肠结核PPT课件.pptx

肠结核,定义：指结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。,【病因及发病机制】,结核杆菌侵犯肠道的3条途径,胃肠道感染,血行播散,直接蔓延,肠结核,结核杆菌,胃肠道感染：1.肺结核病人吞咽含结核菌的痰液使肠道感染2.重症肺结核25%的病例合并有肠结核3.经常与活动性肺结核病人共餐4.饮用未经灭活的被结核菌污染的牛奶,胃黏膜的屏障作用及胃壁缺乏淋巴滤泡、胃排空较快等因素，故胃结核较少见。肠结核的好发布位是回盲部、升结肠、回肠、空肠、横结肠、降结肠、十二指肠、乙状结肠、直肠回盲部占80-90%，因肠道内容物在回盲部的停留时间长,回盲部的淋巴组织丰富，结核菌容易生长。,血性播散：见于粟粒性肺结核直接蔓延：腹腔内结核病灶，如女性生殖道结核的直接蔓延,溃疡型肠结核,增生型肠结核,肠结核,混合型肠结核,【病理】,根据病人的机体免疫力，过敏反应程度及结核菌侵犯的数量和毒力分为三种类型。,结核菌侵犯肠黏膜,侵犯肠壁的淋巴组织,特异性结核小结节,闭塞性动脉内膜炎,结节中心发生坏死,肠黏膜表面形成溃疡,占60%左右，一般均为继发性肠结核。,（一）溃疡型肠结核,溃疡特点,结核性溃疡可大小不一。可单发或多发，深浅不一。溃疡边缘不规整，呈鼠咬状。溃疡沿淋巴管走向，所以呈环状，所以恢复时瘢痕收缩可致环行狭窄。,肠结核溃疡形成缓慢，常与周围组织粘连，所以较少发生急性穿孔。慢性穿孔可致局部脓肿或肠瘘形成。肠系膜淋巴结可肿大且有干酪样坏死。,溃疡特点,肠结核图,肠结核内镜表现endoscopicfeature,（二）增生型肠结核,（三）混合型肠结核,约占10%。其特点为，纤维组织增生、瘢痕及肉芽肿组成包块状，使肠壁增厚与变硬，可使肠腔狭窄,引起梗阻。临床上易误诊为肿瘤。病变多局限在盲肠。,约占30%，肠黏膜不仅有溃疡,也有结核性肉芽肿及瘢痕形成。,肠结核图,临床表现,肠结核起病缓慢早期症状不明显青壮年多见女性多于男性,80-90%的肠结核的病人有慢性腹痛，以右下腹多见。腹痛为隐痛或绞痛。进食会诱发腹痛或加重腹痛（胃-结肠反射亢进使肠蠕动加强或肠痉挛有关）。解便后可缓解腹痛。腹痛时可伴有肠鸣亢进、肠形与蠕动波,腹痛：,溃疡型肠结核：腹泻是主要的临床表现。可在腹痛后出现。腹泻可为粘液与脓血。可出现腹泻便秘交替，这与肠结核致肠道功能紊乱有关。增生性肠结核：以便秘为主。,腹泻与便秘：,30-60%的病人可触及包块（增生型肠结核为主）溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎时，病变组织与周围组织有粘连；伴有肠系膜淋巴结结核时可有腹部包块。包块可有压痛。,腹部包块：,呕吐,可伴有结核毒血症（溃疡型肠结核多见）患者可有维生素缺乏、脂肪肝、营养不良性水肿等表现。还可出现肠外结核如肺结核的表现,全身症状和肠外结核表现,肠结核压迫导致肠梗阻引起呕吐。,肠结核晚期可出现并发症:肠梗阻肠穿孔瘘管形成便血,并发症,肠梗阻,一般为慢性，不完全性肠梗阻肠黏膜充血、水肿，结核性肉芽肿及纤维组织肠壁增厚、肠腔狭窄。环行溃疡愈合后瘢痕狭窄。肠结核急性渗出期导致广泛的腹膜粘连。回盲部结核引起肠段痉挛；使局部肠袢扭曲。,肠穿孔发生率较低，约1-10%，以慢性穿孔为主。,瘘管形成,便血,由于结核病灶发生闭塞性动脉内膜炎，所以不易出血。但伴有炎性息肉形成或溃疡侵蚀较大血管时可出血。,肠结核的慢性穿孔可发生在肠与肠之间、肠与脏器之间。而形成瘘管，不易愈合，导致营养不良。,血象及血沉可出现贫血及血沉增快粪便检查结核菌阳性率不高，目前已较少用于临床。结核菌素试验PPD（pureproteinderivative)试验,即纯结核菌素试验,从结核菌培养液中提取的纯结核蛋白，用该蛋白的衍生物做皮内试验，此试验若为阳性提示体内有结核菌感染。,实验室及其他检查常规检查,基因诊断技术PCR（polymerasechainreaction)聚合酶链反应为一种体外基因扩增技术,可检出极微量的微生物核酸。此试验可产生假阳性。X线检查X线钡餐、钡灌肠检查对肠结核都有较高的诊断价值。溃疡型肠结核时可出现跳跃（激惹）征象（stierlinsign),结肠镜检查可对全结肠和回肠末段进行直接观察，且对病变部位进行活检。腹腔镜检查对腹腔无广泛粘连，诊断又较困难的可考虑做腹腔镜。,诊断,诊断要点：,中青年患者有肠外结核，如肺结核；临床表现：腹泻、腹痛、右下腹压痛、包块、不明原因的肠梗阻,伴发热等结核中毒症状；X线钡餐发现回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象；结肠镜检查发现回盲部肠粘膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄；结核菌素试验强阳性（PPD）。,病理诊断,符合以下任何一条标准的都可确诊：,肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪坏死性肉芽肿；病变组织的病理切片找到结核菌；从病变处取材培养结核菌结果阳性；从病变处取材做动物接种有结核改变。,Crohn病也称为肉芽肿性肠炎，节段性肠炎，局限性回肠炎。是一种非特异性炎症。特点是：病变呈节段性或跳跃式分布,病程缓慢,临床表现多样化易出现并发症。此病的临床表现与肠镜和肠结核酷似。,鉴别诊断,不伴有肺结核或其他肠外结核的证据；病程一般比肠结核长；X线发现病变以回肠末段为主，呈节段性分布；瘘管等并发症较肠结核多见；抗结核治疗无效；病理切片有肉芽肿但无干酪样坏死。,此病的患者一般情况恶化较肠结核迅速；腹部包块出现较早；可伴有浅表淋巴结肿大；抗结核治疗无效。,肠恶性淋巴瘤,发病年龄较大；X线钡盐灌肠病变较局限；结肠镜检查可确诊。,结肠癌,阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿粪便检查及结肠镜检查有助诊断耶尔森菌肠炎常侵犯回肠末端使肠黏膜出现炎症改变，临床表现与肠结核类似。但耶尔森菌肠炎病程短，可自愈。其他,治疗,治疗目的：,消除症状、改善全身情况、促进病灶愈合及防治并发症。,休息与营养；抗结核药物治疗：是治疗的关键，抗结核化学药物的选择、用法、疗程详见肺结核。对症治疗；手术治疗：完全性肠梗阻；急性肠穿孔；肠道大量出血内科治疗效果不好。,预防肠外结核的早期诊断及积极治疗。加强结核病的卫生宣传教育。,预后取决于早期诊断及治疗。合理选药及保证充分的剂量与足疗程也是预后的关键。,预后及预防,定义：是结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。可发生与任何年龄，40岁以下较多，以女性多见。,结核性腹膜炎,直接蔓延常见的为输卵管结核或肠结核蔓延至腹膜。血性播散活动性肺结核（包扩原发感染或粟粒性肺结核）。,【病因和发病机制】,渗出型腹膜充血、水肿，表面有纤维蛋白渗出物,有腹水为草黄色或血性，可为乳糜性腹水。粘连型纤维组织增生、腹膜、肠系膜明显增厚,肠襻相互粘连，大网膜增厚-以上形成包块。干酪型以干酪坏死病变为主。为结核性腹膜炎的重症。可由渗出型及粘连型演变而来。,【病理】,图,图,全身症状结核毒血症常见，60-80%的患者有发热、盗汗。腹痛60-80%的患者有腹痛，以慢性腹痛多见。部位较固定。出现绞痛时要考虑有肠梗阻或腹腔内结核干酪破溃致急性腹膜炎。,与原发病灶、感染途径、病理类型和机体反应性的不同，临床表现各异。,【临床表现】,腹胀约6070%的患者有腹胀,为腹水或肠胀气致。腹泻与便秘以腹泻多见。大便不成形，为肠道功能紊乱所致。腹部触诊腹壁的柔韧感,是慢性腹膜炎的体征。不仅出现在结核性腹膜炎的患者。,腹部包块可见于粘连型和干酪型的患者。腹部膨隆大量腹水，腹膜粘连严重时可见局部膨隆。,【并发症】,肠梗阻粘连型结核性腹膜炎肠瘘干酪型结核性腹膜炎,【实验室和其他检查】,血象、血沉：贫血，血沉增快。白细胞大多正常。结核菌素试验：PPD试验可为阳性。强阳性的患者对诊断有帮助,腹水检查：对鉴别腹水性质很重要，腹水为渗出液改变。合并有肝硬化的患者，腹水可为漏出液。腹水浓缩查抗酸杆菌阳性率很低。腹水细胞学检查的目的是排除癌性腹水。,腹部B超检查：,少量腹水需靠B超发现，且可提示穿刺部位。对腹部包块的性质可做鉴别。,平片及钡餐有助于钙化影、肠粘连、肠瘘等。必要时可做CT检查。,X线检查：,腹腔镜检查：,对诊断困难者有确诊价值。适用于游离腹水的者。腹膜广泛粘连者应禁忌。,CT影像学表现,1.壁腹膜增厚：常明显强化2.腹水：密度偏高、分房3.大网膜改变：污迹样增厚；合并细线条影、小结节影结节样增厚；饼状增厚4.肠系膜改变：水肿、增厚、密度增高；结节样增厚；呈“放射状”排列，合并小结节影；5.淋巴结改变：环形强化（系膜、后腹膜、肝门、门腔间隙等）,1.壁腹膜增厚：明显强化,2.腹水：密度偏高,3.大网膜“污迹样”增厚,3.大网膜“饼样”增厚,4.肠系膜“放射状”排列,4、肠系膜结节,5、环形强化的淋巴结,诊断依据：青壮年患者，有结核病史,或伴其他器官结核病；发热原因不明2周以上，伴腹痛、腹胀、腹水、腹部包块、腹部压痛等；腹腔穿刺有渗出性液体,以淋巴细胞为主、细胞学未找到癌细胞；X线胃肠钡餐有肠粘连；结核菌素试验强阳性（PPD）。,【诊断和鉴别诊断】,以腹水为主要表现者腹腔恶性肿瘤：腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。腹水的良恶性鉴别。肝硬化腹水：肝硬化腹水为漏出液且伴有肝硬化的是代偿表现。其他疾病引起的腹水：如结缔组织疾病，Meigs综合症，布加综合征。,【鉴别诊断】,以腹部包块为主要表现者与腹部肿瘤，Crohn病鉴别必要时剖腹探查以发热为主要表现者需与长期发热的其他疾病鉴别与急性腹痛为主要表现者与常见的外科急腹症鉴别,内科治疗予高蛋白、高维生素饮食；抗结核药物的选择