替罗非班的临床应用(心内科).ppt

,通用名：注射用盐酸替罗非班 非肽类血小板糖蛋白(GP)b/a受体拮抗剂 规格：5mg和12.5mg 由南开允公药业有限公司生产，并获得盐酸替罗非班冻干粉针注射剂及其制备方法发明专利,曲之全,冠脉血栓的防治,凝血瀑布,血小板,LMWH,噻氯吡啶类,GP IIb/IIIa inhibitors,溶栓,LMWH UFH,LMWH UFH,直接凝血酶抑制剂,组织因子 Xa因子 凝血酶原 凝血酶,血小板 TXA2 vWF ADP 活化血小板 纤维蛋白原交联 血小板聚集,Aspirin,纤维蛋白原,纤维蛋白,纤维蛋白降解,胶原蛋白,粒细胞,组织因子抑制剂,抗凝血酶,抗凝血酶,纤溶酶,血栓,GPIIb/IIIa受体拮抗剂 最快速 最直接 最完全 抑制血小板聚集,在导致血小板聚集的众多传导通路中，阿司匹林和 ADP受体拮 抗剂等仅能不可逆地抑制其中的一条或几条通路，从而部分抑制血小板聚集。 GPIIb/IIIa受体拮抗剂作用于最终的唯一通路，竞 争性占据GPIIb/IIIa受体，阻止纤维蛋白原等与该 受体的结合，从而最快速，最完全地抑制血小板聚集,国内外各大指南一致推荐,2007 ESC NSTEMI 2007 ACC/AHA UA/STEMI ACCP 8 中国UA/STEMI 指南 中国2009 PCI 指南,准备行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还可以使用静脉GP IIb/IIIa 受体拮抗剂。也可以在开始PCI前使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂。(I类推荐，证据水平A) 持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或者不准备行有创治疗，但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和LMWH或普通肝素外，并使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班。(IIa类推荐，证据水平A) 已经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且准备行PCI的患者，使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂。也可以只是在PCI前使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂。(IIa类推荐，证据水平B),中国UA/NSTEMI诊断与治疗指南,I IIa IIb III,A,B,A,中华心血管杂志。2007;4:295-304,各种抗血小板和抗凝药物用法,经皮冠状动脉介入治疗指南(2009),(1)不稳定性心绞痛非STEMI(UANSTEMI)行PCI的患者，如未服用氯吡格雷，应给予一种血小板糖蛋白ba受体拮抗剂(I类推荐，证据水平A)。在实施诊断性CAG前或PCI术前即刻给药均可。 (2)UANSTEMI行PCI的患者，如已服用氯吡格雷，可同时给予一种血小板糖蛋白ba受体拮抗剂(II a类推荐，证据水平B)。,经皮冠状动脉介入治疗指南(2009),(3)STEMI行PCI的患者，可尽早应用血小板糖蛋白ba受体拮抗剂(IIa类推荐，证据水平B) (4)接受择期PCI并置入支架的高危患者或高危病变(如ACS、近期MI、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及CAG可见的血栓病变等)，可应用血小板糖蛋白ba受体拮抗剂，但应充分权衡出血与获益风险(a类推荐，证据水平B)。,氯吡格雷,GPIIb/IIIa拮抗剂+氯吡格雷,(n=378),研究药物在PCI前6到24 小时开始使用,Steinhubl SR, et al. JAMA. 2002; 288(19):2411-2420,28天死亡、心梗或血运重建(%),替罗非班与氯比格雷联用，更大程度改善PCI手术预后（CREDO研究）,适 应 症,与肝素联用，适用于不稳定心绞痛或非Q波心肌梗塞病人，预防心脏缺血事件。 同时也适用于冠脉缺血综合征病人进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以预防与经治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发症。,曲之全适应症和用法用量,将本品溶于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中，终浓度为50g/ml, 使用前充分摇匀 ACS 的药物治疗（UA/NSTEMI） 曲之全负荷量0.4ug/kg/min静脉滴注30min 维持量0.1ug/kg/min静脉滴注48-108h ACS 的介入治疗PCI（UA/NSTEMI/STEMI） 曲之全负荷量10ug/kg 3min以内静脉推注； 维持量0.15ug/kg/min静脉滴注36h,曲之全治疗NSTE ACS 用法用量,例如： 不稳定心绞痛/非Q波心肌梗塞患者，体重6370kg 16ml+8ml/小时（48108）小时 =400880ml =49（支）（以5mg计算) =24（支）（以12.5mg计算）,曲之全用于PCI患者,例如： 血管成形术/动脉内斑块切除术患者，体重6370kg 13ml+12ml/小时36小时 =445ml =5（支）（以5mg计算) =2（支）（以12.5mg计算）,药代动力学的相关参数,半衰期:约为2小时 达峰时间: 静注后30分钟90%以上的血小板被抑制 *静注时，替罗非班对离体血小板聚集的抑制剂量和浓度成正比以推荐剂量静注给药，在5min起效，30min后可达高于90抑制率停止使用替罗非班，血小板的聚集功能恢复，替罗非班对血小板聚集的抑制是可逆的 消除途径： 65%肾脏排泄（大部分原型） 25%粪便排泄（大部分原型） 本药在体内很少代谢。,临床药理学,特定人群的血浆清除率 性别：男性与女性相似 老年人：65岁老年人下降19%26% 种族：无区别 肝功能不全：轻中度肝功能不全无显著差异 肾功能不全：严重肾功能不全（肌酐清除率30ml/分），包括需要血液透析的病人，显著下降50% 血液透析的病人要慎用,不良反应,与药物相关的最常见的不良事件是出血 通常是渗出和轻度渗出 严重出血罕见但有报道：颅内出血、腹膜后出血、心包积血、肺出血和脊柱硬膜外出血 与药物相关的非出血性不良发应有 恶心、发热、头痛 过敏反应,禁忌症,已知的对产品中的任何成分过敏的患者； 活跃的内出血或30天前有出血史； 颅内出血史，颅内肿瘤，动静脉畸形或动脉瘤； 30天内有中风史或任何出血性中风史； 前一个月内有大的手术过程或严重的物理创伤； 用替罗非班前出现血小板减少症； 严重的高血压（收缩压大于180mmHg和/或舒张压大于110mmHg）； 同时使用其它静注的GPIIb/IIIa抑制剂； 急性心包炎。,替罗非班合理应用，安全性更高,防止PCI术中出血应把重点放在两个方面: 首选是肝素的使用,PCI期间使用肝素应使ACT达到200300秒,应考虑开始使用6070U/kg肝素,在给替罗非班后进一步检测ACT,不用10000U或更高剂量的肝素. 其次是动脉鞘管的管理,规范操作永远是最重要的,PCI后应尽早谨慎拔除鞘管.,出血的预防,替罗非班与其他影响止血的药物合用时应当谨慎，与溶栓药物联用的安全性尚未确定。 治疗期间应监测病人有无潜在出血。当出血需要治疗时，应考虑停止使用替罗非班，也要考虑是否需要输血。,出血的处理,如患者的肾功能和基础状态下的血小板计数正常，则停药（替罗非班）48小时血小板功能即可恢复。 如需立即逆转出血状