引产介绍信

1 / 4 引产介绍信 附件 1： 免费计划生育技术服务介绍信 存根 计生服务站 NO： 兹介绍我村同志于 年月日前到您站免费接受服务，请接洽。 服务对象的身份证号码： 服务对象生育状况：一孩、二孩 接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败 市乡 村计生办 年 月 日 免计服字 第号 免费计划生育技术服务介绍信 计生服务站 NO： 兹介绍我 乡镇村同志于 年月日前到您站免费接受服务，请接洽。 服务对象的身份证号码： 服务对象生育状况：一孩、二孩 接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败 市乡 村计生办 年 月 日 2 / 4 免计服字 第号 免费计划生育技术服务介绍信 计生服务站 NO： 兹介绍我乡镇村同志于 年月日前到您站免费接受服务，请接洽。 服务对象的身份证号码： 服务对象生育状况：一孩、二孩 接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败 市乡 村计生办 年 月 日 附件 2： 落实长效避孕节育措施奖励花名册 办事处 /社区委： 年月日 办理妊娠 14 周以上引产手术需要材料清单 1.申请人需提供本人身份证、户口本复印件各 1 份； 2.属违反计划生育需要引产的，需提供近期县级以上医院的 B 超检查报告单；属病理性原因需要引产的，需提供县级以上医院相关诊断证明。 3.法定监护人身份证、户口本复印件各 1 份，配偶需提供结婚证复印 件，如已离异需提供离婚证明复印件 1 份； 4.乡镇计生服务所计划生育技术服务介绍信； 5.流动人口需由户籍所在地人口计生部门出具手术3 / 4 同意委托证明； 办理妊娠 14 周以上引产手术需要材料清单 1.申请人需提供本人身份证、户口本复印件各 1 份； 2. 属违反生育需要引产的，需提供近期县级以上医院的 B 超检查报告单；属病理性原因需要引产的，需提供县级以上医院相关诊断证明。 3.法定监护人身份证、户口本复印件各 1 份，配偶需提供结婚证复印件，如已离异需提供离婚证明复印件 1份； 4.乡镇计生服务所计划生育技术服务介绍信； 5.流动人口需由户籍所在地人口计生部门出具手术同意委托证明； 引产手术知情同意书 姓名 年龄 岁康复室 床号 身份证 本人因意外妊娠 ,需终止妊娠，经医生介绍各种 终止妊娠方法后，我已了解到了引产是指意外妊娠或胎儿异常至中孕，通过手术 中止妊娠的一种方法。 通过咨询我知道了引产手 术在术中可能会出现引产药物过敏、大出血、感染； 软产道损伤、胎盘组织残留、清宫时子宫穿孔、脏器损伤；偶尔有可能发生子宫 破裂、羊水栓塞、弥漫性血管凝血、子宫损伤等。4 / 4 术后有可能发生继发性不孕、闭经等。 我清楚了引产手术的主要优点和缺点，也能理解由于个体差异，在现在医学 科学技术条件下，施行该手术可能会出现无法预料或者难以防范的医疗风险和不 良后果，该服务机构的医生就本页背面的共 条内容，已充分向本人说明，一旦发生所述情况或手术意外，医务人员会按医疗原 则和技术规范给予治 疗，最大限度地保证我的安全；如属手术并发症，将按照相关法律、法规所规定 的程序给予解决。 对于引产手术的优缺点和可能发生的不良后果，我已充分理解