重症肺炎治疗策略.ppt

1,重症肺炎的治疗策略,第三军医大学西南医院呼吸科杨和平,2,重症肺炎,目前许多国家都制定了重症CAP诊断标准，虽有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态我国重症CAP标准如下：.意识障碍；.呼吸频率30次分；.PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需机械通气治疗.血压9060mnHg；.胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48小时内病变扩大50；.少尿：尿量20mlh，或80ml4h，或急性肾衰竭需要透析治疗,3,2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南,CAP患者的病情严重程度不同，其致病菌也存在显著差异正确评价CAP患者病情，根据其病情进行相应分级治疗，是CAP患者诊治关键CAP病情严重程度评价方法，主要包括CURB-65及肺炎严重指数（PSI）这两种评分体系,4,2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南,CURB-65包括:意识障碍（对人、地点、时间的定向力障碍）氮质血症（尿素氮7mmol/l）呼吸频率（30次/分）低血压（收缩压90mmHg，舒张压30次分氧合指数(PaO2/FiO2)20mg/dL感染引起白细胞减少(4000/ul)；血小板减少(4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症,15,HAP的发生机制,HAP的发生必然是宿主与微生物之间的平衡被打破，使细菌定植和向下呼吸道侵袭的结果感染途径包括医疗器械和周围环境（水、空气、仪器)，病原微生物可在医护人员与患者之间传播口腔定植菌的吸入和球囊上方集聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸道的主要途径,16,HAP发病率,HAP(每1000例住院患者)印度18.0/1000韩国6.3/1000菲律宾6.0/1000中国1.0/1000泰国21.8/1000,MerchantMetal.,JHospInfect1998;39:143-8KimJMetal.,AmJInfectControl2000;28:454-8ChawlaR.AmJInfectControl2008;36:S93-100,17,VAP发病率,VAP(每1000个呼吸机使用日)印度46/1000韩国3.57.1/1000香港10.6/1000中国2.9/1000泰国10.8/1000,RakshitPetal.IndianJCritCareMed2005;9(4):211-6.KimJMetal.,AmJInfectControl2000;28:454-8ChawlaR.AmJInfectControl2008;36:S93-100,18,HAP死亡率(包括VAP在内),中国25.8%泰国26%28%印度37%47.3%菲律宾42.4%巴基斯坦58%,ChawlaR.AmJInfectControl2008;36:S93-100HouSRetal.,ZhonghuaNeiKeZaZhi1992;31:338-40SaenghirunvattanaSetal.,SoutheastAsianJTropMedPublicHealth1994;25:332-4.,19,获得呼吸道病原学培养相关问题,每个医疗单位必须确定这样的诊断策略：在起始抗生素治疗前获得呼吸道标本因为未获得实验室检查结果而延迟抗生素治疗是不正确的呼吸道培养的结果不总是可靠的,20,HAP(包括VAP)的致病菌组成,21,早发性HAP或VAP(MDR病原体的风险低),常见病原体：肺炎球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的肠道G杆菌治疗：选用窄谱抗生素头孢曲松氟喹诺酮氨苄西林/舒巴坦,22,迟发性HAP或VAP(MDR病原体的风险高),常见MDR病原体：铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*MRSA不动杆菌属军团菌治疗：选用广谱抗生素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青酶烯类(泰能）-内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂氟喹诺酮或氨基糖苷类,23,HAP和VAP产生MDR病原体的高危因素,最近90天内曾经接受抗感染治疗此次住院时间至少达到5天所在社区或所在医院的细菌耐药发生率较高患有免疫抑制性疾病或接受免疫抑制性治疗,ATS/IDSAguidelineAmJRespCritCareMed2005;171:388-416,24,重症肺炎的降阶梯治疗（De-EscalationTherapy）,何谓降阶梯治疗(De-EscalationTherapy)是指起始即应用足够广谱、足量的抗生素治疗，以覆盖所有可能的致病菌抗菌药物的降级调整以若干天后的细菌培养、药敏结果及临床转归为依据，这种抗菌治疗策略被称为“降阶梯治疗”,25,重症肺炎的降阶梯治疗（De-EscalationTherapy）,“降阶梯治疗”目的：此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底地杀灭高危致病菌，防止诱导耐药，缩短病程、促进临床康复不仅要根据药敏结果选择窄普抗生素，也要有效的控制治疗的疗程,26,降阶梯治疗的发展历程,2001年7月的阿姆斯特丹会议，在抗感染治疗历史中堪称一个不小的里程碑，与会权威专家在大量的循证医学证据的基础上正式提出了针对危重患者严重感染的降阶梯治疗策略2004年3月，美国多个权威机构通过并发表了“严重全身感染治疗指南”，指南在抗感染章节，始终贯穿了针对严重感染的降阶梯治疗理念，关注局域和个体情况，以及强调了避免延迟治疗的重要性,27,降阶梯治疗的发展历程,2005年3月，在比利时布鲁塞尔举行的第23届国际重症监护和急诊医学研讨会上,再次肯定了降阶梯治疗在治疗重症感染中的地位2006年7月，中华医学会会长钟南山在北京主持召开了第三届重症感染高峰论坛与会人员达成共识：要提高重症感染救治的成功率，降阶梯治疗策略是必要和有效的,28,降阶梯治疗策略三步曲,根据评价结果调整抗感染方案，降级换用窄谱抗生素,29,采用降阶梯治疗应考虑的因素,患者的特点：根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估，选择经验性治疗方案当地细菌药敏和流行病学资料：根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案,30,采用降阶梯治疗应考虑的因素,起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗联合治疗和单药治疗：开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能致病菌，避免耐药性发生，必要时联合用药以起到协同作用,31,哪些患者能够从经验性广谱抗生素治疗中受益？,具有严重感染的危重病患者，如:免疫功能低下伴粒细胞缺乏呼吸机相关性肺炎(VAP)重度社区获得性肺炎医院获得性肺炎血行性感染脑膜炎,32,降阶梯治疗的临床效益,更快控制感染，降低死亡率，符合病人的根本利益较强的药效经济学价值不易诱导耐药发生减少二重感染,33,第三代头孢菌素,过度使用后的选择作用,G-杆菌,G+球菌,产ESBLs的大肠杆菌,肺炎克雷伯菌等,金黄色葡萄球菌,青霉素耐药肺炎链球菌,对第三代，及第四代头孢菌素等耐药,碳青霉烯类抗生素,高产AmpC酶的肠杆菌属菌，枸橼酸菌，沙雷氏菌等,对第三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂耐药,碳青霉烯类抗生素第四代头孢菌素,万古霉素,G-杆菌,在目前的细菌耐药日趋严重的情况下，什么抗生素是降阶梯治疗最可靠的选择?,34,充分治疗：抗菌药物的抗菌谱覆盖所有临床分离菌（血液分离菌或者BAL培养104cfu.mL-1）在VAP/HAP发生时即刻根据抗生素敏感度进行治疗不充分治疗：不恰当治疗（IT）-选择抗生素的抗菌谱未覆盖临床分离菌,C.M.Luna,P.Aruj,M.S.Niederman,etal.EurRespirJ2006;27:158164,初始抗生素经验性治疗的相关问题,ColonyFormingUnits（cfu）：菌落形成单位,35,起始充分治疗(InitialAdequateTherapy),起始恰当治疗延误(DIAT)充分治疗(AT),不充分治疗(Inadequatetherapy)不仅包括不恰当治疗（Inappropriatetherapy，IT，定义为不能覆盖所有分离病原菌），还包括起始恰当治疗延误（DIAT）。,6.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158164,DIAT:DelayedInitiationofAppropriateTherapy,36,起始充分治疗(InitialAdequateTherapy),目标：提高患者的生存率，降低细菌产生耐药性,3.AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.,恰当治疗(Appropriate),37,死亡率,1.LunaCM,VujacichP,etal.Chest1997;111(3):676685.,一项对65例VAP患者的前瞻性研究显示,不充分治疗可能比未接受起始治疗效果更差,带来的问题,由于效果不佳，可能经常调换抗生素，导致耐药菌出现，病情好转后又恶化严重病人导致治疗时机延误，甚至死亡病情早期迅速进展，感染持续存在结果是患者生存率降低，即死亡率增加,38,与不充分治疗（不恰当治疗+起始恰当治疗延误）相比，接受充分治疗患者死亡率明显下降（29.2%vs63.5%，P=0.007）,p=0.009,p=0.007,p=0.036,死亡率,6.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158164,起始充分治疗,不恰当治疗,起始恰当治疗延误,不恰当治疗起始恰当治疗延误,起始充分治疗能够明显降低死亡率,一项在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示,39,粗死亡率,归因死亡率,4.NievesSopena,MiquelSabria,andtheNeunos2000StudyGroup.CHEST2005;127:213-219.,P=0.003,P=0.02,起始充分治疗能够明显降低死亡率,一项在12所西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究显示,注：归因死亡定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。,40,起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率,5.LunaCM,VujacichP,etal.Chest1997;111(3):676685.,死亡率,一项在阿根廷医院65例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示,41,接受以亚胺培南（泰能）为基础治疗的重症感染患者充分治疗率明显高于NNIS组,ImpactofClinicalGuidelinesintheManagementofSevereHospital-AcquiredPneumonia.GuyW.SooHoo,Y.EugeniaWen,etal.Chest2005;128:27782787,在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据充分治疗率,以泰能为基础的治疗组,NNIS：美国国家院内感染监控系统,NNIS组：符合NNISVAP标准，临床指南制定前治疗组,以酶抑制剂或三、四代头孢为基础的治疗组,42,抗生素治疗时限,ATS/IDSA指南常规的抗生素治疗时间为7天铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天；VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。亚洲HAP学组的共识初始经验治疗时间为714天；如果证实存在MDR病原体，治疗时间可延长至14天；治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。,43,无反应性肺炎的评价,定义：在接受抗感染治疗的情况下，CAP患者没有获得显著改善的一种临床情况（临床症状恶化或症状无变化）,44,抗菌药物的临床应用应遵从,RightTime恰当的时机RightPatient合适的患者RightAntibiotic正确的抗菌药物,45,谢谢,46,怀疑有HAP或VAP,根据以下因素评估MDR高危因素发病时间(早发性或晚发性)当地微生物和耐药情况患者情况下呼吸道样本的革兰氏染色药物敏感性潜在并发症规定限制价格,根据经验选择抗生素治疗,AmJInfectControl2008;36:S83-92,47,早发性HAP的抗生素推荐方案,可能的病原体：肺炎链球菌流感嗜血杆菌MRSA抗生素敏感的肠道G杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌,推荐抗生素*：第三代头孢菌素或氟喹诺酮或-内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂或碳青酶烯类抗生素（泰能）或第三代头孢菌素+大环内酯类或单胺菌素+克林霉素,*抗生素的选择须根据当地的流行病学资料。,48,早发性HAP的抗生素推荐方案,可选用单药治疗鉴于亚洲国家HAP病原学资料不完善，以上抗生素的选择不分先后次序-内酰胺类过敏时建议使用单胺菌素+大环内酯类，或单用氟喹诺酮第三代头孢菌素联合大环内酯类或氟喹诺酮可提供更广的抗菌谱,49,迟发性HAP的抗生素推荐方案,可能的病原体：早发性HAP表中所列的病原体和以及MDR病原体铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不动杆菌属*耐甲氧西林金黄色葡萄球菌嗜肺军团菌,推荐抗生素：抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌碳青酶烯类（泰能）或-内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂+/-氟喹诺酮或氨基糖苷类头孢哌酮舒巴坦+氟喹诺酮或氟喹诺酮+氨基糖苷类+利奈唑酮或万古霉素+阿奇霉素+氟喹诺酮,*抗生素的选择须根据当地的病原体资料。,50,迟发性HAP的抗生素推荐方案,推荐首选碳青酶烯类（泰能）联合氟喹诺酮或氨基糖苷类、糖肽类或利奈唑酮，3代或4代头孢菌素特别推荐在一些亚洲国家使用含舒巴坦的药物(头孢哌酮/舒巴坦或氨苄西林/舒巴坦)治疗多重耐药性的不动杆菌属细菌感染(三代头孢、喹诺酮类使用过多？）选择抗生素时需要考虑到当地的流行病学和病原学情况不建议对迟发性HAP首选糖肽类或利奈唑胺治疗在已使用3代或4