（公共管理专业论文）临沂市城镇职工门诊慢性病管理问题探讨.pdf

山东师范大学硕士学位论文 中文摘要 临沂市于1 9 9 9 年9 月成立了隶属于临沂市劳动和社会保障局的医疗保险事 业处，该处负责临沂市市直城镇职工基本医疗保险费的征收和基本医疗保险的各 种具体经办业务。随着参保人数的增加，门诊慢性病患者越来越多，同时医疗技 术水平的发展使得慢性病门诊费用快速增长。如何维护参保患者的经济利益，保 证疾病的治疗，值得探讨。临沂市医疗保险事业处针对此种情况，专门设立了城 镇职工门诊慢性病补助办法。在运行过程中，需要不断完善和更新，以便更好地 为广大参保患者服务，减轻患者的经济负担，提高患者的生活水平，改进患者的 生命质量，达到促进社会公平，维护社会稳定，和谐发展的目的。 论文第一部分介绍了临沂市城镇职工基本医疗保险制度的建立，基本医疗保 险基金的征缴和基本医疗保险的具体经办业务。 论文第二部分界定了门诊慢性病的概念，指出了临沂市城镇职工门诊慢性病 管理存在的问题，如医患保三方制约机制不完善、参保患者完全依附于单位、个 人费用负担过重等，并对相关原因进行了分析。 论文第三部分比较了青岛市和菏泽市门诊慢性病管理的优势和劣势，提出可 供临沂市借鉴的有利办法。 论文第四部分提出健全和完善临沂市城镇职工门诊慢性病管理的对策建议， 即强化医患保三方的协作能力、设立举报奖励制度、加大惩处力度、将预防保键 费用列入报销范围等措施，另外，还针对参保患者个人负担费用过重的问题提出 了取消起付标准限额结算、依据病种病情设立补助比例的新思路，以更好地维护 患者的经济利益。 关键词：城镇职工；门诊慢性病；对策建议 山东师范大学硕士学位论文 a b s t r a c t l i n y ic i t yi ns e p t e m b e r19 9 9s e tu pap a r to fl i n y ic i t yl a b o ra n ds o c i a l s e c u r i t yb u r e a u o ft h eh e a l t hi n s u r a n c ed i v i s i o n ， w h i c hi sr e s p o n s i b l ef o ru r b a nw o r k e r si nl i n y ic i t yd i r e c t l yu n d e rt h eb a s i c m e d i c a li n s u r a n c ep r e m i u mc o l l e c t i o na n dt h eb a s i cm e d i c a li n s u r a n c eb u s i n e s so fa l l k i n d so fs p e c i f i cm a n a g e r s w i t t lt h ee n r o l l m e n ti n c r e a s ei nt h en u m b e ro fo u t - p a t i e n t w i t hc h r o n i cd i s e a s e sm o r ea n dm o r ea n dm o r e , w h i l et h el e v e lo fm e d i c a lt e c h n o l o g y m a k e st h ed e v e l o p m e n to fc h r o n i co u t - p a t i e n tc o s to fr a p i dg r o w t h h o wt op r o t e c t t h ee c o n o m i ci n t e r e s t so fi n s u r e dp a t i e n t st oe n s u r et h a tt h et r e a t m e n to fd i s e a s e s ，i ti s w o r t he x p l o r i n g l i n y ic i t yd e p a r t m e n tm e d i c a li n s u r a n c ei ns u c hc a s e s ，s e tu pa s p e c i a lg r a n tf o ru r b a nw o r k e r so u t p a t i e n ta p p r o a c ht oc h r o n i cd i s e a s e r u n n i n g p r o c e s s ，t h en e e dt oc o n t i n u o u s l yi m p r o v ea n du p d a t e ，i no r d e rt ob e t t e rs e r v i c ef o r t h ev a s tn u m b e ro fi n s u r e dp a t i e n t s ，t oa l l e v i a t et h ef i n a n c i a lb u r d e no fp a t i e n t s ， i m p r o v et h es t a n d a r do fl i v i n gp a t i e n t s ，a n di m p r o v eq u a l i t yo fl i f eo fp a t i e n t s ，t o p r o m o t es o c i a lj u s t i c e , a n ds a f e g u a r ds o c i a ls t a b i l i t ya n dh a r m o n yd e v e l o p m e n t t h ef i r s tp a r to ft h et h e s i si n t r o d u c t i o nl i n y ib a s i cm e d i c a li n s u r a n c es y s t e ms e t u p ，b a s i cm e d i c a li n s u r a n c ef u n dc o l l e c t i o na n dt h eb a s i cm e d i c a li n s u r a n c es p e c i f i c b u s i n e s sm a n a g e r s t h es e c o n dp a r to ft h e s i sd e f i n e st h ec o n c e p to fo u t p a t i e n tc h r o n i cd i s e a s e ， p o i n t i n go u tt h a tt h el i n y ic i t yu r b a nw o r k e r se x i s to u t - p a t i e n tc h r o n i cd i s e a s e m a n a g e m e n ti s s u e s ，s u c ha st h ep a t i e n ta n dc o n t r o lm e c h a n i s mo ft r i p a r t i t es e c u r i t y i m p e r f e c t , i n s u r e dp a t i e n t sw i t l lf u l l ya t t a c h e du n i t s ，i n d i v i d u a lc o s tb u r d e n s ，a n d r e l a t e dr e a s o n sa r ed i s c u s s e d p a r ti i ic o m p a r e st h et h e s i so fq i n g d a oc i t ya n dh e z ec i t y ，o u t p a t i e n tc h r o n i c d i s e a s em a n a g e m e n ts t r e n g t h sa n dw e a k n e s s e s ，t h el i n y ic i t yf o raf a v o r a b l ew a yt o l e a r n f o u r t hp a r tt h e s i sa n di m p r o v eu r b a nw o r k e r si nl i n y ic i t yo u t - p a t i e n tc h r o n i c d i s e a s em a n a g e m e n ts t r a t e g i e sr e c o m m e n d a t i o nt h a ts t r e n g t h e nt h ed o c t o r - p a t i e n t p a u lt r i p a r t i t ec o l l a b o r a t i o nc a p a b i l i t i e s ，s e tu pr e w a r ds y s t e mt oi n c r e a s et h ei n t e n s i t y o fp u n i s h m e n t ，w i l lb ek e yt ot h ep r e v e n t i o no fs e c u r i t yc o s t sa r ei n c l u d e di nt h e s c o p eo fm e a s u r e ss u c ha sc l a i m s ，i na d d i t i o n ，i n s u r e dp a t i e n t s f o ro v e r w e i g h t i n d i v i d u a l st ob e a rt h ec o s t so ft h e q u e s t i o n sp r o p o s e dt o a b o l i s ht h el i m i t i i 山东师范大学硕二i 二学位论文 q i f u b i a o z h u ns e t t l e m e n t ，b a s e do nd i s e a s eq o n d i t i o nt oe s t a b l i s ht h ep r o p o r t i o no f s u b s i d yf o rn e wi d e a s ，s oa st ob e t t e rs a f e g u a r dt h ee c o n o m i ci n t e r e s t so f p a t i e n t s k e y w o r d s ：u r b a nw o r k e r s ；p a t i e n tw i t hc h r o n i c ；：c o u n t e r m e a s u r e sa n d s u g g e s t i o n s i i i 独创声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的 研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其 他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得一( 注：如 没有其他需要特别声明的，本栏可空) 或其他教育机构的学位或证书使用过的材 料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明 并表示谢意。 学位论文作者签名：卯秘久 导师签字： 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解堂撞有关保留、使用学位论文的规定，有权保 留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。 本人授权堂撞可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可 以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。( 保密的学位论文在 解密后适用本授权书) 学位论文作者签名：朗，秘灸 导师签字： 签字同期：2 0 0 ? 年甲月2 同签字日期：2 0 0 0 生v 月f a 日 山东师范大学硕士学位论文 1 研究的背景和意义 b罢 寸目 社会保障是指国家通过立法，积极动员社会各方面资源，保证无收入、低收 入以及遭受各种意外灾害的公民能够维持生存，保障劳动者在年老、失业、患病、 工伤、生育时的基本生活不受影响，同时根据经济和社会发展状况，逐步增进公 共福利水平，提高国民生活质量。人们通常称之为社会的“安全网”、“稳定器 和“减震器 ，它是一项基本的社会经济制度，具有保障公民基本生活、维护社 会稳定、促进经济发展、保持社会公平和增进国民福利等重要功能。社会保障主 要包括社会保险、社会救济、社会福利、社会优抚和社会互助等内容，其核心部 分是社会保险，而社会保险主要包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险 和生育保险。其中医疗保险是覆盖面积最广的一项保险。 每一个国家的社会保险制度都是与其社会经济发展水平相适应的，西方国家 的社会保险起步早，发展快，已经相当成熟。西方发达国家经济力量雄厚，相应 的社会保险力度大j 保障程度高。与西方国家不同，中国的社会保险起步晚，很 不成熟，而且我国是发展中国家，经济力量相对薄弱，有许多地方是无法照搬西 方国家的管理模式的。我国社会医疗保险保障程度不是很高，统筹基金无法全部 保障所有慢性病人的门诊医疗费用。 2 相关研究概述 自1 9 9 7 年进行两江试点以来，在全国各地掀起了由公费医疗时代向医疗保 险时代转轨的浪潮。目前全国各地的医疗保险政策各不相同，有的采取“通道 式”运行方式，“通道式”是国务院“两江 试点模式。参保人员发生的医疗费 用，无论是门诊还是住院，先由个人账户支付。用完个人账户后，由个人自付统 筹起付标准内的费用，超过起付标准在基本医疗保险最高支付限额即“封项线” 以下的费用进入统筹，按“三段累进制 报销，累计费用越多，报销比例越大。 超过基本医疗“封顶线 的费用，由大病补充医疗保险基金报销。有的采取“板 块式 运行方式，目前全国大部分城市实行的是“板块式医疗保险。即实行个 山东师范大学硕士学位论文 人账户管门诊，统筹基金管住院的运行方式。参保人员发生的住院医疗费用，先 由个人自付一定的起付标准( 起付标准随住院级别、次数逐级、逐次降低) ，起 付标准以上“封顶线 以下部分进入统筹，由统筹基金按一定比例支付。门诊个 人账户用完后个人自负所有费用。 一 “通道式医疗保险虽然具有互济性强、公平性好和保障程度高的优点，但 是却使得国家和个人的分担责任界限不很明确、不同费用段个人负担畸轻畸重、 个人账户积累激励机制不足。而“板块式 医疗保险，虽然使得国家和个人分担 责任明确、个人账户积累激励机制较强、费用易于控制，统筹基金支付风险很小， 却有显著的缺点：个人账户使用面窄，统筹账户互济性差；对门诊慢性病患者缺 乏社会公平性；部分参保人群个人负担重，医疗需求受到过度遏制。 目前各地对于相关门诊慢性病管理工作的讨论声不断，但没有成形的理论体 系可指导实践。 3 研究目的和方法 研究目的：本文通过分析临沂市门诊慢性病现行管理方法的利弊，比较其他 地市管理方法，提出更公平可行的管理办法，达到节约国家医保基金，降低参保 患者的医疗费用负担，促进社会和谐发展的目的。 研究方法：一是文献分析法。通过查阅国内外对基本医疗保险制度建设方面 的文献，分析国内已经发表的理论性资料及各地市门诊慢性病相关政策，找出可 供借鉴之处，为理论应用奠定基础。二是比较分析法。通过横向比较法比较各地 市对门诊慢性病管理具体操作办法的异同点，分析其利弊；通过纵向比较法对临 沂市门诊慢性病人几年来发生的费用和统筹补助具体情况进行比较，分析个案， 总结经验。三是调查问卷法。设立不同的调查问卷，分别对医保工作人员、医院 医务人员和参保患者进行调查，集思广益，寻求共同点。四是归纳演绎法。在比 较分析的基础上进行归纳和演绎，提出完善临沂市城镇职工门诊慢性病管理的对 策和建议。 2 4 研究创新与不足之处 本文的创新之处在于，针对临沂市城镇职工门诊慢性病医疗费用负担过重、 山东师范大学硕士学位论文 参保人员完全依附于单位、医患保三方制约机制不完善等问题，提出了取消起付 标准，根据不同门诊慢性病病种和病情设立不同补助比例、对参保人员实行社会 化管理的新思路。其优点在于能够切实减轻参保患者门诊慢性病费用的个人经济 负担，改善患者生命质量，提高患者生活水平。以人为本，保证社会公平，维护 社会稳定，促进经济发展，有利于构建社会主义和谐社会。 基本医疗保险制度涉及到社会保障学、经济学、管理学等多个学科领域，由 于门诊慢性病管理方面可供查阅参考的资料较少，笔者的学识水平有限，精力有 限，论文在理论分析和实证研究上还存在一定的不足和缺陷，有待于今后在学习 和实践中继续探讨和研究。 3 山东师范大学硕士学位论文 第1 章临沂市医疗保险制度概述 1 1 临沂市基本医疗保险制度的建立 1 1 1 临沂市基本医疗保险制度的相关政策规定 临沂市自1 9 9 9 年进行试点以来，逐步建立并完善着城镇职工基本医疗保险 制度。根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定( 国发 1 9 9 8 4 4 号) 、社会保险费征缴暂行条例( 国务院令第2 5 9 号) 劳动和社会保障部关于 印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知( 劳社部发 【1 9 9 9 1 4 号) 、关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法( 劳 社部发【1 9 9 9 1 5 号) 、关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗 服务设施范围和支付标准意见的通知( 劳社部发【1 9 9 9 2 2 号) 及山东省人民 政府关于印发山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案的通知( 鲁政 发【1 9 9 9 】9 4 号) 、山东省社会保障和劳动厅关于印发山东省城镇职工基本医 疗保险诊疗项目目录、山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围 的通知( 鲁劳社发 2 0 0 1 】1 2 号) 、关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗 机构协议管理的通知( 劳社厅函 2 0 0 3 2 5 8 号) 、山东省人民政府关于完善城 镇医疗保障体系有关问题的通知( 鲁政发【2 0 0 3 | 1 0 8 号) 等有关政策规定， 结合本市实际情况先后制定并下发了临沂市城镇职工基本医疗保险暂行规定 ( 临政发 2 0 0 0 4 2 号) 、临沂市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行 办法的通知( 临劳社发【2 0 0 0 8 8 号) 、临沂市城镇职工基本医疗保险暂行规 定的补充规定( 临政发 2 0 0 1 3 4 号) 、临沂市城镇基本医疗保险规定( 临政 发 2 0 0 5 5 8 号) 和临沂市城镇基本医疗保险规定的补充规定( 临政办发 2 0 0 7 j7 7 号) 等文件，建立了社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗 保险制度。 “ 参加城镇职工基本医疗保险的对象：本市行政区域内的城镇所有用人单位， 包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都必须参加基 本医疗保险；符合法定就业年龄并参加了城镇职工基本养老保险的个体经济组织 从业人员、有城镇住房的城镇自由职业者( 含灵活就业人员) 自愿参加基本医疗 4 l l | 东师范大学硕士学位论文 保险的。职工供养的直系亲属、在校大( 中) 专学生不参加基本医疗保险，其医 疗费用仍由原资金渠道解决。老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人不 参加基本医疗保险，原有的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。 1 1 2临沂市医疗保险的管理机构 临沂市于1 9 9 9 年9 月成立了医疗保险事业处( 简称医保处) ，隶属于临沂市 劳动和社会保障局。临沂市劳动和社会保障局负责制定城镇职工基本医疗保险的 相关政策，负责对基本医疗保险工作的组织实施、协调、监督、检查；临沂市财 政局负责建立基本医疗保险基金财政专户，对基本医疗保险基金进行监督和管 理。 临沂市医疗保险事业处负责基本医疗保险费的征收和基本医疗保险的具体 经办业务。包括：本行政区域内参保单位及其职工、灵活就业等人员参加基本医 疗保险的登记、核定、录入个人账户、医疗费用结算和服务工作；对基本医疗保 险急诊、住院、异地安置、家庭病床、门诊慢性病种、异地转院就医审批及审核 报销工作；建立和管理参保职工个人账户及统筹基金账户；对全市医疗保险信息 管理系统进行开发和管理，对全市医疗保险定点医疗机构、定点零售药店信息管 理工作进行业务指导和技术培训；办理参保单位职工的大额医疗补助保险；向参 保单位及参保职工提供查询服务。 1 2 临沂市基本医疗保险基金的筹集 1 2 1基本医疗保险基金的征缴 临政发 2 0 0 5 5 8 号文件规定：基本医疗保险基金由单位和仑人共同缴纳， 单位以所有参保人员工资总额为基数，按8 的比例缴纳，个人按2 的比例缴 纳，达到法定退休年龄人员原则上个人不缴费。临沂市医疗保险事业处选择与平 安保险公司合作，建立大额医疗保险救助金。参加基本医疗保险的人员，由所在 单位按每人每月5 元的标准一次性缴纳全年的大额医疗救助保险费，职工享受大 额医疗救助待遇。用人单位及其职工个人的基本医疗保险费，应按月缴纳。用人 单位及其职工个人应缴纳的基本医疗保险费，经医疗保险经办机构核定后征收。 5 ，山东师范大学硕上学位论文 新设立的用人单位以上月发放的工资总额为缴费基数，新参加工作的职工以 本人上月工资收入为缴费基数。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位 从其工资中代扣代缴。困难企业参保单位和参保人员分别按参保人员工资总额的 6 和2 缴纳。离休人员、二等乙级以上革命伤残军人由单位另行单独缴费。档 案托管人员由托管单位负责集体办理参保，托管人员以全市上年度社会平均工资 为最低缴费基数，雇佣单位缴纳6 ，个人缴纳2 。城镇自由职业者以全市上 年度社会平均工资为最低缴费基数，按8 的比例缴纳。缴费基数不得低于上年 度全市职工平均工资的6 0 ，低于6 0 的按6 0 缴纳。 2 0 0 5 年1 2 月3 1 日前办理退休手续无力缴费的特困国有、县以上集体企业 职工；可按上年度当地达到法定退休年龄人员人均医疗费标准，个人缴纳5 0 ， 财政补助2 5 ，医疗保险统筹解决2 5 ，一次性补缴1 0 年的医疗保险费，终身 享受基本医疗保险待遇和大额医疗救助待遇。一次性补缴确有困难的，由本人申 请，经劳动保障部门与财政部门协商同意后，允许逐年补缴，补缴最长不得超过 1 0 年。用人单位依法改组、改制、转让、分立、合并或破产时，应当按规定程 序清偿欠缴的基本医疗保险费。破产企应按照中华人民共和国企业破产法及 j 有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，对已退休职工按当地上年度人均医 疗费标准一次性向医疗保险经办机构缴纳1 0 年基本医疗保险费，职工终身享受 基本医疗保险和大额医疗救助待遇。参保人员基本医疗保险累计最低缴费年限为 男满3 0 年、女满2 5 年，达到退休( 职) 年龄后个人不再缴纳基本医疗保险费， 按照规定享受基本医疗保险待遇。基本医疗保险基金支付发生困难时，由同级财 政给予支持。 1 。2 2 基本医疗保险基金的统账结合办法 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合的原则。由统筹基金、个 人账户和利息收入三部分组成。利息收入计算方法是：当年筹集的基本医疗保险 基金部分，按活期存款利率计息：上年结转的基金本息，按3 个月期整存整取银 行存款利率计息；存入医疗保险财政专户的沉淀资金，按照3 年期零存整取储蓄 存款利率计息，并不低于该档次利率水平。 职工个人缴纳的基本医疗保险基金全额计入个人账户，单位为参保职工缴纳 6 山乐师范大学硕士学位论文 的基本医疗保险基金按不同比例计入个人账户：参保职工以本人缴费基数作为计 算基数，4 5 岁以下( 含4 5 岁) 的按1 5 计入，4 5 岁以上的按2 计入，达到 法定退休年龄人员按4 5 计入。自由职业者缴纳的基本医疗保险费按年龄段的 不同计入个人账户：4 5 岁以下( 含4 5 岁) 的按3 5 计入，4 5 岁以上的按4 计入，达到法定退休年龄人员按4 5 计入。个人账户资金归个人所有，体现形 式为医疗保险卡，可跨年度结转使用和依法继承。用人单位欠缴基本医疗保险费 时，个人账户停止计入，补缴后按规定补计。职工工作单位发生变动时，个人账 户随本人转移。 用人单位为参保职工缴纳基本医疗保险费的其余部分以及自由职业者缴纳 的基本医疗保险费剩余部分，作为基本医疗保险统筹基金，统筹基金主要用于参 保人员住院和门诊慢性病的费用支出，由医疗保险经办机构统一管理和支付。 1 3临沂市基本医疗保险待遇支付 1 3 1 基本原则 统筹基金和个人账户分别核算，不得互相挤占。个人账户用于支付门诊医疗 费用( 自费项目、自费药品不能支付) 和规定由个人负担的住院起付及个人按比 例负担的医疗费。统筹基金按照“以收定支、收支平衡”的原则，用于支付住院 和门诊慢性病费用。统筹基金的支付设有起付标准和年度最高支付限额，一、二、 三级医院的起付标准同年度内第一次住院分别为4 0 0 元、6 0 0 元、8 0 0 元，第二 次住院分别为2 0 0 元、3 0 0 元、4 0 0 元，第三次住院( 第一次、第二次住院的起 付标准付完后) 不再设起付标准。 统筹基金支付的年度最高支付限额为5 0 0 0 0 元。住院医疗费用在起付标准以 上，按分段累进制报销。5 0 0 0 元以内( 含5 0 0 0 元) ，个人负担比例在一、二、 三级医院分别为1 5 、2 0 、2 5 ；5 0 0 0 元以上至1 0 0 0 0 元( 含1 0 0 0 0 元) ，个 人负担比例在一、二、三级医院分别为1 0 、1 5 、2 0 ；1 0 0 0 0 元以上至2 0 0 0 0 元( 含2 0 0 0 0 元) ，个人负担1 5 ；2 0 0 0 0 元至5 0 0 0 0 元，个人负担1 0 ，其余 部分由统筹基金负担。达到法定退休年龄人员超过起付标准以上部分的个人负担 比例为在职职工的一半，起付标准和最高支付限额与在职职工相同。 符合基本医疗保险支付范围的医疗费超过社会统筹基金最高支付限额以上 7 山东师范大学硕士学位论文 的部分至2 0 万元，未达到法定退休年龄人员个人负担i 0 ，大额医疗救助金负 担9 0 ；达到法定退休年龄人员个人负担5 ，大额医疗救助金负担9 5 。享 受国家公务员医疗补助的人员和单位缴纳医疗补助费的参保人员，未达到法定退 休年龄人员个人负担5 ，达到法定退休年龄人员个人负担2 5 。2 0 万元以上 部分，从公务员医疗补助基金或单位补充医疗保险基金中解决，未达到法定退休 年龄人员个人负担1 0 ，达到法定退休年龄人员个人负担5 。 门诊慢性病补助的起付标准为8 0 0 元，同一年度内，同一患者的住院起付标 准与慢性病起付标准合并计算，合计为1 2 0 0 元。符合基本医疗保险支付范围的 医疗保险费起付标准以上至5 0 0 0 0 元部分，未达到法定退休年龄人员补助7 5 ， 达到法定退休年龄人员补助8 5 。享受国家公务员医疗补助的人员和单位缴纳 国家公务员医疗补助费的参保人员，未达到法定退休年龄人员补助8 0 ，达到 法定退休年龄人员补助9 0 。在一个缴费年度内，符合基本医疗保险规定的住 院和门诊慢性病费用，个人按比例负担合计超过6 0 0 0 元以上的部分年度末再补 助9 0 。 1 3 2 异地人员报销办法 在本市行政区域以外连续工作一年以上的职工及在本市行政区域以外居住 的达到法定退休年龄人员，凡在本市已经参加医疗保险的，要按照规定申请办理 异地安置手续，自选两家所在居住地的定点医疗保险医院作为就诊医院，并由医 院和当地的医疗保险经办机构确认有效。办理异地安置后，参保患者在所选医院 发生的住院医疗费用和门诊慢性病费用，符合临沂市基本医疗保险经办机构规定 的，经医疗保险经办机构审核确认后按上述规定报销。 1 3 3 转外人员报销办法 出差、探亲期间或因病情须转往上级医院诊治的参保职工统称为转外人员。 按规定办理了相关申请审批手续后到外地发生的住院费用和门诊慢性病费用，其 起付标准和最高支付限额与在本市内相同，符合报销的部分，需要个人先负担 1 0 ，再按规定比例报销。未经医疗保险经办机构批准到外地发生的住院或门诊 慢性病费用，统筹基金不予支付。 山东师范大学硕士学位论文 1 3 4 报销范围 基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法， 按照山东省城镇职工基本医疗保险用药药品目录、山东省城镇职工基本医疗 保险诊疗项目目录、山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围即 “三个目录”的规定执行。凡使用须个人先自负一定比例的乙类药品的，先由个 人负担1 0 、2 0 、3 0 、5 0 不等，再由基本医疗保险统筹基金按规定支付。凡 需基本医疗保险统筹基金支付的特殊检查、特殊治疗费用，或需基本医疗保险统 筹基金支付部分费用的诊疗项目、服务设施，先由个人负担1 0 2 0 ，再按 基本医疗保险给付标准支付。 9 山东师范大学硕士学位论文 第2 章临沂市城镇职工门诊慢性病管理状况 2 1 门诊慢性病的概念与分类 2 1 1 门诊慢性病的概念 门诊慢性病病种，也有的地方称之为“门诊特殊病种”、“门诊大病病种” 或“门诊规定病种”。与单纯医学上的慢性病病种不同，门诊特殊病种并非医学 概念，而是医保改革试点地区的经验总结，是由试点地区在医疗保险管理上创造 的一个专门词汇。各地从医学角度出发结合医疗保险管理，将一些符合门诊治疗 的重病、慢性病列入门诊特殊病种管理，其费用由统筹基金按一定比例支付n 1 。 医学上的慢性病是指由于身体或心理上发生了器质性或非器质性病变，需要 长期甚至终生靠药物治疗或心理疏导等办法才能获得治愈或好转的疾病。医学上 的慢性病病种很多，可达上千种。而城镇职工基本医疗保险中所规定的门诊慢性 病病种是指属于医学慢性病病种范围内，毋需住院治疗，但因病情需要长期口服 药物或静脉输液治疗的、门诊花费较多的、属于临沂市市政府文件规定的可以享 受门诊补助的慢性病病种范围内的疾病病种。门诊慢性病病种只有政策规定的几 种或者几十种，远少于医学慢性病病种。 2 1 2 门诊慢性病的分类 医学上的门诊慢性病主要分为十大系统的疾病： 第一，呼吸系统疾病：慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿，肺原性心脏病， 支气管哮喘，肺结核，矽肺，原发性支气管肺癌等； 第二，循环系统疾病：心律失常，慢性心力衰竭，原发性高血压，冠状动脉 粥样硬化性心脏病( 冠心病) ，扩张型心肌病等； 第三，消化系统疾病：慢性胃炎，食管癌，消化性溃疡，胃癌，溃疡性结肠 炎，慢性肝炎，肝硬化，原发性肝癌，慢性胰腺炎，胰腺癌等； 第四，泌尿系统疾病：慢性肾炎，肾动脉硬化，慢性肾功能衰竭，肾癌，膀 胱肿瘤等： 第五，神经系统疾病：脑萎缩，老年痴呆，脑出血，脑梗塞，帕金森氏病， 1 0 山东师范大学硕士学位论文 脊髓空洞症，神经性皮炎，重症肌无力等 第六，血液系统疾病：缺铁性贫血，再生障碍性贫血，自身免疫性溶血性贫 血，白血病，血友病等； 第七，免疫系统疾病：风湿性关节炎，类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，系 统性红斑狼疮，系统性硬化症等； 第八，内分泌系统疾病：垂体催乳素瘤，甲状腺功能亢进症减退症，甲状 腺炎，糖尿病，低血糖症等， 第九，运动系统疾病：颈腰椎病，颈腰椎椎间盘突出，肌肉纤维炎，腰肌劳 损等； 第十，生殖系统疾病：前列腺增生，前列腺炎，前列腺癌，乳腺增生，乳腺 癌，卵巢肿瘤，子宫肌瘤，子宫癌等。 我国的慢性病患病率已经有1 9 8 5 年的2 3 7 增加的1 9 9 4 年的3 2 3 ，1 9 9 3 年国家卫生服务总调查显示，城市镇居民慢性病现患率高达2 8 6 ，比1 9 8 5 年增 加1 3 9 乜1 ，近几年来，随着环境污染的加剧，慢性病的患病年龄越来越年轻化， 治疗效果越来越差，也是导致医疗费用快速增长的重要原因。而受经济发展水平 和基本医疗保险基金的影响，目前临沂市规定的补助范围内的门诊慢性病病种只 是上述医学病种中的一部分，补助比例仅占总费用的一少部分，尚不能将更多的 病种列入报销范围，不能将慢性病费用的大部分给予报销。 2 1 3 临沂市门诊慢性病病种范围 临沂市市政府文件规定的可以申请享受门诊医疗费用补助的有二十七种 ( 类) 慢性疾病，包括：( 1 ) 恶性肿瘤门诊放化疗，( 2 ) 肺源性心脏病，( 3 ) 尿 毒症，( 4 ) 胃、十二指肠球部溃疡，( 5 ) 慢性支气管炎，( 6 ) 银屑病，( 7 ) 溃疡 性结肠炎，( 8 ) 肺结核，( 9 ) 脑出血、脑梗塞，( 1 0 ) 系统性红斑狼疮，( 1 1 ) 精 神病( 含抑郁型精神病、躁狂型精神病、分裂型精神病) ，( 1 2 ) 前列腺增生，( 1 3 ) 糖尿病，( 1 4 ) 器官移植患者的抗排异治疗，( 1 5 ) 颈腰椎间盘突出( 含强直性脊 ： 柱炎) ，( 1 6 ) 冠心病( 冠状动脉粥样硬化性心脏病) ，( 1 7 ) 高血压i i 期，( 1 8 ) 类风湿性关节炎，( 1 9 ) 甲亢、甲低( 甲状腺机能亢进症、甲状腺机能减退症) ， ( 2 0 ) 慢性肝炎( 慢性乙型病毒性肝炎) ，( 2 1 ) 慢性肾炎、肾病综合征，( 2 2 ) 山东师范大学硕士学位论文 股骨头无菌性坏死，( 2 3 ) 再生障碍性贫血、白血病，( 2 4 ) 垂体催乳素瘤，( 2 5 ) 帕金森氏病，( 2 6 ) 癫痫，( 2 7 ) 特发性疾病( 多发性肌炎、神经性皮炎、皮肌炎、 硬化病、重症肌无力) 二 2 2临沂市城镇职工门诊慢性病管理现状 截至2 0 0 7 年1 2 月底，临沂市城镇职工基本医疗保险市直参保人数达1 3 万， 经鉴定获得门诊慢性病补助证的有1 5 万余人。门诊慢性病患者的就诊实行定点 管理，并于2 0 0 3 年实现了微机化管理，医疗保险经办机构与门诊慢性病定点医 疗机构通过信息程序联网，定点医疗机构将前来就诊的参保患者的医疗费用即时 报销，参保患者当时只需要缴纳个人应该承担的部分，需要统筹基金支出的部分， 由定点医疗机构记账，每月到医疗保险经办机构进行对账结算，再由医疗保险经 办机构将统筹基金部分支付给定点医疗机构。 2 2 1 临沂市门诊慢性病病种的申请鉴定 参保人员( 不包括离休人员和二等乙级以上革命伤残军人) 患有规定门诊慢 性病病种中的一种或几种的，可以到所在参保单位报名申请办理门诊慢性病补助 证。各参保单位具体业务负责人将申请的参保人员名单汇总后上报到临沂市医疗 保险事业处，由市医保处统一组织集中查体，并安排医学专家组进行鉴定。对于 通过医学专家组鉴定的申请人员，逐一办理门诊慢性病补助证，由参保单位将补 助汪发送到患者手中。领取了补助证的参保患者，要按照规定到定点医疗机构就 诊，由此发生的符合门诊慢性病病种范围的医疗费用可以按比例报销。 2 2 2 临沂市门诊慢性病病种的就诊办法 为了方便门诊慢性病患者就诊，临沂市医疗保险事业处根据疾病特点，规定 不同病种患者要到不同的指定医院就诊治疗。将银屑病患者指定到临沂市皮肤病 医院就诊；精神病患者指定到临沂市精神卫生中心和临沂市荣军医院就诊；肺结 核病患者指定到临沂市胸科医院就诊，结核病办证两年后自动取消慢性病补助资 格。恶性肿瘤门诊放化疗患者可以自选一家市内三级定点医院就诊，其他慢性病 病种患者统一到临沂市市直慢性病管理中心就诊。 1 2 山东师范大学坝士字位论文 门诊慢性病患者每次就诊所取药品用量一般为半个月量，因居住地较远或行 动不便者，可取一个月量。被指定的定点医院要与医保处签订临沂市城镇医疗 保险定点医疗机构服务协议书，必须实行定岗医师制度，建立专门的门诊慢性 病病历档案，使用三联处方，每次就诊都由医师认真记录病情及用药情况。定点 医疗机构的医师要为参保患者热情服务，认真把关。严禁主观将非报销范围内药 品用于患者的治疗，如患者要求用非报销范围内药品的，告知患者并要求患者签 字表示同意。这样一来，报销范围内药品的利用率提高了，大大降低了患者自身 的经济负担。 2 2 3 临沂市门诊慢性病病种费用的报销办法 2 2 3 1 报销范围 。 以山东省基本医疗保险药品目录为参照，临沂市医疗保险事业处请医学 专家组为每一种门诊慢性病病种制定了详细的用药范围，范围外药品一律不予报 销。对于恶性肿瘤、脑出血脑梗塞、甲亢甲低患者的相关门诊检查、化验项目经 审批后可列入慢性病补助范围。其他病种的门诊检查费用均自负。医疗保险事业 处要求定点医疗机构的药品价格要低于非定点医院药品价格，这样就从源头上为 患者节约了医疗费用，节省了基本医疗保险基金。对于一些病情比较特殊、用药 比较特别的门诊慢性病患者，以及在本市区不容易买到治疗必须用的药物的患 者，要求定点医疗机构要单独为他们购进药品，这样就方便了患者。 2 2 3 2 报销办法 临沂市医疗保险事业处与临沂市市直慢性病管理中心联合开发了门诊慢性 病病种用药、监测管理系统软件，并在市直慢性病管理中心投入使用。在慢性病 管理中心发生的就诊取药费用，通过该管理信息系统的处理，超过起付标准以上 最高支付限额以下的部分，即时按比例报销。只要参保单位正常缴纳基本医疗保 险费，其单位的慢性病患者就诊取药时就不需要全额缴费，只需缴纳按比例自己 应该承担的部分就可以了。 在其他定点医院就诊的门诊慢性病患者的医疗费用，年度末由参保单位统一 收缴后再到医保处报销。异地安置的参保人员( 在异地居住一年以上的参保人员) 如果享受门诊慢性病补助，需要在异地安置手续中所选择的两家异地定点医院就 1 3 山东师范大学硕士学位论文 诊取药，使用两联处方开具处方，个人保留好医疗发票和底联处方，年度末寄送 给所在单位，由所在单位送缴到医保处集中报销。出差、探亲期间或因病情须转 往上级医院诊治的转外人员的费用，由所在单位每季度集中送缴医保处报销。 临沂市医疗保险事业处根据临沂市医疗保险事业处竭力维持政策的公开、公 正性，不断提高透明度。当医保政策有所调整的时候，一方面通知到各参保单位， 由各单位通知到每一位参保人员；另一方面，在定点医疗机构张贴相关详细说明， 便于医务人员及时了解政策信息，并能够准确无误地向前来就诊的参保患者讲 解。这样一步到位，患者能够及时准确地获取信息，深刻理解医疗保险的相关政 策规定，进而相应调整自己的就诊、报销等情况，正确地行使自己享受基本医疗 保险门诊慢性病报销的权力，维护自己的经济利益。 1 4 山东师范大学硕士学位论文 临沂市城镇职工门诊慢性病管理业务流程图 j 彳i 1 定点医疗机构 送医保处。 年度末报销 ， r 就医 异地 。 异地定点医院 市区。 临沂市市直慢一 参保人。起付以上，即时报销 性病管理中心 返 鋈 医保处每月结算一次 八 慢 大额 笏 病 救助 彭春 岗 _ 岗复 平安公司报销 、 审 核 录 2 3 临沂市城镇职工门诊慢性病管理存在的问题及其原因分析 2 3 1医疗保险法制不健全 我国目前还未制定统一的适用大范围的医疗保险立法，医疗保费的征缴、支 1 5 山东师范大学硕士学位论文 付、统筹管理还很不规范。现有的医疗保险法律规定属行政法规，立法层次较低， 缺乏较高的法律效力和必要的法律责任制度，其强制性和权威性难以发挥。在西 方国家，社会保障的任何一项制度的建立和改革，都是在社会成员具有普遍意愿 的基础上，以相关法律的制定或修订为先导的，即社会保障立法总是先于社会保 障的实践口1 。 我国社会医疗保险主要依靠政府的行政力量推出，单位、个人参加医疗保险 的主动意识还不强。临沂市的参保单位中，经济效益好、年轻职工多的单位往往 被动地参保、缴费，甚至有些单位尤其是企业性质的单位，不考虑医疗保险是社 会共济性质的，是遵循大数法则的，只考虑自己短期的经济利益，认为自己单位 的职工生病的少，报销的少，缴纳的基本医疗保险费太多而报销回来的太少，不 象生产经营，有投资就有回报，利润空间大，故而会拒绝参保。而职工年龄偏大、 离退休人员多、有病人员多的单位参保积极性却很高。 社会保险没有强制性、全员性，就没有安全性，失去互济性，就不能发挥社 会“稳定器的效能。陈家应等人认为h 1 尽管要求城镇所有用人单位都要参加 医疗保险，但由于中央文件不是法律，不具备强制性。而作为一个中等城市，临 沂不会有自己的医疗保险法，只制定了一些政策文件或规定等，因此，在实际执 行中只能要求党政机关事业单位、国有和集体企业必须参保，对其他经济成分的 企业则没有统一要求，只是通过政策宣传，鼓励他们自愿参加。作为社会保险险 种之一，医疗保险也是具有强制性的一种社会保障制度，应该通过社会保障立法， 强制性要求所有用人单位和个人都参加基本医疗保险，按时足额缴纳基本医疗保 险费，保障参保患者的医疗待遇，同时能够增加参保人员数量，增强医疗保险基 金的风险共担能力。 2 3 2医患保三方缺乏有效的制约机制 临沂市基本医疗保险的监督机制尚不健全，医保处与各定点医疗机构只是互 相协作的关系，不存在隶属关系。临沂市医保处的出发点是维护广大参保人员的 利益，保障每一位参保人员的基本医疗需求，小病费用自己承担，大病费用统筹 基金负担，实现基本医疗保险互助共济、风险分担的功能，达到节约医保基金的 目的。但是定点医疗机构作为营利性事业单位，其首先要考虑的是经济收益，经 1 6 坐銮婴翌奎堂堡主堂堡笙苎 _ _ _ - _ - _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ _ l - - _ _ _ _ _ _ _ _ 。_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - 。- - 。_ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ _ 。_ _