肺炎球菌培训.ppt

肺炎球菌多糖疫苗的现状与应用,1,.,肺炎球菌疾病病原学及流行病学肺炎球菌疾病治疗及耐药肺炎疫苗的应用,内容,2,肺炎球菌与肺炎球菌性疾病,概述：肺炎链球菌(简称肺炎球菌)是1881年首先由法国Pasteur从狂犬病患儿的唾液中分离出来，同年美国Stemberg也从健康人的口腔中分离出该菌。1886年Frakel首次记载在肺炎患者的痰中存在该菌，同年Weichselbaum证明这种细菌是大叶性肺炎的病原菌。,3,CDC.In:Epidemiologyandpreventionofvaccine-preventablediseases.8thed.Atlanta,USA:CenterforDiseaseControl;2004.P.233-45,肺炎球菌:显微镜下的细菌外观,肺炎球菌（Streptococcuspneumoniae）:革兰氏阳性细菌，直径约在0.5-1.25m,肺炎球菌常常成双成对地出现，每一对双球菌外缘略尖锐而形成所谓的“柳叶刀样”外形。,4,5,6,7,传播途径和发病机制,个人感染粘附在宿主鼻咽部（大部分人）形成菌落（身体抵抗力低下或环境中有害因素等）鼻咽部直接扩散或经血液到其它组织,传染吸入空气中受感染的飞沫可能被感染,8,鼻咽部定居,进入血液,菌血症性肺炎,心内膜炎、腹膜炎脓毒性关节炎、阑尾炎、输卵管炎、软组织感染,局部侵润,中耳炎鼻窦炎非菌血症性肺炎,穿越粘膜屏障,非侵袭性,侵袭性,菌血症脑膜炎,9,流行病学,肺炎球菌,也称为肺炎链球菌肺炎链球菌引起的感染感染部位主要疾病上呼吸道中耳炎、鼻窦炎等下呼吸道肺炎等中枢神经系统脑膜炎等循环系统菌血症、敗血症等主要引起老年人和儿童，以及某些慢性病患者或免疫功能缺陷者发病,10,流行病学,肺炎球菌感染全年都可发生，但是发病具有季节性。冬天和早春发病率较高。全球每年因肺炎球菌性疾病死亡的病例超过100万，主要发生在发展中国家。肺炎球菌感染是全球疾病发病率和死亡率的一大主要病因。肺炎球菌位居细菌性肺炎的首位病因，是中耳炎的主要病因。,WorldHealthOrganization.WeeklyEpidemiologicalRecord.2003;78(14):97-120,11,流行病学,据估计，在美国每年肺炎球菌可引起,1.Humiston,S.G.etal.:Vaccinatingyourchild:Questions183S-187S,5,10,15,20,25,肺炎链球菌CAP社区获得性肺炎首位致病因素,14,肺炎球菌疾病菌血症（美国）,每年病例数大于50,000病死率20%（老年病人达到60%）肺炎球菌性肺炎病人中的发生率25%-30%,15,肺炎球菌疾病脑膜炎（美国）,每年的病例数3,0006,000例病死率30%（老年病人达到80%）所有细菌性脑膜炎病例中，肺炎球菌性脑膜炎占13%19%,16,流行病学,肺炎球菌性肺炎:我国每年发生近2000万约300万例105万例死亡12.525万死亡肺炎球菌性脑膜炎:7.5死亡,17,18,.,脑膜炎,(其它),卡他莫拉菌,肺炎链球菌,菌血症,肺炎链球菌,(其它)包括流感嗜血杆菌,肺炎,中耳炎,肺炎链球菌是儿童细菌感染的主要原因,B组链球菌,流感嗜血杆菌b,肺炎链球菌,脑膜炎双球菌,脑膜炎双球菌,肺炎链球菌,不能定型流感杆菌,19,肺炎球菌感染的危害,在我国，虽然肺炎球菌感染很普遍，但由于诊断方法和诊断试剂跟不上，抗生素的滥用，长期以来无法准确的统计发病率和死亡率。据中检所丁绍卿于19811985年的调查(18省市、29个单位参与的协作组)资料，在2132例细菌性肺炎中，占同期住院人数的28.5，死亡率为16.4，50岁以上老人和1岁以下婴儿死亡率高。,20,19811985年由我国中检所组织18个省、市共29个单位的协作组参加WHO“引起严重感染的肺炎球菌荚膜型的监测”的国际协作项目*,肺炎脑膜炎中耳炎例数病例%死亡%病例%死亡%病例%6713.91116.416935.12716.024651.0,*在19821985年收集的由肺炎球菌引起的病例中在472例急性肺炎患者中，婴幼儿肺炎球菌分离阳性率为29.3%，治愈率仅为67.1%，复发率为39.1%。,21,肺炎是中国5岁以下儿童死亡的首位原因,中国5岁以下儿童前十位病种死因死亡率比较1,（1/10万）,肺炎球菌是重要的致病菌：5岁以下住院儿童的肺炎中，44%由肺炎球菌引起,*王艳萍，缪蕾，钱幼琼等.1996年至2000年全国5岁以下儿童死亡监测主要结果分析.中华预防医学杂志2005;39(4):260-264,22,不同病因，疫苗可预防疾病的死亡例数（WHO资料），2003年6月,WHO=世界卫生组织Hib=b型流感嗜血杆菌,全球各年龄组疫苗可预防疾病死亡的主要病因,life-savingvaccines:GAVIspneumococcalandrotavirusADIPs.Availableat:/vaccine_research/about/gvrf/Levine_Orin.pdf.AccessedOctober23,2006.Usedwithpermission.,23,24,社区获得性下呼吸道感染的致病菌,肺炎链球菌是社区获得性下呼吸道感染的主要致病菌其他致病菌包括:卡他莫拉菌,溶血性链球菌,流感嗜血杆菌，非典型致病菌,25,年龄年龄越大，危险性越高伴慢性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病、肺气肿）患有心血管疾病（如冠心病）糖尿病慢性肾功能衰竭或肾病综合征,摘自中国计划免疫2000年第2期第6卷,肺炎球菌感染：危险因素多,26,肺炎球菌感染：危险因素多,肝病（如肝硬化）患有免疫抑制性疾病及进行免疫抑制性治疗（如癌症、HIV/艾滋病）器官或骨髓移植者有功能性或解剖性无脾症等,27,肺炎球菌疾病治疗,抗生素:是主要治疗方法难題:诊断困难时间紧迫抗生素耐药性问题严重,28,亚洲大环内酯类耐药的肺炎链球菌,Songetal,JournalofAntimicrobialChemotherapy2004;53(3):457-463.,耐药率（%）,29,中国肺炎链球菌耐药情况,对青霉素耐药2001年耐药率达42%55%，上海地区:对PNC不敏感率为72.7%儿童耐药率高，已发现MIC32mg/L菌株对大环内酯类肺炎链球菌对红霉素等的耐药率为50，多数报道在70以上上海报道53%,23.4%耐药,19.8%中度耐药,56.8%敏感,30,中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势,N=214,N=564,N=417,12.王辉等，中华结核和呼吸杂志.2004年3月第27卷第3期.155-160研究（耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）11.王辉等。中华检验医学杂志。2007年11月11期.第1242页-1247页PISP（青霉素中介、中敏），,耐药率(%),(年),31,肺炎球菌耐药,多重耐药的肺炎球菌常见且不断增多肺炎球菌耐药性可导致多重后果：治疗失败需要用昂贵的抗微生物药物替代住院时间延长医疗费用增加,32,肺炎球菌疾病,疾病开始后的前5日内细菌就对机体造成了不可逆的病理生理性伤害与有无抗微生物治疗无关接种疫苗是最佳的手段,33,预防肺炎球菌的疫苗,7价肺炎球菌荚膜多糖结合疫苗。产品单价860元，用药量1-4次不等。由惠氏（中国）生产，23价肺炎球菌荚膜多糖疫苗（纽莫法默沙东，蓉生惠益康）13价（美国辉瑞）,34,已经颁布肺炎球菌免疫接种指南的机构,世界卫生组织(国际性的)-WHO免疫接种咨询委员会(美国)-ACIP加拿大医学会英国卫生部国家卫生与医学研究委员会（澳大利亚）中华医学会呼吸分会,数据来自：世界卫生组织，WeeklyEpidemiologicalRecord.2003;78(14):97-120;疾病预防和控制中心，MMWR.1997;46(RR-08):124;国家疫苗接种谘询委员会，加拿大2002疫苗接种指南;英国卫生部，2005年老年人和高危群体的肺炎球菌疫苗接踵程序;澳大利亚国家卫生与医学研究委员会，TheAustralianImmunisationHandbook,8thEdition,2003.,全球已有20多个国家的卫生机构推荐使用肺炎球菌多糖疫苗,35,WHO对肺炎球菌多糖疫苗接种的推荐*,65岁以上健康老年人，尤其是在公共机构生活的老年人；慢性器官衰竭、糖尿病、肾病综合征和某种免疫功能缺陷的患者，尤其是功能性或解剖学上无脾者。,36,美国免疫实施咨询委员会(ACIP)对肺炎球菌多糖疫苗接种的推荐,未接受过免疫或先前接种史不明的高危人群65岁及以上所有人群2-64岁可能患有某种疾病的人群2岁以上免疫功能缺陷者,37,中国卫生部社区卫生服务协会推荐,什么样的人要打疫苗？建议：65岁的老年人要求并督促：高危人群慢性阻塞性肺病慢性心功能衰竭慢性肾功能不全糖尿病肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者脾切除术后患者居住在老人院者,38,肺炎疫苗的使用：接种对象,1.选择性接种（2岁）体弱儿童，50岁以上的个体：特别是65岁以上的老人；(2)患有慢性病者：如心血管病，慢性肺部疾病（包括COPD）、慢性肝病（包括肝硬化）酗酒、糖尿病或脑脊液漏的人；(3)免疫功能低下者：包括HIV感染、白血病、慢性恶性疾病、肾功衰竭、肾病综合征，器官或骨髓移植受者；(4)功能性或解剖性无脾症者：包括镰状细胞性疾病、脾切除；,39,2.密集人群接种（2岁）接触密切的群体，如托幼机构、学校、养老院等场所，可能暴发性肺炎球菌感染的地方的局部人群，应进行预防接种；某型或某些疫苗型别的肺炎球菌在人群中可能发生暴发流行时，应对易感人群进行免疫；具有发生流行性感冒可能并发肺炎高危者。,肺炎疫苗的使用：接种对象,40,关于再接种,对免疫功能正常的成年人，不主张常规性再接种；对首次接种后达5年或更长时间的高危人群建议再接种；对具有慢性疾病可增加致命的肺炎球菌感染的高危人群或多糖抗体迅速下降者建议再接种；一般不推荐第三次接种。,41,疫苗的保护功效,42,0,25,50,75,100,0,20,40,60,80,100,入院时间（天）,接种(n=7,390),未接种(n=14,585),接种情况不详(n=40,943),采用log-rank进行配对比较，P0.001,一项针对62,918例社区获得性肺炎成人住院患者的观察研究.数据来自FismanDN,etal.ClinInfectDis.2006;42:1093-1101.,接种疫苗对成人CAP住院者生存率的影响,接种肺炎链球菌疫苗的成人与前期接种情况不详或未接种者相比，其生存率得到改善,住院期间的生存率(%病例),43,肺炎球菌疫苗接种对社区获得性肺炎成人住院患者住院时间的影响*,*一项针对62,918社区获得性肺炎成人住院患者的观察研究.数据来自AdaptedfromFismanDN,etal.ClinInfectDis.2006;42:1093-1101.,4.5,5.5,6.5,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,已接种(n=7,390),接种情况不详(n=40,943),未接种(n=14,584),住院时间（天）,P0.001,P65岁老年人中进行的前瞻性研究数据来自HedlundJ,etal.Vaccine.2003;21(25-26):3906-3911.,P=0.002,P=0.007,流感,肺炎,侵袭性肺炎球菌性疾病,P0.0001,47,瑞典的一项研究（2）,结果10.0万人(占目标人群的39%)接种了疫苗7.6万人接种了两种疫苗2.3万人只接种了流感疫苗841人只接种了肺炎疫苗接种人群的住院率低于非接种人群接种人群的肺炎发生率要比非接种人群低69%接种者的病死率都显著低于未接种者,Lancet.2001Mar31;357(9261):1008-11.,48,成都市省人大、省公安厅、省司法厅、省化工行业办的离退休老同志,成都市省交通厅、省移动通讯、省流通行管办的老同志,试验组n=300,对照n=300,23价肺炎球菌疫苗（纽莫法23）预防老年人下呼吸道感染的前瞻性同期临床对照试验,研究场所及研究对象来源,49,减少急性下呼吸道感染(LRTIs)、抗生素使用及住院,疫苗对减少LRTIs、抗生素使用和住院的保护效率分别为69.7%、72.6%和65.9%,50,能降低下呼吸道感染的程度,对全体受试者、COPD（慢性阻塞性肺病）、冠心病、高血压患者的亚组分析，疫苗组下呼吸道感染的程度均有降低,51,住院时间比较,试验组平均住院时间20.005.66天对照组24.197.24天P=0.047,52,23价肺炎球菌多糖疫苗,有效预防肺炎球菌疾病含有23种肺炎球菌荚膜的血清型可以保护90%的肺炎球菌疾病,53,使用剂量和用法,单剂量0.5毫升肌肉注射可在任何时间接种，无时间和季节的依赖性可与流感疫苗同时接种，有叠加效果（用不同针管，在不同部位接种）,54,23价肺炎球菌多糖疫苗,接种后抗体在2至3周产生抗体持续5-10年，至少可保护5年以上,55,不良反应,一般反应：注射部位疼痛、红肿及硬结；偶尔有低中度发热T38.5；少有高热T38.5，皮疹。罕见的不良反应：关节痛、关节炎、肌痛、淋巴腺炎、慢性特发性血小板减少性紫癜患者。,56,耐受性,自1977年开始在临床上观察多价肺炎球菌疫苗的耐受性5临床试验中最常见的副作用（2-3天可自行消失）发热(38.8)注射部位反应，包括：,5.CentersforDiseaseControlandPrevention:MMWR46(RR-8):1-24,April4,1997.,疼痛