胆道ppt课件.ppt

胆道疾病,.,胆道疾病的内容,胆道结石胆囊结石胆管结石原发性和继发性肝内型和肝外型胆道感染急、慢性胆囊炎；急性梗阻性化脓性胆管炎原发性硬化性胆管炎胆道肿瘤胆囊（息肉样病变、腺瘤、癌）；胆管癌胆道先天性畸形胆道闭锁；胆管扩张症胆道寄生虫胆道蛔虫、华支睾吸虫、姜片虫、包虫、血吸虫,胆道的解剖与生理,胆道的系统包括肝内、肝外胆管、胆囊及Oddi括约肌等部分.肝内胆管起自毛细胆管小叶间胆管肝段肝叶胆管肝内左右胆管.肝内胆管与肝动脉、门静脉的分支走行大体一致.,胆道的解剖与生理,.肝外胆道.左、右肝管和肝总管：左肝管较细长，长约.cm，与肝总管间形成度的角度.右肝管较粗短，长约1-3cm，与肝总管间形成150度的角度.肝总管直径为0.40.6cm，长约3cm.胆总管：胆囊管与肝总管汇合形成胆总管.长约7-9cm，直径0.4-0.8cm，如超过1cm，应视为病理情况.,胆道的解剖与生理（一）,胆总管分为四段：十二指肠上段：胆总管探察、取石、引流及胆肠内引流术在此段进行.十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段80%90%人的胆胰管有共同通道,下段膨大形成Vater壶腹、调节排放，防止反流,毛细胆管小叶间胆管肝段、叶胆管左、右肝管肝总管胆囊胆总管,Glission鞘,胆道的解剖与生理,胆囊呈梨形长58cm，宽35cm，容积4060ml，分为底、体、颈三部。底部游离，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门(Hartmann)袋，结石常嵌顿于此部位.胆囊管长23cm，直径0.20.3cm，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意、防止胆总管损伤.,胆囊管开口变异,胆囊,胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成(Calot三角)，其中有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管通过、进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义.胆总管的血液主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉、肝右动脉胆囊动脉来自右肝动脉，（约占85%），静脉由胆囊床流入肝内门V。,胆囊,胆囊的淋巴液胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴网有吻合.肝外胆管的淋巴液肝总管和胆总管后方淋巴结.胆道系统分布着丰富的神经纤维，主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交干神经.肝外胆管壁由三层组织组成：黏膜层、平滑肌和弹力纤维层、浆膜层.胆囊壁由三层组织组成：黏膜层、肌层、浆膜层.,胆道的解剖与生理,胆道系统的生理功能,1.胆汁的生成、分泌和代谢、胆汁的成分和功能；胆汁由肝细胞和胆管分泌，8001200ml/天、胆汁主要由肝细胞分泌、胆汁中97%水分，其他成分主要有胆汁酸和胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱（卵磷脂）、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子，中性或弱碱性胆汁的主要生理功能：乳化脂肪，刺激胰酶分泌和激活，水解脂类、促使脂肪、胆固醇和脂溶性维生素A、D、E、K的吸收胆盐抑制肠道内致病菌的生长和内毒素的形成刺激肠蠕动中和胃酸,胆道的解剖与生理,（2）胆汁分泌的调节：迷走神经（+）；交感神经（）；迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌.生长抑素、胰多肽抑制胆汁分泌胃酸、脂肪和蛋白质刺激十二指肠黏膜分泌促胰液素和胆囊收缩素，两者均可引起，胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛，胆汁进入肠道,胆汁代谢,胆汁中有重要临床意义的是胆汁酸（胆盐）、胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱（卵磷脂）的代谢及其含量的变化.胆固醇不溶于水而溶于胆汁.胆汁中的胆盐和磷脂形成的微胶粒将胆固醇包裹于中，而使其溶解.正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成微胶粒溶液。如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石代谢性结石。,胆汁代谢,胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，95%的胆盐被肠道（回肠）重吸收至肝脏，称为肠肝循环。胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合、结合胆红素为可溶性.如胆红素在肝内未与葡萄糖醛酸结合、或当胆道感染时、大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石感染性结石。,胆道的解剖与生理,胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的代谢胆汁酸（盐）由胆固醇在肝内合成，在胆囊内浓缩储存，进食后随胆汁排出至肠道，乳化脂肪，促进脂肪、胆固醇、脂溶性维生素的吸收胆盐的肠肝循环：占95%，保持胆盐池的稳定胆红素的代谢：胆红素+葡萄糖醛酸结合胆红素，可溶性如果未与葡萄糖醛酸结合或结合胆红素被-葡萄糖醛酸酶水解非结合胆红素，和钙结合形成胆红素钙胆色素结石形成。,胆道的解剖与生理,胆汁的生成、分泌和代谢（3）胆汁的代谢胆汁酸（盐）、胆固醇、磷脂酰胆碱的相互关系胆盐+磷脂酰胆碱微胶粒胆盐磷脂酰胆碱胆固醇胆盐：磷脂酰胆碱23：1Zeta电位越高，微胶粒愈稳定胆固醇磷脂泡（1：1）溶解能力强1020倍，溶解70%80%的胆固醇。胆盐浓度40mmol,球泡消失。球泡、微胶粒和胆固醇溶解度的关系,胆道的解剖与生理,胆囊、胆管的生理功能胆管的生理功能:输送胆汁到胆囊和肠道,分泌胆汁、毛细胆管具有调节胆汁流量和成分方面起关键作用.胆汁的最大分泌压39cmH2O(3.83kPa)胆总管内压12cmH2O(1.18kPa)：胆囊管开放压8cmH2O(0.79kPa)：胆囊内压为10cmH2O(0.98kPa)：空腹Oddi括约肌收缩压12-15cmH2O(1.18kPa-1.47kPa)、因压力高于胆总管和胆囊管压力，从而迫使流入胆囊.进餐后，胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道.当胆管梗阻，胆管内压力超过胆汁分泌压时即可抑制胆汁的分泌和发生胆血反流；导致胆血反流的最低胆管内压力为20cmH2O（T管造影和冲洗）,胆囊的生理功能,胆囊通过吸收、分泌和运动，发挥浓缩、储存和排出胆汁的作用、浓缩储存功能:浓缩胆汁510倍。胆囊有很强的吸收水和电解质的功能.、排出胆汁:胆囊收缩素(CCK)、迷走神经（+）胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道.妊娠、长期禁食导致胆汁淤积、分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。,胆囊排空,与进食的种类和量有关小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩,B型超声扫描首选检查方法,诊断胆系结石：胆囊内95%肝外胆管70%左右肝内胆管60%,鉴别黄疸原因：,诊断其他胆道疾病,术中B超：引导穿刺、取石,胆道系统特殊检查方法,超声检查：胆囊结石：强回声光团伴声影，随体位移动。D2mm者诊断正确率95%。肝外胆管结石诊断正确率80%胆总管下段受气体干扰诊断正确率低，70%。肝内胆管结石诊断正确率60%-90%，需要同肝内钙化鉴别。黄疸原因的鉴别诊断，准确率93%-95%（肝内胆管显示，肝外胆管上段5mm，中下段10mm，表明胆管有扩张）。B超引导下介入性诊断和治疗：PTC+PTCD，取石等。术中B超检查，提高诊断正确率。,胆道系统特殊检查方法,.其他放射学检查法：腹部平片：15%胆囊结石显影；胆囊钙化；胆道内气体影（胆-肠内瘘、Oddi括约肌功能失调、胆-肠吻合后、产气菌感染）口服胆囊造影：慢性胆囊炎时显影浅淡或不显影、脂餐后收缩差，充盈缺损（结石息肉肿瘤）。受血胆红素影响静脉胆道造影：显影不清晰，影响因素多，已逐步为其他检查法替代,B超,B超:光团和声影。准确率9298%。术中B超,胆囊造影,胆道系统特殊检查方法,经皮肝穿刺胆管造影（PTC）经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）B超或X透视监视下穿刺显示肝内外胆道的情况用于黄疸的鉴别诊断结果不受肝功能和血胆红素的影响有创伤，胆漏、出血、胆道感染可能发生。术前术后处理同时进行胆道引流(PTCD)或胆道内支撑,胆道系统特殊检查方法,内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)优缺点！EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography左图：正常ERCP影像右图：胆总管和胰管扩张,胆道系统特殊检查方法,CT和MRI：成像无重叠，分辨率高；无创伤，安全，准确；费用比较高；适用于B超检查不清的病人肝内外胆管扩张的范围程度结石的分布肿瘤的位置、大小、周围脏器受累情况胆囊病变情况,胆道系统特殊检查方法,CT和MRI：MRCP显示胆管扩张的程度胆道梗阻的部位无放射性污染无创伤不诱发胆道感染和胰腺炎一定程度上替代ERCP和PTC,胆道系统特殊检查方法,术中及术后胆管造影：,胆道系统特殊检查方法,胆道核素扫描检查静脉注射99m锝二乙基亚氨二醋酸（99mTc-EHIDA）照相机或单光子发射计算机断层扫描仪（SPECT）3-5分肝脏显影，10分胆管十二指肠显影，胆囊15-30分显影，且不迟于60分对肝功能损害和黄疸病人适用，鉴别诊断价值正常图象胆囊炎胆囊管梗阻高位胆道梗阻,胆道系统特殊检查方法,纤维胆道镜检查（1）术中胆道镜检查和治疗怀疑胆道结石残留、胆道内肿瘤怀疑胆总管下端或肝内胆管主要分支开口狭窄通过胆道镜取石、活检（2）术后胆道镜检查和治疗经T管瘘道或皮下空肠盲袢取石、取虫、冲洗、灌注抗生素、溶石治疗，胆道出血定位和局部止血，Oddi括约肌切开成型术十二指肠引流：应用已日渐减少,胆石病cholelithiasis,胆石病,概述：胆石病包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。胆石按组成成分为三类：胆固醇结石：胆色素结石：混合性结石,胆石的类型,胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石:主要位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石:60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,胆石病（Cholelithiasis）,按发生部位分类：胆囊结石胆管结石肝内胆管结石肝外胆管结石按结石成分分类：胆固醇结石X线不显影，80%在胆囊内，胆固醇含量80%胆色素结石胆色素为主，泥沙样结石，胆管内多见，与胆道感染有关。黑结石几乎只见于胆囊内，见于肝硬化和溶血的病人混合性结石胆色素、胆固醇和钙盐等成分混合而成，X线常显影。60%在胆囊，40%在胆管。,、胆囊结石,概述：胆固醇结石或胆固醇为主的混合性结石多见于成年，男:女为1:3，随年龄增长男女患病比例逐渐接近胆囊结石成因：胆汁成分和理化性质改变，胆固醇呈过饱和状态，易析出结晶胆汁中存在促成核因子，大量黏液糖蛋白胆囊收缩能力减退，胆汁淤滞,胆石病因,代谢因素:胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。胆道感染:大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。感染与梗阻互为因果，相互促进。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。,流行病学,女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见4F征:Female,Forty,Fat,Fetation近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石自然人群发病率10%胆石没有症状即所谓“静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。,、混合结石胆色素结石胆固醇结石,胆囊结石（Cholecystolithiasis）,胆囊结石的自然过程和临床表现：静止性胆囊结石：20%-40%终生无明显症状因行B超偶然发现的无症状的胆囊结石病人，约1/3将因为发生明显症状而手术无症状的胆囊结石病人每年约有2%可能发生胆绞痛,胆囊结石的临床表现：,1.消化不良等胃肠道症状：进食、尤其在进油腻食物后，出现上腹部或右上腹隐痛不适、饱胀感，嗳气、呃逆，常被吴诊为胃病.2.胆绞痛是其典型表现；进油腻食物后或体位变化时，小结石排出或较大结石嵌顿在胆囊壶腹或颈部时，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高而发生胆绞痛。上腹部或右上腹阵发性绞痛，向右肩胛部和背部放散，多伴有恶心呕吐。3.Mirizzi综合征：较大结石嵌顿在胆囊壶腹或颈部时，可引起肝总管狭窄、胆囊胆管瘘，反复发生胆囊炎胆管炎和梗阻性黄疸胆囊管肝总管平行是发病的重要条件.4.胆囊积液：无色透明称为白胆汁.,胆囊结石的临床表现：,5.其他继发胆总管结石和胆管炎诱发胆源性胰腺炎胆囊十二指肠瘘，胆石性肠梗阻诱发胆囊癌,胆囊结石,胆囊结石的诊断：病史体格检查影像学检查首选B超检查、CT、MRI不常规应用,胆囊结石（Cholecystolithiasis）,胆囊结石的治疗：胆囊切除术是有症状和/或并发症的胆囊结石的首选方法无症状的胆囊结石多数情况下随诊观察下列情况考虑手术口服胆囊造影不显影结石大，直径超过2-3cm合并胆囊瓷化合并糖尿病老年人或有心肺功能障碍者,胆囊结石,在胆囊切除术时：有下列情况时行胆总管探察术：目的是避免术后残留结石或其他疾病.术前证实或高度怀疑胆总管结石，术前有梗阻性黄疸或有黄疸病史，反复发生胆绞痛、胆管炎和胆源性胰腺炎者，术中胆道造影或术中超声证实胆管内结石、梗阻和胆管扩张。术中扪及胆管内有结石、蛔虫、肿瘤，术中发现胆总管扩张、直径1cm，管壁增厚、胰腺有炎症表现、胆囊内多发小结石，或胆管穿刺抽出脓性、血性或泥沙样胆色素颗粒降低不必要的胆总管探查率，提高探查的阳性率。,胆总管探查,胆囊结石（Cholecystolithiasis）,胆囊结石手术方法：1.开腹胆囊切除术.2.胆囊造瘘术.3.腹腔镜胆囊切除术（LaparposcopicCholecystectomy，LC）适应症：胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉等禁忌症：怀疑胆囊癌变者合并原发性胆管结石和胆管狭窄者腹腔内感染、腹膜炎、广泛粘连者胆肠瘘合并妊娠门静脉高压症Mirizzi综合征出凝血异常和严重心肺疾病不能耐受气腹其他治疗方法：体外震波碎石、药物溶石、胆囊切开取石、中医排石疗法,二、胆管结石,分类：原发性胆管结石胆色素结石或混合结石继发性胆管结石主要为胆固醇结石肝外胆管结石多位于胆总管下段肝内胆管结石广泛分布两叶肝内胆管局限在某叶胆管，左外叶和右后叶常见,肝外胆管结石,：病理改变胆管梗阻，胆管扩张，胆汁淤滞继发感染，形成梗阻性化脓性胆管炎，全身感染，胆道大出血梗阻合并感染导致肝细胞损害，甚至形成肝脓肿诱发胆源性胰腺炎,肝外胆管结石：临床表现,静止期可以无症状合并胆道梗阻时出现黄疸胆道梗阻基础上合并感染时表现为胆管炎：其典型临床表现为腹痛、寒战高热、黄疸Charcot三联征腹痛剑突下或右上腹绞痛阵发加剧，放散到右肩部，伴有恶心呕吐寒战高热驰张热，体温39-40黄疸程度取决于梗阻的程度、胆囊切除与否、是否合并胆道感染间歇性和波动性是胆石性黄疸的特点,肝外胆管结石：临床表现,体格检查:右上腹压痛局部腹膜刺激征肝区叩击痛胆囊肿大并压痛（Murphy征+）实验室检查WBC血胆红素尿胆红素影响学检查B超为首选ERCP或PTCMRCPCT当上述结果有疑问或不成功时,肝外胆管结石的诊断：,典型的Charcot三联征，辅以影响学检查，结合实验室检查结果.肝外胆管结石的鉴别诊断：肾绞痛肠梗阻肠绞痛壶腹癌和胰头癌,肝外胆管结石的治疗,肝外胆管结石的治疗以手术治疗为主：手术原则：术中尽可能取净结石解除狭窄和梗阻，去除感染灶术后保持胆汁引流通畅，预防结石复发,常用的肝外胆管结石的手术方法：,1.胆总管切开取石加T管引流术：单纯胆管结石适用，胆道无狭窄者。术中造影、B超、胆道镜的应用可以减少胆石的残留率。注意T管的应用和管理：试夹管时间、造影时间、延迟拔管的情况、结石残留的处理、每天观察的内容2.胆肠吻合术：用于胆总管扩张2.5cm，下段有炎性梗阻难以解除。泥沙样结石不易取净。上段必须通畅胆管空肠Roux-en-Y吻合，胆管十二指肠吻合3.Oddi括约肌成型术4.经内镜下括约肌切开取石术：胆囊已经切除，结石嵌顿于壶腹部.禁忌症：胆总管下端良性狭窄者、Billroth式手术、出血倾向、近期发作胰腺炎者、附近有十二指肠憩室者不宜，结石过大，数目过多，狭窄过长者不宜,肝内胆管结石,病因病理：感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等胆道狭窄、胆管炎、肝胆管癌左外叶和右后叶多见临床表现：合并肝外胆管结石者临床表现和其类似；病变在肝内者可无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适；合并胆道梗阻继发感染者呈急性梗阻性化脓性胆管炎表现；可以出现黄疸、胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；晚期出现胆汁性肝硬化、合并胆管癌。,体格检查：不对称性肝肿大，肝区压痛和叩痛，合并感染和其他并发症时出现相应体征。辅助检查：B超、PTC、ERCP显示肝内胆管结石的分布和胆管狭窄扩张情况CT价值重要，尤其是并发肝硬化和癌变者,肝内胆管结石临床表现：,肝内胆管结石的治疗,治疗原则：手术为主的综合治疗.手术治疗原则是尽可能取尽结石，解除狭窄和梗阻，解除狭窄是关键高位胆管切开取石肝管或肝（胆）总管空肠吻合胆肠内引流Roux-en-Y单侧或双侧管支撑去除肝内感染性病灶切除左外叶和右后叶.中西医结合治疗.处理残余结石,胆道感染,按病变部位分为：胆囊炎.胆管炎.按病程经过分为：急性、亚急性、慢性.胆道感染与胆石病互为因果关系.,.急性胆囊炎：急性结石性胆囊炎（95%）,病因：.胆囊管梗阻：细菌感染：经胆道、血液、淋巴感染.其他：消化液逆流入胆囊、化学刺激、胆汁淤积等、胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔、创伤、手术等。细菌为G-杆菌：大肠杆菌、肠球菌、绿脓杆菌；厌氧菌；HP,病理：,急性单纯性胆囊炎胆囊消化道瘘急性化脓性胆囊炎胆囊周围炎症浸润坏疽性胆囊炎胆囊周围脓肿胆囊穿孔弥漫性腹膜炎,临床表现：女性多见，以往有胆囊病的表现；饱餐和进食油腻后，典型的胆绞痛症状，更严重，伴有消化道症状.一般轻度发热；出现寒战高热表明出现并发症黄疸见于10%-25%的病人，持续加深表明有胆总管梗阻右上腹压痛，腹膜刺激征，胆囊肿大，Murphy征+,急性胆囊炎（AcuteCholecystitis）急性结石性胆囊炎（95%）,临床表现,胆绞痛:脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射胃肠道症状:腹胀、恶心、呕吐、嗳气继发性病变:Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌感染中毒症状:寒战高热、中毒性休克。T、P、WBC胆囊坏疽、穿孔，WBC20000/mm3,体征,Murphy征阳性:在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停止呼吸。腹膜刺激征。可扪及肿大胆囊。黄疸。,诊断及鉴别诊断：,实验室检查：血象升高，转氨酶升高，胆红素、淀粉酶影像学检查：B超首选，胆囊增大，囊壁增厚，“双边”征，结石影像99mTc-EHIDA检查，胆囊不显影，敏感度几乎100%诊断：依据典型的临床表现、影像学检查和实验室检查鉴别诊断：消化性溃疡穿孔急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿结肠肝曲癌穿孔右侧肺炎、胸膜炎、肝炎,急性结石性胆囊炎治疗,治疗方针：最根本的治疗措施是在恰当的时机手术.非手术治疗：既可以治疗，也可为手术准备.手术治疗：手术时机选择：急诊手术适用于发病在48-72小时以内者非手术治疗后病情恶化者出现严重并发症者（穿孔、化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎等）手术方式的选择：胆囊切除术胆囊造口术，3个月后择期手术切除胆囊,急性非结石性胆囊炎,4%-8%，坏死穿孔率高病因：严重创伤、各种危重症、长期TPN、分娩后临床表现：男性多见，症状体征和结石性胆囊炎类似，症状易为原发病和手术后镇痛掩盖，术前正确诊断率50%诊断：注意诱因症状体征影像学检查：B超、CT、核素肝胆系统扫描治疗：本病一经诊断应尽早手术治疗,二、慢性胆囊炎,继发于急性胆囊炎。多次发作、长期慢性炎症胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液白胆汁胆囊积液B超胆囊腔缩小或萎缩，70-95充满结石，口服胆囊不显影慢性胆石胆囊炎均应择期手术,慢性胆囊炎,1症状：典型者多有胆绞痛病史不典型者：腹胀、嗳气、隐痛，有时右季肋部、腰背部隐痛，易与胃病相混。2体征：可有右上腹深压痛，不适感3B超：可明确诊断,治疗,手术治疗:开腹手术:损伤大、但适应征广腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎急诊手术宜在发病48小时以内施行。非手术治疗:已超过48小时者宜非手术治疗。禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石。震波碎石已不用。,胆囊切除术,胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱。手术方法:由胆囊底开始的逆行法切除，可避免胆管误伤自胆囊颈开始的顺行法切除，出血少。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)。,胆囊切除术,laparoscopiccholecystectomy,LC,电视腹腔镜技术,电视腹腔镜技术是现代外科技术与电子、光学、内镜技术等相结合而产生的。腹腔镜由针孔入腹，再经微型摄像机将腹腔图象摄入，通过电视屏幕显示，医生只需看电视即可做手术。术后不需缝线，只需创可贴即可，术后次日可进食，平均住院三天左右便可出院。优点:对疾病诊断率准确率高，集诊断与治疗为一体，创伤小，痛苦少，住院时间短，术后用药少，并发症少，后遗症少，安全。,电视腹腔镜手术的适应症,急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作良性胆囊隆起性病变，如胆囊息肉慢性胆囊炎胆囊结石、胆总管结石的微创取石肝囊肿、脾良性增大子宫肌瘤、附件囊肿、畸胎瘤、宫外孕、输卵管结扎阑尾炎、腹外疝、肠梗阻镜下探查和诊断性处理高选迷切、胰腺炎包膜切开减压腹部闭合性损伤探查及治疗、肠挫裂伤修补、腹膜后血肿清除腹痛，腹块的诊断肾输尿管结石的微创取石、肾囊肿。,胆囊造瘘术,仅适用于胆囊周围炎性水肿、粘连严重；病情危重不能耐受胆囊切除术者。目的:切开减压引流、取出结石，3月后再酌情行胆囊切除术。,三、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）急性重症型胆管炎（ACST）,病因：胆管结石、胆道蛔虫、胆管狭窄、胆管和壶腹肿瘤、原发硬化性胆管炎、胆肠吻合术后、T管造影后、PTC、ERCP,病因病理,病理：胆道完全梗阻和胆管内化脓性感染.胆道梗阻导致胆道内压力升高，超过20cmH2O即发生胆血反流，细菌和毒素入血.G-细菌：大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、假单孢菌G+细菌：粪链球菌、肠球菌、厌氧菌、单一菌种感染40%，混合感染60%胆压40cmH2O，血培养阳性，外周血测出细菌。肝窦出现胆汁性血栓、胆源性肝脓肿。胆管充血、溃疡、肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积毛细胆管破裂、门静脉胆瘘胆道出血细菌和毒素经肝静脉进入体循环(肺胆沙样血栓)，引起脓毒症、MODS。,急性梗阻性化脓性胆管炎,临床表现：在具有一般胆道感染的Charcot三联征基础上（腹痛、寒热、黄疸），出现休克和中枢神经系统抑制表现，称为Reynolds五联征。腹痛寒战高热，体温39-40；休克表现，神志改变肝肿大，叩痛，有时胆囊肿大实验室检查：WBC升高，20000/l以上，核左移，代谢紊乱，肝肾功能不全，凝血异常，血小板减少影像学检查：B超最实用CT、MRCP在必要时应用,急性梗阻性化脓性胆管炎,治疗原则:是紧急手术解除胆道梗阻并行胆道引流非手术治疗：治疗手段和必要的术前准备，控制在6小时以内抗生素的应用纠正水和电解质平衡紊乱恢复血容量对症治疗（降温、吸氧、支持治疗）手术治疗：目的在于抢救病人生命，手术方式应简单有效胆总管切开减压、T管引流，注意多发肝脓肿的处理单纯胆囊造瘘一般不宜采用非手术方法胆管减压引流：常用方法有：PTCD和经内镜鼻胆管引流术（ENAD）.如果病情无改善，及时中转手术,胆道肿瘤,胆囊息肉样病变肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌；血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤则罕见非肿瘤性息肉样病变：占多数，如炎性息肉、胆固醇性息肉、腺肌性增生、肉芽肿、胃黏膜异位等主要通过影像学手段确诊治疗原则：良性的可以观察，有症状者可手术怀疑恶性时尽早手术切除胆囊判断良性抑或恶性的标准：直径大于1cm，单发，宽蒂，短期内迅速增大,胆道肿瘤,胆囊癌（carcinomaofgallbladder）概述：胆道常见的恶性肿瘤，占肝外胆道癌的25%，女性多见，可能和胆囊结石有关。癌前病变胆囊腺肌症、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊病理：多见于胆囊的体部和底部，腺癌最多，未分化癌次之，鳞癌和混合性癌罕见胆囊癌的转移方式多样，淋巴转移多见；发生肝转移的主要原因是直接侵犯和淋巴转移，其次是经胆管和静脉,胆道肿瘤,胆囊癌（carcinomaofgallbladder）临床表现：期：癌肿原位，临床有类似胆石症慢性胆囊炎症状期：早期浸润，侵犯浆膜和胆囊床，可有淋巴结转移。可以有类似结石梗阻和急性胆囊炎表现期：晚期浸润，肿瘤广泛转移。腹痛、黄疸、消瘦腹部包块、腹水等。Nevin分期或国际抗癌联盟(UICC)TNM分期临床分期决定治疗方案的选择实验室检查：无特异性，如CEA，CA-19-9，CA-125等B超和CT联合应用可提高诊断正确率。,胆道肿瘤,胆囊癌（carcinomaofgallbladder）治疗：主要是手术切除单纯胆囊切除:NevinI期和UICCI期胆囊癌根治术：胆囊+距离其2cm肝楔形切除+胆囊引流区域的淋巴结清扫Nevin期和UICC期胆囊癌扩大根治术创伤大，效果不明显Nevin期和UICCA期姑息性手术：肝管空肠Roux-en-Y吻合、左肝管空肠吻合术（Longmire手术）、PTCD、胆道内支撑术等Nevin期和UICC期胆囊癌预后差，重在预防。胆囊结石和胆囊息肉的正确处理,胆道肿瘤,胆管癌（carcinomaofbileduct）病因不明，可能和下列因素有关：胆管结石，两者合并存在者占30%先天性胆管扩张症华支睾吸虫感染、慢性