新医改下农村公卫体系建设调研报告

1 / 20 新医改下农村公卫体系建设调研报告 XX 年一场突出其来的 sars 疫情、近年来多个地区发生的儿童手足口病、世界各地均有蔓延趋势的艾滋病毒、重大灾害所产生的次生灾害以及目前全球正在爆发的甲型 h1n1流感等疫情给我们的卫生防疫体系带来了前所未有的严峻考验，让我们更加清醒地认识到加强卫生防疫体系建设的重要性，并反思公共卫生建设中存在的突出问题，特别是农村公共卫生体系中存在的诸多刻不容缓的问题。应如何采取有效的措施来建立和完善农村医疗保障体系，不断提高人们的健康水平，最大限度减少各种疫病对人类的危害，维护公共安 全，构建和谐社会，有效建立覆盖全国，特别是农村地区的公共卫生防疫网络等问题，是当前各级政府及为公共卫生提供管理与服务的各界管理者和服务者都应认真做出的科学思考和决策行动。 面对当前公共卫生所面临的严峻形势，中共中央、国务院审时度势，在多年深入调研、试点的基础上，经过 5 个多月公开征求意见和修订， 2016 年 4 月 6 日正式公布了中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（以下简称意见）， 4 月 7 日，国务院出台了医药卫生体制改革近期重点实施方案（ 2016 2016 年）（以下简称方案）。而地处西 部地区贵州省南缘中部的 *县，一个国家新阶段贫2 / 20 困开发重点县，资源匮乏、财力薄弱、灾害频繁、公共卫生资源严重不足，在国家扩大内需，加大对西部贫困地区建设投入、新医改政策重点促进基本公共卫生服务逐步均等化的新政策下，我们应如何抢抓机遇，如何去积极准备和科学应对？使国家的重大决策能够真正落实，使 “ 人人享有基本公共卫生服务 ” 的目标能够实现。在认真研读新政策的同时，本人结合所挂职的天津市大港区实际，对两地的卫生工作进行了调查研究和对比分析，就新医改下西部地区加强农村公共卫生体系建设有了一些初浅的思考和对策建议。 一、政策解读 意见明确提出：从 2016 年到 2016 年，重点抓好基本医疗保障制度等五项改革：一是要加快推进基本医疗保障制度建设；二是要初步建立国家基本药物制度；三是健全基层医疗卫生服务体 系；四是要促进基本公共卫生服务逐步均等化；五是要推进公立医院改革。党中央、国务院决定今后 3 年各级政府共投入 8500 亿元深化医改，保障和改善民生、解决老百姓切身利益问题。 意见明确提出 “ 实现公共卫生服务均等化 ” ，在推行均等化的过程中，重点解决服务质量的差距问题。要从根本上建立新的统筹城乡的卫生筹资和投入 模式，做到城乡卫生均衡发展，保证城乡医疗卫生机构提供同等服务、获得同等补偿。六项重大公共卫生服务项目的具体内容是： 3 / 20 （一） 15 岁以下人群补种乙肝疫苗项目。计划用 3 年时间，在全国范围内对 1994 年至 2001 年出生的未免疫人群实施乙肝疫苗接种。 （二）农村妇女 “ 两癌 ” （乳腺癌、宫颈癌）检查项目。 2016 年，在全国 200 个左右的县启动试点，完成宫颈癌检查 200 万人、乳腺癌检查 40 万人。 （三）增补叶酸预防神经管缺陷项目。对全国农村妇女孕前和孕早期进行免费补服叶酸，降低我国神经管缺陷等疾病的发 生率。每年计划为 1200 万名左右的农村妇女补服叶酸。 （四）实施 “ 百万贫困白内障患者复明工程 ” 。利用3 年时间，对目前全国现有和当年新发的贫困白内障患者进行复明手术。 2016 年计划完成 20 万例贫困白内障患者手术，每名患者平均补助资金 800 元。 （五）在贵州、云南等 6 个省实施消除燃煤型氟中毒危害项目，扩大地氟病区的改炉改灶覆盖范围。 2016 年完成87 万户的炉灶改造任务，每户按 400 元标准予以补助，同时加强已完成改炉改灶病区的后期管理和防治效果评价监测。 （六）实施农村改水改厕项目。 3 年规划为 710 万农户进行无害化厕所建设，改善农村环境卫生。 2016 年计划完成 411 万户，同时开展农村饮水安全集中供水工程水质监测4 / 20 12 万份。 方案中明确：坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐。到 2020 年，基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供 安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。方案并提出了 “ 四项基本 ” 和 “ 一个试点 ” ，即加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革试点。 二、调研对比 天津大港虽属区，建区历史仅有三十年，其人口与贵州 *悬殊不大，行政、事业单位、社会功能等的设置及体制几乎一致，服务面差不多，但在公共卫生服务体系的实际现状上却与 *有着本质上的差别： （一）天津市大港区情况：大港区总入口 41 万，辖区内现有卫生机构 27 所，其中 二级综合医院 4 所，一级以下综合医院 20 所，中医院 1 所，预防保健机构（妇幼保健院和防病站） 2 所。共有病床 2016 张，每千人拥有床位 5.35 / 20 张，卫生人员共 3298 人，其中各类卫生技术人员 2666 人，每千人拥有卫生技术人员 7.2 人。区内拥有 ct、 mri（核磁）、dr（数字摄影）等万元以上医疗设备 1193 台件。年诊疗总人次达 150 余万，其中门诊人次 140 万、急诊人次 7.9 万、住院治疗 3.6 万人次。另外，还有乡村医生 322 人，个体医生 210 人。 区属卫生系统在职职工 1585 人，其中大港医院 651人，社区医院 302 人，卫生局直属单位防病站 60 人、卫生监督所 62 人、中医医院 77 人、妇幼保健院 134 人、涉农医疗卫生机构 299 人。具有大学本科以上学历 384 人（研究生9 人），大专 653 人，中专学历 383 人。卫生专业技术职称人员 1280 名，其中副高级以上专业技术职称人员 118 名、中级专业技术职称人员 383 名、初级专业技术职称人员 779 名；其中医生 661 人、药剂 92 人、护理 421 人、技师 106 人。 （二）贵州省 *县现状：全县 31.8 万人口，现有 19所乡镇卫生院、 1 所二级综合医院（县人民医院）、 1 所妇幼保健院、 1 所疾病 预防控制中心、 1 所卫生监督所、 1 所卫生学校、 1 个合医管理机构。核定编制为 498 人，病床总床位数编制 314 张，每千人拥有床位数 1.02 床，不足大港区的20%。 XX 年底，全县拥有 x 光机 、 cr、自动生化分析仪、血球分析仪、电解质分析仪等大型医疗设备 11 台。 6 / 20 全县卫生系统干部职工 478 人（大港区 41 万人口拥有卫生系统在职职工 1585 人），其中行政人员 8 人，卫生技术人员 423 人，其他非卫生技术人员 47 人，空余编制 20 人。每千人仅有 1.3 名卫生技术人员，比大港区少 5.9 人。县卫生局机关核定编制 16 人，其中行政编 制 10 人，事业编制 6人。现缺副局长 2 名、红十字会秘书长 1 名，红十字会工作人员 1 名，爱卫办工作人员 1 名。 全县 19 个乡镇卫生院共有卫生专业技术人员 235 人，其中医生 173 人，护士 41 人，其它卫生专业技术人员 21 人。XX 年底，乡镇卫生技术人员中：中级职称 18 人，初级职称217 人，中级技术人员均严重缺乏，影响医疗质量的提高。乡镇卫生院业务用房中危房面积占 14.45%，且设备简陋、落后，均未配齐三大常规检验设备，且仅有 5 台 x 光机、 10 台b 超正常运行。 XX 年，全县医疗卫生支出 3841 万元，占全县财政总支 出的 6.77%。 调研对比来看，天津大港卫生资源富足，机构设置齐全，卫生人员饱和甚至富余，医资学科结构合理，政府及社会力量投入到位，提供了更多的公共卫生保障方面的地方配套及资金。而贵州 *公共卫生现状与天津大港相比整体差距至少 10 年。 三、现状分析 7 / 20 我国是一个传统农业大国，农村人口有 8 亿以上，且绝大多数居住于地广人稀的山区丘陵地区，看病远、看病难，公共卫生保障体系不健全等问题尤为突出。改革开放以来，我国医药卫生事业取得了显著成就，覆盖城乡的医药卫生服务体系基本形成，疾病防治能力不断增强，医 疗保障覆盖人口逐步扩大，卫生科技水平迅速提高，人民群众健康水平明显改善，居民主要健康指标处于发展中国家前列。尤其是抗击 “ 非典 ” 取得重大胜利以来，各级政府加大投入，公共卫生、农村医疗卫生和城市社区卫生加快发展，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险取得突破性进展，为深化医药卫生体制改革打下了良好基础。但是，我们也应该清醒的看到，当前我国卫生事业发展水平与经济社会协调发展要求和人民群众健康需求不适应的矛盾还比较突出，东西部地区公共卫生发展差距大，从我国农村公共卫生服务发展历程和当前农村公共卫生服务现状来看，西部 地区公共卫生事业的整体协调发展形势还很严峻。 （一）我国农村公共卫生服务发展历程 1建立期（ 1949 年 -1965 年）： 1951 年，第一届全国卫生会议提出了县设卫生院，区设卫生所，乡设卫生委员，村设卫生员的要求。县医院、卫生防疫站、妇幼保健所等县级卫生机构随之逐步建立，公社卫生院、中心卫生院及村卫8 / 20 生室 (保健站 ) 相继成立 ,以集体经济为依托的农村三级预防保健网初步形成。公社卫生院兼有提供基本医疗服务和初级卫生保健技术指导及乡村卫生行政管理的功能，成为三级预防保健网的基础。 2发展期 （ 1965 年 -1979 年）： 1965 年，在毛泽东同志 “ 把医疗卫生工作的重点放到农村去 ” 的号召下，全国农村短期速成培训了一大批半农半医的农村卫生人员（ “ 赤脚医生 ” ），成为当时重要的农村初级卫生保健服务队伍。同时，合作医疗也得到较大发展。保健站、赤脚医生和合作医疗成为当时农村卫生工作的 “ 三大法宝 ” 。 3变革期（ 1979 年至今）：改革开放以来，我国进行了多项卫生医疗体制改革。 1979 年经济体制改革，农村实行 “ 家庭联产承包责任制 ” ，以集体经济为依托的农村三级预防保健网受到很大冲击，农村公共卫生服务 一度极度薄弱甚至空白。在计划经济时期，政府开始探索以预防为主、以农村为重点、中西医结合的一系列方针路线，建立了初期的农村和城市医疗卫生服务网络，并取得了显著成就。 1985年可谓是医改元年，在这一年我国正式启动医改，核心思想是放权让利，扩大医院自主权。 1998 年开始推行 “ 三项改革 ” ，即医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革， 2000 年国务院召开专题会议就 “ 三改并举 ”进行部署。 XX 年 1 月全国卫生工作会议提出四大基本制度，9 / 20 即基本卫生保健制度、医疗保障体系、国家基本药物制度和公立医院管理制度。 XX 年 10 月，中共十七大报告中首次明确提出卫生医疗领域的 “ 四大体系 ” ，即 “ 覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系 ” 。 “ 四大体系 ” 的提出不仅系统总结了以前的研究，还为今后的改革构建了崭新的框架。 2016 年新医改方案的出台，标志着我国的医药卫生改革正式启动。 （二）东部地区经验学习：（天津市大港区为例） 1创新意识强，各项规划超前，国家新政策贯彻执行、配套落实快，地方新政策、新思路、新举措多。 2具体经验值得借鉴。大胆改革，创新体制： 2016年大港区试点实 行社区卫生服务机构基本药品零差率销售制度，制定基本药品目录，在社区基本药品实行集中采购、统一配送的基础上，通过合理补偿和完善运行机制，取消社区基本药品的销售加成率，打破以药养医的机制，社区卫生服务机构按照药品集中采购的相同价格提供给患者使用，使社区基本药品价格至少降低 15%，达到减轻患者费用负担的目的。 3整合卫生资源，拆并医疗机构，优化卫生服务网络。一是 XX 年将大港区社区医院转型为大港区社区卫生服务中心，并将卫生局直属的社区卫生服务中心划归大港区社10 / 20 区卫生服务中心，城区 36 个社区卫生服务站（点） 实施一体化管理。二是将涉农的医院、卫生院分别转型为社区卫生服务中心，并将部分卫生院转型为社区卫生服务站，并划归相应的社区卫生服务中心， 5 个街镇社区卫生服务中心下设16 个新农村居民小区社区卫生服务站。目前，全区城乡社区公共卫生服务一体化管理的基本架构已经形成，并全面开展融预防、医疗、保健康复、健康教育、计划生育技术服务为一体的 18 项基层卫生服务。 进一步强化公益事业职能，逐年加大卫生事业的投入力度，增强医疗行业管理与服务能力。 XX 年区财政给大港医院补贴 1194.2万元， XX年财政补贴提高到 1828.8万元，是 XX 年 700 多万元补贴的两倍多，为医疗机构更新设备，完善设施。 实行医防分设制度，有效开展预防保健工作，改事后治疗为事先接种。将乡镇医院防保工作分离出来，明确职能，设置专门机构、专科专人负责，专款专用。设立单独片区防保接种点，预防保健服务得到了有力保证。 卫生人才队伍培养与新技术建设双增强。一是多形式强化思想教育，提高卫生系统党员干部队伍综合素质建设，树立肯吃苦、讲奉献、能干事的团队形象。二是规范卫生执法队伍，按照依法、及时、正确、便民的要求，缩短办理时限 ，提高办事服务效能。三是加强卫生专业技术培训，11 / 20 改善卫技人员知识机构，举办各种培训班（ XX 年短训班 80个班次），选派 30 余名中青年学科带头人和技术骨干外出培训，一批 80 年代毕业的优秀中青年学科带头人已经在临床一线发挥业务技术骨干作用，并制定了城区大医院与基层医院的双项互动机制。 职业道德建设与行风建设取得成效。一是将医德医风与开展解放思想大讨论、党风廉政警示、普法教育等结合，纳入各级医院继续医学教育、日常教育和岗前教育。二是把医务人员医德医风考评结果与职称职务晋升、晋级、聘用、评优和绩效工作挂钩，充 分发挥医德考评制度的约束和激励作用。三是规范医疗卫生机构采购行为，明令严禁科室及医务人员个人采购耗材，严肃查处不按规定流程和规则采购等不规范行为，实行责任追究制。四是实施医务公开与医患沟通制度。实行费用清单制和费用查询制，提高收费透明度。坚持对合理用药情况进行定期讲评，发现问题及时纠正。对于使用（价格较高的进口药、自费药等）特殊用药、特殊治疗项目、手术等事前必须与患者或家属进行告知沟通。五是建立快速处置医患纠纷与信访举报查办机制。对于所反映的涉及医疗收费问题、医疗质量纠纷、医院领导干部作风、经济问题、工资奖 金分配等方面问题及时进行了调处，将矛盾化解在萌芽状态。 12 / 20 （二）西部地区公共卫生服务现状：（贵州省 *县为例） 1卫生资源紧缺，与东部地区差距较大。近几年来，*县财政投入卫生事业经费大幅度增长，由 XX 年的 1375 万元增至 XX 年的 3841 万元，国家对 *卫生投入的总量也有较大的增长，但相对于整体经济的快速发展以及农村人群卫生保健需求的增加来看，仍显不足。加之国家投入的多数卫生资源集中在城市，农村公共卫生投入不够。广大农村医疗条件较差，特别是乡村卫生院设施简陋，医疗设备不足，卫技人才缺乏，乡镇 卫生院运行艰难，效率低下，村级卫生室多以私人所有为主，设施、技术参差不齐，不能提供更为有效而安全的防保与就诊服务。因农村公共卫生服务体系不健全，山区和贫困地区健康状况令人堪忧，这些地区人口死亡率高，人均预期寿命低。 2三级医疗预防保健网松散。经济体制改革后，农村卫生管理体制发生很大变革。市场经济的介入使三级保健网络间的协作关系变得松散和转为无序竞争，县、乡、村三级卫生网络不健全，出现网底破裂，村卫生室形同虚设。特别是新型农村合作医疗制度实施后，临床业务量加大，乡镇卫生院更是重医轻防，不能很好的起到防 疫妇保的中间枢纽作用；县级医疗卫生机构医资不强，呈现龙头作用削弱的状况 ,防保工作难以有效落实。 13 / 20 3投入不足，地方辅助配套政策不够。由于国家投入不足，补偿机制不健全，地方财力有限，配套政策不够，从而使公共卫生、卫生监督、疾病防控、妇幼保健、爱国卫生以及重大突发公共卫生事件处置等相对薄弱，影响了卫生职能的充分发挥，使地方公共卫生防控工作形势严峻，乡镇卫生院不得不 “ 以药补医 ” ， “ 以医补防 ” ，县级防保机构更多的精力也用于开展有偿服务，医、防功能混乱。村医不是国家医疗机构正式人员，补助金到 XX 年才提高至每人每月 200 元，待遇较低，导致脱岗离职、村医变动较为频繁等现象时有发生，部分地区群众生病就近治疗难寻医， “ 看病难 ” 问题依然没有得到有效解决。加上农村卫生服务缺乏有效的监督考核机制，疾病防控工作难以有效全面推进。 4卫生资源配置和利用不平衡：据有关数据显示，全国大部分的医疗资源集中在大城市，其中 30 %又集中在大医院。在市场经济环境下，经济发达地区，卫生资源富足，街镇卫生院重复设置，人员饱和，设备闲置等浪费现象突出；而经济落后地区，人才匮乏，基础设施和医疗设备落后，乡镇卫生院发展相对滞后，不能满足农村人群 的卫生服务需求。 *县每千人仅有卫生技术人员 1.3 人，床位 1.02 床，与大港区每千人有卫生技术人员 7.2 人，床位 5.3 床相距甚远。乡镇卫生院的 x 光机、 b 超等常规检验设备不齐，中级职称卫生技术人员仅 18 人，仅占总人数的 0.76%，而大港区14 / 20 1280 名卫生专业技术职称人员中，副高级以上职称 118 名、中级职称 383 名。从平均拥有的医生数、床位数、医疗设备数等各方面来比较，我们西部地区比其他地区过低，并且西部地区地域辽阔，服务面大，公共卫生资金投入又相对不足，从而难以保证公共卫生服务的范围和质量。 20 世 纪 80 年代以后，针对农村卫生事业发展中的问题，各级政府也纷纷研究制定了适应形势发展的卫生政策，积极进行各种卫生服务形式的探索和实践。但是，城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，人民群众反映比较强烈。特别是我们西部农村，其公共卫生主要指标明显低于全国平均水平，农村医疗服务利用明显不足。据有关资料显示，有病未治疗的比例高于全国平均值大约 5 个百分点，应住院未住院的比例高于全国平均水平 10 个百分点以上，农村公共卫生服务存在着诸多问题，我们从以上天津市大港区与贵州省 *县的一些数据对比，可以看到西部地区与东部地区的卫生资源及公共卫生服务的差距，看到了实现城乡公共卫生服务均等化的必要性。 四、对策思考 15 / 20 随着经济的发展和人民生活水平的提高，群众对改善医药卫生服务将会有更高的要求。工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化等，都给医药卫生工作带来一系列新的严峻挑战。深化医药卫生体制改革，是一项涉及面广、难度大的社会系统工程。 *属西部欠发达 、欠开发地区，资源匮乏、财力薄弱，这就决定了我县在深化医药卫生体制改革工作上的复杂性和艰巨性。开展此项工作，需要各级统筹规划和科学决策，需要各部门长期艰苦努力和坚持不懈的探索，需要一个全社会共同参与和努力渐进的过程，才能逐步建立起既符合我国国情又更利于我县医药卫生事业和谐发展的公共卫生服务体系。要实施好 “ 新医改 ” 政策，更好的完成好时代使命，我们是否已做好准备？在认真思考后作如下对策建议： （一）必须统一思想、明确使命 新医改不仅是卫生系统内的改革，更是全社会的改革，涉及层面广、影响范围大，惠及每 一个公民。意见中强调政府职责，明确了由政府主导、倾向基层、全民覆盖、均等化、公益性，推行管办分开、医药分开的新型医药卫生管理服务体制，这就需要各乡镇各部门树立一盘棋的思想，密切配合、共同努力，以达到各级认真履责，全民和谐共享的目的。 （二）必须认真解读、科学规划 16 / 20 中央提出三年内要重点支持 2000所左右县级医院 (含中医院 )、 5000 所中心乡镇卫生院、 2400 所城市社区卫生服务中心以及边远地区村卫生室的建设任务，这必将极大地改善基层医疗卫生服务体系基础设施服务条件，为全面深化医药卫生体制改革奠定 坚实的基础。对在建项目要加强建设、质量、资金、安全的全方位管理，确保按期完成建设任务，尽快使项目在医药卫生体制改革中充分发挥作用。现在，国家正在组织编制农村卫生服务体系建设发展规划 (二期 )建设方案，我们应组建专门的政策研究小组，认真研读好新医改政策及其相关联的政策，按照国家的要求及确定的项目内容，搞好系统而长远的科学规划，建设范围、建设内容、建设标准等均要长远设计，要科学合理地遴选项目，积极争取国家和社会力量的更多支持。 （三）必须抢抓机遇、创新机制 1实行多元化卫生服务 ,需要及时配套相关 政策 为有利于新医改政策的贯彻落实，尽快实现 “ 人人享有基本公共卫生服务 ” 的目标，就公共卫生项目落实，各项工作的运行监督，管理服务、经办效能；乡镇卫生院改革和乡、村药品供应统一采购、统一价格、统一配送，推行乡村一体化管理等相关政策应尽早起草出台，有力指导改革试点工作。 17 / 20 2构建公共卫生服务体系，需要全力统筹各方力量 新医改政策的实施是一个庞大的系统工程，需要发改、财政、建设、国土、人事、社保、民政、编制、宣传、食药监管等部门各司其职，各负其责，相互配合，政府在统筹各方力量的基础上，要研究探索 建立长效的投入机制、服务机制及管理机制，从而逐步建立起符合我县实际的具有预防、保健、医疗服务、医疗康复、健康教育和计划生育服务等功能的新型农村公共卫生服务体系。 3完善法制化管理 ,需要建立资质认证准入及培训制度 卫生人员自由执业和多地点执业需要有足够的法律支持，更需要推行卫生服务的法制化管理。针对我国卫生事业发展形势 ,中央应尽快完善相关法律体系 ,我们应及时研究应和建立完善的农村卫生服务机构资质认证制度 ,如建立专业人员、技术运用、大型设备、基础设施等卫生服务要素的准入标准 ,从制度上规范卫生服务机 构的筹建、设备设置、质量控制和技术标准等 ,促进卫生绩效的提高。同时，我县基层卫生人才数量、质量远远满足不了基层医疗卫生服务需要，尤其是全科医生、学科带头人严重缺乏，针对这些问题，我县应以事业单位人事制度改革为契机，积极盘活现有医疗卫生系统人才资源，反聘退休专业技术人员，补充医疗卫生系统专业技术力量等，并尽快建立卫生人才的引入机制、培18 / 20 养培训机制，科学合理地制定基层卫生人才培养培训规划，采取学历教育、在职培训、到城市大医院进修、高校学生群体纳入基层合格人才储备库培养建设等多种方式，全面开展基层卫生人才培养培训工 作，尤其是我县 121 个村卫生员的合格上岗工作，力争尽早实现 19 个乡镇都有合格的基层卫生人才的目标，为广大基层群众提供安全、适宜的卫生服务。 4有效开展预防保健工作 ,需要创新医防分设机制 在乡镇医