（中西医结合临床专业论文）超敏c反应蛋白与类风湿关节炎的相关性临床研究.pdf

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c r p 水平与e s r 、i g g 、i g a 、i g m 水平呈正相关( p o 0 5 ) ，相关系数分别为0 7 5 、0 6 1 、o “、o 6 2 ，p 0 0 5 ；与c 3 、c 4 水平呈负 相关，相关系数分别为0 6 6 、0 6 3 ，p 0 0 5 。 ，i 兰州大学硕士学位论文 ( 3 ) r a 组患者血清h s c r p 水平阳性率为7 7 8 ，正常对照组为7 5 ，两组 比较存在显著性差异，p 0 0 5 。 ( 4 ) 血塞通治疗组和实验对照组血清h s c r p 水平治疗后i ( 5 7 8 士1 5 4 ) m g l ，( 8 3 6 士2 8 1 ) m g e l 均显著低于治疗前i - ( 1 2 1 5 士4 3 7 ) m g l ，( 1 1 2 8 士4 1 2 ) m g l ，两者比较差异有统计学意义，p 0 0 5 ；血塞通治疗组和实验对 照组治疗后血清h s - c r p 水平分别平均为( 5 7 8 士1 5 4 ) m g l 和( 8 3 6 士2 8 1 ) m g l ，两者比较差异有统计学意义，p 0 0 5 。 结论r a 患者血清h s c r p 水平普遍升高，并伴有e s r 、i g g 、i g a 、i g m 、 c 3 、c a 水平不同程度的变化，血塞通注射液能使r a 患者血清h s c r p 水平显著 降低，提示血清h s 。c r p 水平升高与r a 关系密切，可能参与r a 患者体内免疫 机制紊乱和系统性炎症过程，并可能与r a 患者的心血管病变及代谢病的发生有 关，血塞通注射液具有抗炎作用，血清h s c r p 水平的检测，对r a 患者具有临 床应用价值。 关键词超敏c 反应蛋白类风湿关节炎血塞通注射液 i i ， 兰州大学硕士学位论文 ac l i n i c a ls t u d yo nc o r r e l a t i o nb e t w e e ns e r u m h i g h s e n s i t i v ecr e a c t i v ep r o t e i na n dr h e u m a t o i da r t h r i t i s a b s t r a c t o b j e c t i v e t os t u d yt h er e l a t i o n s h i pb e t w e e nh i g hs e n s i t i v ecr e a c t i v ep r o t e i n ( h s c r p ) a n dr h e u m a t o i da r t h r i t i s ( r a ) a n dt h ev a l u eo fx u e s a i t o n gi n j e c t i o ni nr a ， a n a l y z et h ec o n n e c t i o nb e t w e e nt h es c r a ml e v e l s0 fh s - c r pa n do t h e ri n f l a m m a t i o n a n di m m u n ei n d i c e si nt h ep a t i e n t sw i t hr 八i n v e s t i g a t et h es i g n i f i c a n c eo fh s - c r pi n t h ep r o c e s so fr aa n dt h ec l i n i cv a l u eo fs e r u mh s - c r pt e s ti nt h ep a t i e n t sw i t hr a m e t h o d st h es e r u ml e v e l so fh s - c r pw e r ed e t e c t e db ye n z y m e - l i n k e d i m m u n o s o r b e n ta s s a y ( e l i s a ) t h el e v e l so fe r y t h r o c y t es e d i m e n t a t i o nr a t e ( e s r ) w e r et e s t e db yw e i - m e t h o d t h el e v e l so fi g l 3 ii 如k m ，c 3a n dc 4w e r et e s t e db y a r r a y3 6 0s y s t e m t h ed a t a sw e r ea n a l y z e db yt h es t a t i s t i c a lp a c k a g ef o rt h es o c i a l s c i e n c e s ( s p s s ，v e r s i o n1 2 0f o rm i c r o s o f tw i n d o w s ) r e s u i t s ( 1 ) t h el e v e l so fh s c r p ( 1 1 7 2 士3 4 1 ) m g l ，e s r ( 5 1 6 8 士1 1 8 5 ) m m h ，培g ( 2 4 3 2 士8 5 8 ) g l ，i r a ( 4 3 7 士1 3 8 ) g l a n di g m ( 3 7 7 士1 2 6 ) g l w e r es i g n i f i c a n th i g h e ri nr ag r o u pt h a ni nt h ec o n t r o lg r o u p t h e l e v e l so fc 3e ( o 5 1 士0 1 9 ) g l a n dc 4 ( 0 2 0 士0 0 7 ) g l w e r el o w e ri nr a g r o u pt h a ni nt h ec o n t r o lg r o u p t h e r ew a ss i g n i f i c a n td i f f e r e n c eb e t w e e nt w og r o u p s ， p 0 0 5 ( 2 ) t h el e v e l so fh s c r pi nr ap a t i e n t sw e r ep o s i t i v e l yr e l a t e dt oe s r ，i g gi g a a n d 培ml e v e l s ，t h e c o r r e l a t i o n so fe s r ，i g g l e aa n di g mt oh s c r pw e r e i i i 兰州大学硕士学位论文 一一一 0 7 5 ，0 - 6 1 ，0 6 4a n d0 6 2 ，r e s p e c t i v e l y , p 0 0 5 t h el e v e l so fh s - c r pi nr a p a t i e n t s w e r en e g a t i v e l yr e l a t e dt oc 3a n dc 4l e v e l s ，t h ec o r r e l a t i o n so fc 3a n dc 4t oh s c r p w e r e - 0 6 6a n d 一0 6 3 ，r e s p e c t i v e l y , p o 0 5 ( 3 ) t h ep o s i t i v er a t eo fs e r u mh s c r pl e v e l sw a s7 7 8 i nr a g r o u p ，a n di tw a s 7 5 i nt h ec o n t r o lg r o u p t h e r ew a ss i g n i f i c a n td i f f e r e n c eb e t w e e nt w o g r o u p s ，p 0 0 5 ( 4 ) t h et r e a t e dl e v e l so fh s c r pi nx u e s a i t o n gi n j e c t i o ng r o u pe ( 5 7 8 士1 5 4 ) m g l a n dt h ee x p e r i m e n tc o n t r o lg r o u p ( 8 3 6 士2 8 1 ) m g l w e r es i g n i f i c a n t1 0 w e r t h a nt h eu n t r e a t e dl e v e l so fh s c r pi nt w o g r o u p s ，r e s p e c t i v e l y t h et r e a t e dl e v e l so f h s - c r pi nx u e s a i t o n gi n j e c t i o ng r o u p ( 5 7 8 士1 5 4 ) m g l w a ss i g n i f i c a n tl o w e r t h a nt h ee x p e r i m e n tc o n t r o lg r o u pe ( 8 3 6 士2 8 1 ) m g l t h e r ew a ss i g n i f i c a n t d i f f e r e n c eb e t w e e nt w o g r o u p s ，p l o o m g l ，提示严重 的疾病过程并且往往正处于细菌感染期。 ( 1 ) 在急性炎症时可从几小时至数小时升至数倍，多在3 日内达高峰。且可随 炎症反应缓解也随之下降。感染后c r p 水平升高的原因尚未完全明了，可能是由 于在感染刺激下，炎性细胞浸润，白细胞释放的内源性递质如，1 、i l - 6 和t n f 等 刺激肝细胞加速合成c r p 。病期越早c r p 升高越明显，经治疗后炎症或损伤得以 控制c r p 即下降，因而测定血中c r p 对了解和控制炎症发展具有重要临床指导意 兰州大学硕士学位论文 义，对那些感染灶不明，白细胞数不高，血沉也正常者，c r p 临床意义莸更天茬雨 急性炎症患者c r p 与w b c 的动态观察及比较中，发现c r p 值在抗生素的治疗 前后其变化幅度明显大于w b c 值，即c l i p 敏感性较高，由于w b c 的参考范围 较宽，个体差异较大，在炎症反应中不同的个体可能有不同的表现，有的甚至仍 然在正常范围内，因而掩盖了病情的发生、发展及治疗效果；而此时c r p 值已明 显升高，这时检测c r p 值具有重要的临床意义，可较好地指导临床用药和观察 疗效。此外，通过对c r p 变化水平的观测，还可了解病情的发展方向，如c r p 值下降缓慢或徘徊不定或骤然升高，说明可能合并有其他炎症病灶或治疗无效。 ( 2 ) 对于慢性炎症病人，白细胞正常后，c r p 仍可检出，这是因为对于慢性 炎症病人临床上大量使用抗生素，致使许多临床症状均减轻或消失，此时白细胞 也表现为正常水平，但炎症并未完全消除。因此，尽管目前临床上仍把白细胞作 为监测炎症的重要指标，但由于白细胞易受各种因素的影响，不能更准确的反应 炎症的发生和治疗后的疗效，而c r p 的影响因素较小，表现了较高的特异性。 ( 二) c r p 的检测在炎症性疾病的诊断、鉴别诊断、疗效观察中简便、灵敏、 快速、可靠性，不失为一项较理想的临床指标。并具有下列优点： ( 1 ) 显示感染后2 - - 3 小时c r p 开始升高，其升高值随受感染程度呈正相关。 ( 2 ) 性别和年龄对结果影响不大，但年龄过大时c l i p 的敏感度和增高程度略 高于青年组。因此c r p 对老年人的外科感染更具有较大的判断价值，特别对判断 感染的严重程度有意义，但对感受部位和病因诊断意义不大。 ( 3 ) 对临床用药有较好的指导作用，对c r p 的增高在2 4 h 一- , 4 8 h 内有下降趋势 的可不考虑应用抗生素；对c l i p 增高应用抗生素过程中如出现其值有下降趋势 ( 2 4 h - 4 8 h ) ，说明该药有效，就可继续应用该药；对( 2 4 h 4 8 h ) 仍无下降趋势，可酌情 兰州大学硕士学位论文 考虑改用其他抗生素或增大剂量。 ( 4 ) 对病人体温、e s r 、w b c 变化不一致或临床症状不相符的可用c r p 来 判定。 ( 5 ) c r p 与e s r 和w b c 在有炎症反应时呈现正相关，变化也基本一致，且 c r p 的检测，在炎症发生时先于e s r 和w b c 出现改变，而当病情好转时又先于后 两者恢复正常。 c a s a l s 等啪1 研究表明，c r p 可能直接参与炎症的调控：在肺泡表面活性物质 存在的条件下，c r p 能够强烈抑制被脂多糖激活的肺间质巨噬细胞分泌的细胞因 子( 如i n f 、i l 一1 ) 的功能，从而达到对炎症反应程度的调控。 四、c 。反应蛋白与风湿病的关系： ( 一) 类风湿关节炎 约有9 0 的此种疾病患者都伴有c r p 升高，且c r p 的值与疾病的严重程度相 关船。轻度关节炎症患者的c r p 不超过5 0 m g l ，如c r p 高达1 0 0 m g l 则表明疾 病较严重。虽然有人报道，当患者的c r p 值达到持续的低值时，影像学结果所反 映的病情似乎也有减轻，但疾病的治疗、病程发展及c r p 之间的关系仍未十分明 确。可以肯定的是，c r p 检测与影像学诊断的关节损害程度的相关性远比其他试 验( e s r 、r f 和免疫复合物检测) 更佳。 ( 二) 系统性红斑狼疮 s l e 不合并感染时血清c r p 水平不升高或轻中度升高。活动性s l e 患者血清 c r p 值中度升高或不升高，但s l e 并发感染时c r p 值明显升高，而且c r p 水平不受 抗炎药及激素治疗的影响。故对于s l e 来说，血清c r p 的检测常用来辅助鉴别s l e 狼疮活动与感染。s l e 患者易继发感染，其临床表现与s l e 疾病活动相似，但两 1 3 兰州大学硕士学位论文 者治疗原则不同，血清c r p 在s l e 活动时往往无显著变化，但继发感染时明显升 高，对两者的鉴别诊断有重要意义。 ( 三) 强直性脊椎炎 此类疾病最为常见的临床症状是背痛，而c r p 的升高是此病的另一个强有力 的指征。通常在病人出现明显的临床症状以前，c r p 即已升高。 ( 四) 风湿性多肌痛 此类疾病多发生于中年以上患者，以严重的晨僵和肩一臀区疼痛并伴有弥散 性系统性症状( 如压迫和不适) 为特征，血清c r p 和e s r 通常都显著上升，虽然两 者变化常常不平行，但对于此类疾病的诊断仍是十分有用的指标。在皮质类固醇 治疗有效时，c r p 迅速降至正常。 ( 五) 系统性脉管炎 一般难以对免疫性脉管炎、结节性动脉炎、w e g e n e r 肉芽肿病作出确切的临 床评估，但现已证实，c r p 检测对于将类固醇减少到最低的有效剂量是一个有用 的指标。 ， ( 六) 幼年型类风湿性关节炎 。 研究表明j r a 患儿体内许多细胞因子水平是增高的，如i l 一1 、i l 一6 、t n f 等， 它们是体内主要的致热原，又单独或联合介导组织损伤，尤其是滑膜液中的i l 一6 可反映局部炎症前变化，特别是破坏性病变，与r a 的疾病活动有关幢羽。因急性时 相反应蛋白如c r p 主要是由i l _ 6 诱导产生的，免疫性疾病急性期可快速增高，有 资料也表明j r a 急性发热期c r p 增高明显，病情好转后显著下降，故可间接通过 血清中c r p 的变化，了解j r a 疾病活动性，在治疗过程中可用于监测病程。 1 4 兰州大学硕士学位论文 ( 七) 风湿热 多数文献认为在风湿热的活动期，c r p 几乎1 0 0 增高。 在活动性r a 、活动性s l e 患者中，c r p 与疾病的发生、发展有很好的相关 性，故定量测定c r p 可有效地判断疾病的活动期( c r p 可轻度持续升高) ，并且可 ， 用于监测疾病的发展和疗效的观察( c r p 常态化，可作为r a 长期治疗的一个主要 治疗目标) ；如果血清c r p 浓度骤升，常提示该患者并发感染泓潘1 。近年的研究表 明，测定血清c r p 有助于r a 和s l e 的诊断和鉴别诊断。在r a 和s l e 时，c r p 也有明显的升高，而且活动性r a 比活动性s l e 的c r p 水平更高，所以c r p 浓 度能帮助r a 和s l e 的诊断和鉴别诊断。s l e 、多肌炎和系统性硬化症中，甚至 在活动期急性时相反应仍很不明显，因此c r p 水平有助于区分此类疾病和其他风 湿病，伴有发热时亦有助于区分并发感染和本疾病的恶化，尽管c r p 浓度大于 1 0 0 m g l 是细菌感染强有力的指征，然而后两种疾病时，c r p 的结果分布有很大 程度的重叠。 风湿病本质上是一种自身免疫性变态反应性炎症。炎症是对损伤的反应。风 湿病的组织和细胞损伤虽然是多方面的，但纤维素样坏死是基本的损伤形式。血 管炎在一定程度上也是针对变态反应与纤维素样坏死作出的反应。风湿病患者血 管炎表现明显而且普遍，所以血管炎就成了风湿病的突出的有一定特征的病变， 并伴有大量炎性细胞浸润。此外，炎性细胞还可弥漫分布于血管炎以外的区域啪1 。 风湿病以慢性炎症为特征，因此在s l e 和r a 中出现动脉硬化症也就不足为奇目 前认为与r a 相关的细胞因子大致分为免疫调节因子如i l - 2 ，i n f 、i l 广4 ，5 ，7 ， 9 ，1 0 ，1 1 ；炎症前因子如l l l ，6 ，8 ，t n f - q ；此外还有集落刺激因子如g m c s f 、 g c s f 、m c s f 、i l - 3 、e p o 等。多个细胞因子在体内形成一个相互影响、相互 兰州大学硕士学位论文 关联的工作网，在r a 的发病中起到重要作用。i l - 6 可由多种细胞分泌( 吞噬细胞、 成纤维细胞、内皮细胞和活化的t 细胞) 包括由i l l 或t n f - - a 刺激的滑膜细胞 ? 踟。i l - 6 的主要功能是诱导肝细胞合成急性期蛋白，并能强化b 细胞免疫球蛋白 的分泌。曾有报道嘞1 ，在r a 病人的血清和关节滑膜液中，i l - 6 水平较正常人高， 并显示出与e s r 、c r p 较强的相关性。t n f 是一类由巨噬细胞和激活的淋巴细 胞等分泌的多肽类细胞因子，具有广泛的生物活性。参与炎症反应，具有抗感染作 用；同时也诱导其他细胞因子释放，协同引起对机体的损坏作用。作用于血管内皮 细胞，通过增加某些粘附分子的表达，诱发血小板活化因子及i l - 1 的释放而促进炎 症细胞的粘附、游走、浸润及中性粒细胞的脱颗粒，并以自分泌方式作用于单核 巨噬细胞，使其释放反应性氧属、血小板活化因子、白细胞三烯、前列腺素等炎 症介质，加强对病原体的吞噬与消化，也因此扩大炎症反应，引起组织损伤。n 师可 激活破骨细胞并引起骨质吸收，且其存在时骨胶原合成亦显著抑制，并能诱导软骨 吸收，从而导致骨质破坏降3 。 炎症与风湿病、h s c r p 与炎症和风湿病的密切关系共同构建了h s c r p 作为 炎症与风湿病重要指标的基础。类风湿关节炎在风湿病学范畴占主导地位，探讨 h s c r p 与类风湿关节炎的相关性对探索h s c l i p 与风湿病的关系具有重要意义。 祖国医籍中依据类风湿性关节炎的临床表现，多数医家认为属“痹症”范畴。 因其以遍历关节肿胀疼痛，缠绵难愈为特点，故又有“历节、白虎风、顽痹、骨 痹、鹤膝风之称。祖国医学认为，先天禀赋不足、肝肾亏损、气血虚弱以及寒 冷潮湿、疲劳创伤、精神刺激、营养不良是本病的病因和病情反复发作的诱因。 由于诸多因素所致，其病机较为复杂。风寒湿邪侵袭人体，痹阻经脉，久痹不已 1 6 一 一 兰州大学硕士学位论文 而导致气血虚弱、肝肾亏损、内伤脏腑，使脏腑气血阴阳失去平衡，病理产物痰 浊淤血留滞经脉关节，耗损气血。类风湿性关节炎的病情复杂多变、虚实错杂。 有关资料脚3 将本病分为活动期和缓解期：活动期：卫阳不固、痹邪阻络：缓 解期：痰淤互结、经脉痹阻。 近年来，不少医家认识到中西医药物各自作用的局限性，提出中西医结合或 综合治疗类风湿性关节炎。辨病与辨证相结合、宏观与微观相结合，在类风湿性 关节炎的治疗中尤为重要。大量的临床实践证实，中西医结合疗法能有效地调节 机体内环境稳定性，调节神经内分泌环境，调节机体免疫功能，达到“阴平阳 秘整体平衡状态，减轻肝、肾等脏器损伤，提高疗效，明显减少单纯西药治疗 时免疫抑制剂、非甾体类抗炎药及激素的用量。说明有些中药具有调节免疫和肾 上腺皮质功能、抗炎、镇痛和慢作用药的特点，并减轻或矫正其存在药物不良反 应。如雷公藤多甙，药理学研究表明1 其具有抗炎、镇痛和免疫抑制作用，既能 抑制前列腺素合成，又能兴奋垂体肾上腺皮质系统，抑制细胞和体液免疫。其临 床作用兼具非甾体类抗炎药和慢作用药的特点。以正清风痛宁为代表的青藤碱制 剂，由于有一定的慢作用药物的作用特点，单用或与甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶等 联合使用，可减少药物剂量，从而降低了药物毒副作用。白芍总甙是常用的传统 中药，有养血柔肝、缓急止痛等作用。药理研究表明，其具有抗炎缓痛、抗应激 和异常免疫功能的双向调节等作用，还有保肝、抗氧化等作用。临床研究表明其 安全性高、但起效较慢，可能属于慢作用抗风湿药物。中药的加用，有助于类风 湿性关节炎患者功能的改善，也有助于激素的减撤，防止反跳现象的发生，并减 少治疗过程中消化性溃疡、股骨头坏死以及多脏器功能障碍等并发症，改善患者 的生活质量。现代中药药理研究认为，调和阴阳药具有免疫调节作用；养阴药能 1 7 兰州大学硕士学位论文 非特异性免疫功能；疏风清热利湿药有消炎、脱敏的作用；化痰软坚药具有免疫 抑制作用；清热解毒药具有抑制超敏反应、消除免疫复合物的作用；活血化瘀药 能够改善患者的血液高凝状态，配合补肾药促进骨髓造血功能，可以对抗甲氨喋 呤等所致的免疫功能过度抑制。这些研究从现代医学的角度为治疗类风湿性关节 炎提供了理论依据，展现出中西医结合治疗的优势。 经络气血痹阻为本病的基本病机，故通络开痹法是治疗本病的基本治法。除 了扶正通络与祛邪通络外，还应结合活血化瘀通络，因为不论是气血虚弱或是风 寒湿邪都可导致气血留滞，经脉受阻，不通则痛。现代研究表明r a 患者存在着 明显的微循环障碍，故活血化瘀通络应贯穿本病的始终。采用活血化瘀药，能够 抑制滑膜的增生和血管翳的形成，改善软骨细胞的功能，促进新骨生成及修补。 活血化瘀法是改善病情反复发作，关节变形及皮下结节的重要方法，也是缓解疼 痛的一个重要方法，常用药物如丹参、桃仁、红花、三七、三棱、乳香、没药、 水蛭、赤芍、泽兰等。由于藤类药物有良好的通络功用，又有祛风湿作用，治疗 时加用可增强药效，常选用青风藤、海风藤、忍冬藤、鸡血藤、石楠藤、天仙藤、 络石藤等。对于病程长、病势顽固者，可加用虫类药如全蝎、山甲、水蛭、白花 蛇、乌梢蛇等。 三七为五加科多年生草本植物，其味甘，微苦，性温。既能活血化瘀，又能 消肿止痛。血塞通注射液主要成分为三七总皂甙( p a n a xn o t o g i n o s i d c ，p n s ) ，为三 七的主要成分，与生药相比，p n s 药效更突出：有关皂甙的分析研究m 刮表明， 三七总皂甙含有人参皂甙r b l 、r b 2 、r c 、r d 、r e 、r f 、r g l 、r 9 2 、r h ， 三七皂甙r 1 、r 2 、r 3 、r 4 、民等2 0 多种皂甙成分，其中以人参皂甙r b l 、r g l 1 8 兰州大学硕士学位论文 和三七皂甙r l 含量最高。药理研究表明，血塞通注射液对血液循环系统功能具 有调节与改善作用。主要通过舒张动脉血管平滑肌，调节血流动力学，从而增强 机体组织及大脑的血流量及血氧饱和度，提高脑细胞耐缺氧的能力，减少氧耗， 有效修复脑细胞，减少脑水肿啪1 。同时通过改善血液流变性及微循环的机械性阻 塞，降低全血黏度及凝血因子、胆固醇的含量，抑制血小板、红细胞的聚集，阻 抗红细胞对毛细血管的黏附：降低红细胞沉降率，抑制血栓形成，促进溶栓作用， 清除脑内游离自由基，这对尽快建立血管侧支循环，抑制脑细胞的进一步损害起 着重要作用汹1 。以三七总皂甙为原料制成的制剂已有血塞通片、滴丸、胶囊、颗 粒和注射液，以在临床上用于脑路痪阻、中风偏瘫、心脉瘀阻、脑血管病后遗症 及冠心病、心绞痛的治疗。专用于类风湿关节炎的治疗鲜见报道，本实验设计血 塞通注射液治疗类风湿关节炎的临床研究，旨在探讨类风湿关节炎患者经血塞通 注射液治疗后对血清h s c r p 水平的影响。 1 9 兰州大学硕士学位论文 1 实验材料 1 1 病例收集 材料与方法 1 1 1 病例来源及纳入标准： 1 1 1 1 病例来源：2 0 0 4 年7 月至2 0 0 5 年9 月我院免疫风湿科住院患者，病源来 自甘肃省各地。 1 1 1 2 纳入标准：按1 9 8 7 年美国风湿病协会( a r a ) 修订的r a 诊断标准h 叫， 共7 条： ( 1 ) 晨僵：关节内或关节周围，晨僵持续至少l 小时，持续至少6 周。 ( 2 ) 3 个或3 个以上的关节炎：1 4 个关节区中至少3 个同时出现肿胀或积液( 不 是单纯的骨质增生) ，持续至少6 周。这1 4 个关节区是：双侧近端指间关节、掌 指关节及腕、肘、膝、踝和跖趾关节。 ( 3 ) 手部关节关节炎：腕、掌指关节和近端指间关节至少l 处肿胀，持续至少 6 周。 ( 4 ) 对称性关节炎：身体双侧相同关节区同时受累( 近端指间关节和掌指关节 区受累时可以不是完全对称) 。 ( 5 ) 类风湿结节：伸侧、关节周围或骨突出部位的皮下结节。 ( 6 ) 类风湿因子：阳性。 ( 7 ) 影像学改变：手及碗部前后位摄片有骨质侵蚀或骨质疏松。 兰州大学硕士学位论文 尚未再次治疗的r a 患者，并除外各种急慢性感染、急性胰腺炎、肝硬变和重症 肝炎、肿瘤和各种创伤。 1 1 2 正常对照组来源及纳入标准： 与患者同时同步配对选取，尽量保证性别、年龄、体重、民族等基础条件的 一致，均为甘肃省人民医院健康体检者或志愿者，近期内未服任何药物，排除以 下疾病：( 1 ) 心血管疾病患者；( 2 ) 呼吸系统疾病患者；( 3 ) 消化系统和泌尿系统疾病 患者：( 4 ) 血液病患者；( 5 ) 内分泌疾病或代谢障碍性疾病患者；( 6 ) 器质性神经系统 疾病或精神病患者；( 7 ) 寄生虫及地方病患者；( 8 ) 各种恶性肿瘤及影响健康的良性 肿瘤患者；( 9 ) 性病、麻风病和艾滋病患者及艾滋病病毒感染者；过敏性疾病及 反复发作过敏患者；q d 各种结核病患者；0 z ) 自身免疫性疾病及胶原病患者；慢 性皮肤病患者，特别是传染性、过敏性及炎症性全身皮肤病；做过切除脾、胃、 肾等重要内脏器官手术者；0 5 ) 有吸毒史者；同性恋者及有多个性伴侣者。 1 2 分组情况 1 2 1r a 组和正常对照组： 1 2 1 1 r a 组：共5 4 例，其中男1 3 例，女4 1 例，年龄3 1 - 7 9 岁，平均年龄( 5 1 2 6 士1 7 4 2 ) 岁，病程0 5 - 2 8 年，平均病程7 6 年： 1 2 1 2 正常对照组：共4 0 例，其中男1 0 例，女3 0 例，年龄3 3 7 6 岁，平均 年龄( 5 3 1 8 士1 2 5 3 ) 岁。 两组性别及年龄分布结构大致相当，组间无明显差异，具有可比性。 1 2 2血塞通治疗组和实验对照组： 1 2 2 1 血塞通治疗组：即血塞通注射液治疗组，随机选取r a 组5 4 例患者中 2 1 兰州大学硕士学位论文 的3 0 例，入院后除给予非甾体抗炎药、激素、免疫抑制剂及相应对症支持浯疗 外，还给予血塞通注射液2 m l x 7 支即1 4m l ，用5 葡萄糖注射液2 5 0m l 稀释后 缓慢静脉滴注，一日一次。 1 2 2 1 实验对照组：r a 组余下患者2 4 例作为实验对照组，此组患者给予同样 同量非甾体抗炎药、激素、免疫抑制剂及相应对症支持治疗治疗，基础治疗条件 完全相同条件下，仅不给予血塞通注射液治疗。 1 3 主要实验试剂及仪器 高灵敏度c 反应蛋白e l i s a 试剂盒购自大连宝生物工程有限公司 血塞通注射液山西万荣三九药业有限公司 a r r a y3 6 0s y s t e m 全自动特定蛋白分析仪美国b e c k m a n 公司 紫外分光光度计上海精密仪器仪表有限公司 台式高速离心机图门离心机厂 带滤芯吸头、离心管美国a x y g e n 公司 冰箱、恒温箱、取液器、魏氏管、离心管架、一次性手套等 2 实验方法及步骤 2 1h s c r p 的测定 2 1 1 标本的采集与贮存：所有病例及正常对照组于清晨空腹7 ：0 0 玛：o o 之间 采肘静脉血3m l ，r a 组患者分别于入院时和治疗1 5 天后采血一次，不抗凝， 在高速离心机上分离血清，转速为3 5 0 0 r m i n ，在室温4 c 下离心1 0 分钟，然后 置8 0 1 2 冰箱储存待测。 2 1 2 检测原理：将病人的血清同时加入包被有h s 。c r p 的微孔条中孵育；结合 、 兰卅大学硕士学位论文 了病人血清中的h s - c r p 抗体，就会和过氧化酶标记的抗人i g g 和i g m 第二抗体 ：_ _ - 。- - - _ - - _ - - _ _ 一 结合；通过最后加入的底物t m b ，发生显色反应，可以通过4 5 0n m 吸收值被检 测。 2 1 3 检测过程：应用德国i m t e c 公司高灵敏度c 反应蛋白酶联免疫分析法 ( e u s a ) 试剂盒，其中提供标准物与质控物。具体操作如下： 2 1 3 1 实验前准备： ( 1 ) 试剂的准备：所有试剂要放置到室温。 ( 2 ) 洗液的准备：用9 份蒸馏水稀释1 份浓缩液，这种稀释后的液体可以在2 - 8 下储存6 周。 ( 3 ) 样本稀释缓冲液的准备：用4 份蒸馏水稀释l 份浓缩液，可以在2 - 8 c 下储存 6 周。 ( 4 ) 标准质控血清酶标终止液t m b 的准备：均为即用型，用后应立即盖上瓶 盖，在2 - 8 下保存。t m b 底物用后要避光保存。 ( 5 ) 血清的准备：使用新鲜或- 2 0 c 冷冻的血清。不要使用反复冻溶的血清。把 血清在室温下放置3 0 分钟以达到室温。 2 1 3 2 实验过程 ( 1 ) 吸取1 0 0 u l 的稀释好的血清、标准( 对应浓度) 和质控血清放入各反应孔中； ( 2 ) n s 标准和n s 质控血清，h s 标准和h s 质控血清分别对应； ( 3 ) 用稀释缓冲液代替血清做空白，粘性箔封口： ( 4 ) 在室温下孵育1 小时； ( 5 ) 用洗液( 每孔每次最少2 0 0 u 1 ) 洗孔3 次； ( 6 ) 倒掉液体，在吸水纸或布上拍干； 兰州大学硕士学位论文 ( 7 ) 每孔加入1 0 0 u l 的酶标，用粘性箔封口； ( 8 ) 在室温下孵育3 0 分钟； ( 9 ) 用洗液( 每孔每次最少2 0 0 u 1 ) 洗孔3 次： ( 1 0 ) 倒掉液体，在吸水纸或布上拍干； o d 每孔加入1 0 0 u lt m b 底物； 在室温下避光孵育1 0 分钟；( 在2 5 以上时所需的孵育时间可以缩短，但也 不应少于5 分钟) 每孔加入1 0 0 u l 终止液； 3 0 分钟内在4 5 0 n m 下检测吸收值。 2 1 3 3 结果分析 ( 1 ) 使用h s 和n s 标准得到的曲线分别做半对数的图； ( 2 ) 在此曲线上直接读出待测血清的结果。 2 2 红细胞沉降率( e s r ) 的测定 2 ：2 1 标本的采集与贮存：所有病例清晨空腹采肘静脉血3m l ，e d t a 抗凝，并 保存于4 c 条件下，在2 4 小时内进行测定。 2 2 2 检测原理：魏氏法为i c s h 推荐的常规标准化方法。用特定的玻管吸取抗 凝并稀释的血液，静置6 0 分钟，读取弯月形液面的最低点到红细胞沉降层的最上 限之间的毫米数，则为血沉的数值。 2 2 3 检测过程： ( 1 ) 将血液吸入一支清洁干燥的魏氏管中，并将液面调整至“0 刻度线上： ( 2 ) 绝对垂直放置魏氏管，避免阳光直射，避免风吹和振动。 ( 3 ) 恰好- - d , 时后，读取并记录弯月形液面的最低点到红细胞沉降层的最上限之 一 兰州大学硕士学位论文 间的距离( 以毫米数表示) ，该数值就为e s r 值。 2 3 i g g 、i g a 、i g m 、c 3 和c 4 的测定 2 3 1 标本的采集与贮存：所有病例清晨空腹采肘静脉血3m l ，不抗凝，在高速 离心机上分离血清，转速为3 5 0 0 r m i n ，在室温4 c 下离心1 0 分钟，然后置8 0 冰箱储存待测。 2 3 2 检测原理：利用光线散射原理，根据雷利散射公式，在一定条件下，透射 光与微粒浓度成正比，散射光与微粒浓度成反比。 2 3 3 检测过程：采用美国b e c k m a n 公司a r r a y3 6 0s y s t e m 全自动特定蛋白分析 仪测定，具体操作过程按说明书。 3 统计学方法 采用s p s s l 2 0 软件包对数据进行统计学分析，计量数据均以z s 表示， 计量资料采用独立样本t 检验( i n d e p e n d e n t s a m p l ett e s t ) 和配对样本t 检验 ( p a i r e d s a m p l ett e s t ) ，计数资料采用z 2 检验( p e a r s o nc h i - s q u a r et e s t ) ，血清 h s c r p 浓度与各指标相关分析采用p e a r s o n 相关分析，p 0 0 5 被认为有统计学 t 意义。 兰州大学硕士学位论文 结果 1 r a 组和正常对照组炎症指标的测定结果 表1r a 组和正常对照组h s c r p 和e s r 水平的比较( 石4 - $ ) 组别例数h s c r p ( m g l ) e s r ( m m h ) r a 组 正常对照组 5 4 4 0 1 1 7 2 士3 4 1 5 1 6 8 士1 1 8 5 幸 1 2 7f0 3 88 4 4 士2 0 1 注：与正常对照组比较，搴p 0 0 1 。 从表1 中可以看出，正常对照组h s c r p 和e s r 水平分别平均为( 1 2 7 士 0 3 8 ) m g l _ ；i ；g l ( 8 4 4 士2 0 1 ) m m h ，r a 组h s - c r p 和e s r 水平分别平均为( 1 1 7 2 士3 4 1 ) m g l 乘1 ( 5 1 6 8 士1 1 8 5 ) m m h ，两组h s c r p 、e s r 水平比较均存在 显著性差异，p 0 0 1 。 2 r a 组和正常对照组免疫指标的测定结果 表2r a 组和正常对照组i g g 、i g a 、i g m 、c 3 和c 4 水平的比较( x s ) 组别例数 i g g ( g l ) i g a ( g l ) i g m ( g l )c 3 ( g l ) c 4 【g ，l ) 一r a 坌1 t5 42 4 一3 2d = 8 5 8 * 4 3 7 士1 3 8 3 7 7d ：1 2 6 0 5 1z ：k019020士007*ra i e 肯g l 4 01 3 7 5 士3 0 8 2 2 3 士0 8 1 1 6 7 士0 5 91 1 3 士0 4 2 0 3 9 士0 1 2 注：与正常对照组比较，p 0 0 5 。 从表2 中可以看出，正常对照组i g g 、i g a 、i g m 、c 3 和c 4 水平分别平均为 ( 1 3 7 5 士3 0 8 ) g l ，( 2 2 3 士0 8 1 ) g l ，( 1 6 7 士0 5 9 ) g l ，( 1 1 3 士0 4 2 ) 兰州大学硕士学位论文 i i 面弋瓦万王面g l ；r a 组i g g 、l g a 、i g m 、c 3 和c 4 水平分别平均为 ( 2 4 3 2 士8 5 8 ) g l ，( 4 3 7 士1 3 8 ) g l ，( 3 7 7 士1 2 6 ) g l ，( 0 5 1 士0 1 9 ) g l 和( o 2 0 士0 0 7 ) g l 。两组i g g 、i g a 、x g m 、c 3 和c 4 水平比较均存在显 著性差异，p 0 0 5 。 3 r a 组和正常对照组血清h s c r p 水平与e s r 、i g g 、i g a 、 i g m 、c 3 和c 4 水平的关系 表3r a 组和正常对照组血清h s c r p 浓度与各项指标相关性分析 r p e s r i g g l g a i g m c 3 组别 ， 值 c 4 07 5 06 1 006 2 - 0 r 值 6 4 6 6刈o ) r a 组 p 值 0 0 1 0 0 1 0 0 1 o 0 1 o 0 1 0 0 5 ， 相关系数分别为0 0 6 ，0 1 6 ，0 1 5 ，0 1 7 ，0 1 4 ，0 0 8 。在r a 组中，血清h s _ c r p 水平与e s r 、i g o 、i g a 、i g m 水平呈正相关，p o 0 5 ，相关系数分别为0 7 5 ， 0 6 1 ，0 6 4 ，0 6 2 ；与c 3 、c 4 水平呈负相关，p 0 0 5 ，相关系数分别为0 6 6 ，。0 6 3 。 4 r a 组和正常对照组血清h s c r p 浓度阳性率结果分析 从表4 中可以看出，在正常对照组中，血清h s c r p