侧卧位与单肺通气对老年人每搏量变异与脉压变异值的影响.doc

侧卧位与单肺通气对老年人每搏量变异与脉压变异值的影响李凤仙徐世元刘辉许睿雷洪伊摘要目的：观测老年食管癌患者侧卧位与单肺通气（OLV）对每搏量变异（SVV）与脉压变异（PPV）的影响。方法：择期行食管癌根治术的老年患者16例，年龄6582岁，ASA级。围术期使用PiCCOTMplus系统监测SVV、PPV，观测双肺通气（TLV）下侧卧位前（T1）、侧卧位后15min（T2）与OLV15min后（T3）SVV、PPV的变化。结果：与T1时点比较，SVV于T2及T3时点明显下降，差异有统计学意义，PPV均数虽下降，但差异无统计学意义。结论：在老年食管癌患者手术麻醉中，胸膜腔闭合状态下，由仰卧位、DLV改换为侧卧位、OLV时，SVV较PPV波动大，可能影响其作为容量治疗效果指标的临床意义。关键词老年食管癌侧卧位单肺通气每搏量变异脉压变异机械通气患者中每搏量变异（StrokeVolumeVariation，SVV）和脉压变异（PulsePressureVariation，PPV）与容量状态密切相关。对容量治疗反应良好的患者，其Starling曲线处于陡直阶段，SVV与PPV较大，据此可评估容量治疗的效果1。研究表明，不同体位及通气模式下SVV与PPV存在差异2，但多集中于中青年患者，对老年患者观察甚少。本研究通过观测老年食管癌患者胸膜腔闭合状态下侧卧位及单肺通气（OneLungVentilation，OLV）前后SVV与PPV的变化，分析此类病人将两者作为预测输液反应指标的意义。1资料与方法1.1一般资料择期行食管癌根治术患者16例，年龄6582（70.45.1）岁，体重5068kg，身高158173cm，ASA级。术前凝血功能正常，窦性心律，无股动脉热稀释导管（PV2015L16）置入禁忌，排除使用血管活性药物、心脏瓣膜疾病及严重肺部疾病者。术前禁食12h，禁饮8h。1.2麻醉方法麻醉前30min静注盐酸戊乙奎醚（长托宁）0.01mgkg-1，氟芬合剂0.02mlkg-1与咪达唑仑0.03mgkg-1充分镇静以减轻穿刺置管不适。入室后监测无创血压、心电图及脉搏氧饱和度。采用经肺温度稀释法测定基础心输出量（cardiacoutput，CO），结合脉搏轮廓分析法持续监测SVV、PPV及心指数（cardiacindex，CI）。全麻诱导使用异丙酚靶控输注，血浆浓度达3.5gml-1时静脉注射舒芬太尼（0.5gkg-1）和顺式苯磺酸阿曲库铵（0.15mgkg-1）。给氧去氮2min后插入左侧双腔支气管导管，纤维支气管镜确定位置无误后接麻醉机行机械通气，设通气参数为：潮气量8mlkg-1、呼吸频率12次/min、吸呼比为1：2，吸入氧浓度100%。维持用药：以血浆浓度3gml-1靶控输注异丙酚、持续输注瑞芬太尼0.050.1ugkg-1min-1与顺式苯磺酸阿曲库铵0.05mgkg-1h-1。麻醉平稳后改右侧卧位双肺通气15min后行右侧OLV，呼吸参数不变。术中输液方案：入室后输入乳酸林格氏液，速度为3mlkg-1h-1，数据观测期间停止输液，维持BIS值于45-60之间。所有观测结束后根据容量监测参数进行液体治疗。1.3观测指标应用经肺温度稀释法校准，结合脉搏轮廓分析法观测双肺通气（TLV）下侧卧位前（T1）、侧卧位后15min（T2）与OLV15min后（T3）SVV、PPV与CI的变化。1.4统计学处理采用SPSS13.0统计软件分析，计量资料以均数标准差（sx）表示，采用配对t检验比较各时点间差异；P0.05为差异有统计学意义。2结果各时点CI差异无统计学意义（P0.05）。与T1时点相比，T2及T3时点SVV明显下降，差异有统计学意义（t2=2.210，P2=0.043；t3=2.522，P3=0.023）。PPV在T2及T3时点均较T1时点下降，但差异无统计学意义（P0.05）。见表1。3讨论SVV与PPV是目前容量管理中两个重要的功能性血流动力学参数，其变化趋势可用于评估容量负荷改变每搏量（StrokeVolume，SV）及CO的能力3,4。老年食管癌患者常消瘦、体弱，多伴有肺顺应性下降及心脏储备功能低下，对容量变化适应性差，若应用SVV与PPV等功能性血流动力学参数指导输液，可有助于改善疾病预后5,6。临床中多种因素可影响功能性血流动力学监测的准确性，包括胸腔内压力、腹压、呼吸频率、潮气量、体位及手术方式等。Biais等7在脊柱侧凸手术中发现PPV与SVV在俯卧位较平卧位时下降，但不影响其在容量治疗中对液体负荷的预测能力。本研究着重比较老年食管癌患者在侧卧位与OLV后SVV与PPV的改变程度。结果发现，输液量及呼吸参数不变时，侧卧位后SVV下降，且在OLV后更加明显。我们推测，侧卧位后行正压通气时，重力作用使左肺较右肺通气好，而右肺血流持续增加，通气血流比值相应发生改变；而右侧肺行OLV后，塌陷的左肺组织虽已无通气但仍存在血流灌注，部分肺组织缺氧引起的低氧性肺血管收缩使更多的静脉血流向右肺，最终增加肺内分流，OLV后可能增加的气道峰压8也进一步加重此改变。SVV反映SV的变异程度，虽输液量不变、CI变化不大，但肺内分流可能引起胸腔内血容量发生再分布，从而引起SVV明显下降。不难推断，该变化可能影响输液反应的判断，侧卧位及OLV后需谨慎依据其指导容量治疗。本研究中PPV于侧卧位及OLV后变化不大，可能与胸膜腔闭合状态有关。DeBlasi等9在冠脉搭桥术中发现，压力控制通气时PPV在胸骨切开前后维持不变，而在胸膜腔打开后变化较大，提示PPV变化与胸膜腔的闭合状态相关。PPV较SVV在体位与通气模式下变异小，但其是否为OLV期间准确的功能性血流动力学参数，须通过液体负荷验证。多数学者认为SVV与PPV在胸膜腔开放时并不能很好的预测输液反应10-12，但Suehiro等13在30例肺叶切除术患者中应用6%万汶500mL行扩容试验，结果发现，SVV在胸膜腔开放状态下OLV期间（OLV30min后）对容量变化有一定的预测能力。而我们发现，SVV与PPV在手术操作进入胸膜腔后波动甚大，所监测数据标准差大于均数，故未纳入比较。考虑此可能由于术中需要暴露较肺叶切除术更大的胸腔范围，致使胸腔内压力的波动较大；同时受到手术操作对循环影响较大，最终导致两者的变化幅度过大。本研究中维持潮气量与呼吸频率不变，控制输液与麻醉深度，结果提示SVV与PPV胸膜腔闭合状态下受到侧卧位及OLV后的一定影响，PPV较SVV平稳，但如何判断SVV及PPV在侧卧位及OLV期间对液体反应的指导意义，尚需深入研究。5参考文献1PinskyMR,PayenD.FunctionalhemodynamicmonitoringJ.CritCare,2005,9(6):566-572.2KimHK，PinskyMR.Effectoftidalvolume,samplingduration,andcardiaccontractilityonpulsepressureandstrokevolumevariationduringpositive-pressureventilationJ.CritCareMed,2008,36(10):2858-2862.3CannessonM,MusardH,DesebbeO,etal.TheabilityofstrokevolumevariationsobtainedwithVigileo/FloTracsystemtomonitorfluidresponsivenessinmechanicallyventilatedpatientsJ.AnesthAnalg,2009,108(2):513-517.4ForgetP,LoisF,DeKockM.Goal-DirectedFluidManagementBasedonthePulseOximeterDerivedPlethVariabilityIndexReducesLactateLevelsandImprovesFluidManagementJ.AnesthAnalg,2010,111(4):910-914.5BenesJ,ChytraI,AltmannP，etal.Intraoperativefluidoptimizationusingstrokevolumevariationinhighrisksurgicalpatients:resultsofprospectiverandomizedstudyJ.CritCare,2010,14(3):R1186MayerJ,BoldtJ,MengistuAM.Goal-directedintraoperativetherapybasedonautocalibratedarterialpressurewaveformanalysisreduceshospitalstayinhigh-risksurgicalpatients:arandomized,controlledtrialJ.CritCare,2010,14(1):R18.7BiaisM,BernardO,HaJC,etal.AbilitiesofpulsepressurevariationsandstrokevolumevariationstopredictfluidresponsivenessinpronepositionduringscoliosissurgeryJ.BrJAnaesth,2010,104(4):407-413.8杨占民,梁汉生,卢兰生.不同体位呼吸力学指标在双腔支气管导管插管中的作用J.实用医学杂志,2008,24(19):3351-33529DeBlasiRA,PalmisaniS,CigognettiL,etal.Effectsofsternotomyonheart-lunginteractioninpatientsundergoingcardiacsurgeryreceivingpressure-controlledmechanicalventilationJ.ActaAnaesthesiolScand,2007,51(4):441-446.10RexS,SchlteG,SchrothS,etal.Limitationsofarterialpulsepressurevariationandleftventricularstrokevolumevariationinestimatingcardiacpre-loadduringopenheartsurgeryJ.ActaAnaesthesiolScand,2007,51(9):258-267.11DeWaalEE,RexS,KruitwagenCL,etal.Dynamicpreloadindicatorsfailtopredictfluidresponsivenessinopen-chestconditionsJ.CritCareMed,2009,37(2):510-515.12WyffelsPA,SergeantP,WoutersPF.ThevalueofpulsepressureandstrokevolumevariationaspredictorsoffluidresponsivenessduringopenchestsurgeryJ.Anaesthesia,2010,65(7):704-709.13SuehiroK,OkutaniR.Strokevolumev