（内科学专业论文）冠状动脉慢血流现象10例临床分析.pdf

毛rc ：艺! 目录 病例分析冠状动脉慢血流现象1 0 例临床分析 前言0 0000000 0 1 刖舌“一”一”一” ”一”一”“”“”“一”“l 临床资料1 讨论2 参考文献5 综述冠状动脉介入术无复流现象的研究进展 中文摘要9 英文摘要l o 正文“一”“一”“一“一一”一”一”一”一一一“一一”一1 l 参考文献2 0 致诩| - 2 7 个人简历2 8 病例分析 冠状动脉慢血流现象1 0 例临床分析 上- o 刖看 1 9 7 2 年t a m b e i 】等第一次报道6 例心绞痛患者的心外膜冠状动脉血流 缓慢，而无明显狭窄病变，此后越来越多的学者发现了此现象，并提出了 冠状动脉慢血流现象( s l o wc o r o n a r yf l o wp h e n o m e n o n ，s c f p ) ，其是指经 冠状动脉造影术证实冠状动脉远端血流灌注延迟而无明显狭窄病变，且除 外冠脉痉挛、冠脉扩张、溶栓治疗、冠脉成形术、气体栓塞、心肌病、瓣 膜病、结缔组织病等引起血流减慢的因素。本研究结合l o 例冠状动脉慢 血流现象的病例探讨其病理生理学机制、影响因素、预后及治疗的最新进 展。 临床资料 1 研究对象， 回顾性分析2 0 0 4 年1 月1 日至2 0 1 0 年1 月1 日在我院心内科行冠状 动脉造影患者的造影图像，发现冠状动脉无狭窄病变者1 2 0 例，其中s c f p 者1 0 例( 男性8 例) ，年龄5 0 2 - q = 9 4 岁。采用校正的t i m i 血流计帧法( c t f c ) 评价冠脉血流速度，具体计帧方法参照g i b s o n 标准【2 】，因前降支( l a d ) 较右冠状动脉( i 屺a ) 及回旋支( l c x ) 长，故将l a d 帧数除以1 7 ， 得到l a d 的c t f c 。s c f p 的诊断标准为c t f c 2 7 帧。 2 病例特点 症状：劳力型心绞痛8 例，静息型心绞痛l 例，心悸1 例；既往史： 高血压病4 例，血脂异常3 例，糖尿病l 例，腔隙性脑梗塞l 例，吸烟2 例；心电图：存在心肌缺血表现5 例，左前分支阻滞l 例， q t c = 4 0 9 5 士4 9 1 3 m s ；血生化检查( 结果判定参考化验室提供正常值范围) ： h d l 减低3 例，l d l 升高2 例，t c 升高l 例，t g 升高4 例，空腹血糖 ( f p g ) 升高2 例，血尿酸( u a ) 升高2 例；造影结果：单支血流缓慢6 例 ( u 3 例，l c x1 例，r c a2 例) ，两支血流缓慢l 例( l c x + r c a ) ， 病例分析 三支血流缓慢3 例，r c a 发育粗大者l 例，3 支血管发育粗大3 例；其他： 心绞痛发作时伴意识丧失l 例，住院期间室颤1 例，运动平板试验阳性l 例，心脏彩超提示节段性室壁运动异常l 例，室间隔基部增厚l 例。 讨论 冠状动脉慢血流现象( s c f p ) 在常规冠状动脉造影检查中并不少见， t i m i i i i a 试验【3 】显示，3 9 1 例急性冠脉综合征患者发病1 2 小时内行冠状 动脉造影术，1 4 患者的心外膜冠状动脉无狭窄病变，其中1 3 患者存在 s c f p 。在临床工作中，心绞痛症状典型、心电图存在缺血表现而冠状动 脉造影证实慢血流的患者常被诊断为“x 综合征，但是越米越多的学者【4 】 认为此类慢血流患者应诊断为“y 综合征。该学者认为，“x 综合征”多发 生于绝经后女性，以劳力型心绞痛为主要表现，运动心i 乜图阳性，微瓶管 阻力正常，扩血管药物疗效有限，预后较好；而“y 综合征”多见于年青男 性、吸烟者，以静息型心绞痛为主要表现，静息心电图刚性，微血管阻力 增加，冠脉血流储备下降，对扩血管药物敏感，常反复发作心绞痛，部分 患者可发生心肌梗死、恶性心律失常。b e l t r a m e 5 j 研究发现，l a d 发生慢 血流的几率高于r c a 及l c x ( 8 5 v s4 5 v s1 7 ) 。本研究中，慢血流 现象的发生率为8 3 3 ，男性8 例，平均年龄为5 0 2 岁，吸烟者仅2 例， 8 例以劳力型心绞痛为主要表现，5 例患者静息心电图存在缺血表现， l a d 、l c x 及r c a 慢血流的发生率分别为6 0 、5 0 和6 0 。由于临床 资料有限，结果与文献报道多有差别。 慢血流现象的病理生理学机制仍处于不断研究阶段。目前公认的机制 有：微血管功能和结构异常，部分学者研究发现【4 6 - 7 1 慢血流患者的冠脉 血流储备分数降低，近远端压力阶差升高，提示微血管阻力增加； p e k d e m i r l 8 】发现慢血流患者血浆e t - 1 升高，n o 降低，提示血管内皮释放 血管舒缩因子功能受损，引起血管阻力增加；慢血流患者的心肌组织【9 j 活检发现，微血管内皮细胞水肿、毛细血管床破坏、点片状纤维化；电镜 显示细胞核形态不规则，核膜凹陷；动脉粥样硬化的早期阶段，颈动脉 内中膜厚度( i m t ) 是动脉粥样硬化早期病变的预测因子，t a n r i v e r d i t l o l 发现慢血流患者的i m t 增厚，且与t i m i 血流帧数呈线性关系；i v u s 6 8 】 病例分析 证实慢血流忠者的心外膜血管存在弥漫性钙化伴内膜增厚，本研究发现2 例患者心外膜血管内膜不光滑，不除外内膜增厚、弥漫性钙化的可能； 血小板聚集力升高【i l j ；炎症反应，t u r h a n 等人【1 2 】发现慢血流患者的血 浆i c a m 1 、v c a m 1 及e 选择素等炎症因子水平升高；( 重) h a g e n p o i s e u i l l e 平衡模型【l3 1 ，即管腔内血流的速度取决于管腔的直径和流体的粘度，随着 冠状动脉直径的增大，血流速度成比例地下降，本研究中4 例患者的心外 膜冠状动脉发育粗大。 目前大量临床试验研究【1 0 】【1 4 - 1 9 1 硅示：体霞指数( b m i ) 、糖耐量- 异常、 胰岛素抵抗、高同型半胱氨酸、高尿酸及平均血小板体积( m p v ) 升高 是发生s c f p 的预测因素。b m i 每增加l ，发生s c f p 的风险增加2 2 7 ； 糖耐量异常、胰岛素抵抗、高同型半胱氨酸及高尿酸通过影响微血管内皮 功能等机制增加慢血流的发生率；m p v 可以反映血小板生成、活化和聚 集等功能，其升高提示血小板功能受损。限于临床资料有限，本研究中仅 发现2 例患者血尿酸升高，1 例患者餐后血糖升高，m p v 尚在正常范围。 本研究中的l o 例慢血流患者，心绞痛症状典型，5 例患者心电图存 在s t - t 改变，1 例患者运动平板试验阳性，考虑存在心肌缺血可能。s i n g h 2 川 通过心肌灌注扫描证实大约有3 0 7 5 的慢血流患者心肌存在可逆性灌 注不足现象；在长期随访中发现，大约有8 0 的慢血流患者反复发作心绞 痛症状，3 3 的患者因急性发作需再次住院治疗，其中部分患者发生急性 心肌梗死。除此以外，慢血流患者有发生心律失常及心功能异常的风险。 有学者f 2 心2 】报道了慢血流患者因室性心律失常( 非持续性室速室颤) 发 生心源性猝死。o t 间期离散度( q t d ) 代表了心室电活动的不稳定性， 可作为预测室速和室颤的重要指标。a t a k 等【2 3 】研究发现，慢血流患者q t c 和q t d 增大，目前认为q t d 1 0 0 m s 发生室性心律失常及猝死的风险很大。 本研究中，l 例患者住院期间发生室颤，l 例患者心绞痛发作时伴随意识 丧失，且其q t e 延长，不除外室性心律失常的可能。邹神等人【2 4 】发现慢 血流患者的p 波离散度延长，阵发性房颤的发生率升高。b i c e r o g l u 等【2 5 】 通过分析3 6 例慢血流患者的心电图发现，6 1 患者存在左束支传导阻滞， 6 患者存在右束支传导阻滞。关于慢血流现象与束支传导阻滞的因果关 系尚需进一步研究。慢血流患者存在可逆性心肌灌注不足，反复缺血发作 可能影响心脏舒缩功能及心室重塑。n u r k a l e m 等【2 6 】应用应变率成像技术 病例分析 发现，慢血流患者的左室收缩功能受损，其受损程度与慢血流血管支数成 正比。本研究中1 例患者心脏彩超提示节段性室壁运动异常，1 例患者心 脏彩超提示室间隔基部增厚。 s c f p 患者常反复发作心绞痛，心肌存在灌注不足现象，有发生恶性 心律失常风险，应积极采取治疗措施，提高患者的生活质量，但是对慢血 流现象行之有效的药物还在研究阶段。研究发现，冠脉微血管阻力由t 型钙离子通道介导，冠状动脉微血管( 2 0 m i r a ) 发作次数降低7 4 ，硝酸甘油消耗降低5 9 ，明显改善生活质量、 降低再入院率。令人惋惜的是，米贝地尔现已撤市，因其可以抑制细胞色 素p 4 5 03 a 4 的生物活性使多种药物在体内蓄积，增加了药物的毒副作用。 但有学者认为，s c f p 患者多为年轻男性，病种单一，无联合用药现象， 单一口服米贝地尔是安全的。奈比洛尔【2 9 】为新型第三代高选择性p 1 受体 拮抗剂，由l 奈比洛尔和d 奈比洛尔两种对映体等比例组成的外消旋体， 通过调节l 精氨酸n o 通道增加内皮来源n o 的生物活性，扩张外周及 冠脉系统微血管，还具有抗氧化作用，保护内皮功能。a l b a y r a k 等人【3 0 】 研究显示，4 2 例s c f p 患者口服奈比洛尔( 5 m g d ) 3 个月后9 0 的患者 胸痛症状明显缓解，h s c r p 明显下降，肱动脉血流介导的血管舒张功能明 显改善，提示奈比洛尔可以改善慢血流现象，而同为p 1 受体拮抗剂的阿 替洛尔却无此作用【3 1 】。越来越多的临床试验发现了他汀类药物降血脂以外 4 病例分析 的多效性作用抗炎抗氧化、改善内皮功能、稳定和逆转动脉粥样硬化 斑块、减轻左心室肥厚和心肌纤维化、抗血栓形成及抗心律失常等。 c a k m a k 等人f 3 2 】通过观察9 7 例慢血流患者服用辛伐他汀( 4 0 m g d ) 6 个月 后s p e c t j v l 灌注的变化发现，辛伐他汀改善冠脉血流的作用先于降血 脂作用。国内学者董鹏等人【3 3 】报道了通心络胶囊可以有效地改善s c f p 。 如前所述，吸烟、体重指数增高、糖耐量异常、胰岛素抵抗、高同型半胱 氨酸血症、高尿酸血症等是冠状动脉慢血流发生的相关因素，故戒烟、控 制体重、调j 仃饮食等调整生活习惯联合控制血糖、抗血小板聚集、降尿酸 等治疗，有利于s c f p 的发生。 s c f p 在常规冠状动脉造影中并不少见，考虑其与冠状动脉微电管系 统阻力增加、炎症反应、血小板功能异常等多种机制有关，为动脉粥样硬 化病变的早期阶段。此类患者存在心肌供血不足，常反复发作心绞痛症状， 亦有发生恶性心律失常、猝死的风险，除积极控制各种危险因素外，还应 合理选择药物改善冠脉血流情况，提高s c f p 患者的生活质量。 参考文献 1t a m b ea a ，d e m a n ym a ，z i m m e r m a nh a ，e ta 1 a n g i n ap e c t o r i sa n ds l o w f l o wv e l o c i t yo fd y ei nc o r o n a r ya r t e r i e s ：an e wa n g i o g r a p h i cf i n d i n g a m h e a r tj ，1 9 7 2 ，3 4 ( 1 ) ：6 6 7 1 2g i b s o nc m ，c a n n o nc p , d a l e yw l ，e ta 1 t i m if r a m ec o u n t ：aq u a n t i t a t i v e m e t h o do f a s s e s s i n gc o r o n a r ya r t e r yf l o w c i r c u l a t i o n ，19 9 6 ，9 3 ( 5 ) ：8 7 9 8 8 8 3d i v e rd j ，b i e rj d ，f e r r e i r ap e ，e ta 1 c l i n i c a la n da r t e r i g r a p h i cc h a r a c t e r i z a t i o no fp a t i e n t sw i t hu n s t a b l ea n g i n aw i t h o u tc r i t i c a lc o r o n a r ya r t e r i a l n a r r o w i n g ( f r o mt h et i m ii i it r i a l ) a mjc a r d i o l ，19 9 4 ，7 4 ( 6 ) ：5 31 5 3 7 4l e o n em c ，g o dt ，f i n e s c h im t h e c o r o n a r ys l o wf l o wp h e n o m e n o n ：an e w c a r d i a cy s y n d r o m e 7 c l i nh e m o r h em i c r o c i r c ，2 0 0 8 ，3 9 ( 1 - 4 ) ：18 5 19 0 5b e l t r a m ej f , l i m a y es b ，h o r o w i t zj d t h ec o r o n a r ys l o wf l o wp h e n o m e - n o n - an e wc o r o n a r ym i c r o v a s c u l a rd i s o r d e r c a r d i o l o g y , 2 0 0 2 ，9 7 ( 4 ) ：19 7 2 0 2 6c i nv g l l p e k d e m i rh ，c a m s a ra d i f f u s ei n t i m a lt h i c k e n i n go fc o r o n a r y 病例分析 a r t e r i e si ns l o wc o r o n a r yf l o w j p nh e a r tj , 2 0 0 3 ，4 4 ( 6 ) ：9 0 7 - 919 7e r d o g a nd ，c a l i s k a nm ，g u l l uh ，e ta 1 c o r o n a r yf l o wr e s e r v ei si m p a i r e di n p a t i e n t sw i t hs l o wc o r o n a r yf l o w a t h e r o s c l e r o s i s ，2 0 0 7 ，191 ( 1 ) ：1 6 8 17 4 8p e k d e m i rh ，c i c e kd ，c a m s a r ia ，e ta 1 t h er e l a t i o n s h i pb e t w e e np l a s m a e n d o t h e l i n 1 ，n i t r i co x i d el e v e l s ，a n dh e a r tr a t ev a r i a b i l i t y i np a t i e n t sw i t h c o r o n a r ys l o wf l o w a n e ，2 0 0 4 ，9 ( 1 ) ：2 4 3 3 9m a n g i e r ie m a c c h i a r e l l ic m s l o wc o r o n a r yf l o w ：c l i n i c a la n dh i s t o p a t h o l o g i c a lf e a t u r e s i np a t i e n t sw i t ho t h e r w i s en o r m a le p i c a r d i a lc o r o n a r y a r t e r i e s c a t h e tc a r d i o v a s cd i a g n ，19 9 6 ，3 7 ( 4 ) ：3 7 5 - 3 81 10 t a n r i v e r d ih ，e v r e n g u lh ，t a n r i v e r d is ，e ta 1 c a r o t i di n t i m a m e d i at h i c k n e s s i nc o r o n a r ys l o wf l o w ：r e l a t i o n s h i pw i t hp l a s m ah o m o c y s t e i n el e v e l s c o r o n a r ya r t e r yd i s e a s e ，2 0 0 6 ，17 ( 4 ) ：3 31 - 3 3 7 1 1g o k c em ，k a p l a ns ，t e k e l i o g l uy e ta 1 p l a t e l e tf u n c t i o nd i s o r d e ri np a t i e n t s w i t hc o r o n a r ys l o wf l o w c l i nc a r d i o l ，2 0 0 5 ，2 8 ( 3 ) ：14 5 14 8 l2t u r h a nh ，s a y d a mg s ，e r b a ya r ，e ta 1 i n c r e a s e dp l a s m as o l u b l ea d h e s i o n m o l e c u l e si c a m 1 v c a m 1 ，a n de s e l e c t i n l e v e l s i np a t i e n t sw i t hs l o w c o r o n a r yf l o w i n tjc a r d i o l ，2 0 0 6 ，10 8 ( 2 ) ：2 2 4 - 2 3 0 1 3 李建军冠状动脉慢血流综合征与炎症的关系中国动脉硬化杂志， 2 0 0 9 ，1 7 ( 1 ) ：1 3 1 4 龚艳君，洪涛，李建平，等“正常冠状动脉慢血流现象相关因素分析中国 介入心脏病学杂志，2 0 0 8 ，16 ( 1 ) ：2 0 2 2 15b i n a ke ，g u n d u zh ，s a l i nm ，e ta 1 t h er e l a t i o nb e t w e e ni m p a i r e dg l u c o s e t o l e r a n c ea n ds l o wc o r o n a r yf l o w i n tjc a r d i o l ，2 0 0 6 ，1 ll ( 1 ) ：14 2 - l4 6 l6n u r k a l e mz ，o r h a na l ，a l p e ra 正e ta 1 t h er e l a t i o nb e t w e e ni n s u l i n r e s i s t a n c ed e t e r m i n e db yh e m o s t a t i em o d e l l i n ga n ds l o wc o r o n a r yf l o w a n na c a dm e ds i n g a p o r e ，2 0 0 8 ，3 7 ( 3 ) ：18 8 - 191 17 e r b a ya r ，t u r h a nh ，y a s a ra s ，e ta 1 e l e v a t e dl e v e lo fp l a s m ah o m o c y s t e i n e i np a t i e n t sw i t hs l o wc o r o n a r yf l o w i n tjc a r d i o l ，2 0 0 5 ，10 2 ( 3 ) ：419 - 4 2 3 1 8 王喜春。佘强血尿酸水平与冠状动脉慢血流现象关系的初步探讨山东 医药，2 0 0 9 ，4 9 ( 3 6 ) ：3 5 3 6 19s e nn ，b a s a rn ，m a d e n0 ，e l ：a 1 i n c r e a s e dm e a np l a t e l e tv o l u m ei np a t i e n t s 6 病例分析 w i t hs l o wc o r o n a r yf l o w p l a t e l e t ，2 0 0 9 ，2 0 ( 1 ) ：2 3 2 8 2 0s i n g hs , k o t h a r is s ，b a h lv k c o r o n a r ys l o wf l o wp h e n o m e n o n ：a n a n g i o g r a p h i cc u r i o s i t y i n d i a nh e a r tj , 2 0 0 4 ，5 6 ( 6 ) ：613 617 21s a y as , h e n n e b r yt a ，l o z a n op , e ta 1 c o r o n a r ys l o wf l o wp h e n o m e n o na n d r i s kf o rs u d d e nc a r d i a cd e a t hd u et ov e n t r i c u l a ra r r h y t h m i a s c l i nc a r d i o l ， 2 0 0 8 ，31 ( 8 ) ：3 5 2 3 5 5 2 2 a m a s y a l ib ，t u r h a nh ，k o s es ，e t a 1 a b o r t e ds u d d e nc a r d i a cd e a t hi na 2 0 y e a r - o l dm a nw i t hs l o wc o r o n a r yf l o w i n tjc a r d i o l ，2 0 0 6 ，10 9 ( 3 ) ：4 2 7 - 4 2 9 2 3a t a kr ，t u r h a nh ，s e z g i na t e ta 1 e f f e c t so fs l o wc o r o n a r ya r t e r yf l o wo n q t i n t e r v a ld u r a t i o na n dd i s p e r s i o n a n e ，2 0 0 3 ，8 ( 2 ) ：1 0 7 一1 1l 2 4 f l i t 秫，徐泽洪，谭文峰，等冠状动脉慢血流与阵发性心房颤动的关系探讨 中国实用医药杂志，2 0 0 7 ，2 ( 7 ) ：5 7 2 5b i c e r o g l us , y i l d i za ，b a y a t es ，e ta 1 i st h e r ea na s s o c i a t i o nb e t w e e nl e f t b u n d l eb r a n c hb l o c ka n dc o r o n a r ys l o wf l o wi np a t i e n t sw i t hn o r m a l c o r o n a r ya r t e r i e s 7 a n g i o l o g y , 2 0 0 8 ，5 8 ( 6 ) ：6 8 5 6 8 8 2 6 n u r k a l e mz ，g o r g u l us , u s l un ，e ta 1 l o n g i t u d i n a ll e f tv e n t r i c u l a rs y s t o l i c f u n c t i o ni si m p a i r e di np a t i e n t sw i t hc o r o n a r ys l o wf l o w i n tjc a r d i o v a s c i m a g i n g ，2 0 0 9 ，2 5 ( 1 ) ：2 5 3 2 2 7 k u r t o g l un ，a k c a ya ，d i n d a ri u s e f u l n e s so f o r a ld i p r i d a m o l et h e r a p yf o r a n g i o g r a p h i cs l o wc o r o n a r ya r t e r yf l o w a mjc a r d i o l ，2 0 01 ，8 7 ( 6 ) ：7 7 7 7 7 9 2 8b e l t r a m ej f , t u m e rs p , l e s l i es l ，e ta 1 t h ea n g i o g r a p h i ca n dc l i n i c a l b e n e f i t so fm i b e f r a d i li nt h ec o r o n a r ys l o wf l o wp h e n o m e n o n ja mc o i l c a r d i o l ，2 0 0 4 ，4 4 ( 1 ) ：5 7 6 2 2 9 b r o e d e r sm a ，d o e v e n d a n sp a ，b e k k e r sb c ，e ta 1 n e b i v o l o l ：at h i r d g e n e r a - t i o nb e t a b l o c k e rt h a ta u g m e n t sv a s c u l a rn i t r i co x i d er e l e a s e ：e n d o t h e l i a l b e t a ( 2 ) 一a d r e n e r g i cr e c e p t o r - m e d i a t e dn i t r i co x i d ep r o d u c t i o n c i r c u l a t i o n ， 2 0 0 0 ，10 2 ( 6 ) ：6 7 7 6 8 4 3 0a l b a y r a ks , o r d us , y u k s e lh ，e ta 1 e f f i c a c yo fn e b i v o l o lo nf l o wm e d i a t e d d i l a t i o ni np a t i e n t sw i t hs l o wc o r o n a r yf l o w h a th e a r tj , 2 0 0 9 ，5 0 ( 5 ) ：5 4 5 - 5 5 3 7 病例分析 31l e k a k i sj p , p r o t o g e r o na ，p a p a m i c h a e l c ，e ta 1 e f f e c t o fn e b i v o l o la n d a t e n o l o lo nb r a c h i a la r t e r yf l o wm e d i a t e dv a s o d i l a t i o ni np a t i e n t sw i t h c o r o n a r ya i t e r yd i s e a s e c a r d i o v a s cd r u gt h e r 2 0 0 5 ，19 ( 4 ) ：2 7 7 - 2 81 3 2c a k m a km ，t a n r i v e r d ih ，c a k m a kn ，e ta 1 s i m v a s t a t i n m a yi m p r o v e m y o c a r d i a lp e r f u s i o na b n o r m a l i t yi ns l o wc o r o n a r yf l o w c a r d i o l o g y , 2 0 0 8 ， l1 0 ( 1 ) ：3 9 4 4 3 3 董鹏，靳维华，王斌，等通心络胶囊治疗冠状动脉慢血流的临床研究北京 中医药人学学报，2 0 0 7 。3 0 ( 7 ) ：4 9 8 5 0 0 8 中文摘要 冠状动脉介入术无复流现象的研究进展 摘要 及时而充分地开通梗死相关动脉( i r a ) 是急性心肌梗死( a m i ) 的 治疗目标。随着心血管领域内新技术的不断涌现，经皮冠状动脉介入术 ( p c i ) 是开通梗死相关动脉的首选治疗方案。然而，成功地开通心外膜 冠状动脉并不意味着心肌组织得到有效的血流灌注。无复流现象是指心外 膜冠状动脉闭塞解除后，缺血心肌仍不能得到有效的血流灌注，且己除外 冠脉痉挛、狭窄、夹层及栓塞等因素。无复流现象的病理生理学机制是多 方面的，目前认为微血管结构完整性破坏、微血管痉挛及微血管堵塞等机 制的联合作用导致无复流现象的发生。缺乏梗死前心绞痛、高血糖、肌钙 蛋白i ( c t n i ) 及肌酸激酶同工酶( c k m b ) 、c 反应蛋白( c r p ) 等血 清标志物升高是无复流现象的独立预测因素。除此以外，赢清中醛固酮和 组织因子( t f ) 水平、罪犯血管的形态学改变及手术操作与无复流现象 密切相关。p c i 术无复流现象的患者临床预后差，病死率高，故有效地改 善梗死区域的心肌组织灌注将有利于无复流患者心功能的恢复，提高生存 率及生活质量。目前已证实冠脉内应用腺苷、维拉帕米、地尔硫卓、硝普 钠、替罗非班、尼克地尔及口服他汀类药物可以有效地改善无复流现象的 组织灌注。 关键词：无复流现象；经皮冠状动脉介入治疗；发病机制；危险 因素；药物；预后 英文摘要 t h ep r o g r e s s e so f t h en o - r e f l o wp h e n o m e n o na f t e rp e r c u t a n - e o u sc o r o n a r yi n t e r v e n t i o n a b s t r a c t t h ei m m e d i a t et h e r a p e u t i cg o a lf o ra c u t em y o c a r d i a li n f a r c t i o ni st oc o r n p l e t e l ye s t a b l i s ht h ep a t e n c yo ft h ei n f a r c t r e l a t e da r t e r y w i t ht h ee m e r g e n c e o fn e wt e c h n o l o g yi nt h ef i e l do fc a r d i o l o g y , p e r c u t a n e o u sc o r o n a r yi n t e r - v e n t i o nh a sb e c o m et h ef i r s tl i n eo ft h e r a p y h o w e v e r , t h es u c c e s s f u lr e s t o r a - t i o no fe p i c a r d i a lc o r o n a r ya r t e r yd o e sn o tn e c e s s a r i l yt r a n s l a t ei n t ot h ei m p r o v e m e n to ft i s s u ep e r f u s i o n ，w h i c hi sk n o w na st h en o - r e f l o wp h e n o m e n o n t h en o - r e f l o wp h e n o m e n o ni sd e f i n e da si n a d e q u a t em y o c a r d i a lp e r f u s i o n t h r o u g hag i v e ns e g m e n to ft h ec o r o n a r yc i r c u l a t i o nw i t h o u ta n g i o g r a p h i ce v i d e n c eo fs p a s m ，s t e n o s i s ，d i s s e c t i o na n de m b o l i z a t i o ni nt h ee p i c a r d i a l c o r o n a r ya r t e r y t h em e c h a n i s m so ft h en o r e f l o wp h e n o m e n o na les o m e w h a t m u l t i f a c t o r i a la n dn o tf u l l yu n d e r s t o o d ，i n c l u d i n gd e m a g e m e n to fm i c r o v a s c u l a rs t r u c t u r e ，m i c r o v a s c u l a rs p a s m ，o b s t r u c t i o no fm i c r o v a s c u l a l ，a n ds oo n ac o m b i n a t i o no ft h e s ep r o p o s e dm e c h a n i s m si n d u c e dt h en o r e f l o wp h e n o m e n o np r o b a b l y t h er is kf a c t o r sa s s o c i a t e dw i t ht h en o r e f l o wp h e n o m e n o n i n c l u d ea b s e n c eo fp r e i n f a r c t i o na n g i n a ，h y p e r g l y c e m i a ，i n c r e a s i n go fs o m e p l a s m am a r k e r s ，m o r p h o l o g y o fc u l p r i tc o r o n a r ya r t e r y ，a n do p e r a t i v ei n j u r y p a t i e n t sw i t ht h en o r e f l o wp h e n o m e n o nh a v eap o o rc l i n i c a lp r o g n o s i sa n d h i g hm o r t a l i t y t h e r e f o r eo u ra t t e n t i o no ft r e a t m e n th a ss h i f t e dt oi m p r o v e t i s s u er e p e r f u s i o n m a n yd r u g sh a v eb e e ns u f f i c i e n t l yp r o v e de f f e c t i v e ，s u c h a s a d e n o s i n e ，v e r a p a m i l ，d i l t h i a z e m ，n i t r o p r u s s i d e ，t i r o f i b a n ，n i c o r a n d i la n d s t a t i n s t h i sa r t i c l er e v i e w st h ep r o g r e s s e so ft h en o r e f l o wp h e n o m e n o n ， r e g a r d i n gt od e f i n i t i o n ，m e c h a n i s m s ，r i s kf a c t o r s ，i n t r a c o r o n a r yd r u g s ，a n d p r o g n o s i s k e yw o r d s ：n o - r e f l o wp h e n o m e n o n ；p e r c u t a n e o u sc o r o n a r yi n t e r - v e n t i o r d p c r c u t a n e o u sc o r o n a r ya n g i o p l a s t y ；m e c h a n i s m ；r i s kf a c t o r ；d r u g ； p r o g n o s i s 1 0 综述 综述 冠状动脉介入术无复流现象的研究进展 治疗急性心肌梗死( a m i ) 的关键在于及时开通梗死相关动脉( i l 认) ， 恢复缺血区域的心肌组织血流灌注，挽救濒临坏死的心肌细胞。直接经皮 冠状动脉介入( p c i ) 治疗是目前公认的、最为有效的开通梗死相关动脉 的治疗方法。然而令人遗憾的是心外膜冠状动脉完全再通并不意味着心肌 组织恢复有效的再灌注。流行病学研究显示，选择性冠状动脉介入术无复 流的发生率约为0 6 - - - 2 t 1 1 ，而急诊冠状动脉介入术无复流的发生率高 达3 0 嘣2 1 ，严重影响了急性心肌梗死病人的预后，其病死率是再灌注正常 者的1 0 倍【3 1 。无复流现象的病理生理学机制、影响因素、治疗及预后是 目前的研究热点。本文就无复流现象的机制、影响因素及药物治疗的最新 进展作一综述。 一、定义 冠状动脉无复流现象是指- t , g b 膜冠状动脉闭塞解除后，缺血心肌仍不 能得到有效的血流灌注，且除外夹层、栓塞、痉挛及狭窄等。目前，根据 不同情况将无复流现象分为【i 】：实验性无复流：1 9 7 4 年k l o n e r 等通过观 察犬心肌梗死模型，描述了实验性无复流现象，即实验条件下通过制作急 性心肌缺血再灌注模型观察无复流现象；心肌梗死再灌注无复流：1 9 8 5 年s c h o f e r 等报道了人心肌梗死再灌注无复流现象，甚i j 急性心肌梗死经药 物和或机械性再血管化时产生无复流现象：血管造影无复流：1 9 8 6 年 b a t e s 等报道了血管造影无复流现象，即经皮冠状动脉介入治疗时发生的 无复流现象。最近，有些学者1 4 根据对形态学和功能学的研究，将无复流 现象分为解剖型和功能型。解剖型无复流是指微血管的解剖结构受到破 坏，导致不可逆的心肌细胞损害及微循环障碍，一旦发生，不宜改善；功 能型无复流是指开放的、解剖结构完整的微血管由于痉挛和或微栓塞而 受损，是暂时性微循环栓塞，具动态时相性和可逆性，处理及时可以改善 微循环灌注。 本文所指冠状动脉无复流即血管造影无复流现象。目前介入术中通用 的无复流判断标准为：血管造影显示靶血管前向血流明显减慢( t i m i 3 级) ，且已排除心外膜冠脉及其远端明显残余狭窄、夹层、栓塞、血栓或 综述 痉挛等。既往认为靶血管前向血流达到t i m i3 级是梗死相关血管血运重建 成功、心肌组织恢复有效血流灌注的标志。但是，r e s n i c 5 】通过单光子计 算机体层成像发现超过3 2 恢复t i m i3 级血流的无复流患者并没有恢复 有效的心肌组织再灌注；r o m a n 0 1 6 通过心肌染色分级发现，有3 0 恢复 t i m i3 级血流的患者并没有恢复有效的心肌组织再灌注。无复流现象不仅 是发生于再灌注当时的急性事件，而且是一个随时间而发展的过程，部分 无复流可发生在再灌注后的2 4 d , 时到4 8 小时，可见应用既往介入术中无复 流的判断标准会漏诊部分无复流患者。 二、病理生理学机制 无复流现象的病理生理学机制是复杂的，目前认为多种机制的联合作 用导致无复流现象的发生。 1 微血管结构完整性破坏属解剖型无复流。谢建等人【7 】发现，急诊 p c i 术无复流患者冠状窦m 液中的一氧化氮( n o