镇痛药

第15章 镇痛药,概述 阿片生物碱类镇痛药 人工合成镇痛药 阿片受体拮抗药,目的与要求,掌握吗啡的作用、镇痛原理、用途及不良反应。 熟悉哌替啶作用特点、用途及不良反应。 了解其它药的作用特点及用途,定义,分类,保护性机制,疼 痛,概述,广义 狭义 麻醉性镇痛药,镇痛时,意识清醒,其他感觉不受影响；镇痛作用强大，反复应用易成瘾。,镇痛药analgesics,麻醉药等其它,阿片类镇痛药,解热镇痛抗炎药,非麻醉性镇痛药,第一节 阿片受体激动药,【来源】 阿片（opium）是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物，有“天赐良药”的美名。含有吗啡、可待因等20多种生物碱。,1803年首先从阿片中提取得到吗啡；,1874年英化学家提炼得纯品,即 海洛因俗称白粉.,【镇痛作用机制】,确认吗啡作用的部位第三脑室周围灰质（1962邹刚） 1973年Snyder确认了阿片受体的存在与镇痛的关系 阿片受体的天然配体内源性阿片肽（脑啡肽、 内啡肽、强非肽约20种） 确认阿片受体的分布脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质，边缘系统、蓝斑核 确认了阿片受体的类型 、 、 和 型,内源性抗痛系统 脑啡肽N元 阿片肽 阿片受体,【作用机制】,机 制：吗啡与不同脑区的阿片受体结合，模拟内阿片肽，阻断痛觉传导，产生中枢性镇痛作用,释放,（）,冲动,含脑啡肽的神经元,P物质,痛觉感受 神经元,镇痛药,作用机制示意图,P物质受体,向中枢传入,接受神经元,常用阿片生物碱类 吗 啡（morphine）,【体内过程】 口服易吸收，但首关消除明显，临床上常用注射给药； 分布广，仅少量（1%）通过血脑屏障进入CNS，但足以发挥镇痛等作用； 主要在肝脏代谢成吗啡-6-葡萄糖醛酸，经肾排泄，少量经乳汁排泄，可透过胎盘屏障。,【药理作用】,中枢神经系统 镇痛：显著减轻或消除各种疼痛，作用强而可靠； 且不影响意识和其它感觉。 镇静、致欣快: 消除不愉快情绪，更易耐受疼痛； 镇咳:作用强大,一、吗 啡,抑制呼吸:(大剂量呼吸慢而浅)主要死因； 机理：抑制呼吸中枢对CO2的敏感性及脑桥呼吸调整中枢。,缩瞳:兴奋动眼神经缩瞳核，使瞳孔缩小； 催吐:兴奋延髓催吐化学感受区，引起恶心、呕吐。,体温调节 抑制GnRH释放 FSH LH 抑制CRF 释放 ACTH,平滑肌 1.胃肠道便秘 提高张力，使内容物蠕动减慢，通过受阻； 水分吸收增加并抑制消化液分泌肠内容物干燥； 抑制排便中枢，使患者的便意迟钝 2.胆道胆绞痛 机制：收缩胆道奥狄括约肌，使胆道排空受阻，胆囊内压升高,3.支气管诱发哮喘（大剂量） 机制：收缩支气管平滑肌 4.膀胱尿潴留 机制：膀胱括约肌收缩 5.子宫延长产程 机制；对抗催产素对子宫的兴奋作用,心血管系统 1.体位性低血压（一过性眩晕） 机 理：促组胺释放 ，扩张血管，降低外周阻力 2.升高颅内压 其它 免疫抑制、扩张皮肤血管等,机 理： 抑制呼吸升高体内CO2,1.镇痛 用于其他镇痛药无效的疼痛，如严重创伤、晚期 癌症所致疼痛；胆肾绞痛合用阿托品。 2.心源性哮喘,急性左心衰竭,心输出量减少,肺淤血、肺水肿,换气障碍,血中CO2分压升高,呼吸中枢过度兴奋,喘息状态,【临床应用】, 扩张外周血管，减轻心脏前后负荷，消除肺水肿 降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解浅快呼吸 镇静可减少患者的焦虑、恐惧情绪,机制,3.止泻 急慢性腹泻，可选阿片酊或复方樟脑酊,副作用：治疗量可引起眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、呼吸抑制等。 耐受性和依赖性：连续应用23w易产生；药物依赖分为精神依赖和身体依赖；戒断综合征；危害大。,【不良反应及监护】,急性中毒 症状：昏迷 呼吸深度抑制 针尖样瞳孔 抢救措施：1、维持呼吸：人工呼吸，吸氧。 2、药物：纳洛酮、尼可刹米，iv。,【禁忌症】,分娩、哺乳妇女； 支气管哮喘、肺心病； 颅内压增高患者； 原因不明的急性腹痛,二、可待因（甲基吗啡）,体内过程 口服易吸收，首关消除相对较少 作用及应用 镇痛作用为吗啡的1/10；镇咳为吗啡的1/4。欣快感及依赖性弱于吗啡。 用于中等程度疼痛；又是典型的中枢性镇咳药。,第二节 人工合成品 哌替啶（度冷丁）,体内过程 口服易吸收，肌注或皮下注射吸收更快，作用持续时间2-4h，可透过胎盘，经肝代谢（哌替啶酸和去甲哌替啶）后，主要经肾排泄。,中枢兴奋,药理作用 中枢神经系统 与吗啡相似 1.镇痛、镇静作用 镇痛作用效价低，有明显的镇静、呼吸抑制作用。 欣快感、成瘾性较吗啡轻 2.抑制咳嗽中枢作用弱，无镇咳作用,平滑肌 胃肠道作用时间短，不引起便秘、尿潴留（无止泻作用）。 不对抗催产素对子宫的兴奋作用，不延长产程。,心血管系统（同吗啡） 1.扩张血管，体位性低血压 2.心脏抑制 3.颅内压升高（呼吸抑制）,临床应用 镇痛 （1）各种剧痛：创伤、术后、内脏绞痛（与阿托品合用）、癌痛等 （2）分娩止痛：估计2-4h内胎儿不能娩出时 心源性哮喘 麻前给药与人工冬眠 与氯丙嗪、异丙嗪组成冬眠合剂,【不良反应】 一般反应：治疗剂量时与吗啡相似 耐受性和成瘾性：久用也可产生 【禁忌症】同吗啡，不与单胺氧化酶抑制剂合用,阿片受体激动药比较,喷他佐辛（ Pentazocine，镇痛新） 激动 、-R，弱阻断-R； 镇痛强度为吗啡1/3，成瘾性小，促发吗啡成瘾者产生戒断症状； 用于慢性剧痛和术后疼痛 丁丙诺啡 激动 、-R，弱阻断 -R； 镇痛强度为吗啡25-40倍，作用时间长； 可用于控制毒瘾，术后、外伤、癌痛等,部分激动药,第三节 其它镇痛药 罗通定,镇痛作用与阿片受体、PG合成无关。 镇痛力介于镇痛药与解热镇痛药之间 ，适于胃肠及肝胆性钝痛、一般性头痛、痛经及分娩止痛。 有明显镇静、安定作用，适于疼痛性失眠。 毒性小，不抑制呼吸、无明显成瘾性。,第四节 阿片受体拮抗药,纳洛酮（naloxone） 体内过程 本品口服因首关消除强，故多注射给药。半衰期不到1小时，需多次给药。,镇痛药的应用原则,癌痛的三阶梯治疗 吗啡作为晚期癌痛的药物，吗啡消耗量作为衡量一个国家癌痛治疗改善的重要指标。 药物治疗原则：首选口服给药；按时规则给药；按阶梯给药；个体化给药；注意处理其他问题 药物依赖性的治疗 脱毒治疗；康复治疗；回归社会,小 结 镇痛药是一类作用于CNS，能选择性缓解或消除痛觉的药物。其主要