浅析当前农村合作医疗面临的问题和对策

1 / 7 浅析当前农村合作医疗面临的问题和对策 摘要： 新农合作为一种对农民施行的一种医疗保障制度，自开展以来受到了农民的普遍欢迎和认可，参合率也逐年上升。但在运行中也出现了一些问题，如医疗管理部门对新农合制度运行中存在的各种困难认识不足，医疗服务机构对新农合惠民服务理念认识不足。以单纯使农民受益的报销政策，一定程度上刺激了医疗费用的增长，住院人数大，基金支出大幅增长，面临基金透支风险。提出加强领导、强化管理、完善制度，适时提高筹资的水平，改革新农合报销政策、探索新农合的管理机制、合理分配卫生资源，控制医疗费用不 合理增长。合理分配农合基金，设立门诊统筹基金，激发定点医疗机构在农合管理主动性等措施。 关键词： 管理 新农合基金 新农合制度 门诊统筹 农村合作医疗制度是我国现阶段基本的医疗保障体系中的一部分，它是具有中国特色的惠及 8 亿农民的农村公共服务制度，作为一项专为广大农民提供医疗保障，减轻农民就医经济负担的惠民制度，新农合建立了不同于城镇医疗保险的管理体制和制度框架，主要是农村合作医疗制度保障对象，筹集方式和水平、建立制度的宗旨特殊性决定的，它保障的对象是在社会经济地位、社会收入分配中均处于弱势的农民群体，筹 集方式是遵守农民自愿，筹集水平较低，年人2 / 7 均 100 元是城镇职工的二十分之一，建立制度的宗旨是缓解农民因病致贫，因病返贫的问题，让广大农民共享社会发展成果。目前，全国参合农民达 8.14 亿，可见该制度经过 6年的运行具有广泛的群众基础和社会基础，它对提高农民生活水平，维护社会稳定发挥了积极的作用，但是，随着农民生活水平提高和卫生需求的增长，农村合作医疗面临新的问题和困难，在当前医疗卫生改革大政方针已定的今天，如何使农村合作更好的发挥优势作用，在不断满足农民卫生需求的基础上，合理的分配卫生资源，逐步完善，巩固发展，已成为一个重要的课题。 1 当前存在的问题 （一） 认识问题 1 政府领导对农村合作医疗制度运行中存在的各种困难认识不足。各级政府领导认为农村合作医疗是党和政府的惠民政策，政府出资，依照上级模式，成立相应的组织机构，保障能顺利运行即可，而忽视了政府在农村合作医疗中的主导作用，主要表现在： （ 1） 没有成立由政府主导的单独管理机构，而是挂靠在卫生部门管理，为节约成本，实行 “ 管办一体化 ” 。 （ 2） 仅设有县级农合管理部门，没有乡、村级管理体制，使新农合工作在筹资、监管、公示工作的具体操作上没有 着力点和抓手，农村合作医疗的各项政策、制度的落实易产生3 / 7 棚架，造成新农合信息不对称。 （ 3） 职责不明确，重点不突出，仅成立了由多单位负责人为成员的各级协调领导小组，管理委员会，但是大部分为兼职，兼职人员不可能有太多精力和时间处理农合工作，造成形式上大家都管，但实际上都顾不上管的局面。 2 医疗服务机构对新农合惠民服务理念认识不足。由于历史原因，造成部分二级医院吃不饱，乡（镇）卫生院没饭吃的现实，使基层医疗机构穷怕了，遇上新农合制度实施这个千载难逢的机遇，医疗机构不能正确定位，提供优质医疗服务，而 借农合制度运行之机，提高医疗收费标准，分解收费，开大处方，使用新特药品，盲目的做各种不必要的检查，甚至误导参合者过度进行医疗消费，造成农合政策实施前后次均医疗费较快增长。最终，造成参合者得不到实惠，农村合作医疗基金流失，医疗资源浪费。 3 参合农民对自己参加新农合的权利和义务认识不足。没有意识到套取基金行为是损害自己的合法权益的行为，表现在参与基金监管的积极性不高，放任身边套取农合基金事件发生，甚至帮助亲朋好友欺骗农合管理工作者，弄虚作假套取农合基金。 由于存在各层面对农合制度认识不足的问题，使农村 合作医疗经办的卫生部门不堪重负，制约新农合进一步发展。 4 / 7 （二） 基金问题 新农合基金的主要存在三个方面的问题：一、筹资水平，二、基金使用，三、基金管理。 从 XX 年开始实行新农合制度以来，农民人均年收入的发展趋势是逐年增长的，就舞钢市来讲， XX 年农民人均年收入3800 元， XX 年农民人均年收入 4200 元， XX 年、 XX 年农民个人年缴纳合作医疗基金均为 10 元，分别占人均年收入的0.26%、 0.23%，农村合作医疗筹资水平没有与经济发展、农民增收同步增长，这与农民对医疗卫生资源的需求增长产生逆差。 农村合作医疗报销政策制订的指导思想，以福利性质为主导，只要参加了农村合作医疗，原则上住院花费的医疗费用越多，报销金额越大，报销金额越大，就越能体现制度的优越。这种单纯使农民受益的报销政策，一定程度上刺激了医疗费用的增长，同时也产生了一些富裕起来的农民，越来越敢花钱看病，具体体现在，住院人数大幅度增长，医疗费用逐年增长，基金支出大幅增长，面临基金透支风险。 近几年，在基金管理方面，绝大部分地区对筹集的农村合作医疗基金，都能按河南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法的要求管理，独立设置农合基金账户，进 入国库支付。但在基金的筹集过程中，仍存在由于职责不明，造成基金的收缴不及时，漏缴、错缴等现象。为基金的管理留5 / 7 下隐患。 （三） 医疗需求增长和物价上涨的问题 富裕起来的农民健康价值观念发生深刻的变化，医疗需求明显增长，对新的医疗技术，新的医疗材料，新的药品需求明显增加，对医疗机构医疗服务提出更高要求，希望得到优质、高效、安全、舒适的医疗服务，不在乎多花一些钱，具体体现在近几年，高额医疗费用病人明显增多。 物价上涨导致基本医疗费用增长，药品更新换代节奏加快，药品剂型不断更新，各种包装精美的药品上 市，药品价格不断增长，廉价高效的常用药品供应减少，价高利重的药品经常搭入新农合。 以上各种原因使新农合基金支出加大，负担明显加重，最终使农村合作医疗难以承受。 2 对策 （一） 加强领导、强化管理、完善制度 各级领导必须提高对农村合作医疗工作重要性的认识，切实加强对新农合工作的领导，把办好新农合做为执政为民，落实科学发展观的具体体现，特别是在金融风暴席卷全球的特殊时期，保稳定、保民生，促发展是核心任务，新农合重要性突显，重点是理顺管理体制，组建县、乡、村三级农合管理网络，实行管办分离。新农合 管理部门在政府统一领导6 / 7 下，做好基金的筹资、管理、测算、使用和有效控制，逐步完善各种管理制度，形成新农合管理人人参与，人人有责的局面，杜绝基金流失、基金浪费的现象发生，使农合基金发挥最大的使用效率。 （二） 适时提高筹资的水平，明确筹资责任，确保群众自愿参合的基础上，参合率逐年提高。 新农合基金筹集，不能按一个固定的金额，几年不变。应随农民收入水平提高而同步增长，增长的幅度应与农民人均收入增长的幅度一致，根据上海市 2002 年的测算，参合者年征缴额，应占人均年收入的 1% 2%比例较为合适。明确筹资责任， 逐级签订目标责任书，乡农合管理办公室，分村包片督导，筹资工作扎实进行，力争做到村不漏户、户不漏人，使党和政府的惠民政策落到实处，确保参合率稳步增长。 （三） 结合医疗卫生改革的大政方针适时调整，改革新农合报销政策、探索新农合的管理机制、合理分配卫生资源，控制医疗费用不合理增长。 1 建立混合支付体系，最小化定点医疗机构自我利益行为，针对诊断标准明确的病种，采取按病种付费，按病种定补的报销政策。确保适当的风险分担，加大定点医疗机构内控的意识。 2 合理分配农合基金，设立门诊统筹基金，在乡、村两级实 行门诊统筹的政策，改变过去只保 “ 大病 ” ，不保 “ 小7 / 7 病 ” 的保障方式，采取既保 “ 大病 ” 又保 “ 小病 ” 的门诊统筹和住院统筹相结合的报销模式，真正形成小病不出村，大病住医院的就医模式，合理分流病人，防止小病拖成大病的现象发生，节约卫生资源，充分利用县、乡、村三级卫生资源的优势，把合作医疗事