诊断学总结

1 / 72 诊断学总结 诊断学总结 绪 论诊断学基础是论述诊断疾病的基本理论和方法的一门课程，其基本理论是研究诊断疾病的原理和建立诊断的依据，基本诊断方法包括症状诊断、检体诊断、实验诊断、器械检查及影像学诊断等。诊断学基础是连接基础医学与临床医学的桥梁课程，是临床各科的基础 ，也是医学生必须掌握的基本知识和基本技能。 一、诊断学基础的内容 1.症状诊断 2.检体诊断 3.实验诊断 是通过物理、化学和生物等方法对患者的血液、体液、排泄物、分泌物、组织细胞等标本进行检查，以获得疾病的病原、病理改变或器官功能状态等资料，再结合临床进行全面分析的诊断方法。 2 / 72 学习实验诊断必须以症状诊断、检体诊断为基础，重点掌握各项实验检查的参考值及临床意义。 4.器械检查 如心电图、肺功能和各种内镜检查等。应重点掌握各项检查的应用范围及诊断价值，逐步学会常用检查方法的操作规范。 5.影像诊断 包括超声诊断、放射诊断、放射性核素显像诊断等，随着新技术、新设备的快速发展与临床应用，影像诊断的价值已越来越突出，已成为一 门专门学科 影像学。本书重点介绍影像诊断的常用检查手段及临床意义。简要介绍某些新技术、新设备的临床应用。 二、学习 “ 诊断学基础 ” 的重要性 三、学习方法 四、学习要求 本课程的学习要求是： 能独立进行系统问诊，掌握常见症3 / 72 状的病因和临床意义。 能以规范化的手法，系统、全面、有序地进行体格检查，掌握常见体征的临床意义。 掌握临床常用实验室检验项目的适应证、参考值和临床意义。 掌握心电图检查的适应证及操作，熟悉正常心电图和常见异常心电图的特点及临床意义。掌 握肺功能检查及内镜检查的适应证。 掌握影像诊断的适应证，熟悉或了解其正常表现和异常表现的临床意义。 能书写出符合患者客观实际的、规范的完整住院病历。 根据病史、体格检查、必要的实验室及其他检查资料，进行分析，提出初步诊断。 第二章 常见症状 【导学】 1.掌握发热、咳嗽与咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、呕血、腹痛、黄疸、抽搐、意识障碍的病因、临床表现及特点、伴随症状及问诊要点。 2.熟悉发绀、心悸、水肿、恶心与呕吐、便血、腹泻、尿频、尿急、尿痛、血尿、皮肤黏膜出血、头痛的病因、临床表现及特点、伴随症状及问诊要点。熟悉主要症状的发生机制及诊断思路。 4 / 72 3.了解发绀等 10 个症状的发生机制及诊断思路。 本章仅介绍临床常见症状，每个症状重点阐述病 因、发生机制、临床表现及特点、伴随症状、问诊要点及诊断思路。 第一节 发热 。当机体因致热原作用，或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，产热过多、散热过少，使体温超出正常范围时，则称为发热。 【病因】 发热的病因很多，临床上可分以为感染性和非感染性两大类，而以感染性发热最常见。 1.感染性发热 各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部或全身性感染，均可引起发热。 2.非感染性发热 无菌性坏死物质的吸收：因组织细胞坏死物质吸收所引起的5 / 72 发热亦称为吸收热。常见于： 机械性、物理性或化学性损害，如大手术后、内出血、大面积烧伤等。 因血 管栓塞或血栓形成的心、肺、 脾等脏器梗死或肢体坏死，如急性心肌梗死后发热。 大量组织坏死及细胞破坏，如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。 抗原 -抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。 . 内分泌与代谢障碍：如甲状腺功能亢进症、严重脱水等。 皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞病、慢性心功能不全而引起的低热等。 体温调节中枢功能失常：因物理、化学、机械及感染等因素直接损害体温调节中枢，使其功能失常而引起发热，称为中枢性发热。常见于中暑、安眠药中毒、颅脑出血、外伤、炎症等。 自 主神经功能紊乱：因自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，使产热大于散热，体温升高。此发热一般为低热，6 / 72 称为功能性发热。 【发生机制】 发热的发生机制可以分为致热原性发热和非致热原性发热两大类，前者在临床上常见。 1 致热原性发热 发热激活物包括外致热原和某些体内产物。外致热原 如细菌、病毒、真菌等，以及细菌毒素、炎症渗出物、无菌性坏死组织等；某些体内产物是指抗原 -抗体复合物、某些类固醇产物 等。这些发热激活物通过激活产内生致热原细胞，使之形成和释放内生致热原而引起发热。 2 非致热原性发热 体温调节中枢直接受损； 产热过多或散热减少红细胞与血红蛋白 1、减少 贫血 2、绝对性增多 真性红细胞增多症 白细胞 中性粒；嗜 酸粒；嗜碱粒 0； 淋巴；单核 1、中性粒 增多：感染；严重组织损伤；急性大出血、溶血；中毒，类7 / 72 风湿性关节炎及应用某些药物如激素等。 异常增生性粒细胞增多 多见于急慢性粒细胞性白血病、骨髓增殖性疾病等。 减少：病毒感染；伤寒、疟疾；再障贫，粒细胞缺乏症及恶性组织细胞病； X 线及放射性核等；自身免疫性疾病；脾亢。 核象： 核左移 感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤 核右移 骨骼造血功能减退或缺乏造血物质 2、嗜酸粒 增多：变态反应性疾病 寄生虫病； 血液病 减少：伤寒、副伤寒、应激状态 3、嗜碱粒 增多：慢性粒细胞白血病 4、淋巴细胞 8 / 72 增多：病毒感染性疾病；杆菌感染 某些血液病 急性传染病的恢复期 减少：应用激素、烷化剂，接触放射线，免疫缺陷性疾病 5、单核细胞 增多：生理性； 某些感染； 某些血液病 网织红细胞 成人：，绝对值 24 84；新生儿： 1、增多：表示骨髓红细胞系增生旺盛 2、减少：表示骨髓造血功能减低 意义：贫血疗效观察；骨髓造血功能状态。 红细胞沉降率 1、生理性：妇女月经期，妊娠，老年人 2、病理性： 各种炎症 损伤及坏死，心梗 恶性肿瘤 各种原因导致的高球蛋白血症 9 / 72 贫血 二、骨髓检查 判断骨髓增生程度的主要标准：成熟红细胞 /有核细胞 血涂片发现大量原始细胞，提示：急性白血病 骨髓增生程度低下的疾病：再障贫 三、血小板 1、减少：再障，急性白血病，原发性血小板减少性紫癜，脾亢 2、增多：反应性：脾摘除术后，急性大失血及溶血之后。 原发性：真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，慢性粒细胞性白血病 四、肝脏病检查 胆红素 肾小管功能 1、浓缩稀释试验 主要是测定远端肾单位功能。 反映肾功能受损程度的指标 低比重尿 2、血浆二氧化碳结合力 22 31 降低：代谢性酸中毒；呼吸性碱中毒 增高：呼吸性酸中毒；代谢性碱中毒 六、生化检查 10 / 72 血清总胆固醇 血清甘油三酯 男；女 血钾 血钠 136 146 血氯 98 106 血钙 七、免疫学检查 免疫球蛋白 IgM 单独明显增高 巨球蛋白血症 C3 性炎症，传染病早期，某些恶性肿瘤 为肾脏病诊断与鉴别的诊断依据 疫检测 O 有溶血性链球菌感染。不一定是近期感染的指标 查 酶联免疫吸附试验 体检测 类风湿固子检查 变活动及药物治疗后疗效的评价 志物检测 11 / 72 AFP）测定 原发性肝癌 AFP 是诊断肝癌最特异的标志物 病毒性肝炎、肝硬化：重型肝炎若见 AFP 增高，提示坏死的肝细胞再生。反之，提示肝细胞大量坏死。 妊娠：异常升高可能为胎儿神经管畸形 2、癌胚抗 原 消化器官癌症的诊断 鉴别原发性和转移性肝癌 转移性升高 八、尿液检查 颜色和透明度 1、血尿 泌尿系炎症、结核、结石、肿瘤及出血性疾病 2、血红蛋白尿 蚕豆病、阵皮性睡眠性血红蛋白尿、血型不合的输血反应及恶性疟疾 3、深黄色 肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸 4、乳糜尿 丝虫病 5、脓尿和菌尿 泌尿系感染 6、盐类结晶尿 12 / 72 比重 取决于肾小管的浓缩稀释功能 增高 急性肾小球肾炎，糖尿病，蛋白尿，失水 减低 尿崩症，慢性肾小球肾炎，急性肾衰，肾小管间质病 固定肾实质严重损害 蛋白尿 肾脏疾病，继发性肾损害；肾外疾病 管型 1、透明管型 肾实质病 2、细胞管型 血清酶 1、转氨酶 ALT 是反映肝的最敏感指标 肝病： 急性病毒性肝炎： ALT 与 AST 均 ，以 ALT 升高明显 慢性病毒性肝炎：轻度上升或正常 肝硬化：正常或降低 肝内外胆法淤积：正常或轻度上升 心梗： 6 8 小时 AST 增高 2、碱性磷酸酶 增高：胆道阻塞 急慢性肝炎 13 / 72 肝胆系统以外疾病 3、 -谷氨酰转移酶 增高：肝癌；胆道阻塞；肝病 4、乳酸脱氢酶 增高：肝病 急性心梗； 溶血性疾病，恶性肿瘤，白血病 五、肾功能 肾小球功能 1、血清尿素氮 /l 意义：反映肾小球滤过功能。但不是肾功能损害的特异性指标 2、血肌酐 88 177 意义：反映肾小球的滤过功能。 3、内生肌酐清除率 80 120 意义：判断肾小球损害的敏感指标。 红细胞管型 肾小球疾病 白细胞管型 肾实质有活动性感染 肾小管上皮细胞管型 肾小管有病变。 3、颗粒管型 慢性肾小球肾炎晚期，肾盂肾炎，肾小管损伤 4、脂肪管型 肾病综合征，慢性肾小球肾炎急性发14 / 72 作，中毒性肾病 5、蜡样管型 慢性肾小球肾炎晚期，慢性肾衰，肾淀粉样变 九、粪便 水样或粥样稀便 感染性或非感染性腹泻 米泔样便 霍乱 鲜血便 肠道下段出血 柏油样便 上消化道出血 灰白色便 阻塞性黄疸 细条状便 直肠癌 绿色粪便 消化不良 十、痰液 红色或红棕色 肺结核，支氯管扩张，肺癌 粉红色泡沫痰 急性肺水肿 铁锈色 痰 肺炎链球菌肺炎，肺梗死 棕褐色痰 肺阿米巴脓肿 黄色脓性痰 呼吸系统有化脓性感染 黑色痰 矽肺 第五单元 心电图诊断 一、常规导联 aVR 导联反映右心室的电位变化，余肢导反映左心室 V1、 V2反映右心室的电位变化 V3、 V4 反映室间隔及其附近的左、右心室的电位变化 V5、V6 反映左心室的电位变化 二、正常心电图 正常心电轴 :015 / 72 +90 之间 心电轴轻中度右偏：婴儿，垂位心，肺气肿，轻度右室肥大 心电轴显蓍右偏：右室肥大，左束支后分支传导阻滞 电轴轻中度左偏：妊娠，肥胖，腹水，横位心，轻度左室肥大 电轴显著左偏：左室肥大，左束支前分支传导阻滞 三、心房肥 大 右心房肥大 1、 P 波高尖，电压，在 II、 III、 aVF 导联最突出 2、 V1导联上， P 波前部高尖 左心房肥大 1、 P 波增宽，常呈前低后高的双峰型 2、 V1 导联上 P 波终末部的负向波变深变宽 双房肥大 异常高大明显增宽呈双峰型的 P 波 四、心室肥大 左室肥大 1、左室电压增高： RV5或 RV5+SV1 2、心电轴左偏 3、 QRS 波群时间延长：达 4、在以 R 波这主的导联中， ST 段下移， T 波低平、双向16 / 72 或倒置 右室肥大 1、 QRS 波群电压改变： RV1， RV1+SV5， RaVR 2、 QRS波群形态改变 3、心电轴右偏 4、 QRS 波群时间并不延长 5、 V1 或 V3 R 等右胸导联 S T 段下移， T 波低平、双向或倒置 五、心梗 1、缺血型 T 波改变：两支对称的尖深倒置 T 波 2、损伤型ST 段移位： S T 段抬高 3、坏死型 Q 波改变 六、心绞痛 1、典型： S T 段水平型或下垂型压低， T 波倒置低平或双向 2、变异型： S T 段抬高，常伴 T 波高耸，对导联同表现为 S T 段压低 七、慢性冠状动脉供血不足 1、 S T 段压低：水平型、下垂型 ST 段下移 2、 T 波改变：17 / 72 低平 、双向或倒置 八、心律失常 早搏 1、室早：提早出现的 QRS T 波群，宽大畸形； T 波与 QRS波群主波方向相反；有完全性代偿间歇中 华医 学 学 习 网 2、房早：提早出现的房性 P 波，形态与 P 波不同； P R新时期；房性 P 波后有正常形态的 QRS；房性早挖墙脚后的代偿间歇不完全。 3、交界性早搏：提早出现的 QRS，形态基本正常；其前或后可有逆行 P 波；常有完全性代偿间歇。 异位性心动过速 1、阵发性室上性心速：频率快，节律规则 2、室性心速： R R 相等，室律可略有不齐； QRS 波畸形、增宽，时间延长， T 波方向与 QRS 主波方向相反； P 与 QRS无固定关系 房颤 18 / 72 1、 P 波消失，代之以一系列大小不等间距不均、形态各异 f波； 2、 R R 间距绝对不匀齐，即心室率完全不规则； 3、QRS 形态一般与正常窦性相同。 室扑：一过性。 QRS T 波消失，代之以连续、快速而相对规则的大振幅的心室扑动。 室颤： QRS T 波完全消失，代之以形状不一、大小不等、极不规则的心室颤动波。 房室传导阻滞 1、 I 度房室传导阻滞 窦性 P 波之后均伴随QRS 波 P R 新时期延长 2、 II 度房室传导阻滞 II 度 I 型： P 波规律出现； P R 间期呈进行性延长 II 度 II 型： P 波规律出现； QRS 波成比例脱漏，形态一般正常或增宽畸形。 3、 III 度房室传导阻滞 19 / 72 P 波与 QRS 波无固定关系， P P 与 R R 间距各有其固定的规律性 心房率心室率，即 P 波频率高于 QRS 波频率 QRS波形态正 常或宽大畸形。 第六单元 影像诊断 一、基础： X 线摄影检查主要应用： X 线的感光效应 X 线透视检查主要应用： X 线的荧光效应 二、肺与纵隔 胸部肿块的平片检查方法：胸部正侧位片 正常胸膜 X 线表现：不显影 肺纹理主要成分：肺动脉和肺静脉分支 肺门阴影的主要组成部分：肺动脉、肺静脉和支气管 1、慢性支气管炎：肺纹理增多增粗、扭曲，有时可见肺间质纤维化的网状阴影。常见并发症：肺气肿 2、支气管扩张 用支气管造影可确定其类型和部位。 3、肺炎 20 / 72 大叶性肺炎：典型 X 线表现是在实变期。 支气管肺炎：两肺下野的中内带肺纹理增粗，有散在多数密度不均匀的边界模糊的小斑片状致密阴影。小儿表现为两肺中下部内、外带，沿肺纹理分布的病变。 间质性肺炎：以中下肺野肺纹理增粗模糊 4、肺结核 原发型：原发病灶， 淋巴管炎及肺门淋巴结炎组成的哑铃状影 原发综合征 早期为渗出性病变。 血行播散型： 急性粟粒型：两肺广泛而均匀的粟粒样阴影，边界清楚。 亚急性或慢性血行播散型：病灶数目较多，大小不等，新旧不一。 浸润型：病变大多在肺尖或锁骨下区，很快干酪化。 胸膜炎 干性结胸：无异常表现或有膈肌运动受限 渗出性结胸：多为一侧 5、原发性支气管肺癌 X 线：在相应部位反复发作、吸收缓慢的炎性实变。 21 / 72 CT：中央型：支气管腔狭窄；肺门肿块；侵犯纵隔；纵隔淋巴结转移。 周围型：肿块边缘可有分叶，伴或无毛刺，密度均匀。 三、心脏与大血管 基础 观察主动脉全貌的位置：左前斜位。 心包积液的最佳投照位置：心脏立、卧位像 肺门截断征见于 肺动脉高 压 在正常胸部正位片上 组成老年人右心缘上部的是：升主动脉 组成青年儿童右心缘上部的是：上腔静脉 在后前位片上右心缘的下部是：右心房 在心脏左前斜位片上右心缘的下部是：右心室 病变 1、左室增大： 左心室段延长、圆隆并向左扩展； 左前斜位，左心室仍与脊柱重叠，室间沟向前下移位，在心脏后下缘明显凸出； 22 / 72 左侧位，心后间隙变窄甚至消失，心后下缘的食管前间隙消失。 2、右室增大： 心脏呈二尖瓣型； 心腰变为平直或膨起； 右前斜位，左心室段前缘呈弧形前突，心前 间隙变窄。 3、左心房增大：食管受压向后移位； 心右缘双弧影，心底部双心房影； 心左缘可见左心耳突出。 早期增大的观察位置：右前斜位像 左前斜位：心后缘上段向上增大，左主支气管抬高，气管分叉角度增大。 4、缩窄型心包炎：心包钙化 四、消化系统 基础 食管静脉曲张最常用的 X 线方法：食管吞钡造影 口服胆囊造影的造影剂：碘番酸 静脉胆道造影的造影剂： 30%或 50%胆影葡胺 消化道 X 线诊断目前常用的最佳方法：钡剂双重对比造影 疾病 23 / 72 1、食管癌：粘膜皱襞消失、中断、破坏，形成表面杂乱不规则影像；管腔狭窄；月初八内充盈缺损。 2、胃溃疡：龛影，多见于胃小弯、胃窦部。 3、十二指肠溃疡：多见于球部；激惹征 4、胃癌：充盈缺损；龛影。好发于胃窦部幽门前区。 5、溃疡性结肠炎：多见于远侧结肠结肠有痉挛，可见向心性狭窄，肠袋变浅，肠壁见小毛刺状凸出龛影。 6、结肠癌：结肠局限性不规则充盈缺损，结肠袋消失 ，管腔变窄，与正常肠壁分界清楚。好发于直肠和乙状结肠。 五、泌尿系统 基础 观察肾的分泌排泄功能的检查：静脉肾盂造影 静脉肾盂造影合用的造影剂： 60%或 76%的泛影葡胺 泌尿系统结石首选的检查：腹平片 疾病 1、慢性肾盂肾炎：肾影变小，表面呈波浪状，多累及双肾。 24 / 72 2、肾癌：肾轮廓局限性外突。 3、肾结核：自截肾 六、骨与关节 X 线平片不能显示正常骨骼的：骨膜 X 线透视仅用于：骨髓炎 小儿骨骼的 X 线特征：骨端 Colle s 骨折是指：桡骨远端骨折 退行性骨关节病早期病变在：关节软骨 骨肉瘤好发于：长骨干骺端 骨巨细胞瘤好发于：长骨骨端 骨软骨瘤好发于：长骨干骺端 掌骨趾骨骨折需拍：正斜位片 类风湿性关节炎周围型需拍：双手正位片包括腕关节 关节病变的基本 X 线表现：关节肿胀，关节破坏，关节退行性变，关节骨性强直及关节脱位。 疾病 1、骨质疏松：骨质密度减低，骨小梁稀疏、粗糙，网状结构空隙增大，骨皮质变薄。 2、骨质软化：骨密度减低，骨小梁稀疏、粗糙，长骨弯曲变形 3、骨质破坏：局部骨密度减低。发生在骨松质时，骨小梁模糊和消失；发生在骨皮质时，骨皮质缺损或完全消失。 25 / 72 4、脊椎结核：椎旁冷脓肿 5、急性化脓性骨髓炎：出现在发病 2 周后。骨质破坏。病变区骨膜反应重 6、骨肉瘤：多见于长骨的干骺端。有瘤骨形成。表现疼痛肿块。 第一章 基本检查法 第一节 视诊 一、基本概念 视诊是以视觉观察患者全身或局部表现的诊断方法。 1、视诊可评价患者的营养状态，营养不良的患者表现眼窝下陷、颊部消瘦、皮肤松弛、消瘦，见于慢性消耗性疾病患者，如肿瘤、结核、甲亢等疾病。 2、体型对诊断某些疾病有参考意义，如无力型者常见于结26 / 72 核病、胃十二指溃疡患者。超力型患者有患高血压、冠心病的趋向。 3、特殊体位反应某些疾病的表现，如大量心包积液患者常端坐呼吸并躯干向前倾斜以减轻心脏受压的症状；肾或胆绞痛患者在床上辗转不安或翻滚；全腹膜炎患者取屈膝仰卧，使腹肌松弛以达到降低腹内压减轻疼痛。 4、观察步态、姿势，有无跛行等对脊柱、四肢、肌肉和神经系统疾病的诊断可提供一些可靠的线索。 5、有时仅靠视诊可发现某些疾病的重要征象，如重度哮喘的喘息状态，充血性心衰的劳力性呼吸困难，严重感染的急性发热病容，严重循环衰竭的肢端发绀、发凉和出汗等。 第二节 触诊 有序的检查整个腹部，正常时腹肌柔软，如 果腹肌强直，是由于腹膜炎症，腹膜受激惹腹肌痉挛所致，当腹肌高度紧张时可呈板状腹，见于全腹膜炎；局限性腹肌紧张可见于阑尾炎或胆囊炎等。 27 / 72 二、深部触诊法 深部触诊法：主要用于检查腹内脏器大小和腹部异常包块等病变。触诊方法：嘱患者平卧、屈膝、张口平静呼吸，医生以一手或两手重叠，由浅入深，逐 渐加压以达深部。 1、深部滑行触诊法：该法常用于腹腔深部的包块和胃肠病变的检查。 2、双手触诊法：用于肝、脾、肾及腹腔肿物的检查。 3、深压触诊法：以拇指或并拢的 2 3 个 手指逐渐深压以探测腹腔深部病变的部位，或确定压痛点，如阑尾压痛点及胆囊压痛点等。检查反跳痛时，即在压痛点深压的基础上迅速将手抬起，并询问患者是否疼痛加剧或观察是否出现痛苦表情。 4、冲击触诊法：此法仅用大量腹水患者肝脾的触诊。 第三节 叩诊 一、叩诊方法 28 / 72 根据叩诊的手法与目的不同可分为间接与直接叩诊法两种，以间接叩诊法使用最广。 轻叩法用于确定心、肝相对浊音界；中度叩诊法用于确定心、肝的绝对浊音界；重叩诊法用于距体表约 7cm 左右很深的病变部位。 2、直接叩诊法：该法适用胸、腹部病变面积广泛或胸壁较厚的患者，如胸膜增厚、粘连或大量胸腔积液或腹水等。 二、叩诊音 被叩击的组织或脏器因致密度、弹性、含气量以及与体表距离的不 同，叩诊时可产生的声音亦不同，临床上可分为清音、过清音、鼓音、浊音和实音 第五节 嗅诊 酸性汗味多见于发热性疾病如风湿热及长期服用解热镇痛药物的患者 ;痰液具恶臭往往见于肺脓肿或支气管扩张，恶臭脓液多见于气性坏疽或厌氧菌感染；呕吐屋酸臭提示幽门29 / 72 梗阻，呈粪臭提示肠梗阻。大便腥臭多见于痢疾 患者；呼气带刺激性蒜味见于有机磷中毒，烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒，氨味见于尿毒症患者，腥臭味见于肝昏迷。 第二章 一般检查 生命征包括有体温、脉搏、呼吸与血压。 ? 体 温的测量方法 口测法为 肛测法为 腋测法为 3637 ? 发育与体型 成人发育正常的指标包括： 头的长度为身高的 1/71/8； 胸围为身高的 1/2； 双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致； 坐高等于下肢的长度。 成年人的体型可分为以下 3 种。 1无力型 2正力型 30 / 72 3超力型 ? 营养状态 营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素密切相关，好坏可作为鉴定和疾病程度的标准之一。 营养状态一般较易评价，通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度，其最适宜的部位在前臂曲侧或上臂背侧下 1/3。 营养状态的分级： 1良好：粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发 润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。 2不良：皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松驰无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏肋间隙及锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。 31 / 72 3中等：介于上述两者之间。 营养状态异常包括营养不良和营养过度两个方面。 1营养不良：由于摄食不足或消耗增多引起。当体重减轻至低于正常的 10%时称为消瘦，极度消瘦者称为恶病质。 2营养过度：体内中性脂肪积聚过多，主要表现为体重增加，当体重超过标准体重的 20%以 上者称为肥胖。 ? 意识状态 凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍。根据意识障碍的程度可将其分为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡以及昏迷。 ? 语调与语态 语调是指言语过程中的音调。如喉部炎症、结核和肿瘤引起的声音嘶哑，脑血管意外引起的发音困难，喉返神经麻痹引起音调降低和语音共鸣。 32 / 72 语态是指言语过程的节奏。异常时表现为语言节奏紊乱，出现语言不畅，快慢不均，音节不清，见于震颤麻痹、舞蹈症、手足徐动症等。 ? 面容与表情 由于疾病的困扰，病人常有异常的面容和表情。某些疾病尚可出现特征性的面容和表情，对疾病的诊断具有重要价值。 1急性面容：多见于急性感染性疾病。 2慢性面容：多见于慢性消耗性疾 病。 3贫血面容 4肝病面容 5肾病面容 6甲状 腺功能亢进面容 7粘液性水肿面容：甲减病人。 33 / 72 8二尖瓣面容；风心二狭。 9肢端肥大面容 10伤寒面容 11苦笑面容：破伤风 12满月面容： Cushing 及长期应用糖皮质激素。 13面具面容：震颤麻痹及脑炎。 ? 体位 体位是指患者身体所处的状态。常见的体位有以下几种。 1自主体位：身体活动自如，不受限制。 2被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置。 3强迫体位：患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。 34 / 72 ? 步态 间歇跛行：见 于高血压和动脉硬化患者。醉酒步态见于酒精、巴比妥中毒和小脑疾病。 ? 皮肤 ? 颜色 1苍白：贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足。 2发红：毛细扩张、血流加速、红细胞增多。 3发绀 皮肤呈青紫色，以口唇、耳廓、面颊及肢端容易见到。见于还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症。 4黄染 皮肤呈黄色，主要见于黄疸，亦可见于摄入过多胡萝卜素者。 根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。 轻度：主要见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。 35 / 72 中度：全身组织均可见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的的组织下陷，平复缓慢。 重度：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。 九、皮下结节 检查皮下结节时，应注意其部位、大小、硬度、活动度、有无压痛等。 ? 淋巴结 ? 浅表淋巴结的分区及引流范围。 检查浅表淋巴结时，其顺序为：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区，颌下区，颏下区，颈后三角、颈前三角，锁骨上窝，腋窝，滑车上，腹股沟，腘窝等。 ? 颈部淋巴结：让被检查者头稍 低，并偏向检查侧。 ?颈深淋巴结：上群多收集鼻咽部淋巴液，下群收集36 / 72 咽喉、气管、甲状腺淋巴液。 ?锁骨上窝淋巴结：左侧多收集食管、胃等器官的淋巴液，右侧多收集气管、胸膜、肺等器官的淋巴液。患者坐位或卧位，头部稍前屈，用双手进行触诊，左手触右侧，右手触左侧，由浅入深触摸至锁骨后深部。 ?腋窝淋巴结：收集躯干上部、乳腺、胸壁等处的淋巴结。以右手检查左侧，左手检查右侧，先检查左侧，滑动触诊， 依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁，再翻掌向外，同时将病人外展上臂下垂，触诊 腋窝外侧壁。同法检查右侧。 ?滑车上淋巴结：左手扶托患者左腕部，屈肘 90 ，以小指抵在肱骨内上髁上，右手的食、中、无名指并拢在肱二头肌与肱三头肌间沟中纵行、横行触摸。同法检查右侧。 ?腹股沟淋巴结：腹股沟淋巴结分为两组，一组与腹股沟平行，一组与股动脉平行，以右手横向、纵向触摸左右两侧腹股沟部位的淋巴结。 ? 浅表淋巴结的检查内容 37 / 72 发现肿大淋巴结时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、移动度，局部皮肤有无红肿、疤痕及瘘管等。 ? 浅表淋巴结肿大的临床意义 ? 局性淋巴结肿大 ? 非特异性淋巴结炎 ? 淋巴结结核 ? 恶性肿瘤淋巴结转移 ? 全身性淋巴结肿大 可见于急、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。 第三章 头部检查 三、小颅即小儿囟门过早闭合，方颅为前额左右突出，头顶平坦呈方形，脑积水颅为 额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，颜面相对较小。 四、眼眉：外 1/3 过于稀疏见于黏液性水肿和垂体功能减退，过于稀疏或脱落注意麻风。 眼睑下垂：单侧见于蛛网膜下腔出血、脑脓肿、白喉、脑炎、外伤引起的动眼 N 损伤。 38 / 72 眼球突起；双侧见于甲亢， +Stewell、 Graefe、 Mobius9 Joffory 。 眼球下陷：双侧见于重度脱水，单侧见于 Honer 综合征和眶尖骨折。 角膜边缘出现黄色或棕褐色色素环，外缘清晰，内缘模糊，见于肝豆状核变性。 五、检查耳时要注意外耳，中耳和乳突，乳头处有无红肿，压痛，因乳突化脓性炎症在严重时可继发脑脓肿或脑膜炎。 六、上颌窦，额窦，筛窦，蝶窦的位置和的检查方法 七、注意口腔粘膜，有无麻疹的 Koplik 斑 (第二磨牙颊粘膜处出现帽针头大小的白色斑点 )，口腔粘膜有无兰黑色色素沉着，见于 Addison 病。 八、鼻咽，口咽和喉咽的位置及口咽检查方法： 头部后仰，口张大，发啊音，医师用压舌板在舌的前 2/3 与后 1/3 交界处迅速下压，在照明配合下可清楚地看到软腭，软腭弓，扁39 / 72 桃体和咽后壁，扁桃体肿大分三度；不超过咽腭弓者为 度；超过咽腭弓者为 度；达到或过咽后壁中线者为 度。 九、注意口腔气味，尤其是对于重症病人，如糖尿病酮中毒时，呼出烂苹果味，尿毒症病人可发生尿味，肝坏死者可有肝臭味，有机磷农药中毒口腔中能闻到大蒜味。 第四章 颈部检查 1、颈前三角和颈后三角 的划分 颈前三角为胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域，颈后三角为胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘 2、检查病人颈部的姿势与运动，颈部活动包括直立，伸出和转动是否自如，有无头部向一侧偏斜 (斜颈 )。让病人作颈部自由活动，疼痛则见于炎症、颈肌损伤、肥大性脊椎炎、结核等。 3、颈部淋巴结尤其是锁骨上淋巴结有无肿大，应注意大小，硬度，活动度，这是肺癌和胃癌等肿瘤最易转移的部位。还要注意颈前、颈后有无淋巴结肿大或气体的囊肿。 40 / 72 4、颈部血管包括颈部静脉的搏动强弱，一般说来在立位或坐位时颈静脉未能见及，若取 30 45 的平卧位静脉充盈度超过正常水平，提示静脉压增 高，见于右心衰竭，心包积液，上腔静脉阻塞综合征。 在安静时出现增强的颈动脉搏动，可见于主动瓣关闭不全，甲亢、高血压等。 对颈静脉还要注意有无搏动，在三尖瓣关闭不全时可出现颈静脉搏动，应注意颈动脉搏动和颈静脉搏动鉴别，颈静脉搏动一般只要轻压其搏动便可消失。 5、甲状腺分峡部和侧叶 一般不能见及，检查时嘱病人作吞咽动作，可见甲状腺随吞咽上下浮动，还要触震颤，在甲状腺机能亢进时可能触及震颤，且可闻及收缩期杂音。 第五章 胸 部 第一节 胸部的体表标志 ? 骨骼标志 41 / 72 1、胸骨角：又称 Louis 角。由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。其两侧分别与左右第 2 肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志；标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界 ；相当于第 5 胸椎的水平。 2、脊柱棘突：是后正中线的标志，以第七颈椎棘突最为突出：其下为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。 3、肩胛下角：为肩胛骨的最下角。两上肢自然下垂 时，肩胛下角平对第 7 或第 8 肋骨水平，或相当于第 8 胸椎的水平，故可作为后胸部计数肋骨的标志。 4、肋脊角：为第 12 肋骨和脊柱构成的夹角，其前为肾脏和输尿管所在的区域。 5、腹上角：为左右肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，又称胸骨下角，相当于横膈的穹隆部。正常约 70 0 110 0 ，其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域。 二、体表划线 42 / 72 ? 前正中线 、胸骨线、胸骨旁线、锁骨中线、腋前线、腋中线 、腋后线、 肩胛线 、 后正中线 ? 胸部常用的凹陷和分区 1、腋窝：为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。 2、胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。 3、锁骨上窝：为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。 4、锁骨下窝：为锁骨下方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的下部。下界为第 3 肋下缘。 5、肩胛上区：为肩胛冈以上的区域。 6、肩胛下区：为两肩胛下角的连线与第 12 胸椎水平线之间的区域。 7、肩胛间区：为两肩胛骨内缘之间的区域。 43 / 72 第二节 胸壁、胸廓与乳房 一、胸壁 着重检查以下各项 1、静脉 正常胸壁静脉不易显现，当上腔或下腔静脉阻塞时，可见胸壁静脉充盈或曲张。 2、皮下气肿 胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。以手按压皮下气肿的皮肤，可出现捻发感或握雪感，听诊可闻及类似捻发音。 3、胸壁压痛 可见于肋间神经炎、肋软骨 炎、胸壁软组织炎、肋骨骨折及白血病患者。 4、肋间隙 吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞。肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿；亦可见于胸壁肿瘤、主动脉瘤、婴儿和儿童心脏明显肿大者。 二、胸廓 正常胸廓 44 / 72 正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形。成年人胸廓前后径较左右径为短，两者比例约为 1：。 异常胸廓 1、扁平胸 为胸廓呈扁平状，其前 后径不及左右径的一半。见于慢性消耗性疾病及瘦长体型者。 2、桶状胸 为胸廓前后径增加，等于或超过左右径，见于严重肺气肿，老年或矮胖体型者。 3、佝偻病胸 为佝偻病所郅的胸廓改变。 多见于儿童，它包括佝偻病串珠，肋膈沟，漏斗胸，鸡胸。 、胸廓一侧变形 胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液，气胸或一侧严重代偿性肺气肿。一侧平坦或下陷常见于肺不张，肺纤维化。广泛性胸膜增厚和拈连等。 、胸廓局部隆起 多见于心脏明显肿大，心包大量积液，主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤，肋软骨炎和肋骨骨折等。 、脊柱畸形引起的胸廓变形 严重的 脊柱前凸，后凸或 侧凸均能导致胸部两侧不对称，肋间隙 增宽或变窄。常见于脊柱45 / 72 结核等。 三、乳房 ? 视诊：包括对称性、表观情况、乳头、皮肤回缩、腋窝和锁骨上窝等。 ? 触诊：一般由外上象限开始，左侧沿顺时针，右侧沿逆时针方向 进行，最后触诊乳头。注意硬度和弹性、压痛及包块等物理征象。 ? 乳房的常见病变有：急性乳腺炎和乳腺肿瘤等。乳头出血常见于导管内良性乳突状瘤，乳头分泌物由清亮变为绿色、紫色常见于慢性囊性乳腺炎。 第三节 肺和胸膜检查 肺和胸膜的检查，一般应包括视、触、叩、听四个部分。其中以听诊最为重要。 一、视诊 内容包括：呼吸运动、呼吸频率、节律及深度的变化。 46 / 72 1、呼吸运动 正常男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。肺炎、严重肺结核、胸膜炎等肺或胸膜疾病时，可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸运动增强；而阑尾炎、腹膜炎、大量腹水、肝和脾重度肿大、腹腔内巨大肿瘤以及妊娠后期等情况时，则腹式呼吸减弱，胸式呼吸相对加强。 三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为三凹征。因吸气时间延长，又称为吸气性呼吸困难，常见于气管阻塞，如气管异物。下呼吸道阻塞患者，因气流呼出 不畅，呼气用力，引起肋间隙膨隆，呼气时间延长，称为呼气性呼吸困 第一节 症状学 发热 病因：感染性发热 非感染性发热 发热的临床分度： 低热 38 中等度热 39 高热 47 / 72 41 超高热 41 以上。 正常体温： 。 热型及病症： 1 稽留热：肺炎链球菌性肺炎、伤寒。 2 弛张热：败血症、风湿热、 3 间歇热：疟疾、肾盂肾炎。 4 回归热：回归热、霍奇金氏病。 胸痛 病因： 胸部疾病 心血管疾病 呼吸系统疾病 其他疾病 胸痛部位： 48 / 72 胸壁疾病所致的胸痛固定于病变部位，常伴有压痛；带状疱疹疼痛沿一侧肋间神经，疱疹一般不超过体表正中线；心绞痛或心肌梗死疼痛位于胸骨后或心前区，疼痛牵涉至左肩背，左臂内侧达无名指。 胸痛性质： 食管炎呈灼痛或灼热感；心绞痛压榨痛并伴有濒死感；心肌梗死疼痛鞥为剧烈，并伴有恐惧、濒死感；干性胸膜炎呈尖锐刺痛或撕裂痛。 心脏神经症疼痛在体力活动后反而减轻；熊慕言自发性气胸刻印深呼吸与咳嗽加重。 伴随症状： 伴咳嗽、咳痰：气管、支气管、肺或胸膜疾病； 伴咳血：肺炎、肺脓肿、肺梗死或支气管肺癌； 伴呼吸困难：肺炎链球菌肺炎、自发性气胸、渗出性肺炎； 49 / 72 伴吞咽困难：食管疾病； 腹痛 病因： 1 腹部疾病： 腹膜炎 腹腔脏器梗阻或扩张 空腔脏器梗阻或扩张 脏器扭曲或破裂 腹腔或脏器包膜牵张 化学性刺激 重力压迫与浸润 2 胸腔疾病的牵涉痛 3 全身疾病 4 其他原因 腹痛部位及疾病： 中上腹：胃及十二指肠或胰腺疾病。 右上腹：肝胆疾病。 脐周围：小肠绞痛 50 / 72 下腹部：膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂。 阑尾早起疼痛与脐周或上腹部，数小时后转移至右下腹。空腔脏器穿孔后可引起弥漫性腹膜炎则为全腹痛。 腹痛的性质与程度： 消化性溃疡：常有慢性、周期性、纪律性中上腹疼痛或灼痛。 如突然呈刀割样、烧灼样持续疼痛，可能并发急性穿孔。 幽门梗阻：胀痛，呕吐后缓解。 肝癌：多呈进行性锐痛。 伴随症状： 伴寒战、高热：提示急性炎症。 伴黄疸：提示肝胆胰疾病，急性溶血等疾病。 51 / 72 伴血尿：见于尿路结石。 伴呕吐、腹胀、停止排便排气：胃肠梗阻。 伴血便：急性者见于急性菌痢、肠套叠。 咳嗽与咳痰 病因： 1 呼吸道疾病 2 胸膜疾病 3 心血管疾病 4 中枢神经因素 咳嗽的性质： 1 干性咳嗽：常见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、轻症肺结核，肺癌等。 2 湿性咳嗽：慢性咽喉炎、慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核。 咳嗽音色： 52 / 72 声音嘶哑：见于声带炎、喉炎、喉癌，以及肿物压迫喉返神经。 犬吠样咳嗽：见于喉头炎症及气管异物。 鸡鸣样吼声：见于百日咳。 伴随症状： 伴发热：呼吸道感染、胸膜炎、肺结核等。 伴胸痛：见于累及胸膜的疾病，如肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。 伴哮喘：见于支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎、心源性哮喘、气管与支气管异物。 伴呼吸困难：见于喉头水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性支气管病重症肺炎及肺结核，大量胸腔积液、气胸、 肺淤血、肺水肿。 伴咳血：见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管肺53 / 72 癌及风湿性二尖瓣狭窄。 肺结核是我国最常见的咳血原因。 大量咳血见于空洞型肺结核。 粉红色泡沫痰为急性左心衰肺水肿的表现。 多次反复少量咳血，要警惕是支气管肺癌。 咳血量： 100ml 内为少量， 100ml-500ml 为中量， 500ml 以上或一次在 100ml-500ml 为大 量咳血。 呼吸困难 肺源性呼吸困难 1 吸气性呼吸困难：三凹征 各种病因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻： 喉部疾病，急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、白喉、喉癌等； 气管疾 病，气管异物、支气管肿瘤或气管受压等。 54 / 72 2 呼气性呼吸困难：支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等。 3 综合性呼吸困难：重症肺炎、重症肺结核、大面积肺不张、大块肺梗死、大量胸腔积液和气胸。 心源性呼吸困难 左心衰引起 1 劳累新呼吸困难 2 端坐呼吸 3 夜间阵发性呼吸困难 心源性呼吸困难：高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心 瓣膜病、心肌炎等。 中毒性呼吸困难： 1 代谢酸中毒： 2 药物及毒物：吗啡、巴比妥类、有机磷农药中毒。 中枢性呼吸困难 重症颅脑疾病，呼吸变慢而深，并 常伴有呼吸节律的异常。 55 / 72 第一章 常见症状与体征 第一节 发热 重点是发热机制和热型 定义：指病理性体温升高超过正常高限是机体对致病因子的一种全身性防御反应。发热的诊断标准一般是腋温 37 以上、口温 以上、肛温 以上、昼夜温差大于 1 以上） 一、 常见病因 二、发热机制 发热主要于致热原有关。 1感染性发热：病原体代谢物或毒素激活白细胞释放白介素 1、肿瘤坏死因子、干扰素等，这些内源性致热源直接作用于皮层 -丘脑的体温调节中枢代谢增加使产热增加、散热减少，从而体温升高。因为外源性致热源不能通过血脑屏障。 内源性致热源，又称白细胞致热源。 56 / 72 2非感染性发热：病变损害直接产生内源性致热源，以同一途径引起发热。 三、临床特点 发热过程：体温上升期 高温持续期 体温下降期 发热分度：口温为准：低热；中等发热；高热；超高热 热型：常是某些疾病的特征与诊断线索，根据体温曲线的不同形态确定 1稽留热： 39 40 ， 24 小时波动 1 。 2驰张热： 24 小时波动 2 ，最低点未到正常水平。 3间歇热：高热和无热反复交替，升降迅速持续时间短。 4回归热：高热持续数日后自行消退以后重复出现。 5波状热：体温逐步升高达 39 以上再逐步下降反复出现。 57 / 72 6不规则热：体温曲线变化无规律。 发热的体征：寒战、结膜充血、单纯疱疹、心动过速、淋巴结肿大、肝脾肿大、出血、关节肿痛、皮疹、 昏迷 发热的伴随症状 1伴寒战： 2伴随皮疹： 发疹 性传染病：麻疹、伤寒、猩红热、出血热、流脑 非传染病疾病：风湿热、药物热、败血症、带状疱疹等 3伴出血现象：出血热、血液病、钩端螺旋体病、流脑、炭疽、鼠疫等 4伴明显 头痛：颅内感染、出血 5伴明显肌痛：布鲁菌病、皮肌炎、风湿热、钩端螺旋体58 / 72 病等 6伴胸痛：肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿、心包炎、心肌炎、 AMI 等 7伴腹痛：各种消化道 感染，如痢疾、阑尾炎、肠结核、急性胆囊炎等 8伴随淋巴结肿大：淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、结核、恙虫病、钩端螺旋体病等 9伴黄疸、肝脾肿大：传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、疟