负全面责任，各科应指定具有丰富教学和临床经验及较强责任心的中级以上职称护师负责带教工作。各科护理人员要协同一致，严格管理， 切实加强实习生的思想和业务学习的指导。 二、各科室应根据实习大纲要求，制定本科切实可行的实习计划。有计划地安排专题讲座，保证实习大纲的完成。 三、实习生每结束一科实习时，该科要负责进行平时考核和出科考试，对他们的工作态度、医疗作风、理论知识、护理文书、技术操作等进行全面评价，并将其成绩记入实习考核卡片。 护理教学制度 护理教学制度 一、进修实习生进病房后，护士长传达进修实习计划，介绍病房一般情况，如人员、设备、床位、病种及规章制度等。 二、护士长指派专人带教，安排讲课，并定期征求意见 ，检查计划落实情况。 10 / 76 三、指导教育进修、实习学生认真地工作，带教老师要采取一看、二带、三查、四教的方法随时检查。 四、带教老师必须以身作则，对工作极端负责任，对技术精益求精，严格执行各项操作规程，培养学生树立全心全意为人民服务的思想。 五、由于带教老师不负责任所造成的事故、差错，应由带教老师负责。 六、进修、实习学生因违犯操作规程而损坏物品，应按医院有关规定执行。 七、对进修人员、实习学生认真考试、考核。 病房护理人员工作制度 一、向新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解病员的思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病的信心。 二、对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀，又要掌握治疗原则。 三、执行保护性医疗制度，不向病员透露不利于情绪稳定的病情和予后等情况，必要时由主管医师与病员家属或单位取得联系。 四、不对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，避免造成不良影响。 五、给病员做检查和治疗时要耐心细致，选用合适的器械，11 / 76 尽量减轻病员痛苦。给病员换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风挡遮或到治疗室处理。 六 、抢救危重病员和进行死亡料理时，要保持镇静，避免影响其他病员。 七、手术病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员顾虑，保持良好的心理状态。 八、合理安排工作时间，保证病员休息。晚九时至早六时及午睡时间一般不安排检查和治疗，以保持病房安静。 九、保持病房清洁卫生，经常开窗流通空气，痰盂、污敷料桶和垃圾要及时处理，厕所及大、小便器用后要随时冲刷，定期进行消毒。 十、做好病员的思想工作，了解对治疗、生活、饮食、护理等方面的需求和意见，并尽可能帮助解决，如难以达到病员要求时，要做好解释工作。 病 房护理管理制度 一、病房由护士长负责管理，科主任及总住院医师积极协助。 二、值班护士或责任护士必须到床前向新住院患者详细、清楚地介绍住院规则。 三、每周定期向患者宣传卫生知识，做好患者思想、生活管理工作。 四、保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到12 / 76 走路轻、关门轻、操作轻、谈话轻。 五、病房要统一陈设，室内物品如床、床头柜、脸盆、痰盂、暖瓶等均摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得随意搬动。 六、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少全面清扫 4次（上、下班前）， 24 小时内地面不 得有垃圾存在，每周五大清扫 1 次，禁止吸烟和随地吐痰。 七、医务人员进入病房时，必须穿戴工作服、帽，着装整洁。护理人员穿工作鞋、工作裤，必要时戴口罩。 八、患者被服、用具按基数配给患者自行管理，出院时清点收回。 九、护士长全面负责保管病房财产设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。 十、病房内不得接待非住院患者，不会客，并及时清理非陪护人员。在查记、治疗时，患者不得离开病房。 十一、每月定期召开患者座谈会，征求意见 ，改进病房工作。 十二、节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯。 十三、医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。 13 / 76 十四、病房厕所要干净、无味。 分级护理制度 住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为 、 、 级护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级（按省卫生厅医疗护理文书规范要求）标识。 一、特别护理 1、病情依据： 病情危重、随时需要抢救和监护的患者； 病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等； 各种严重外伤、大面积烧伤。 2、护理要求： 设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救； 制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察患者的生命体征变化，并记录出入量； 认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全。 二、一级护理 1、病情依据： 重病、病危、各种大手术及需要绝对卧床休息、生活不能自理者； 14 / 76 各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者； 瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。 2、护理要求： 绝对卧床休息，解决生活的各种需要； 注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理； 严密观察病情，每 15 30 分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录； 加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症； 加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。 三、二级护理 1、病情依据： 病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情及行骨牵 引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。 年老体弱或慢性病不宜过多活动者； 一般手术后或轻型先兆癫痫等。 2、护理要求： 15 / 76 卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动； 注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每 1 2 小时巡视一次； 做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症； 给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。 四、三级护理 1、病情依据： 轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等 ； 各种疾病术后恢复期或即将出院的患者； 可以下床活动，生活可以自理。 2、护理要求： 可以下床活动，生活可以自理； 每日测量体温、脉搏、呼吸 2 次，掌握患者的生活，思想情况； 督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每回巡视 2次； 对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导； 进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。 16 / 76 探视陪伴制度 一、探视者按规定时间在服务站领取探视牌后进入病房，探视患者一次不超过 1 人，不得带儿童进入病房探视。 二、危 重患者的家属持病危探视证可随时探视，如病情不宜探视，医务人员应加以劝阻。 三、住院患者因病情需要陪伴者，经医师或护士长批准签发陪伴证，病情稳定后即收回。病房陪伴率不得超过 5%。 四、查房及治疗时间，陪伴人应主动离开病房。如需了解病情，待查房结束后向医护人员询问。 五、陪伴和探视人员应遵守病房制度，保持病房内整洁安静，不喧哗、不吸烟、不随地吐痰。 六、陪伴人员不得乱串病房和私自翻阅病历，未经允许不得请院外医师会诊和私自给患者用药。 七、探视人员应听从医护人员指导，爱护公物，节约水电，损坏公 物应按价赔偿。 药品、物品、器械管理制度 一、一般制度 1、护士长全面负责药品、物品、器械的领取、保管及使用，并建立账目，分类报告，定期检查，做到账物相符。2、各类物资，护士长应指定专人管理，每周核对，每月清点，每半年与有关部门总核对一次，如有不符，应查找原17 / 76 因。 3、凡因不负责任或违反操作规程，而损害医疗器械的，应根据医院赔偿制度进行处理。 4、掌握各类物品的性能，及时消毒，分别保管，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等，提高使用率。 5、借出物品必须有手续，经手人要签 字。重要物品须经护士长同意方可借出，抢救器械不外借。 6、护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字。 二、被服管理制度 1、各病房根据床位，确定被服基数与机动数，每班交接清点。如基数不符或遗失，须立即追查原因。 2、患者入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得患者的配合。 3、患者出院时，值班护士通知服务站护理人员将被服当面点清收回。 4、脏衣单放于指定地点，与洗衣房或被服站管理人员当面清点，以脏换净。 三、器械管理制度 1、医疗器械由治疗护士负责保管， 定期检查，保持性能良好，每班要认真交接。 18 / 76 2、使用医疗器械必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后须经清洁处理，消毒后归还原处。 3、精密、贵重仪器必须有专人负责保管，应经常保持仪器清洁干燥，用后须经保管者检查性能是否完好。各种仪器，应按其不同性质妥善保管。 四、药品管理制度 1、各病房药柜的药品，根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。 2、根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用、剧毒药等），分别定位存放（毒麻药按照毒麻药管理使用办法保管使用），做到 标记明确，每日检查，保证随时应用，并有专人负责领取与保管。 3、定期清点、检查药品，防止积压、变质，发现有沉淀、污染、变色、过期、瓶签与瓶内药品不符、标签模糊或有涂改，不得使用。 4、凡抢救药品，必须定放在抢救车上，或设专用抽屉加锁存放，并保持一定基数，每日检查，编号排列，定位存放，保证随时应用。 5、患者个人的药物，应注明床号与姓名，单独存放，停药后及时退还药房，避免浪费。 护理文书管理制度 一、护理文书包括体温单、治疗单、护理记录单、出19 / 76 入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。 二、文件记录要用钢笔、铅笔、红笔、篮笔按规定要求填写，文学简练，运用医学术语，字迹清楚、端正，无涂抹。三、记录要及时、准确、全面，记录核对者要签全名。 四、护理文件、表格要按卫生厅统一规定的项目书写。 差错、事故登记报告处理制度 一、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确，并及时组织讨论总结。 二、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负 责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、护理部、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。 三、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。 四、差错、事故发生后，医务科护理部及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查20 / 76 经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。 五 、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、仿造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。六、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过 24 小时，冬春季不得超过 48 小时。 七、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向家属及单位解释。必须严格遵守 保护性医疗措施。 八、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。 健康教育工作制度 一、个别指导：包括一般的卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识及简单的急救知识、妇幼知识、婴儿保健、计划生育等。讲解要通俗易懂，应在护理病人时，结合病情、心理活动、文化水平、家庭情况和生活条件予以具体的指导。 21 / 76 二、集体讲解：在门诊利用病人候诊时间，病区则应根据工作情况及病人的作息制度安排时间，进行集体讲解。 三、文字宣传： 利用黑板报、宣传栏编写成短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗。 四、卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。 五、卫生广播：利用候诊及住院病人饭前时间进行宣传。六、病区护士长应将病区的各种宣传资料汇编成册，认真落实宣传工作制度。 病人入、出院护理管理制度 一、入院管理： 1、病人住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证，办理入院手续。交款后再到服务站。 2、传染病人在隔离室按隔离技术进行入院处置后再送入传染病房，传染病人的衣物须经消毒后存放。 3、病人的衣服可 交家属带回，或由科室保管，填写保管清单两份，由接诊护理人员及病人共同签名，一份交给病人保存，出院时凭证取衣。 4、护送危重病人时应保证安全，注意保暧，输液病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人应注意保持体位，尽量减少病人痛苦。 22 / 76 5、接通知后病房护士应准备床位及用物，对急诊手术或危重病人须立即做好抢救的一切准备工作。 6、病人进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热情接待病人，向病人介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉环境。主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸 、血压、体重。 7、通知负责医师检查病人，及时执行医嘱，制定责任制护理要求。 二、出院管理： 1、护理人员根据医嘱整理出院病人的病历、药品，注销各种卡片，通知病人或家属办理出院手续。 2、接到住院处出院结算凭证后，协助病人整理物品，清点医院用物，向病人交待出院带药的使用方法。 3、做好出院卫生宣教和注意事项，征求病人对医院的意见，签发出院证，送病人到住院处接诊室更衣。 4、清理病床单位用物，注销各种卡片。进行床单终末消毒处理。 5、病情不宜出院，而病人家属要求出院者应加以劝阻 。如说服无效，应由主管医师批准和家属出示手续。应出院而不出者，通知所在单位接回。 病员住院规则 一、住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，23 / 76 与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。 二、住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。 三、住院病员的膳食由医师根据病情决定，不能随便更改；院外送入的食物，须经医护人员同意后方可食用。 四、住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得向医师提出不必要的治疗或指名要药，也不得随意到院外购药服用 。五、住院病员未经许可，不得进入诊疗场所，不得翻阅病案及其他有关医疗记录。 六、住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况须经医师批准后方可离开。 七、住院病员应爱护公共财物，如有损坏须按价赔偿。儿科病员损坏物品视情况酌情处理。 八、住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入病房。贵重财物自行保管，以防遗失。 九、病员不得游串病房或自行调换床位，非探视时间不得会客，以防出现差错事故和交叉感染。 十、住院病员可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。 十一、病员如有不 遵守住院规则者，医院医护人员应给予劝阻教育，必要时通知其工作单位或请有关部门处理。 24 / 76 护士值班与交接班制度 一、病房护理人员实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病人进行护理工作。 二、每班必须按时交接班，接班者提前 15 分钟进入科室，阅读交班报告及医嘱本，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。 三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品，日班为夜班做好用物准备， 如：消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。 四、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。五、交班报告应由主班护理人员书写。要求字迹整齐、清晰、简明扼要，有连贯性，运用医学用语，如进修护士或护生填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。 六、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清，口头要讲清，25 / 76 病人床头要 看清，如交待不清不得下班。 七、交班内容： 1、病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院，危重病人，抢救病人，大手术前后或有特殊检查处理、病情变化及思想波动的病人均应详细交班。 2、医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作应向接班者交待清楚。 3、查看昏迷、瘫痪等危重病人有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。 4、常备、贵重、毒麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。 5、交接 班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。 查对制度 一、医嘱查对制度 1、处理医嘱应做到班班查对。 2、处理医嘱者及查对者，均须签全名。 3、临时医嘱执行者要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱问清后方可执行。 4、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，保留用过的空安瓿，必须经二人核对后，方可弃26 / 76 去。 5、整理医嘱单后，必须经第二人查对。 6、护士长每周总查对医嘱一次。 二、服药、注射输液查对制度 1、服药、注射、处 置前必须严格执行三查七对制度。2、服药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变色安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。 3、用药后必须经第二人核对方可执行。 4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对，用后保留安瓿，给多种药物时，要注意有无配合禁忌。 5、发药、注射时，病人如提出疑问应及时查对，无误时方可执行。 三、输血查对制度 1、查采血日期，备注有无凝血块或溶血，血瓶有无裂痕。 2、查输血卡上供血者姓名 、血型、血瓶号与血瓶上标签是否相符，配血报告有无凝集。 3、查病人床号、姓名、住院号、血型、血瓶号及血量。27 / 76 4、输血前配血报告必须经二人核对无误后方可执行，输血时需注意观察，保证安全。 5、输血完毕，暂保留血瓶，以便必要时检验。 四、 饮食查对制度 1、每日查对医嘱后，按饮食单核对病人床前饮食卡，对床号、姓名及饮食种类。 2、发饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。 3、开饭时，在病人床前再查对一次。 五、 手术查对制度 1、进行术前准备及手术室接病人手术时，应查对 病人床号、姓名、性别、年龄、诊断，手术名称及部位（左、右），麻醉方法及麻醉用药。 2、查手术名称及配血报告，术前用药，药物过敏试验结果等。 3、查无菌包内无菌指标，手术器械是否齐全。 4、凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目是否相符，核对者签全名。5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后填写病理检验单送验。 六、 供应室查对制度 28 / 76 1、准备器械包时，查对品名、数量、质量及清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。 3、发 器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 死亡病员料理制度 一、经医师检查证实病员确已死亡，填写死亡病员卡片，进行尸体料理。 二、医师填写死亡通知单即送住院部，如病员无陪伴在场，由科室或总值班通知死者家属或单位。 三、如无家属，需有两人在场检查死者遗物。如：钱、票证、衣物等，转交死者家属或单位。如无人在场，交护士长保存。 四、值班护士进行尸体料理：用棉球塞好死者口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净，使两眼闭合。用大单包裹，系上死亡卡片，由家属将尸体送至殡仪馆。五、整理病床单位，撤走床单、被褥等物，房间通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，应按传染病消毒制度处理。 六、整理病案，完成护理记录。 护理安全管理制度 29 / 76 一、有计划的加强对护理人员的培训与教育，使护理人员具备良好的政治素质、业务素质和科学素质。 二、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科的情况，制订出切实可行的防范措施。三、严格执行交接班制度、分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。 四、努力做好住院病人的饮食管理和安全管理。 五、对新上岗的同志要经过 1 周的岗前培训及三个月的岗位培训，合格后方能单独值班。对护校实习及进修人员要严格带教。 六、认真执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防医院内交叉感染。 七、认真执行差错事故登记报告制度，出现差错事故的单位或个人，应及时上报并积极采取补救措施，视情节轻重给予处理。 八、医疗器械、工作用物管理得当，性能良好，班班交接，定时清点，严防损坏和遗失。 九、抢救器材做到四定（定物品种类、定位防置、定量保存、定人管理）、三及时（及时检查、及时维修、及时补充）、抢救 器材做好应急准备，一般不准外借。 十、急救药品定位、定量专人管理，用后及时补充，定期30 / 76 清点毒、麻、剧、限及贵重药品，专人加锁保管并严格交班。十一、经常对工作人员和病人，陪护人员进行安全教育，做到防火、防盗。按有关规定严格 “ 氧气 ” 的管理，如定位放置，做到四防（防火、防热、防震、防油）。 饮食管理制度 一、饮食种类由医生决定，并开医嘱，应由护士及时通知营养室。 二、开饭前给病人洗手，开饭时停止一般治疗，可协助配餐员开饭，并观察病人进食情况。 三、病人家属送来的食物，经护士检查同意后方 可食用。四、凡禁食者，床尾应设有醒目标志，并告诉病人禁食的原因和时限。 供应室工作制度 一、负责医院各科室常用无菌医疗器械、敷料的供应和科室内医疗器械的消毒灭菌工作。 二、掌握医疗器械的消耗、周转、保管、使用情况，定期与使用单位核对帐物，做到物尽其用，防止浪费。各种物品按月做预算，报领器械和敷料、增添或改装医疗器械时，须经主管院长批准。 三、临床和医技科室根据工作需要做好需用器械敷料计划31 / 76 （基数），供应室每日按计划定时送使用科室，收旧换新，确保供应。 四、各科室如需特殊器材，应预 先通知供应室，以便准备包装、灭菌。 五、掌握各种器材、敷料的性能、规格、用途、保管和消毒处理的方法，熟悉临床专业用品需求，保障供应并根据需要不断提供新物品，不断改进工作。 六、严格无菌观念，严守操作规程，保证供应物品消毒严格、无菌、可靠，绝对达到医疗使用要求。凡物品的灭菌日期超过一周或封口不严者，一律不得再用，需重新消毒。 七、所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁无损，用后一律换洗。 八、金属器械每次清洗后擦油，以免生锈损坏。各种针头应做到保持其清洁、通畅、锐利，斜面的大小、针梗长度都要符合要求 。 九、玻璃类器皿和橡胶用品应采取不同的消毒处理方法，严密灭菌。 十、所有无菌器械包、敷料，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用、灭菌日期、包扎人编号，以便检查。 十一、灭菌敷料须柔软、平滑且易于吸水，所有毛边应折在里面，无异物。敷料大小按规格要求制做。 32 / 76 十二、消毒灭菌工作： 1、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。 2、采用高压蒸气灭菌法时，灭菌前须检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开岗位，应严格掌握 压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，待气压表的指针下降至“0” 处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次（日）使用前洗刷一次。 3、消毒员拿取无菌物品时，必须洗净双手、戴口罩、帽子、穿工作服。 4、已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，不得混淆。 十三、科室发现供应物品有错误或损坏应立即通知供应室，及时纠正或补换。 十四、被脓血污染的物品，科室应清洁后更换。传染病人使用的器械物品，应经消毒溶液浸泡后更换。 十五、操作室每月做空气细菌培养一次 ，细菌数不得超过500 个 /m 3。 十六、下班前，必须彻底检查水、电、高压蒸气锅阀门和门窗关闭情况，以确保供应室安全。 供应室质量监督员工作制度 33 / 76 一、供应室设专职质量监督员一名，由护士长担任。 二、成立质量控制小组，负责每周检查全科行政管理，各岗位护理质量两次。发现问题，及时研究分析，找出解决措施，不断提高工作质量。 三、质量监督员每天亲临各岗位检查工作程序及其质量标准，发现违章操作，不合格处及时指正。 四、监督消毒间工作人员消毒灭菌质量，每天检查一次化学批示卡变色情况，出现 问题及时纠正。 五、监督检查无菌间标准化管理，每日紫外线消毒 2 次，每次 1 小时。 六、每周监督刷洗工组质量 1 2 次，查氯化物， PH 值澄明度并记录每月做热源监测，有报告单。 一次性医疗用品回收毁形制度 一、所有一次性医疗用品严禁重复使用，违者追究当事者行政责任，并予以罚款处理。 二、一次性的输血器、输液器、注射器，用后用 1 200的 “84” 消毒液或其它含氯剂消毒后送供应室，该室设专人负责回收，消毒毁形处理（指定厂家回收）或焚烧，禁止出售或倒入垃圾。 三、以上一次性医疗用品，由供应室统 一回收，并如数开具收条，各科室凭收条领取用品，作到以旧换新，数目相符。34 / 76 四、其它一次性医疗用品如换药用品，引流装置、敷料、手术衣、帽一律焚烧，不准倒入垃圾。 手术室工作制度 一、手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责，无菌操作及消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品、器械管理制度、值班制度等，保持室内整洁，进入手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。 二、室内必须保持严肃、安静， 禁止喧哗。 三、进手术室见习、参观 1 2 人需经科主任及手术室护士长同意， 3 人以上需报医教科批准。见习和参观者应接受手术室医护人员的指导，不得任意游动及出入。 四、手术室的药品、器材、敷料，应由专人负责保管放在固定位置。各项急症手术的全套器材、电气和蒸汽设备应经常检查，以保证手术的正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借须经手术室护士长同意，经护理部并报业务院长批准方可办理暂借手续。麻醉药与剧毒药有明显标志，加锁专人保管，按医嘱并经过仔细查对后方可使用。 五、无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉 感染，手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及35 / 76 时处理干净被血污染的器械和敷料，一切物品用后必须进行清洁和检查工作并归还原处。若无条件时，应先作无菌手术，后作有菌手术，夜间及节假日应有专人值班及听班，以便随六、手术室应常规准备急症专用器械、敷料等。如用完时，可动用其他择期手术器械、敷料等，如无特殊情况，任何人八、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、洗过 的手、消毒后的物品）如有感染应协同九、手术通知单须手术前一天送交手术室，以便准备。急十、手术室按时接手术病人，并带好病历，核对病人姓名、年龄、床位、诊断手术名称及部位，防止差错，病人要穿医十一、手术室工作人员暂离手术室外出时需先向科主任或护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。外出时要十二、疖肿或急性呼吸道感染人员原则不准进入手术间，36 / 76 十三 、手术室内严禁吸烟，值班人员须在指定地点就餐。十四、手术室上午除特殊紧急情况外，一律不传私人电话。 十五、爱护一切器械仪器，严格按操作规程使用，避免损十六、精密仪器要设专人保管， 1 月以上不用者，要定期十七、做好安全保卫工作，除值班人员外，一律不得在手十八、建立常用手术器械卡，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能。手术包必须标明消毒日期或有效日期。十九、手术采取的标本，应于病理科严格交接手续，有专人负责送检。 一、分娩室实行 24 小时值班，值班人员必须坚守工作岗位。 二、分娩室工作人员必须更换专用工作服、帽子、口罩、三、分娩室的药品和急救设备，要有专人保管，定期检查，四、值班人员应严密观察产程（正常产妇 30 分钟听一次37 / 76 胎心）并记录观察情况，如有异常情况不能处理时，及时报五、严格交接班，接班者要测血压、听胎心，并做好记录。 六、接产后，接产人员及时、准确填写产程，临产、新生七、产妇在产后应在分娩室留 观察，无特殊情况送回病房，新生儿处理完毕，送给产妇辨认性别，全身检查，测验脚印、八、为保持分娩室清洁，每日常规清扫消毒，每天小夜班紫外线照射一次，每周大消毒一次（包括器械、敷料、医疗十一、有传染病或有感染的产妇，分娩时应与正常产妇分一、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。严二、 保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天三、器械物品放在固定位置，及时请领，上报耗损，严格38 / 76 五、剧毒药品与贵重药品应加锁专人保管，严格交接班。七、无菌物品须注明灭菌日期，超过 1 八、室内每天消毒，每月采样做空气培养，结果要有记录。 一、严格执行无菌操作规程，进入换药室 要穿戴工作服、帽子，操作前洗手、戴口罩，工作态度要严肃认真，动二、一切换药物品需保持无菌，并注明消毒日期，超过一三、对清洁和污染伤口，要分先后并在固定位置处理，布局要合理，有条件者感染伤口换药室与无菌伤口换药室要分四、特殊感染病人不得在换药室处理，应在隔离室处理，五、保持室内整齐、清洁，桌椅每天擦拭消毒一次，地面喷洒消毒一次，紫外线照射一次，每月做空气细菌培养一次。39 / 76 六、换药物品及各无菌包应每周按规定时间大清洗大消毒一次，器械消毒液每周更换两次，根据情况增加更换次数。ICU 一、保持清洁整齐，温、湿度适宜，室内定期通风换二、对患者要热情亲切，进入病房应衣帽整洁，更换专用三、工作人员要熟练掌握仪器的性能。各种监护仪器设备四、严密观察病情变化，监护生命体征， 并按规定作好各项记录。发现异常情况及时报告上级医师，以免贻误病情。五、病员病情平稳 24 48 小时可转回普通病房，由专人六、各类抢救药品、物品配备齐全，放置有序。抢救药品七、严格执行隔离制度，定期消毒，防止发生交叉感染。CCU 一、保持清洁整齐，温、湿度适宜，室内定期通风换40 / 76 二、对患者热情和蔼，进入监测中心要更换工作鞋。非工三、工作人员要熟练掌握仪器的性能。各种设备、仪器的四、各类抢救药品、物品要配备齐全，放置有序，药品用五、按照医嘱做好常规处理，并立即熟悉患者病情。掌握监测重点，严密观察病情，认真做好各项记录，发现异常情六、病情平稳后，遵照医嘱转入普通病房，并详细交待病情。 七、严格执行隔离消毒制度，定期消毒，防止发生交叉感染。 NCU 一、保持清洁整齐，温、湿度适宜，室 内定期通风换二、保持室内安静，非工作人员谢绝入内，未经允许严禁三、对患者要热情亲切。熟练掌握仪器的性能，各种监护仪器设备的使用要严格遵守操作规程，防止差错事故的发41 / 76 四、严密观察病情变化，监护生命体征，并按规定作好各项记录，发现异常情况及时报告上级医师，以免贻误病情。五、病情平稳后，遵照医嘱转入普通病房，并详细交待病情。 六、各类抢救药品、物品要配备齐全，放置有序，药品用七、严格执行隔离制度，定期消毒，防止发生交叉感 染。一、根据临床科室的手术通知单，准备手术器械及敷料等。 二、择期手术通知单应于术前一日上午十点钟以前，送至手术室。急诊手术通知可临时通知，特殊情况可先口头通知，三、各种手术的器械用品等按常规准备，如需用特殊器械四、按术前诊断安排手术台和手术顺序。原则上，须将无菌（清洁）手术与有菌（感染）手术和手术台分开。如有实五、根据病人条件和要求，选择洗手护士，危重病人或复42 / 76 杂的手术，应用熟练的护士配合。 配合新开展的手术护士，六、负责配合手术的护士，须在术前了解器械准备情况或亲自准备，以免遗漏。 一、院外参观手术者，须经院办同意方可进入手术室，院二、学员见习需按课程表进行，由负责教员事先联系安排。 三、参观者进入手术间应戴口罩帽子，穿参观衣及拖鞋。五、参观者应严格遵守无菌技术，不得站离手术台太近，六、进行手术的大手术间内，参观者一 次不宜超进五人，小手术间不宜超进三人。 一、根据手术通知单的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、术前诊断、手术名称等，术前半小时由巡回护士接病人至手术室，核对无误将病人送至规定房间，并再次核对，入室后由麻醉师再次核对。接台手术由护士、麻醉师、手术医生共同核对无误方可确定。下午手术由巡回护士或值43 / 76 班护士接病人至手术室，核对无误后送至规定房间，并再次核对，入室后由麻醉师、手术医生分别再次核对无误方可确二、协助病人上手术台，神志不清及行动不便者需有两人以上搬动病人，小儿及 神志不清行动不便者应适当缚束于手四、接送病人时，应注意保护病人头部及四肢，防止碰伤，接送意识不清病人时，途中要有人照顾，搬动病人时应轻巧五、手术病人应更换病员服、戴好帽子，方可进入手术室。 六、手术完毕，整理病人带来物品，巡回护士交班给手术七