（应用心理学专业论文）神经性尿频的心理机制与元认知技术干预的研究.pdf

挫经焦逯题曲尘堡扭剑皇丞丛翅拉苤王亟曲班宣 学位论文独创性声明 本人承诺：所呈交的学位论文是本人在导师指导下所取得的研究成果。论文中除特别加 以标注和致谢的地方外，不包含他人和其他机构已经撰写或发表过的研究成果，其他同志的 研究成果对本人的启示和所提供的帮助，均已在论文中做了明确的声明并表示谢意。 学位论文作者签名：考侈1 多 日 强：渺z 玉 学位论文版权的使用授权书 本学位论文作者完全了解辽宁师范大学有关保留、使用学位论文的规定，及学校有权保 留并向国家有关部门或机构送交复印件或磁盘，允许论文被查阅和借阅。本文授权辽宁师范 大学，可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库并进行检索，可以采用影印、缩印 或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。保密的学位论文在解密后使用本授权书。 学位论文作者签名 格纬 指导教师签 日 5 7 硅丝世屋麴盥坐堡扭剑生丞丛趔越丕王丝瞧i 红 摘要 神经性尿频是一种较为常见的心因性疾病，它属于躯体形式植物神经紊乱的 一种，随着升学压力的不断加大，一部分考生每逢大型考试就会产生尿频的生理 反应，严重的影响了考生正常水平的发挥，有些患者还会将这种尿频反应泛化到 生活中的各个方面，严重地影响了他们正常的工作和学习。因此，对此问题的研 究具有十分重要的现实意义。 本研究在前人研究的基础上，从生理反应、情绪和元认知的角度尝试着对神 经性尿频的心理机制进行全面、系统的探讨，并通过对两个个案的研究验证其有 效性。 本研究是个案研究，研究者运用元认知技术对两名典型的个案进行干预，并 通过观察法、访谈法、问卷法、日记描述法对治疗效果进行评估和验证，取得了 显著的治疗效果，证明了研究者对神经性尿频心理机制解释的有效性，可以为此 类研究提供一个理论依据。 关键词：神经性尿频；心理机制；元认知技术干预；条件性情绪反射 a b s t r a c t t h en e u r a lf r e q u e n c yo fm i c t u r i t i o nb e l o n g st oak i n do fs o m a t o d e r ma u t o n o m i c d y s f u n c t i o n a l o n gw i t he n t e r i n gah i g h e rs c h o o lt h ep r e s s u r eu n c e a s i n 舀ye n l a r g e ， p a r t so fe x a m i n e e se v e r yt i m em e e tt h el a r g e - s c a l ee x a mt ob ea b l et oh a v et h en e u r a l f r e q u e n tm i c t u r i t i o n ， w h i c h s e r i o u s l yi n f l u e n c e s t h ee x a m i n e e s n o r m a ll e v e l d i s p l a y s s o m ep a t i e n t sc a na l s og e n e r a l i z et h i sk i n do ff r e q u e n tm i c t u r i t i o nt ol i f ei n e a c ha s p e c t ，w h i c hh a s s e r i o u s l y i n t e r f e r e dw i t ht h e i rn o r m a lw o r ka n d s t u d y t h e r e f o r e ，t h er e s e a r c hh a st h ee x t r e m e l yi m p o r t a n tp r a c t i c a ls i g n i f i c a n c e t h i sr e s e a r c hi sb a s e do nt h ep r e d e c e s s o r ，f r o mt h ep h y s i o l o g i c a lr e a c t i o n ，t h e e m o t i o na n dt h em e t a e o g n i t i o na n g l ea t t e m p t st oc a r r yo nt h es y s t e m i cd i s c u s s i o n c o m p r e h e n s i v e l yt ot h en e r v ef r e q u e n tm i c t u r i t i o np s y c h i cm e c h a n i s m ，a n dc o n f i r m s i t sv a l i d i t yb yt w oc a s es t u d i e s t h i sr e s e a r c hi sac a s es t u d y ，t h er e s e a r c h e ru t i l i z e st h em e t a c o g n i t i o n t e c h n o l o g yt oc a r r yo nt h ei n t e r v e n t i o nt ot w ot y p i c a lc a s e s ，w h i c hh a so b t a i n e dt h e r e m a r k a b l et r e a t m e n tr e s u l t ，h a s p r o v e n t h er e s e a r c h e rt ot h en e r v ef r e q u e n t m i c t u r i t i o np s y c h i cm e c h a n i s me x p l a n a t i o nv a l i d i t y ，a n dt h i sm a yp r o v i d eat h e o r y b a s i sf o rt h i sk i n do fr e s e a r c h k e yw o r d s ：n e u r a lf r e q u e n c yo fm i c t u r i t i o n ；p s y c h o l o g i c a lm e c h a n i s m t h ei n t e r v e n t i o no ft h em e t a c o g n i t i o nt e c h n o l o g y ；e m o t i o n a lc o n d i t i o n e dr e s p o n s e 第一章问题的提出 1 1 相关概念的界定 1 1 1 神经性尿频的定义 神经性尿频是心因性疾病的一种，亦称精神性尿频或场景性多尿症。在医学 上，尿频是指白天小便频数，2 4 小时捧尿次数大于8 次，多则每日排尿2 0 3 0 次，平均排尿量小于1 8 0 m 1 ，甚至每次捧尿5 2 0 i n l 不等，每日总尿量在正常范围 内，排尿时无尿道烧灼样疼痛及不良反应，集中精神于某一事时，症状明显缓解： 不伴发热和其它症状：体检无阳性体征发现：尿常规化验正确，尿培养阴性：b 超 及x 线检查无泌尿系统异常及腰骶部异常。可因神经功能失调或习惯所致，又称 为神经性尿频0 1 。这是临床医学上关于神经性尿频的定义，其他的研究大都沿用 此概念。 从心理学的角度来看，神经性尿频实质上是一种由不良精神因素造成的心理 性捧尿功能障碍，泌尿系统没有任何器质性病变。开始往往由有意识地憋尿而诱 发，如有些人外出办事或乘车，因怕小便，总要不断地去厕所排尿，但是越这样 想，尿的次数就越多。有的人看到别人上厕所，就想自己也应去掉尿，甚至听到 流水声就产生尿意，以致内心紧张形成一种特殊心理状态，见“景”生情，紧张 焦虑，产生尿急或遗尿，严重时会尿到裤子里。诸如此类情况发生一次后便格外 注意，产生恐惧尿裤子的思想负担，越惧怕越焦虑产生的症状就越严重，形成恶 性循环，久而久之便形成了精神性( 心理性) 的尿频嘲。 此外，在中国精神障碍诊断与分类标准第三版( c c m d 3 ) 中嗍，神经性尿频是 泌尿生殖系统功能紊乱的一个具体的诊断标准，而泌尿生殖系统功能紊乱属于躯 体形式自主功能紊乱的一种，它们都是躯体形式障碍的具体表现形式，因此，都 会具有躯体形式障碍的一些特点。 综合医学、心理学两个方面的定义，以及躯体形式障碍的特点，可以将神经 性尿频概括出如下几个特点： ( 1 ) 各项与泌尿系统相关的医学检查都在正常范围之内，即没有器质性病 变： ( 2 ) 患者在不良的精神因素作用下产生功能性尿频： ( 3 ) 患者往往不相信医学检查的结果，仍然担心自己的器官发生了病变， 6 反复就医。 1 2 神经性尿频的诊断标准 首先，来访者必须先经过正规医院的相关医学检查，如：尿常规检查，b 超 及x 线检查等等，确保其没有发生器质性病变； 其次，经过医院检查没有器质性病变的尿频患者，其尿频的性质基本上就可 以确定为神经性的，其具体的严重程度可以通过心理学的临床问诊来确定。根据 我们治疗理论的假设，主要可以通过三个指标来进行衡量： ( 1 ) 条件性情绪反射建立的牢固程度； ( 2 ) 尿频症状的泛化程度； ( 3 ) 患者对自身症状的元认知水平。 1 1 3 条件性情绪反射 巴甫洛夫的经典条件反射实验证明了生理反应可以和条件刺激建立一种暂 时的神经联系，并把这种现象命名为条件反射“1 。后来，金洪源教授在研究中发 现了经典条件反射的另一面，即狗在形成条件反射的同时，也在形成情绪体验的 反射，并把这种条件反射成为条件性情绪反射。实际上，生理反应、情绪反应和 认识与行为反应，都是同一条件反应的几个方面的表现旧 1 1 4 元认知技术 元认知，根据弗拉维尔的观点，元认知就是对认知的认知，具体地说，是关 于个人自己认知过程的知识和调节这些过程的能力；对思维和学习活动的知识和 控制。元认知包括元认知知识和元认知控制。 元认知知识就是有关认知的知识，即人们对于什么因素影响人的认知活动的 过程与结果、这些因素是如何起作用的、它们之间又是怎样相互作用的等问题的 认识。 元认知控制是对认知行为的管理和控制，是主体在进行认知活动的全过程 中，将自己正在进行的认知活动为意识对象，不断地对其进行积极、自觉的监视、 控制和调节。这种过程在工作记忆中进行操作脚。 本研究所讲的元认知技术就是通过放松练习和记治疗日记的方法使患者熟 练掌握对尿频的元认知知识，以监控和改变其以前对尿频产生的错误认知，从而 消除对尿频的恐惧情绪，使尿频的症状得以消除。 7 1 1 5 研究对象的界定 神经性尿频的患者年龄范围很广，从幼儿到老年均有患者，在儿科门诊尤为 常见。有关研究表明，儿童的神经性尿频不仅是由于心理上的因素造成的，还与 d , j b 的大脑皮质发育不成熟，对脊髓初级排尿中枢控制功能薄弱有关“1 。因而， 幼儿的神经性尿频患者不作为此研究的对象。 此外，尿频在老年人中也是一种常见的疾病，虽然有心理方面的因素，但更 主要是因为老年人的生理器官的老化造成的“1 ，也不能列入本研究的范围之内。 本研究的重点是青少年群体。每逢大考，都有一些考生一进考场就想小便， 严重地影响了考生的情绪和正常发挥，有的甚至放弃考试。严重的患者后来还会 泛化到不敢乘长途公共汽车，不敢和同学出去游玩，严重地影响了他们正常的学 习和生活，时间长了，容易造成人格退缩，甚至抑郁m 。因此，对此类神经性尿 频患者的有效治疗，具有十分重要的现实意义。 1 2 国内外相关研究综述 1 2 1 神经性尿频的病因病理及形成机制研究 1 2 1 1 中医对神经性尿频的分析 尿频属捧尿节律紊乱疾病。包括尿液生成与排出两方面病变。尿液是体内水 液的代谢产物，尿液的形成与肺脾肾关系密切，然而尿液的排出离不开心与肝，尿 频是排尿节律的改变，它与五脏的节律功能失调不可分。五脏病变皆可致排尿节 律紊乱而致尿频，肺主治节，五脏六腑各自也包含了其独自的治节功能并循着各 自的规律完成生命机能活动。五脏的治节功能并不是互不相关，而是有机联为一 体，心肺起主导作用。故五脏只有在心肺的主导作用下，有序分工、有序完成各自 功能、有序抵御和清除外邪。一旦失去心肺的主导作用，则五脏进入无序状态， 既不能有效完成各自功能，又不能很好抵御和清除外邪，则肺的宣发与肃降、脾 的运化水液、肾的气化功能紊乱，肝的疏泄失职、气机紊乱、膀胱的气化与开合 节奏紊乱而致尿频“”。 1 2 1 2 现代医学对神经性尿频的分析 t 现代医学研究表明：逼尿肌不稳定性收缩( di ) ，低顺应性膀胱。尿道外括约 肌痉挛是尿频最根本的病理生理改变。引起di 的原因很多，包括神经病学异常、 尿路解剖畸形、尿路感染以及特发性原因等。在缺乏尿路解剖畸形、尿路感染的 越丝芏e 屋题的! 垒理扭劐皇丞丛翅拉盔王强殴硒豇 病人中。白天尿频和尿急迫与逼尿肌不稳定最为相关。膀胱顺应性除了与膀胱壁 的结构有关外，主要受逼尿肌的收缩、舒张特性等因素影响。因此，di 的发生 就会导致膀胱顺应性下降。同时在膀胱容量达到正常的最大容量之前，因di 导 致膀胱压增高刺激排尿中枢而发动捧尿，导致尿道括约肌活动不稳定，尿道括约 肌痉挛，膀胱逼尿肌与尿道括约肌的不协调性收缩，引起功能失调性捧尿。尤其是 在精神因素参与下，植物神经功能失调，引起膀胱颈、前列腺组织及包膜中丰富的 a 受体兴奋性升高，产生功能性尿道梗阻，而使尿频加重。简言之，就是在没有检 查出器质性病变的前提下，由精神因素( 紧张、焦虑、恐惧等) 引发植物神经功 能失调，既而产生功能性的尿频“”。 1 2 1 3 心理学对神经性尿频的分析 心理学专门针对神经性尿频心理机制的理论解释还不多，只有认知行为疗法 对其直接进行了解释。但神经性尿频是躯体化障碍的一种具体表现症状，属于心 身疾病的范畴，因而，对于躯体化障碍和心身疾病的理论解释也同样适用于神经 性尿频。 首先，认知行为学派对神经性尿频进行了直接的解释。据国外最新资料发现， 精神性尿频症完全是一种由不良“频尿训练”所致的恶性条件反射。当孩子长到 1 岁多会走路时，尿布已妨碍他们行走，于是做妈妈的为孩子解下尿布。从此， 母亲们最担心的一件事就是怕孩子尿裤子，于是她们时刻不忘孩子何时该撤尿一 布，每半个小时到一个小时就要问孩子是否要尿尿。孩子无奈，只得随母亲去尿 那么一点点，慢慢形成了习惯。有时当孩子看着母亲忙来忙去，或者来了客人不 理会自己时，为了求得母亲的注意，他也会要求尿尿于是母亲只得不情愿地带 着孩子去洗手间。这时母亲会当着客人的面夸孩子乖。受到这种鼓励，孩子更愿 意多上几次洗手问了，更何况洗手间里有水箱，尿完可以拉一下，听听流水声 经过这样半年至一年的频尿训练，孩子终于形成了不良习惯，或叫不良条件反射 【l 册 其次，精神动力学认为： ( 1 ) 躯体化症状是一种退行性行为。婴幼期由于心理结构尚未充分发展， 不能在语言上进行交流，个体对外界的刺激主要在躯体水平上做出反应。那么遇 到焦虑、恐惧时，个体会形成原始的躯体反应模式，这种反应我们可以理解为儿 9 袖丝性屋翅艘! 坠堡赳剑皇丞丛翅拄盔王耍的巫瘟 童的躯体行为语言，好的母亲能很好的理解婴幼儿的躯体语言并给予恰到好处的 满足，但若婴幼儿的焦虑、紧张以及需要，长期和严重地没有得到理解和满足， 那么躯体的不适和糟糕的感受会积存下来，虽然随着儿童长大语言得到发育，但 那种前语言期的感受也只能永远留存在潜意识里，在遇到挫折和压力时，遇到困 境时，早先的那种躯体反应就会重现，使患者感受到一种非理智的、神经质的躯 体不适和焦虑，而且会促使去找原因，产生疑心和妄想。弗洛伊德把这一过程叫 做“再躯体化”，它是一个退化过程，即退回到发展的早期阶段。所以我们说患 者是有意识或无意识地将个人和社会烦恼或精神症状转化成了躯体症状也许并 不确切，它不是简单的情绪转化成躯体症状，而是早年潜抑下来的“器官语言” 的激活和重现，儿童前语言期的躯体不适感和幻想，是后来形成躯体化症状的基 础 ( 2 ) 躯体化症状是潜意识愿望被压抑的产物。精神分析学说把躯体化的形 成看作是一种潜意识过程，借此一个人将自己的内心矛盾或冲突转换成内脏和植 物神经功能障碍，从而摆脱自我的困境。如用躯体化症状置换内心不愉快的心情， 减轻由某种原因造成的自罪感，表达某种想法和情绪等，所以病人用躯体化症状 是为了达到压制潜意识的心理目的。 ( 3 ) 躯体化症状是为了得到继发性获益。有意无意的借着症状获得好处， 是我们人类在社会生存中获得的聪明之一，通过疾病达到不上学、不上班，获许 病退，得到劳保，避免指责和批评，免除某种责任和义务，寻求别人注意和同情 等等，是非常普遍的现象，这些并非病人完全的有意伪装，但却是在有意无意中 玩着这种游戏。像玩物丧志一样，沉迷于这种游戏的后果造成不能自拔，以至于 自我哀怜、怨天尤人，使个人发展受阻，发展受阻的结果使个体更加固着在玩病 游戏上，那么看医生及检查和治疗就会成为他重要的工作。也就是说最先只是获 得点好处，后来则把工作重心转移到疑病当中去了。由于社会文化所决定的行为 准则鼓励躯体症状的表达，并能得到同情和理解，而诉说情绪烦恼常得不到倾听 和支持，甚至被视为软弱无能，从而使病人发明大量的躯体化症状以达到“继发 性获益”。所以躯体化成为病人对付心理、社会各方面困难处境及满足自身需要 的一种应对方式“”。 再次，心理生理学对心身疾病心理机制了探讨。1 9 2 0 年，坎农提出“特定 控丝挂屋援鲍! 坠堡扭制皇丞迭缸埴苤王耍曲班冠 的情绪伴随特定的生理变化”的观点“”。马森和塞里证实，心理因素在应激的生 理反应中起重要的调节作用，心理社会刺激也能引起生理的应激反应“”。英格尔 将机体对紧张性刺激的反应分成“或战或述反应”和“保存退缩反应”，探讨了 行为反应与生理变化、疾病发生问的联系，认为。或战或逃反应”与交感一肾 上腺髓质轴的生理变化有关，“保存退缩反应”与下丘j 街垂体一肾上腺皮 质周系的生理变化有关，并引起免疫系统的变化o ”。 最后，现代整合观点对心身疾病心理机制的探讨： ( 1 ) 康纳尔学派将精神分析和行为主义的心身疾病观联系起来，如：沃尔 夫的一个研究中，首先了解病人既往的心理冲突，而后将病人置身于充满这些冲 突的刺激环境中，同时记录生理反应。结果发现，这种环境可以条件反射式地引 起生理变化“” ( 2 ) 心理神经免疫学奠基人之一艾德( 1 9 7 5 ) 等人通过一个实验研究证明 了免疫系统也可以形成条件反射“”，这是行为学方法与心理生理学的结合 ( 3 ) 综合现代医学、生理学、神经科学、行为科学和心理学的知识，可以 对心身疾病的机制作出如下的解释“” 一般认为，在心身疾病的发病机制中，有四个关键的环节：心理社会因素一 生理反应器官脆弱性心身疾病。 首先，心理社会刺激信息传入大脑。心理社会刺激物被感知，信息传入大脑 皮层并得到加工处理和储存，使现实刺激加工转换成抽象的观念。该过程的关键 问题是诸如认知评价、人格特征、社会支持、应对资源中介因素的作用。认知评 价的作用特别受到关注，因为一f i , 理社会刺激物必须经过个体的认知评价才能引起 反应。 其次，大脑皮质联合区的信息加工联合区将传入信息通过与边缘系统的联 络，转化为带有情绪色彩的内脏活动，通过与运动前区的联络，构成随意行动传 出 再次，传出信息触发应激系统引起生理反应。包括促肾上腺皮质激素的释放、 蓝斑去甲肾上腺素、自主神经系统的变化，进而影响垂体肾上腺皮质轴 及自主神经支配的组织，表现为神经内分泌免疫系统的整体变化 最后，心身疾病的发生。强烈或长期的应激反应造成薄弱器官或系统的损害， 1 1 最终使人罹患心身疾病。 虽然近几十年有关心身疾病这方面的研究相当活跃，积累的资料也非常丰 富，但由于其机制的复杂性，至今尚无法完全阐明心理生物学详细发病机制侧 i 2 2 神经性尿频治疗方法的研究及相关问题探讨 1 2 2 i 药物治疗及相关问题探讨 对于神经性尿频的药物治疗主要分成中药、西药和中西药结合三大类。 首先是中药。中医治疗的主要原则是阴阳协调，调节人体内环境，使内环境 保持平衡叫1 。常见的药物有： ( 1 ) 蒙药萨丽嘎日迪嘲，别名叫萨丽冲阿，具有消粘，补气健肾之功，多用于 肾寒肾热诸症。梦遗、滑精； ( 2 ) 五子汤汹1 ，方中山药、益智仁补益脾肾，类似的还有补中益气汤啪1 、 金匮肾气丸洲、培元益气汤嘲、麻杏石甘汤治疗伽等。 其次是西药。西医对神经性尿频的治疗主要是利用药物使逼尿肌松弛，恢复 植物神经的正常功能，从而达到缓解尿频的目的。常见的药物有以下几种： ( 1 ) 普鲁苯辛，可选择性阻断膀胱平滑肌上的m 受体，使膀胱逼尿肌松弛， 膀胱壁肌张力下降，收缩幅度降低，从而增加膀胱蓄尿量，减少捧尿次数嘲； ( 2 ) 谷维素，可调节植物神经性功能失调。促进膀胱神经功能恢复，且对大 脑有轻度镇静作用嘲： ( 3 ) 山莨菪碱，可使支配膀胱的胆碱能神经兴奋性降低，致使膀胱逼尿肌松 弛，括约肌收缩，从而达到减少捧尿次数，增加膀胱尿液蓄积的作用； ( 4 ) 氢氯噻嗪，是临床广泛应用的口服利尿药，其作用的分子机制为抑制远 曲小管近端k + 一n a + 一2 c l 一共同转运载体，抑制n a c l 的再吸收，从而迅速产 生温和而持久的利尿作用，使尿量增加，膀胱中酸性尿液达到稀释。“。 最后，中西医相结合的疗法。就是把中药和西药合在一起共同治疗神经性尿 频。例如：中药治疗，补骨脂、黄芪各l o g ，益智仁、菟丝子各6 9 ，乌药8 9 ，五 味子、桑螵蛸、山药各5 9 。剂量随年龄调整，每日i 剂，连用5 7 天。 西药用硝苯吡啶0 5 i m9 6 ( k g d ) ，1 日3 次，口服，7 1 0 天为1 个疗程。治疗前后血压、心率无变化。个别患者有一过性面色潮红，余无其他副 反应o ”。 药物治疗的突出特点就是见效快，吸收快。但同时，它也存在着一些缺陷。 ( 1 ) 延续效应和蓄积作用。许多长效安眠药，服用次日常出现精神不振、乏 力、头昏、注意力涣散、记忆力减退等现象。有的药物一次不能引起这种效 应，但等药物蓄积作用发生后即可出现。 ( 2 ) 耐药性药物使用时间稍长后，就会产生疗效下降的现象，并影响睡眠 结构。 ( 3 ) 依赖性。服药几个月的失眠症患者，大都会对药物产生生理和心理两方 面的依赖，觉得不服用安眠药就不能入睡，同时，出现所有的失眠症状，并常引 起戒断困难。 ( 4 ) 戒断反应。停服安眠药后会出现戒断反应，包括兴奋、紧张、焦虑、头 痛、肌痛、震颤以及失眠加重等反应。 ( 5 ) 不良副作用。一些安眠类药物使用剂量较大时会出现头痛、共济失调、 激动、口干、无力、胃肠道症状、视力模糊、心率失常、皮疹乃至精神错乱等症 状，还有一些药物可以影响失眠者的认知或记忆功能嘲 1 2 2 2 非药物治疗及相关问题探讨 首先，在中医上，还可以运用许多非药物的方法用于治疗神经性尿频：2 一 ( 1 ) 食疗。所谓食疗就是通过调节饮食来缓解尿频，主要有以下几种食 品：核桃，大枣，生姜泥，玉米须嘲，白果等。 ( 2 ) 按摩。捏扳足小趾，穴位按摩 ( 3 ) 针灸“。 其次，心理疗法： ( 1 ) 认知行为疗法，主要是通过消除条件反射达到缓解症状的目的。一般 分为以下几个步骤：转移注意力；加强体育锻炼：提肛练习；定时排尿“ ( 2 ) 森田疗法。 步骤：介绍森田疗法的由来，分析症状形成的原因，使患者正确认识自己的问 题，解除对症状的顾虑；指导患者对自己的症状采取顺应自然，为所当为的态度， 接受医院客观检查的结果( 事实唯真) ；让患者阅读有关森田疗法的材料；要求患 者将自己的理解和体验写到每天的日记上，并对日记进行批注；嘱患者不向亲友 们谈症状，也嘱咐亲友们不听、不答复他的病述“”。 1 2 3 小结 从以上的研究成果可以看出，对于心身疾病，医学、生物学、心理学等各个 领域都有所研究，每个领域的研究都取得了各自的成果，但由于心身疾病本身的 复杂性，还没有一种理论能够彻底地对心身疾病的病因、病理及治疗方法加以系 统、完整的阐释，而对于神经性尿频这种具体的心身疾病，相关的研究把对象都 集中在幼儿和老年阶段，对青少年的研究很少。因此，本研究更多地借鉴了对于 心身疾病的研究理论。至于对神经性尿频治疗方法，也是五花a f - j ，却很难找到 一种迅速、有效、稳定的治疗方法，主要是因为对于神经性尿频心理机制的研究 还不够成熟。因此，对于神经性尿频心理机制的探讨十分关键，既可以为整个心 身疾病的研究打开一个突破口，又可以探索出一些具体的干预模式。 1 3 研究目的 目前，对于躯体形式障碍的解释单独依靠某一学科很难达到目的，因而出现 了医学、生物学、心理学相结合的整合趋势，取得了许多新的进展。但对神经性 尿频这种具体的躯体形式障碍的心理机制却没有一种系统、完整的解释。本研究 的目的就是在前人研究的基础上，从生理、情绪和元认知的角度尝试着对神经性 尿频的心理机制进行全面、系统的探讨，并根据其心理机制进行临床干预，以严 整心理机制和治疗方法的有效性，弥补现有研究的不足。 i 4 研究意义 随着升学考试压力的逐渐加大，考生的心理压力也越来越大。每逢一些大型 考试，总有一些考生产生尿频的反应，严重地影响他们正常水平的发挥。而通常 人们只把这种现象看成是紧张过度，不知道考试期间的尿频其实是可以控制的， 更不知道应该找什么部门出求治，导致考生们遗憾终生。更严重的患者在某种场 合形成尿频反应后，反复求医问药，久治不愈后，又将尿频的反应泛化其他能引 起他紧张的场合，不敢乘公共汽车，不敢外出郊游，害怕集会，久而久之，性格 会变得退缩，时间长的患者还有抑郁倾向。因此，对神经性尿频心理机制及治疗 方法的研究，在日常生活中具有十分重要的现实意义。 神经性尿频之所以久治不愈，主要是因为没有关于神经性尿频心理机制的 系统的、完整的理论解释，因此也就没有一套有针对性的疗法可以根治神经性尿 频。医生如果发现病人没有器质性病变，往往会给病人一些安慰，严重的开一些 1 4 控经性屋麴艘：坠理扭剑皇丞认翅拉盔王亟殴班究 抗焦虑的药物，而这些方法无法从根本上解决病人的尿频反应，治疗不彻底往往 有加重了患者的负担。因此，对神经性尿频心理机制的探讨也具有十分重要的理 论意义。 1 5 研究的理论假设 1 5 1 心理机制分析 通过现代医学的研究我们可以知道人正常的排尿过程：由肾脏生成的尿，不 断经肾盂、输尿管送至膀胱，当膀胱里的尿液达到一定程度时，就会刺激膀胱壁 的神经，通过传入神经将信号发给捧尿中枢，此时大脑就产生了尿意。再通过传 出神经把捧尿信号传达给膀胱，引起膀胱壁的强烈收缩，外括约肌放松，会阴部 肌肉松弛，尿捧出体外。这个过程在医学上简称为排尿反射。 而神经性尿频是由于精神作用的参与下，致使植物神经功能失调，从而引起 膀胱颈、前列腺组织及包膜中丰富的a 受体兴奋性升高，产生功能性尿道梗阻， 致使尿频加重。那么精神因素是如何导致尿频的呢? 要确立心理社会因素和生 理、病理变化之问的内在因果联系，就必须找到中介的生物学基础和病理过程。 而植物性神经系统就是一种中介机制。有关研究表明，外界信息作为一种刺激输 入大脑，经过分析加工和整合后，就会产生一定的情绪反应，这种反应受到大脑 边缘系统和下丘脑的调节，并激发植物神经系统的活动，引起一系列的躯体生理 反应。例如，强烈的恐惧，会使交感神经和副交感神经同时兴奋，既表现为心跳 加快，血压升高，也会同时出现大小便的捧空活动不能自控，大汗淋漓。因此， 可以认为导致植物神经功能失调的精神因素就是不良的情绪因素，换句话说就是 不良的情绪因素导致了尿频。这种情绪往往不是先天遗传的，而是由于外界的某 种条件刺激而产生的，是一种条件性情绪反射。如患有神经性尿频的考生在面临 重大考试时，考场的情景对他来说就是一个条件刺激，这种刺激引发了他的紧张、 焦虑的情绪，从而产生了尿频的生理反应。根据詹姆斯兰格的情绪理论，情 绪即大脑对生理状态的反应，当其大脑反映当前的这些生理状态时，所有的生理 指标亦都是反映其情绪状态的心理指标m 1 。也就是说，情绪和生理反应是同一过 程的两个不同的方面。这样，就可以把神经性尿频看作是一种条件性的情绪反射， 从而把躯体形式障碍转化成为一种情绪障碍来解决。这就是神经性尿频最初产生 的心理机制。 如果神经性尿频患者没有得到合理的解释，一直抱有沉重的心理负担，发展 下去会使症状不断的泛化，由最初的刺激情境泛化到生活中的方方面面，严重地 影响到正常的工作和学习，时问长了还可能使患者的性格发生改变。那么这个泛 化过程的心理机制是什么呢? 当患者对自己的躯体症状得不到合理的解释时，往 往会对医生的诊断持怀疑的态度，反复检查无效后，对自己的身体状况会产生一 个错误的认知，就是担心自己的器官发生了病变。这种错误的认知加重了患者的 心理负担，在特定的刺激下会更加焦虑、恐惧，尿频的反应会更加剧烈，既而在 其他紧张的情境下也会产生尿频反应，形成条件性情绪反射。此时又会产生一些 消极的认知，如：害怕没有厕所的场合；不敢乘长途公共汽车；不敢和朋友出去 游玩：害怕寒冷的天气等等。这些消极的认知加剧了患者对各种刺激情境的恐惧， 将尿频的生理反应泛化到了生活中的各个反面 神经性尿频的完整心理机制可以用下图( 见图1 ) 来表示： 厂 特定的橐均t 情镶_ 消极的情绪因素+ 尿频错误的认知 泛化的 图1 神经性尿频的心理机制分析 神经性尿频患者最初往往是由某些特定的刺激情境( 如：考场、公交车等) 引发了消极情绪因素，与此同时伴随尿频的生理反应。有些患者经过一次刺激， 就同刺激情境建立起了条件性情绪反射，也有的是长期在同一刺激情境中不断强 化形成的。此时的患者属于轻度的神经性尿频，去医院检查没有发现器质性病变 后，有一部分患者会放下心理负担，改变对尿频的错误认识，轻松面对，不治而 愈。但有很大一部分患者当再次引发尿频反应时，往往不相信医生的诊断，会继 续求医问药，反复治疗无效后，对自身的躯体症状会更加担心，由于得不到合理 的解释，患者往往会产生许多错误的认知。如：认为自己的膀胱有问题；去任何 地方得先找到厕所才能安全等。这些错误的认知使患者对一些找不到厕所的刺激 情境也产生了焦虑、恐惧的情绪，时问长了，又同这些刺激情境建立起了条件性 1 6 控经佳屋题曲! 坠堡扭剑皇丞丛翅拉苤壬瑟殴班荭 情绪反射，成为了泛化的神经性尿频患者。并不是所有的患者都会将症状泛化到 生活中的各个方面，只有那些不接受医生建议，放不下心理负担，对本身症状产 生错误认知的患者才会使病情不断加重，因此，图中在“尿频”与。错误的认知” 之间加的是虚线箭头。 1 5 2 治疗方法 根据以上心理机制的分析可以看出，治疗神经性尿频的关键就在与如何改变 患者错误的认知，也就是让患者认识到自己的尿频症状实质上是一种条件性的情 绪反射，并不是器官出了问题，只要消除这种条件反射，就能消除尿频的生理反 应。 首先，要对来访者进行元认知上的调整。也就是让他了解神经性尿频发生的 完整的心理机制，对自己的病情能够正确进行认知与评价，改变原有的错误认知， 减轻患者的心理负担，增强其治疗的信心。 其次，消除与各种刺激情境建立的条件性情绪反射。根据沃尔普的交互抑制 原理，即个体不可能同时对一个刺激产生两种对立的情绪反应，例如在很高兴的 同时伴随很不高兴的情绪；在很焦虑时，伴随松弛平静的反应等。如果对一个引 起不良情绪反应的刺激再形成一个与不良行为相反的，即良好的情绪行为反应， 那么，它就会对原来的不良反应进行抵制乃至代替之嘲。也就是说，把引起患者 尿频反应的刺激情景同良好的情绪建立一种新的条件性情绪反射，就可以消除尿 频这种生理反应。 这种新的条件性情绪反射可以通过放松训练来完成。当人们在催眠、类催眠 ( 如放松、气功) 等暗示技术作用下进行学习时，所表现出来的显著特征之一， 就是接受暗示技术训练者的学习能力超常地提高。在保加利亚的洛扎诺夫博士进 行的早期实验研究中，被试学生在暗示条件作用下，其学习外语能力可以提高5 到5 0 倍。于是，心理学家就利用人们在暗示条件下具有超强学习能力这一规律， 帮助患者在催眠、放松状态下学会一种新的知识、情绪情感反应或行为方式，以 达到适应社会生活的目的。 因此，通过放松训练，帮助来访者建立一种新的条件性情绪反射替代原有的 情绪反射，即可消除患者的尿频反应。这在理论上是可行的。 当刺激情境得到有效脱敏后，来访者就会逐渐相信我们教给他的元认知策略 1 7 控经挂屋兹的：垒堡也制皇丞丛翅蕴苤王耍的班珏 是正确的，对于神经性尿频的理论解释是行的通的，但此时的元认知策略并没有 达到巩固。 再次，通过让来访者记治疗日记的方法巩固其元认知。他们在记日记的时候 实质是对放松训练后取得的成果的反思过程，逐渐让他们学会用心理机制科学地 解释现在每天的尿频反应情况，以不断验证其正确性，从而使其形成正确的认知， 对尿意不再过分关注，达到症状消除的目的。 最后，健康生活方式的建立。可以通过跑步等运动降低来访者整体的焦虑水 平。调整学习、工作的状态，把注意力集中回正常的学习、生活中，让自己进入 一个良性的循环，久而久之，可以养成一种积极、向上的人格特点。 第二章神经性尿频个案的千预及结果 2 1 研究的对象与方法 2 1 1 个案鉴别 本研究选取的个案都是以正规医院的医疗诊断为基础的，在医院检查没有发 现器质性病变的患者，我们可以初步认定其为神经性尿频。然后，再用我们自编 的神经性尿频个案鉴别登记表( 见附录i ) 对来访者进行进一步的鉴别。以确定 来访者的尿频是否是神经性的及其严重的程度。根据以上两条标准我们从初级神 经性尿频和泛化的神经性尿频患者中各选取一名来访者做为研究对象。 2 1 2 研究方法 本研究是个案研究。就是对行为问题者过去的历史状况进行缜密分析，诊断 其原因并予以补救与矫治的一种研究方法。个案研究的目的主要是通过对具有典 型意义的个案进行研究，形成对某一类共性或现象的较为深入、详细和全面的认 识，包括对“为什么”( 解释性个案) 和“怎么样”( 描述性个案研究) 等问题类 型的认识。在心理咨询与治疗领域由于被试具有独特性，需要进行深入的纵向发 展性研究，故多采用个案研究法说明问题m 1 。目前，国内外对于躯体形式障碍的 研究往往都是从总体的角度入手，缺乏对具体躯体障碍形式障碍的心理机制、干 预模式进行深入研究，本研究则尝试从躯体形式障碍的一种具体的表现形式为突 破口，运用个案的研究方法，对其心理机制、干预模式进行深入的探讨。 本研究中的具体研究方法还包括如下几种： 挫经芏e 屋题曲：垒理扭劁皇丞丛堑拄丕壬亟的班宜 ( 1 ) 访谈法：在咨询的过程中，本研究采用了访谈的方法以了解来访者的基本 情况、相关经历、症状表现、形成原因等，并通过回访对其治疗效果进行评估， 并及时给予其指导。 ，一 ( 2 ) 观察法：在个案诊断和矫正的整个过程当中，本研究都要使用观察的方法， 观察来访者在咨询过程中的各种变化，以适时调整研究方案，取得更加理想的治 疗效果。 ( 3 ) 日记描述法：治疗过后，让来放者每天都记治疗日记。主要包括对神经性 尿频理论的理解，在刺激情境中的生理、行为的反应，自己的情绪状态和自己对 以上行为变化的看法四个方面的内容，目的让来访者巩固其新学习的元认知策 略。 此外，本研究在个案鉴别、原因分析和实施矫正的过程中，还采用了文献法、 资料收集、实物分析、个案调查等方法收集第一手资料。通过电话、意见反馈表 对治疗效果进行评估。同时，在整个咨询中也使用了口头报告法 2 2 对神经性尿频个案a 干预过程的描述 2 2 1 个案a 的背景资料 2 2 1 t 个案a 的自然情况 个案a ，男，大连市】【) 【中学高三学生。性格开朗、外向，是班里的组织委 员。家庭比较和睦，他本人学习很自觉，不用父母操心 2 2 1 2 症状主述 a 在参加中考的时候有过一次尿频的反应。当时考的是最后一科，在答题过 程中他习惯地看了一下表，突然发现表已经不走了，他的情绪一下子紧张到了极 点，同时感到有强烈的尿意，向老师申请去厕所没有得到许可，在接下来的答题 过程中他受尽了煎熬，一会儿担心憋不住，一会又担心时间不够用，根本无法集 中精力答卷，严重地影响了他的发挥。好在其他科目发挥的很好，才考入了重点 中学。到了高中以后，他的成绩也一直不错，考场上发生的这件事好像已经逐渐 被淡忘了。这种良好的状态一直持续到了高考前的几个月，在第一次模拟考试的 过程中，他又产生了尿频的反应，回想起当年中考时的情景，他更加担心了，反 应也变得更加强烈了。到了第二次模拟考试的时候，他在进考场之前，就紧张的 频繁去厕所，在考试过程中也总伴有尿意，无法集中精力答题。两次模拟考试过 1 9 挫丝鲑屋物的堂理担劁皇丞丛翅基丕王亟敛班左 后，成绩一连下降了十一名。他担心是不是自己的膀胱出了问题，经医院检查后 所有指标都正常，医生说就是紧张造成的。可是他回去以后一想起考试的情境小 腹还是会感到不舒服。后来他母亲在中国心理网上看到了我们关于治疗考试期问 神经性尿频的报道，于是带着儿子到我校心理咨询中j 0 前来求治。 2 2 2 对个案a 的临床诊断 首先，详细了解他在医院的诊断情况。经大连市第) 【) 【人民医院检查，其尿 常规检查的各项指标均属正常范围之内，医生将其诊断为心因性尿频，就是由考 试紧张造成的，放下思想包袱就没有问题了。 然后让其填写我们的咨询登记表，他的症状主要包括如下几个方面： ( 1 ) 刺激情境：考场( 包括考试前和考试过程中) ( 2 ) 生理反应：持续伴有尿频反应，到了考试结束后，反而没有尿意 ( 3 ) 情绪状态：焦虑值可达4 分( 以5 分为满分让来访者进行自我评估) ( 4 ) 行为表现：考试过程中分心，每隔十几分钟就要用两三分钟做思想斗争 ( 5 ) 认知：经医院检查后认为尿频是由自己的情绪紧张导致的 ( 6 ) 在情绪轻松、愉悦时有无尿频表现：无 由以上指标可以看出，a 在情绪轻松的状态下没有过尿频反应，再结合医院 的诊断，可以将其诊断为神经性尿频患者。由于他只有在考场的相关情境产生尿 频的生理反应，没有泛化，因而可以将他最终诊断初级神经性尿频患者 2 2 3 对个案a 产生神经性尿频的心理机制的分析 a 最初一次产生尿频反应是在中考的考场上，当时是因为发现表不走了，这 一意想不到的刺激引发了他极端恐惧的情绪，人在恐惧时必然同时伴随一定的生 理唤醒，如：尿频，出汗，肌肉颤抖等，因人而已，而a 当时产生的就是尿频反 应。在接下来的考试时间里，a 持续焦虑，尿频的生理反应也持续伴随，他这种 高焦虑的情绪以及尿频的生理反应与考场的环境初步建立起了一种条件反射。但 是，在后来他幸运的考上了重点高中，也就不在对这件事情想太多了，上了高中 以后，由于成绩好，情绪愉快，这种条件反射也渐渐的减弱了。而当面i i 缶高考时， 由于他给自己的压力过大，即使模拟考试也看的十分重要。在这种高焦虑的情绪 状态下，他又想起来了当年的刺激情境，于是再次引发了尿频的生理反应。经过 这次考试后，他的思想负担进一步加重，使得尿频这一条件性情绪反应进一步得 控经挂屋麴的! 坠理扭剑皇丞认翅擅苤王嚣酸班直 到强化，以至于后来尽管得到医生的保证，自己也知道是紧张的情绪导致的，仍 然无法放松自己的情绪。这说明他已经把尿频生理反应同考场建立起了一种条件 性情绪反射。现在这种条件反射建立的也不是十分的牢固，更没有进行泛化，属 于初级的神经性尿频。 2 2 4 具体干预过程 由于本案例属于初级神经性尿频，而且条件性情绪反射建立的时问较短，并 不十分牢固，所以相对于泛化的神经性尿频患者来讲比较容易治疗。具体的治疗 是从2 0 0 6 年5 月2 8 日2 0 0 6 年5 月3 0 日，一共只用了三次治疗，每次治疗 时间在l 小时左右 第一次咨询 时间：2 0 0 6 年5 月2 8 日地点：辽宁师范大学心理咨询中心 ( 1 ) 填写来访者咨询登记表。目的是对来访者进行详细的诊断分析，以免误诊 1 01 同时也使来访者对自身的状况有一个清晰的认识。 ( 2 ) 对a 产生神经性尿频的心理机制进行解释，具体内容在前文已有详细的表 述。由于来访者是高三的学生，对于一些概念的理解很容易，当他听完解释之后， 仿佛茅塞顿开，一改进门时的满脸愁容。之后话就多了起来，他本来就是一个外 向、开朗的人，明显可以看出他的思想负担减轻了很多。 ( 3 ) 治疗方案的制定。a 在月末有最后一次模拟考试，可以针对这次模拟考试 进行两次场景脱敏练习，如果让他成功地体验一次在考场上轻松答题的体验，他 就会更加相信我们的理论解释，才会把心理上的包袱彻底抛开，这样在高考前做 一次考前保健就不成问题了 第二次咨询 时间：2 0 0 6 年5 月2 9 日地点：辽宁师范大学心理咨询中心 ( 1 ) 来访者的反馈：这次a 来时看上去很高兴，据他讲，昨天晚上回去做作业 的时候，感觉好像又找到了以前的那种学习状态，感觉压在胸口的那块大石头终 于落了地，整晚的学习效率都很高，并对以后的大学生活充满了憧憬。 ( 2 ) 第一次放松训练：针对月末的模拟考试进行场景脱敏训练。具体过程是在 拄丝世屋题曲! 坠堡扭剑皇丞丛翅撞苤王亟数硒豇 音乐背景带的伴奏下，用指导语指示a 将脚趾、脚背、踝关节、小腿肌肉、大腿 肌肉、臀部肌肉、上肩肌肉、后背大块肌肉、两块胸大肌、腹部肌肉、小臂与大 臂肌肉、颈部肌肉最后到面部肌肉的肌肉渐进性绷紧与放松。其中肌肉绷紧时间 为1 0 秒钟，放松之后立刻做深呼吸。当后背肌肉松弛下来以后，a 已经基本进 入了放松的状态，此时，让他想象一下接到录取通知书在理想的大学校园里漫步 时的场景，使他进一步放松下来。在这种放松的状态下，逐步呈现他进入考场时 的过程，坐到座位上以后先做一个小放松练习( 就是把肌肉放松练习合并成几个 简单的部分，利于在短时间内操作) ，此时感到自己的情绪是轻松、愉悦的，然 后想象着自己想往常那样高效地答题，越做越兴奋，仿佛忘记了时间的存在，直 到把所有题目答完。如果有分心的时候，马上做一个深呼吸，再把精力集中回卷 纸上想象结束后，继续进行下一块肌肉放松练习，然后再进行上述的想象，反 复强化三遍，使这种新的条件性情绪反射在a 的大脑中优势兴奋，并巩固下来。 第三次咨询 时间：2 0