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肠疾病IntestinalDisease,.,肠疾病（IntestinalDisease）肠道疾病的分类：一肠道炎性疾病1.肠道特异性炎症疾病（肠结核肠伤寒穿孔阿米巴肠穿孔）2.肠道非特异性炎症疾病（Crohnsdisease和溃疡性结肠炎）3.外科治疗肠道炎性疾病的指征：肠梗阻、穿孔消化道大出血肠内、外瘘可疑消化道肿瘤,二肠梗阻三肠系膜血管病变四短肠综合征五肠息肉及肠息肉病六肠瘘七.先天性肠道疾病,肠道的解剖及生理一小肠的解剖1小肠的分段、位置分布、长度、Treitz韧带的意义2小肠系膜的特点及血管供应3小肠肠壁特征4小肠淋巴分布、回流5小肠的神经支配,二小肠的生理功能1消化和吸收功能：小肠黏膜分泌含多种酶的黏液。胃肠液总量约8000ml吸收营养素和水份是其最重要的生理功能2分泌多种胃肠激素：调节肠道及人体生理机能3免疫功能：有占人体60以上的淋巴组织；肠道免疫防御作用、可以分泌多种免疫球蛋白；粘膜屏障作用，防止发生细菌移位,胃肠道解剖图,大网膜,横结肠,横结肠系膜,空肠,乙状结肠,膀胱,盲肠,回肠,升结肠,结肠肝曲,结肠带,消化系统解剖图,肠系膜,空肠解剖图,环状襞,环状襞,集合淋巴滤泡,回肠解剖图,结肠半月瓣,回盲瓣,回肠,回盲下隐窝,阑尾系膜,阑尾,盲肠,阑尾口,回盲瓣系带,回盲口,结肠袋,盲肠阑尾解剖图,肠道炎性疾病肠结核Tuberculosisofintestine,肠结核是结核菌侵及肠道引起的慢性特异性感染。本病早在5060年代曾得到很好的控制，近年来发病率有增加趋势，非典型的病例不少见，主要是内科治疗，外科治疗主要是肠结核引起的并发症，如狭窄梗阻、出血、穿孔、炎性肿块及内外瘘,一、病因及病理,主要有1、本病多继发于肺结核痰菌阳性，粟粒型肺结核血行播散。2、好发部位：末端回肠及回盲部（85%以上）,3、病理类型：溃疡型和增生型两大类，也可两者并存溃疡型特点：末端回肠多见溃疡大小、深浅不一，沿肠壁横轴发展，黏膜修复,易造成狭窄梗阻合并系膜淋巴结核和腹膜结核及炎性反应渗出，易造成广泛紧密的粘连多为慢性穿孔,增生型特点：病变位于回盲部黏膜下层可见大量结核肉芽肿及纤维组织增生，黏膜面可见假性息肉样变肠壁增厚变硬、蠕动差易造成梗阻,二、临床表现：发病年龄：2040岁青壮年结核中毒症状：溃疡型明显，增生型轻微溃疡型表现：a、慢性腹痛、腹胀，痉挛性疼痛，以右下腹脐周多见。b、腹泻便秘或交替，稀便为主，无黏液脓血。c、体症：右下腹压痛、肠鸣活跃,增生型表现：a、右下腹肿块固定且有压痛，边界不清b、腹部阵发性绞痛，高调肠鸣，肠型c、腹泻便秘或交替，但以便秘为主肠内外瘘、腹腔脓肿时可有发热，腹部有明显压痛肿块,三、诊断：以上表现+结核中毒症状+结核病史+辅助检查辅助检查：1、血象、ESR2、X线检查：胸片，钡餐或钡灌肠a、胸片发现结核病灶b、造影检查可见肠腔狭窄、扩张及内外瘘影象3、必要时纤维结肠镜检查4、粪便浓缩结核菌阳性可明确诊断5、病理证实较困难：结核结节、干酪样坏死、结核菌、术中活检证实,四、治疗：1、抗结核治疗及营养支持治疗尤为重要,不容忽视2、外科治疗适应症：梗阻、出血、急性穿孔及内外瘘3、手术原则：小肠部分切除吻合术回盲部结核：切除吻合效果最好。切除困难者行旷置病变的短路手术穿孔的处理：应据具体情况行病变切除、穿孔修补或引流肠外瘘处理：改善病人一般情况后择期手术广泛粘连的处理：不宜过分分离，否则易造成人为损伤加重病情,Crohn病,Crohn病在临床上并不多见，多数为内科治疗。整个消化道均可发病，最多见为末端回肠，亦称末端回肠炎，节段性肠炎，肉芽肿性肠炎，非特异性肠炎,一、病因：病因不明与多种因素有关与自身免疫有关二、病理：1、病变可累及消化道任何部位，最多见为末端回肠2、病理特征：为肉芽肿性炎性病变及纤维化3、病变处肠壁表现充血、水肿、渗出、粘连黏膜水肿增厚，可见裂隙样深溃疡,狭窄、梗阻、粘连内外瘘形成相应系膜水肿、增厚、淋巴结肿大4、病变分布呈跳跃式，中间可有正常肠段5、急、慢性Crohn病：急性表现：黏膜表面充血、水肿，淋巴滤泡样脓肿、口腔样溃疡慢性迁延性,三、临床表现：1、发病年龄：任何年龄，以40岁以下为主2、发病隐匿，病程长3、主要症状（全身症状外）梗阻症状：腹胀、腹痛性质不定腹泻症状：无黏液脓血便血症状：大量便血少见穿孔：急性穿孔，形成急性腹膜炎慢性穿孔，形成内外瘘潜在恶性变,四、诊断与鉴别：辅助检查：化验检查无特异性：血、便常规X线检查：跳跃式、线样狭窄、黏膜呈卵石样表现，管壁僵硬鉴别：阑尾炎、肠结核、溃疡性结肠炎,五、治疗：1、内科治疗：柳氮磺胺吡啶、甲硝唑、激素类、免疫调节剂重要的营养支持必不可少2、手术治疗：肠段切除应考虑短肠问题距病变缘约10cm切断旷置手术、短路手术阑尾切除问题有争议手术治疗后，应继续内科治疗3、手术治疗复发率较高，达50%以上,肠梗阻一肠梗阻定义：肠道运行发生障碍，肠内容物不能顺利通过肠道。为外科常见病、多发病。是普通外科常见的急腹症之一治疗现状及前景。二病因及分类：病因复杂分类方法多据肠梗阻发生的基本原因分为：机械性动力性血运性据肠壁血供障碍分为：单纯性绞窄性.其它分类方法：按梗阻的部位、程度、发病急慢、闭袢性肠梗阻,肠梗阻的病理生理,三病理生理变化：肠梗阻发生后。肠道本身与机体都将发生一系列的病理生理变化，是肠梗阻的重要内容之一（一）肠道本身的病理改变：单纯性机械性肠梗阻的表现急性完全性肠梗阻表现慢性肠梗阻表现（二）全身病理生理改变：体液的丧失及水、电解质紊乱、酸碱平衡失调感染和中毒表现休克呼吸和循环的影响,四临床表现：不同类型临床表现不一，但共同表现主要有以下四个方面：腹痛：掌握不同类型肠梗阻的腹痛特点：机械性绞窄性闭袢性呕吐：高位、低位、结肠梗阻、绞窄性梗阻、麻痹性肠梗阻腹胀：高位、低位、结肠梗阻等停止自肛门排气、排便,五检查：全身状况的检查：单纯性机械性肠梗阻：全身状况无显著性变化，尤其在早期，可有轻度脱水及电解质的改变。晚期及绞窄性肠梗阻：注意观察生命体征，营养状况，中毒表现及休克表现,危重病人尤其重要。腹部体征：望诊触诊叩诊听诊指肛检查,辅助检查：主要是线检查，包括腹部平片钡灌肠检查线征象可见：肠管扩张气液平面孤立胀大肠袢（绞窄性）空回肠移位等。化验检查：血常规、血生化、肾功能、大便潜血六诊断：必须做到以下几步：明确肠梗阻的诊断：临床四大表现腹部体征线检查是机械性还是动力性：症状及体征上区别线上区别,是单纯性还是绞窄性：为诊断中最为重要的一点。绞窄性肠梗阻主要表现在以下几个方面：腹痛特点病情发展腹膜炎体征腹胀特点排泄物或穿刺液为血性线特点非手术治疗无好转是高位还是低位是完全性还是不完全性了解梗阻的原因：据病史、症状、体征、线检查综合分析,七治疗（一）治疗原则：矫正因肠梗阻引起的全身生理紊乱和解除梗阻（二）基础疗法：胃肠减压改善和纠正水电解质紊乱和酸碱失衡.控制感染和中毒症状.对症治疗,七治疗（三）解除梗阻的措施：手术治疗：适应症手术原则和目的手术方式：a、针对病因的治疗;b、肠切除肠吻合术；c、短路或捷径手术；d、肠造口、肠外置术非手术治疗基础治疗其它治疗期间注意观察病情改善情况,肠梗阻各论粘连性肠梗阻(IntestinalObstructionDueToAdhesions)粘连性肠梗阻是临床上最为常见的类型，发生率约占肠梗阻的2040一病因和病理：病因：分为先天性和后天性，以后者多见。其中最多见于腹部手术后粘连造成梗阻的条件：,1.粘连牵扯肠管成角,2.粘连带压迫肠管,粘连性肠梗阻,二诊断：病史体征线表现粘连仅为病因，应注意其引起的各种类型肠梗阻术后近期出现粘连性肠梗阻应与手术后肠麻痹相鉴别三预防：正确合理地处理腹腔病变，对防止医源性粘连有重要意义。术后早期活动，促进肠蠕动恢复，有利于防止粘连发生,四治疗：非手术治疗：指征有：单纯性、机械性、不完全性肠梗阻腹腔广泛粘连、多次手术的不全性肠梗阻术后早期发生的粘连性肠梗阻手术治疗：指征有：上述非手术治疗病情加重者可疑绞窄性肠梗阻者反复发作粘连性肠梗阻者手术方式应据具体情况而定,肠蛔虫堵塞：肠堵塞定义诱因多为驱虫药使用不当表现为单纯性机械性肠梗阻腹部体征线表现少数病人可诱发扭转或穿孔,蛔虫团性肠梗阻,治疗：多采用非手术治疗：基础肠内注入生植物油、氧气等。并发扭转穿孔，出现腹膜炎时，可手术治疗术前未明确诊断而开腹后证实为蛔虫团者应如何处理？,肠扭转(Volvulus)一肠扭转定义：一段肠管沿其系膜长轴旋转，造成的急性闭袢性肠梗阻。因系膜血管受压，同时也造成绞窄性肠梗阻二发病原因：解剖上因素物理上因素肠管动力异常体位的突发临床上常见类型有：部分小肠；全部小肠；盲肠；乙状结肠扭转,三临床表现：表现为急性闭袢性绞窄性肠梗阻特征小肠扭转：诱因及发病年龄闭袢性绞窄性肠梗阻的临床表现X线检查：可见孤立胀大肠袢，假肿瘤影，空回肠移位等,2乙状结肠扭转发病年龄，有便秘史除剧烈腹痛外，腹胀明显钡灌肠及腹部X线平片,四治疗：多采用急诊手术治疗：1扭转复位术2肠切除、肠吻合术,肠套叠(Intussusception)一病因及类型：1病因：解剖因素病理因素肠功能失调2类型：回盲部套叠小肠套叠结肠套叠,回盲部肠套叠,二临床表现：1小儿多见，多为回盲部套叠2三大临床症状：腹痛、肿块、血便3腹部体征：机械性肠梗阻体征腹部肿块4X线检查：钡灌肠可见钡剂受阻，“杯口”或“弹簧”状影像,三治疗：1非手术治疗：空气灌肠2手术治疗：病史较长可疑肠管坏死腹膜炎体征空气灌肠失败成年人肠套叠手术方式：复位手术肠切除吻合术,结肠癌一概述：1消化道中最常见的恶性肿瘤之一，结肠癌、直肠癌约占全身恶性肿瘤的15，而结肠癌占其中的40，且有逐渐增高趋势2死亡率在男性居第三位，仅次于肺癌、胃癌；在女性仅次于乳腺癌，占第二位3发病年龄为4155岁最高，男女比例2：1,二病因：病因不明，主要有以下相关因素：1遗传因素：遗传易感性在结肠癌发病中占重要地位。且发生过程非常复杂。2癌前期病变：许多结肠疾病与癌的发生密切相关，公认的有家族性息肉病。3饮食因素：不利因素：高脂肪、高动物蛋白胆汁分泌粪便中胆汁酸、胆固醇最终产生过多非饱合多环烃。有利因素：高纤维素饮食。4肠炎性疾病伴息肉样变者5结肠腺瘤：应积极治疗，以防癌变。,三病理及分型：1大体形态分为三型：肿块型：腔内生长，形如菜花样、球形或半球形，周围浸润，多见于右半结肠，转移较晚。浸润型：沿肠壁浸润生长，瘤体纤维组织多，质地较硬。易造成肠腔狭窄和梗阻，多发于左半结肠。溃疡型：最多见，向肠壁深层生长，且向四周浸润，边缘高底不平，中心易糜烂，亦可穿透肠壁。,肿块性结肠癌,浸润型结肠癌,肿块型,溃疡型结肠癌,乙状结肠溃疡型癌,2组织学分类：腺癌：最多见，细胞排列成腺泡状。按Broder法分为级，即低、中、高未分化型粘液腺癌：分泌粘液，粘液可在细胞内或在细胞外，恶性度高于腺癌未分化癌：细胞形态小，呈圆形或不规则形，浸润明显。预后最差，易侵入小血管和淋巴管其它：如腺鳞癌，较少见,四分期：分期方法很多，我国目前通用的Dukes法，较简单实用。A期：癌肿仅限于肠壁内A1：限于粘膜及粘膜下层者A2：侵及肠壁浅肌层者A3：侵及肠壁深肌层者B期：癌肿穿透肠壁，但无淋巴转移者C期：有淋巴转移者，又分为C1和C2期D期：腹腔广泛转移或远处转移者,结肠癌的扩散和转移方式：共四种途径。大体标本中4060有不同程度转移五临床表现：结肠癌多具有较为明显的临床症状，但临床上多为中晚期病人，而早期常缺乏典型症状，易被忽视，应予足够重视常见临床表现，主要有以下六个方面：1排便习惯与粪便性质改变：常为早期症状2腹痛：也常为早期表现之一3肠梗阻症状：多为晚期表现4腹部肿块：右半结肠，特别是盲肠多见5贫血及全身症状6其它：周围脏器受侵的表现左半结肠与右半结肠癌临床上的差别,六：诊断和检查：1高危人群：I级亲戚有结、直肠癌史有癌症史及结肠腺瘤或息肉史大便潜血持续或多次阳性者粘液血便，慢性腹泻，慢性便秘，慢性阑尾炎，精神创伤史，具二项以上者,2检查途径