（行政管理专业论文）广州市新型农村合作医疗制度的研究——关于白云区的案例研究.pdf

论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究 工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人 或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究作出重要贡献的个人和集 体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者签名： 日期况声 f 1 7v 7 日 学位论文使用授权声明 本人完全了解中山大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留 学位论文并向国家主管部门或其指定机构送交论文的电子版和纸质版，有权将学 位论文用于非赢利目的的少量复制并允许论文进入学校图书馆、院系资料室被查 阅，有权将学位论文的内容编入有关数据库进行检索，可以采用复印、缩印或其 他方法保存学位论文。保密的学位论文在解密后使用本规定。 一 刀八 学位论文作者签名：易讳卅时 导师签名： - i c 形j 7 , 一l j ， 厂【 日期：m o 年r 月日 日期夕年b 月叫日 1 1 r 摘要 于广州市白 改革开放前，我国农村医疗制度实际上实行的是一种“社区医 疗 ，在二十世纪六七十年代特殊的政治背景下，整个农村在人民公 社制度和政治动员制度的深刻影响下，广大农村人口享受的只是极低 保障水平的所谓“广覆盖 的医疗保障。随着改革开放大潮的来临， 昔日合作医疗的组织和制度依托先后被冲垮，旧的农村合作医疗制度 也就难以为继了。 自1 9 9 0 年以来，我国政府一直努力建立一个面向广大农村的医 疗保障体系，也就是想通过合作医疗制度的自愿性重建，来恢复或者 说重建过去“辉煌 的体制。但是，效果似乎并不理想，合作医疗在 1 9 9 3 年仅仅覆盖了不到1 0 的农村人口，在此后长达1 0 年的时间里， 农村合作医疗的覆盖率并没有取得很大的提高。 鉴于恢复合作医疗的成效甚微，我国政府于2 0 0 3 年1 月推出了 建立“新型农村合作医疗制度 的新政策，要求各地积极开展试点， i l l 并力争在2 0 1 0 年在全国范围内建立基本覆盖所有农村居民的新型农 村合作医疗制度。 如今，新型农村合作医疗制度已经推行6 年多了。那么，新型 农村合作医疗究竟“新”在哪里? 它的推行起到了什么效果? 尚存在 什么不足呢? 结合这些问题，笔者进行了调查研究，并在此基础上， 形成了自己的毕业论文。 本篇论文共包括五个部分： 第一部分是序言。分析了论文的背景、选题意义以及理论基础。 第二部分分析了旧的农村合作医疗制度的历史沿革并分析了在 当时条件下取得成功的原因。 第三部分分析了新型农村合作医疗制度的构建。包括其提出的背 景、内容、与旧的农村合作医疗制度的对比以及在试点中暴露出的 一些问题。 第四部分结合笔者的调查，介绍了广州市白云区实行的新型农村 合作医疗制度，分析研究了白云区在推行新型农村合作医疗制度中可 资借鉴的举措。 第五部分为总结，主要从理论研究、历史比较、个案分析等三个 方面，对本文的主要内容进行了总结。 关键词：新农合、医疗保险制度 a b s t r a c t b e f o r et h er e f o r ma n do p e n i n gu p ，a c o m m u n i t ym e d i c a lc a r e i s a c t u a l l yi m p l e m e n t e di n o u rr u r a lh e a l t hc a r e s y s t e m p r o f o u n d l y i n f l u e n c e db yt h ee n t i r er u r a lp e o p l e sc o m m u n es y s t e ma n dt h ep o l i t i c a l m o b i l i z a t i o ns y s t e mi nb e t w e e n19 6 0 sa n d19 7 0 s ，t h er u r a lp o p u l a t i o n e n jo y e dav e r yl o wl e v e lo fi n s u r a n c e ，w h i c hw a si n t e n d e dt oc o v e ra r e a s a sl a r g ea sp o s s i b l e h o w e v e r , 嬲t h eo v e r w h e l m i n gt i d eo fr e f o r ma n d o p e n i n gu pa p p r o a c h e d ，t h o s eo l ds u p p o r t i n go r g a n i z a t i o n sa n ds y s t e m s w e r ed e s t r o y e d c o n s e q u e n t l y , t h eo l dr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a lc a r e s y s t e mw a si m p o s s i b l et oc o n t i n u e s i n c et h ey e a r19 9 0 ，o u rg o v e r n m e n th a sb e e nt r y i n gt oe s t a b l i s ha r u r a l - o r i e n t e dm e d i c a li n s u r es y s t e m ，t h a ti st os a y , w ec a nf u r b i s ho r r e b u i l dt h ep a s t b r i l l i a n t s y s t e mt h r o u g ht h ev o l u n t a r yr e c o n s t r u c t i o no f c o o p e r a t i v em e d i c a lc a r es y s t e m u n f o r t u n a t e l y , t h er e s u l t sw e r en o t s a t i s f a c t o r y i n19 9 3 ，t h er u r a lp o p u l a t i o nc o v e r e db yt h em e d i c a lc a r ei s l e s st h a n10 o v e rt h en e x t10y e a r s ，t h ec o v e r a g er a t ed i d n tm a k ea n y s i g n i f i c a n ti m p r o v e m e n t b e c a u s eo ft h ev e r yl i t t l ei m p r o v e m e n t si nr e s u m i n gc m s ，t h e v g o v e r n m e n th a sl a u n c h e dan e wp o l i c yo fe s t a b l i s h i n ga n e w - t y p er u r a l c o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m ( n c m s 、) i nj a n u a r y ，2 0 0 3 t h a td e m a n d s a l l d i s t r i c t st a k ea na c t i v ep a r t i c i p a t i o ni nt h ep i l o tp r o j e c t s i ti sa l s o r e c o m m e n d e dt h a tas y s t e mt h a tc a nc o v e rt h ew h o l er u r a lp o p u l a t i o nb e e s t a b l i s h e db yt h e y e a r2 0 10 s of a r ，i t so v e r6y e a r ss i n c ew ec a r r i e dn c m s b u tt h e r ea r es t i l l s o m eq u e s t i o n st oa n s w e r w h yi st h en c m sc a l l e dan e wm e d i c a l s y s t e m ? o rw h a ti st h en e wp o i mo fn c m sc o m p a r e dw i t ht h eo l d o n e ? w h a te f f e c t sh a v ei tm a d es i n c ei t si m p l e m e n t i n g ? a n dw h a td e f e c t s d oi tr e m a i n ? t os e t t l ea l lt h o s ed o u b t s ，ih a v em a d es o m er e s e a r c ha n d w r i t t e nd o w nt h i sr e s e a r c hp a p e r t h i sp a p e rc o n s i s t so ff i v ep a n s t h ef i r s tp a r ti st h ep r e a m b l e i td e a l sw i t ht h eb a c k g r o u n d ，t h e s i g n i f i c a n c eo ft h et o p i c ，a n dt h e o r e t i c a lb a s i s t h es e c o n dp a r ti st h ea n a l y s i so ft h eh i s t o r ye v o l u t i o no fo l dr u r a l c o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e ma n dt h ec a u s e sl e a d i n gt os u c c e s su n d e rt h e c o n d i t i o n so ft h a tt i m e t h et h i r dp a r ti st h ea n a l y s i so ft h ec o n s t r u c t i o ni nn c m si nc h i n a ， i n c l u d i n gi t sb a c k g r o u n d ，c o n t e n ta n dt h ec o m p a r i s o nw i t ht h eo l dr u r a l c o o p e r a t i v em e d i c a lc a r es y s t e m a sw e l la ss o m eo ft h ep r o b l e m se x p o s e d i nt h e p i l o t s t h ef o r t ha n dt h el a s tp a r t sa r et h ei n t r o d u c t i o no fn c m si nb a i y u n v i d i s t r i c to fg u a n g z h o uc i t yb a s e do nt h es u r v e y t h ea u t h o rm a i n l y f o c u s e so nt h em e a s u r e st a k e nb yb a i y u nd i s t r i c ti np r a c t i s i n gt h en e w r u r a lc o o p e r m i v em e d i c a lc a r es y s t e m ，w h i c hc a nb et a k e na sar e f e r e n c e k e y w o r d s ：n e wc o o p e r a t i o nm e d i c a ls y s t e mf o rc o u n t r y ，m e d i c a l i n s u r es y s t e m v i i 摘要i ii a b s t r a c t v 目录v i li 第一章序言1 1 1 论文选题的背景1 1 2 论文选题的意义2 1 3 论文的理论基础。4 1 4 文献综述8 1 5 研究方法1 0 第二章旧农村合作医疗制度的历史沿革1 2 2 1 旧农村合作医疗制度的萌芽和初步形成1 2 2 2 旧农村合作医疗制度的兴起及全面推广1 3 2 3 旧农村合作医疗制度的归宿。1 4 2 4 旧农村合作医疗制度取得成功的原因分析。1 4 第三章新型农村合作医疗制度的构建1 7 3 1 新型农村合作医疗制度的提出与发展。1 7 3 2 新型农村合作医疗制度的主要内容一1 8 3 3 新旧农村合作医疗制度的比较1 9 3 4 新型农村合作医疗制度试点工作中的问题2 2 第四章广州市白云区实施新农合的个案研究2 9 4 1 白云区实施新农合的基本情况2 9 4 2 白云区实施新农合的主要特征3 l 4 3 白云区实施新农合的评价3 6 第五章总结3 8 综合参考文献：3 9 v 致谢4 4 i x 1 1 论文选题的背景 2 0 0 5 年7 月2 8 日，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长 葛延风接受中国青年报记者独家专访时说：“目前中国的医疗卫 生体制改革基本上是不成功的。由他担任课题组负责人的医改研究 报告指出，“当前的一些改革思路和做法，都存在很大问题，其消极 后果主要表现为，医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低 下；现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违 背了医疗卫生事业的基本规律。 时任卫生部部长高强直言不讳地承认：“用科学发展观来衡量， 我国的卫生事业发展存在着不协调、不全面的问题，卫生体制改革滞 后，运行机制存在偏差，群众看病难，看病贵的问题还比较突出。 尤其表现在农村卫生和社区卫生方面发展滞后。长期以来，我国农 民“看病难、看病贵以及没有医疗保障的问题成为困扰中国农村稳 定发展的一大重要因素。农村卫生机构条件差，仪器设备落后，卫生 人员技术水平低，管理粗放，导致卫生保健能力低下，这些都制约和 影响了农村卫生医疗服务的提供。自费医疗和医疗费用不断上涨的压 力，限制了农民的医疗消费需求，加上农村居民受经济收入条件的制 约，“小病挨、大病拖、重病才往医院抬 的情况仍然司空见惯。据 第三次国家卫生服务调查，在患病农民中有近一半的患者应就诊而未 就诊，有近三分之一的患者应住院而未住院1 。因病致贫、因病返贫 的现象严重，不仅影响了农村劳动力的体质，降低了农民的生活水平， 甚至阻碍了农村经济的发展，影响了农村社会的稳定。 因此，如何对中国的农村医疗体制进行改革? 新农村合作医疗制 度推行6 年多以来究竟取得了哪些成就? 尚存在什么问题? 下一步 的发展方向是什么? 本人结合自己的工作实际，带着这些问题，通过 对白云区进行实地调查得出了一些自己的看法。 1 2 论文选题的意义 新型农村合作医疗制度，其“新”体现在它的时代特点上，即是 以大病统筹为主，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、 集体和政府多方筹资，农民在医疗上互助共济。建立和完善新型农村 合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表 重要思想的“民心工程 ，“德政工程”，对促进农村经济发展具有重 要意义。 “建立新型农村合作医疗制度，是保障农民健康，解决农民因病 致贫、因病返贫的重要举措，是统筹城乡协调发展、建设社会主义新 农村的重要内容，能促进社会公平、公正，有利于构建和谐社会 2 。 在当前，完善以新型农村合作医疗制度为主体的农村医疗保障体系显 得更为迫切。 1 李玲陈秋霖新农村建设中的农村医疗卫生发展 中国党政干部论坛2 0 0 6 年第6 期 2 黄桦、任续池发展农村卫生事业与构建和谐社会，山西农经0 6 年第5 期 2 合作医疗制度是构建和谐社会的需要 社会的过程，同时也应是建立健全新型农村合 作医疗制度的过程。社会主义和谐社会的主要特征，就是体现在全社 会的公平与正义，体现在社会关系的融洽协调统一。改革开放2 0 多 年来，我国社会在经济成分、组织形式、就业方式、利益关系和分配 形式等各个方面都出现了多样化。目前，我们还面临许多不和谐现象， 特别是城乡之间的发展还很不平衡。而在医疗保障方面，建立新型农 村合作医疗制度，能很好地解决城乡不和谐的问题，从而有利于构建 社会主义和谐社会。 二、建立新型农村合作医疗制度是完善社会保障体系的需要 建设社会保障体系是我国完善社会主义市场经济体制的必然要 求。养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险、生育保险和社会福 利、社会救助、住房保障等，构成了我国的基本社会保障体系。以前， 这些社会保障主要局限于城镇地区。而在广大农村地区，社会保障是 严重滞后的。新型农村合作医疗制度，因其保障对象数量的庞大，从 而成为社会保障体系中范围最广、运行机制也最复杂的一项社会保 障，它对国民健康以及经济和社会发展有着重要作用，是社会保障体 系的发展的重点1 。因此，必须优先考虑构建覆盖全民的多元化的医 疗保障制度，解决城乡居民医疗保障问题，为社会保障体系的整体建 设打下良好的基础。 三、建立新型农村合作医疗制度是全面建设小康社会的需要 1 张琪中国医疗保障理论、制度与运行中国劳动社会保障出版社2 0 0 3 7 1 3 _ 我们党在十六大上明确提出要全面建设小康社会，这是针对我国 社会的客观实际，而确定的一项重大战略部署。当前，我国人民的生 活水平总体上达到小康水平。但是，随着市场经济的发展，人们在社 会生活中面临的不确定风险也在增多，其中医疗保障制度的不完善、 医疗保障水平在地区间差异也非常明显。“因病致贫、因病返贫 的现象在广大农村地区，以及部分经济欠发达的城镇，还比较常见。 因此，在现阶段，只有建立起完善的新型农村合作医疗制度，我们的 医疗保障制度才是比较完善的。 1 3 论文的理论基础 本部分主要分析了涉及到医疗合作制度的一些理论，这些理论对 构建新型农村合作医疗制度是必不可少的。它们具体包括： 1 3 1 公共财政理论与财政转移支付制度 公共财政，顾名思义，其特点体现在两个字上，一是“公”，一 是“政 。这两个字，表明了公共财政的基本特点既要着眼于满足社 会公共需要，又要立足于非营利性，同时还要做到收支行为规范化， 从而实现满足社会的公共需要的财政职能。市场机制是一种有效的社 会资源配置方式，但仍存在着“市场失灵”的领域。而只有对这些失 灵进行有效的弥补，才能促进市场经济更为有效地运转。而“公共财 政扎晗恰是为市场提供“公共”服务并能弥补市场失灵的财政。医疗 卫生事业作为公共产品，理应由公共财政来“买单 。1 这就决定了在 1 胡豹，黄莉莉新型农村公共财政体系构建的理论与实证浙江大学出版社，2 0 0 7 4 构建新型农村合作医疗制度的过程中，公共财政应该“大有作为 ， 特别是对广大中西部地区，更应该发挥公共财政的作用。 财政转移支付，其主体是中央政府，转移支付对象是特定的地方 政府，财政转移支付的核心是中央政府调节各地区间的财政收入，从 而实现整个经济社会相对公平。实施财政转移支付制度的目标，主要 是为地方政府提供额外的收入来源，弥补收支差额，增强其提供公共 物品或服务的能力；同时中央政府通过财政补助或转移支付，对地方 政府的预算支出进行控制和调节，实现中央政府的宏观政策目标。在 东部发达地区，或许地方政府在筹集新型农村合作医疗的配套资金没 有什么问题，但广大中西部地区，或许好多地方的配套资金很难筹集， 这就需要中央财政进行转移支付，从而使广大中西部农民也能享受到 “政府的温暖”。 1 3 2 公共物品理论 公共物品，相对于私人物品具有四个方面基本特征：一是消费的 非竞争性，即社会公众在享用公共物品时，是相互不排斥、不妨碍的。 二是受益的非排他性，即社会公众不管付费与否都可以按照统一的制 度受益，任何个人都不能被排除在公共物品的受益范围之外。三是效 用不可分割，即公共物品的供给具有地域性和时间性的限制。四是效 用为社会群体共同需求，即公共物品的供给必须以全体社会公众能够 平等消费为原则。但是在中国，由于传统的城乡二元对立的存在，使 广大农民在医疗卫生方面与城市市民享受不同的待遇。城市居民有基 本医疗保险，而农民看病却是一分一厘都要自己掏腰包，这明显存在 不公。 i 3 3 信息不对称和市场失灵 信息不对称，基本概念就是指对有关信息掌握程度不对等，不一 致，在市场经济领域往往表现为生产者比消费者掌握更多的有关消费 品的信息。因为对信息掌握的欠缺，消费者就可能处于交易中的弱势 地位，因此也就可能使其所获得的产品或者服务带来的效用逊于其所 付出的经济代价。“逆向选择”和“道德危害 ，是信息不对称带来的 两个主要“恶果”。 市场失灵，主要指市场机制本身即市场价格信号不能实现资源的 最优配置，其主要原因在于市场机制的内在功能性缺陷而导致在资源 配置的某些领域运作不灵。其中，信息不对称和信息不完全，在市场 失灵的成因上扮演了很需要角色。也正是因为存在市场失灵的现象， 从而使得政府对某些领域进行公共干预成为必要。 医疗服务具有很强的专业特点，其主体也就是医务工作者掌握着 医学专门知识和技术，他们也就掌握着整个医疗工作的主动权；而其 客体也就是患者，在整个治疗和康复过程主要是配合医务工作者的主 导行为。由于对医学专门知识和技术缺乏了解，对有关情况包括医疗 费用也难以做出准确估计，因此使得患者所掌握的信息远远少于医务 工作者，也就决定了患者在医疗服务产品交易中的弱势地位。基于这 种实际状况，政府干预就十分必要，包括并采取准入制度、卫生监督、 道德标准与诉讼威胁等手段，通过引导和限制医务工作者的行为，强 化和约束他们对患者的代理责任。另外，政府还有必要制定严格的医 药法规制度，确定合理的医疗赔付和补偿标准，从法律层面来保障患 者的利益。 1 3 4 医疗保险理论一逆向选择 任何保险，从投保者的动机分析都有自觉自愿与被迫投保之分； 从赢利性保险机构的愿望分析，对投保者的态度也有愿意接纳和有意 排弃之别。在医疗保险中，如果能够完全按照自身的愿望，身体不大 健康的人群投保的就会多，而身体比较健康或者自认为没有大的健康 问题的人，就可能因为侥幸心理而趋向于不投保。同样，赢利性保险 机构为了控制风险，除了尽可能提高保费外，还会想方设法限定一些 特征来选择投保者，从而降低赔付风险，这样的直接后果就可能是使 得那些更需要医疗服务的人群( 如老人) 被拒之门外。上述两种现象， 就是卫生经济学中典型的保险双方的逆向选择1 。 不难分析，要想避免逆向选择，就一定要采取强制措施，对保险 双方施加强制手段，这就是政府干预。新型农村合作医疗，虽然是一 种互利共济的医疗保险，但是由于需要参合的农民缴纳一定费用，而 且还要遵循完全自愿的原则，因此它也同样需要解决保险的经典难 题，即“逆向选择 。可以想象，在新型农村合作医疗试点中，那些 比较年轻和健康的人群可能抱有侥幸心理而不愿参保，而那些年龄相 对大些、身体存在健康问题的人群参保的积极性较高。 1 3 5 公民权利理论 随着公民社会的兴起，公民权利受到越来越广泛的关注。政府的 1 康小明，贫困地区新型农村合作医疗筹资运行机制研究，中国优秀硕士学位论文全文数据库 7 运作要围绕公民权利的实现而进行职能转变，建立责任型和服务型 政府，还权于社会，使公民平等地享有基本权利。在社会保障领域， 不论人们的生活状况或经济地位如何，作为一个国民应当有权利获 得基本的医疗保健。作为社会公民和新型农村合作医疗中公共利益的 主体，农民为社会发展做出巨大的贡献，他们应获得公平的社会发 展、社会保障的权利。但是，现实情况是，中国广大的农民为社会主 义事业的建设做出了巨大的贡献和牺牲，但是，却没有享受到应该得 到的权利。因此，新型农村合作医疗制度的建立也有利于保障公民权 利。 1 4 文献综述 1 4 1 新型农村合作医疗制度实施以来出现的问题。 目前，学界比较普遍的观点，同时也是广大农村居民的基本共识 是，新型农村合作医疗制度试点以来成效明显，对提高农民健康水平， 促进农村经济发展，建设社会主义新农村起到了积极的推动作用，但 在运行中还存在一些问题，影响了新农村合作医疗制度的可持续发 展，必须及时加以解决( 张家如，经济研究导刊，2 0 0 9 ( 2 9 ) ) 。这些 问题，归纳起来，基本上可以分为四个层面：一是农民本身的问题。 除了农民的收入水平还不高，物价和医疗费用高而且涨幅也大，影响 了农民参合的信心以外，主要问题还在于农民缺乏互助共济意识，在 观念上还没有完全接纳新型农村合作医疗，在对待健康和疾病上还存 在侥幸心理( 王文利，甘肃社会科学，2 0 0 9 ( 2 ) ) 。集中体现在部分 地区农民参合率不高，参合的稳定性也不强，直接影响到新型农村合 作医疗的可持续发展( 朱利平，胡凯，湖南医科大学学报，2 0 0 8 ( 6 ) ) 。 二是部分地方政府措施不力。主要表现在对新型农村合作医疗制度的 宣传不到位，造成农民对有关政策不了解，或者在理解上出现偏差， 影响农民参加合作医疗的积极性。还有，就是表现为对合作医疗基金 的使用监管不力，对定点医疗机构的监管不严( 王金荣，卫生职业教 育，2 0 0 9 ( 2 0 ) ) 。三是政策法规建设和制度体制设计上的缺失。由于 缺乏全国范围统一的法规性文件，新农合发展的监管，尤其是在基金 使用、费用核销、适度医疗等方面的监管还有待加强( 李立，中央财 政大学学报，2 0 0 9 ( 7 ) ) 。另外，我国现行的农村合作医疗制度，一 直以来都是用政策进行指导，而不是用法律来规范，目前还没一部具 体的指导和约束合作医疗实践的法律法规( 邹慧君，内蒙古农业大学 学报( 社会科学版) ，2 0 0 9 ( 4 ) ) 。法律法规的缺失，容易导致一系列 问题发生。同时，目前的筹资机制还不够科学，合作医疗基金预算还 不精准，基金保障也不稳定。四是农村医疗保健机构建设落后。现阶 段，我国乡镇医疗保健机构普遍比较落后，无论是医疗设备、医疗技 术、人才队伍还是政府财力投入上，都不能与县以上医院相提并论， 而参合农民的就医心理预期却比较高，客观的医疗保健条件与就医的 心理需求有着很大差距。这种差距的存在，直接导致农民在参合上的 犹豫、参合后看病选择上的“舍近求远，最后的结果是增加农民的 医疗费用负担。总体上，需要接受医疗服务的人群非常庞大，而能够 提供给农民的有效医疗服务资源却又非常有限，两者之间的矛盾十分 突出( 朱利平，胡凯，湖南医科大学学报，2 0 0 8 ( 6 ) ) 。 1 4 2 解决当前新型农村合作医疗面临问题的对策。 针对上述诸多问题，众多学者也给出很多建设性意见。如针对目 前有效医疗服务资源不足的问题，建议政府适当增加投入，同时在财 政投入中逐步提高公共卫生投资的比例，特别倾斜于乡镇一级医疗卫 生机构建设及人才培养( 朱利平，胡凯，湖南医科大学学报，2 0 0 8 ( 6 ) ) 。针对目前相关法律法规缺失的问题，建议尽快制定法律法规， 建立一个惠及全国农民的长效医疗保障机制( 赵慧珠，中共中央党校 学报，2 0 0 7 ( 8 ) ) 。意见最集中的，还是建议加大政府工作力度，充 分发挥政府在推动新型农村合作医疗建设中的作用，包括宣传引导、 加强监管、主动作为等等( 胡善联，中国卫生经济，2 0 0 4 ( 9 ) ) 。遗 憾的是，这些意见建议在一些地方没有得到采纳。 1 5 研究方法 1 5 1 历史研究 为做好这方面的研究，进行了广泛的阅读和资料检索，并走访了 多个卫生行政机构，跟踪浏览了多个卫生信息网站，包括新农合网站。 主要通过查询资料、阅读文献等方法，就有关医疗保险和农村医疗体 制方面的历史资料进行理性思考，并加以分析总结。 1 5 2 个案研究 自2 0 0 7 年1 月至2 0 1 0 年初，为了研究新农合的特点规律，本人 对广州市白云区新农合的实践做了长达4 年的跟踪研究，试图通过对 这一个案的研究，总结出一些对我国经济相对发达地区推行新农合有 益的作法经验。在调查研究中，笔者采取了包括查阅资料、走访个人 ( 包括卫生行政官员和参合的农民) 、问卷调查( 主要内容包括家庭 人口、人均收入、年缴费额、年报销额、下一年参合意愿等) 等形式， 多途径、多方法掌握相关资料信息，并及时浏览该区信息网站，跟踪 新农合进展情况。 第二章旧农村合作医疗制度的历史沿革 我国农村合作医疗制度的改革与实践，经历了半个多世纪的发展 历程，在其鼎盛之期，曾被世界银行称赞为发展中国家成功解决农村 医疗保障问题的典型案例。但是，随着经济社会发展的演进，旧的农 村合作医疗逐渐出现了资金不到位、医疗保障差、参保率下降等等衰 退和解体的迹象，以至于最后以失败告终。因而在研究新型农村合作 医疗制度之前，非常有必要回顾和分析旧农村合作医疗制度产生、发 展的演变历程。 2 1 旧农村合作医疗制度的萌芽和初步形成 早在1 9 3 8 年，陕甘宁边区积极响应党中央的号召，率先创办了“保 健药社”和“医药合作社 。建国后，随着广大农民在医疗保障方面 的需求日益增长，加上1 9 5 3 年国家财政经济状况的根本好转，党和 政府更加重视农村的医疗保障工作，对农村医疗卫生服务的扶持力度 不断加大，各种形式的农村合作医疗模式纷纷出现。起步比较早的有 山西、河南等省份，最初的形式是农村生产合作社举办的保健站。保 健站的资金来源有两部分，一是社员群众个人缴纳保健费，二是农村 合作社公益金提供补助。每个农民每年只缴纳非常低的保健费，除了 底，国 转发卫 农村合 作医疗制度。自此，农村合作医疗的发展方向基本确定。后来，毛泽 东主席在1 9 6 5 年发出了“把医疗卫生的重点放到农村去”的号召， 从而进一步确立了农村合作医疗的主体模式地位。 2 2 旧农村合作医疗制度的兴起和全面推广 1 9 6 8 年11 月，毛泽东主席在批阅湖北省长阳土家族自治县乐园 公社合作医疗情况的调查报告时，对农村合作医疗给予了高度赞扬， 并提出要在全国推广。在当时的政治背景下，这一号召立即就变成行 动指南，农村合作医疗制度也就因此很快在全国各地全面实施。接着， 在此后的一年里，为了快速推广宣传农村合作医疗制度，有关部门在 全国范围内组织开展了关于农村医疗卫生制度的大讨论，进一步推动 了农村合作医疗的发展。据统计，截止到1 9 7 7 年底，全国绝大部分 的行政村( 生产大队) 都实行了合作医疗。1 9 7 9 年1 2 月，卫生部、农 业部、财政部、国家医药总局、全国供销合作总社联合发布了关于 农村合作医疗章程( 试行草案) 的通知，是对合作医疗2 0 多年来发展 经验的总结，标志着合作医疗的制度化。1 1 余玲玲董婷杰，农村医疗保障制度一新型农村合作医疗制度，甘肃农业年1 2 期 1 夏杏珍农村合作医疗制度的历史考察当代中国史研究2 0 0 3 年第9 期 1 3 f 2 3 旧农村合作医疗制度的归宿 党的十一届三中全会以后，改革开放的春风吹向了广大农村。很 快，“分田到户”、“家庭联产承包责任制”等农村改革制度在全国实 施，农村原有的政治、经济、组织制度逐步解体，农村合作医疗赖以 生存的经济基础也就不复存在。与此同时，各级政府的工作重点逐渐 转移，对农村合作医疗的组织和管理也日渐松懈，农村合作医疗就此 进入逐步衰减的阶段。 农村合作医疗制度的瓦解，并不代表广大农民的医疗服务需求不 复存在。相反，随着改革开放后全国经济形势的不断好转，特别是城 乡经济差距、农民个体经济差别的逐渐拉开，农村医疗服务的供给和 需求之间的矛盾日益明显。面对逐渐突显的“看病难 、“看病贵 以 及“因病致贫 和“因病返贫 的现象，要求恢复和重建农村合作医 疗的呼声越来越高。1 9 9 1 年初，国务院提出了实现“人人享有卫生 保健 的社会保障计划，并提出了搞好农村合作医疗的具体办法。此 后数年，直到2 0 0 2 年，党中央、国务院多次正式发文，强调要大力 开展农村合作医疗，努力提高农民健康水平，促进农村经济发展，并 就此引发了新一轮重建合作医疗制度的高潮，只是结果并不如人意。 2 4 旧农村合作医疗制度取得成功的原因分析 改革前的合作医疗从某种意义上说取得了一定的成功。但是它的 成功是建立在当时特定条件下的，具体来看，它成功的原因主要是： 首先，得益于特定的时代背景和政治氛围。尤其是十一届三中全 1 4 会以前的高度集中统一的政治制度，使得农村合作医疗得到了无与伦 比、举世无双的外部支持。当时，在毛泽东主席做出“合作医疗好 的批示后，实施农村合作医疗就成了一项严肃而重大的政治任务，各 级党委和政府都极度重视，并且很快以群众运动的方式在全国迅速推 广。 其次，实施全民控制的农村基层组织消解了逆向选择问题。当时， 在广大的农村地区，政治、经济、文化等权力都归人民公社，任何农 民个人无法脱离这个基层政权组织而独立存在。所以，在合作医疗问 题上，农民根本没有选择的机会，不管是正向还是逆向。还有，就是 当时的生产队掌握着收入分配权，它可以很轻易地根据农民家庭人口 数扣除应该上缴的合作医疗费用，办法就是在进行年终个人收入分配 前，强制性地从其应得收入中扣除。 第三，得益于计划经济下的医药供给体制。在计划经济下，一切 医疗服务和药品资源配置的权力都归政府控制，政府还利用计划经济 的特殊杠杆实施低价供给策略。同时，由于在计划经济下一切医疗服 务和药品消费，都是个人与组织也就是农民与政府间的关系行为，医 务工作者不能直接从合作医疗的农民患者医疗消费中受益，供方诱导 下过度消费的问题也就没有存在的依据。 由此可见，在改革开放前，中国全能主义的政治体制和计划经济 体制，可以在维持医疗服务于药品供应的低价格和动员政府资源方 面，为合作医疗提供举世无双的支持，从而使合作医疗普及全国，并 取得一定的成效。但是，当中国抛弃全能主义的政治体制和计划经济 体制而走向市场经济之时，合作医疗所嵌入的制度环境发生了不可逆 转的急剧变革，合作医疗因此而迅速衰落。1 随着中国向市场经济的转型，合作医疗所嵌入的制度环境发生了 深刻的变化，强有力的政府支持不复存在，医疗服务递送体系追求高 利润。随着合作医疗恢复了其自愿性社区医疗筹资的本性之后，其受 困于逆向选择的内在制度弊病暴露无遗。在这种情况下，重建合作医 疗，政府的积极行动不可或缺，但是在恢复全能主义国家与社会关系 显然不再可能的情况下，政府干预就必须因地制宜地对合作医疗本身 进行制度创新。 于是，这就有了国家从2 0 0 3 年起在农村开始尝试推行新型农村合 作医疗制度。 1 顾昕、高梦韬、姚洋诊断与处方：直面中国医疗体制改革社会科学文献出版社。2 0 0 6 1 6 第三章新型农村合作医疗制度的构建 3 1 新型农村合作医疗制度的提出与发展 2 0 0 2 年国庆前夕，中共中央国务院出台了关于进一步加强农村 卫生工作的决定，规定中明确了目标要求，就是要在2 0 1 0 年年底前， 广大农村居人人都能享受到初级卫生保健。办法就是计划在此后8 年 的时间内，在全国所有农村地区基本建立起与社会主义市场经济体制 要求相适应，与农村经济社会发展水平相适应，能够满足农民卫生保 健需求的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。 中华人民共和国农业法( 修正草案) 于2 0 0 2 年1 2 月2 8 日审 议通过，其中明确说到国家鼓励支持农民巩固和发展农村合作医疗和 其他医疗保障形式，提高农民健康水平。2 0 0 3 年初，国务院办公厅颁 布了关于建立新型农村合作医疗制度的意见。当年，全国各省、 自治区、直辖市至少都选择了2 3 个县( 市) 进行新型农村合作医疗试 点，有的省市在取得试点成功后进行了快速推广实施。经过两年的试 点后，国家卫生部等部委于2 0 0 6 年1 月联合下发了关于加快推进新 型农村合作医疗试点工作的通知，确定了扩大新型农村合作医疗试 点范围，加快推进和不断完善新型农村合作医疗。“十一五规划把“新 型农村合作医疗作为发展农村社会事业的重要组成部分，纳入实施 1 7 社会主义新农村建设的伟大工程中。 3 2 新型农村合作医疗制度的主要内容 3 2 1 新型农村合作医疗制度的基本目标 新型农村合作医疗制度，相对于先前的或者说是旧农村合作医疗 而言，突出强调政府组织、引导和支持的职能，发动农民自愿参加， 采取个人、集体和政府多方筹资的办法，实现以大病统筹为主的农民 医疗互助保障制度。基本目标是从2 0 0 3 年起开始试点，到2 0 1 0 年在 全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度，减轻农民因疾 病带来的经济负担，提高农民健康水平。 3 2 2 新型农村合作医疗制度的基本原则 新型农村合作医疗制度的基本原则，主要体现在自愿参加和多方 筹资两个方面。自愿参加，就是农民以家庭为单位自愿参加新型农村 合作医疗。当然，政府负有宣传、鼓励农民参合的职责。突出自愿， 主要是尊重农民的自由选择权利。多方筹资，就是说合作医疗资金由 政府、集体、农民三方负担，从中央到地方各级政府，每年都要安排 一定专项资金予以支持，乡( 镇) 村集体也要根据实际情况给予资金扶 持，农民以家庭为单位按规定缴纳一定费用。 3 2 3 新型农村合作医疗制度的筹资标准 如前所述，新型农村合作医疗制度采取多方筹资办法，通过个人 缴费、集体扶持和政府资助等多方结合，来筹集所需资金。其中，农 民个人每年的缴费标准最初就要至少不低于1 0 元，经济条件好的地 农村合作医疗农 民的资助也被要求不低于人均1 0 元，具体补助标准和分级负担比例 由省级人民政府确定。经济较发达的东部地区，地方各级财政可适当 增加投人。同时，还鼓励社会团体和个人捐款，资助新型农村合作医 疗制度。另外，自2 0 0 3 年起，中央财政每年下拨专项资金，对中西 部地区除市区以外的参合农民按人均1 0 元予以补助。 3 3 新旧农村合作医疗制度的比较 我们把现阶段的农村合作医疗制度称作新型农村合作医疗制度， 相应地把曾经在上世纪五六十年代发挥过巨大作用的农村合作医疗 制度称作旧农村合作医疗制度。新型农村合作医疗制度不是对旧农村 合作医疗制度的简单沿袭，而是在旧农村合作医疗制度的基础上进行 再创造，使之更加适应新时期农民对医疗保障的需求。与旧农村合作 医疗制度相比，新型农村合作医疗制度具有以下显著特点： “ 3 3 1 政府加大了政策宣传和财政支持力度 根据调研发现，过去一些地区出现合作医疗严重滑坡的现象，主 要原因不是农民不愿意参加合作医疗，也不是农民交不起合作医疗经 费，而是政府不积极作为，在对待农民参加合作医疗方面缺乏积极引 导，重视和支持不到位。尤其是政府在宣传上不到位，导致农民对合 作医疗的好处不了解，进而不参加。同时，以往很多地方政府对合作 医疗的支持主要是宣传、组织和发动，没有强有力的财力支持。而新 1 余玲玲董婷杰，农村医疗保障制度一新型农村合作医疗制度，甘肃农业0 6 年1 2 期 1 9 型合作医疗不仅明确提出新型农村合作医疗制度由政府组织、引导、 支持；省、地级政府要成立合作医疗协调小组，县级政府要成立合作 医疗管理委员会，而且明确了政府的经济责任。2 0 0 5 年8 月，国务 院做出决定增加政府的财政支持力度，由中央财政补助的金额由原来 的每人每年1 0 元增加到2 0 元，地方财政相应增加补助。 3 3 2 突出以大病统筹为主的重点 旧农村合作医疗制度，以“低水平、广覆盖为指导思想。在实 际操作上，绝大多数地区都将保障的重点放在门诊或小病上，也就是 “保小不保大 。而新型农村合作医疗制度强调以大病统筹为主，将 保障重点放在大病诊治上，着力解决农民可能因患大病而致贫返贫的 问题。具体作法上，就是采取对农民的大额医疗费用或住院医药费用 实行补助，从而提高其抵抗重大疾病的风险能力。大病统筹的基本原 理，其实就是一般的保险原理，也就是通过在一定时间内，集中多数 人的财力，帮助少数有需要患病农民，帮助他们克服因为患有重大疾 病而可能出现的经济困难。 3 3 3 以家庭为经济主体单位 旧农村合作医疗制度建立在计划经济基础之上，当时土地公有， 合作化生产成为农村的主要生产方式，人民公社是基本的生产和生活 单位，因此以集体为单位的合作医疗比较容易开展。而新型农村合作 医疗制度诞生于市场经济条件之下，尽管土地还是公有，但是经营权、 使用权都实行了“家庭联产承包”，农民生产的方式又重新回归到以 家庭为单位，家庭再次成为农村基本的生产生活单位，因此以家庭为 、“术寸办乡管”、 “乡村联办”等较低层次的统筹管理体制。而关于建立新型农村合 作