（参考课件）脑梗塞治疗标准.ppt

,缺血性脑卒中,缺血性卒中指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化包括脑血栓形成、腔隙性脑梗塞和脑栓塞等约占全部脑卒中的70,不同时期的主要病变,6小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿624小时：神经、胶质细胞结构的破坏12日：神经细胞消失、脑组织局部水肿3日：点状出血1周：中心坏死3周：中央液化主要影响因素：缺血速度、耐受性,220120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，严密观察血压变化，防止血压降的过低,主要治疗措施,出血性脑梗塞：多见于脑栓塞、大面积脑梗塞和溶栓治疗后。一旦发生出血性脑梗塞，应使收缩压180mmHg或舒张压105mmHg溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后使血压保持在180105mmHg，以防止发生继发性脑出血脑梗塞恢复期：按高血压病的常规治疗要求,根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量常用药物甘露醇、甘油果糖、速尿,抗脑水肿、降颅高压,脑梗塞是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压溶栓治疗抗凝治疗扩容、升压治疗,改善脑血循环,梗塞组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础即使是脑梗塞早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死大多数脑梗塞是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗,溶栓治疗,确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超过1小时)、且比较严重开始治疗应该在症状出现36小时之内。没有发现活动出血或者外伤(如骨折)的证据血压不能太高(收缩压小于185mmHg)没有口服抗凝，或者抗凝者应该INR1.5；48小时内接受过肝素治疗者APTT必须在正常范围内血糖浓度50mg/dl(2.7mmol/L),溶栓治疗的指征,溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。导致出血危险性增高的因素主要有：第一次头颅CT已经显示有水肿或占位效应就诊时卒中症状严重，NIHSS22分年龄大于75岁治疗时血压大于185110mmHg早期合并使用抗凝药,抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环对急性期抗凝治疗多年来一直存在争议普通肝素低分子肝素华法林阿司匹林,抗凝治疗,对一般缺血性脑梗塞患者，目前尚无随机对照的临床研究证明扩容升压可改善预后，但对脑血流低灌注所致的分水岭梗塞可酌情考虑扩容升压治疗应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症,扩容、升压,神经保护剂外科治疗：开颅去骨片减压术。血管内治疗康复治疗,36小时内符合条件者，可溶栓治疗不适于溶栓治疗者，可酌情应用降纤、抗凝等治疗未行或不溶栓者，应依临床病理情况，还可酌情选用影响血压及血容量少，作用缓和的改善脑血循环的治疗，如丹参、钙离子拮抗剂、低分子右旋糖酐等,急性期第一阶段（2448小时内）,改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，如能量制剂（ATP、辅酶A）、维生素（C、E）、辅酶Q10、硫酸镁、胞二磷胆碱、依达拉奉、甘露醇等抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早（24小时）应用甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白等伴脑疝危象，宜手术减压,主要是抗脑水肿、降低颅内压、改善脑血循环及营养代谢的治疗生命体征稳定者，应早期行康复治疗,第二阶段（314天）,改善脑血循环及营养代谢为主若无颅内高压者可停用脱水剂,第三阶段（1530天）,继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施进行规范化的康复治疗，包括认知、言语