病历书写规范试题及答案.doc

_病历书写规范、临床输血培训试题姓名 科别 分数单选题：（每题3分，共42分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ D ）A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后 E.文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（ E ）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（ A ）A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ B ）A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名6、术后首次病程记录完成时限为（ D ）A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ A ）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时8、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ B ）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时9、患者住院时间较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗情况总结。A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结 10、首次病程记录的时间要精确到（ B ）A.小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻11下列哪项不是医院输血管理法律法规依据？( D )A.中华人民共和国献血法 B.卫生部医疗机构临床用血管理办法 C.卫生部临床输血技术规范 D.中华人民共和国血液制品管理条例12关于临床输血，应记入病历的有以下几项，哪项除外？( D ) A.输血治疗同意书 B.输血报告单 C.输血情况记录 D.无输血反应的输血不良反应单13下列哪项不属于成分输血？( D ) A.红细胞制剂输血 B.血浆制剂输血 C.血小板制剂输血 D.全血输血14关于血浆的不合理使用，下列哪项是正确的？( D ) A.作为胶体液，补充血容量 B.补充白蛋白，增加机体营养C.补充球蛋白，增强机体免疫力 D.以上均属不合理使用血浆多选题：（每题3分，共18分）17、过去病史包括下列哪几项（A B D E ）A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史18、下列哪些内容应另立专业书写（ A B C E ）A. 会诊记录 B. 麻醉记录 C. 术前讨论记录 D. 阶段小结 E.出院小结19、现病史内容包括（ A B C D ）A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 诊疗经过及结果 D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E. 性别、年龄、职业20、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ A B C D ） A.疾病的诊断 B. 疾病的治疗 C. 死亡原因 D. 死亡诊断 E.死亡时间21、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（A B C D E ）A.住院病历号 B. 诊断 C. 输血指征 D. 输血前有关检查 E. 医师签名并填写日期 22、门诊病历包含（ A B C D E ）A.病历首页 B.病历记录 C.检查单 D. 检查报告单 E. 医学影像检查治疗填空题：（每空2分 共40分）1、手术记录应在（ 24 ）小时内由( 手术者 )完成，特殊情况下由第一助手书写，经（ 手术者 ）审阅后签名。2、上级医师查房每周不少于（2 ）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（ 48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ 72 ）小时内完成。3、交班记录应在交班前由（ 交班医师 ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ 24 ）小时内完成。4、病历书写应遵循（ 客观 ）、（ 真实 ）、（ 准确 ）、（及时 ）、（ 完整 ）（ 规范 ）的原则。5、病历书写同一页中，如果修改超过（3 ）处或累计超过（10 ）个字应重新书写。6、诊断应尽可能包括病因诊断、（ 病性诊断 ）、（ 病位诊断 ）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。7、手术安全核查记录需有（ 手术医师 ）、（ 麻醉医师 ）、（ 巡回护士 ）三方核对，并签字。8、主诉简明扼要，不超过 20 字，能导出 第一诊断 。病历书写规范测试答案单选：1.D 2.D 3.E 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D 9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16 .A 17. A 18.B 19. D 20.B多选：1.ABDE 2.ABCE 3. ABCD 4 .ABCD 5. ABCD 6.ABCD 7. ABCD 8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE填空题1.24 手术者 2.2 48 72 3.交班医师 24 4.客观 真实 准确 及时 完整 规范 5.3 10 6.病性诊断 病位诊断 7.手术医师 麻醉医师 巡回护士 8.姓名 性别 年龄 工作单位 住址 药物过敏史 9.红 红 职称 修改时间 10.1/3判断题：1.2. 3.4. 5. 6. 7. 8. 9. 10简答题：1.河南省病历书写基本实施细则P75。2.24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。3.个人史、婚育史、家族史、月经史、输血史。4.入院日期、