（参考课件）细菌性痢疾.ppt

细菌性痢疾（Bacillarydysentery）,山东省省级区域医疗中心聊城市人民医院感染科/肝病科刘凤华,1,【概述】,细菌性痢疾（Bacillarydysentery）病原、病变部位、临床表现、流行情况由志贺菌属引起的肠道传染病病变部位主要在乙状结肠、直肠主要临床表现：发热、腹痛、腹泻、黏液脓血便及里急后重,2,【病原学】,志贺菌属细菌亦称为痢疾杆菌，属肠杆菌科，为革兰阴性杆菌，有菌毛，无鞭毛及荚膜、芽孢。营养要求不高，在普通培养基上即可生长。（一）根据抗原结构和生化反应不同将志贺菌属分为4群及47个血清型A群痢疾志贺菌除内毒素外尚可产外毒素，毒力最强，症状重，抵抗力最弱。B群福氏志贺菌在我国占首位，易致慢性感染。C群鲍氏志贺菌D群宋内志贺菌抵抗力最强,欧美，症状轻（二）抵抗力对理化因素抵抗力弱，对热敏感，加热6010分钟可杀灭。在外界环境中生存力强，粪便中数小时，土壤、冰块、污染物品中长。,3,【病原学】,（三）毒素内毒素：各种痢疾杆菌均可产生全身反应：发热、毒血症、休克等破坏肠粘膜，与细菌一起引起炎症、溃疡，导致粘液脓血便。作用于肠壁自主神经系统，引起肠功能紊乱，肠蠕动失调、痉挛（尤直肠括约肌）外毒素：A群痢疾志贺菌，具肠毒性、神经毒性、细胞毒性，是由志贺菌志贺毒素基因编码的蛋白，能不可逆地抑制蛋白质合成，导致上皮细胞损伤。引发出血性结肠炎、溶血性尿毒综合征.,4,【流行病学】,1.传染源包括急、慢性菌痢病人和带菌者。非典型病人、慢性病人及带菌者由于症状不典型且管理困难，在流行病学中具有重要意义。2.传播途径经粪一口途径传播。粪便手、苍蝇、食物、水口生活接触3.易感人群人群普遍易感。病后可获得一定的免疫力，但持续时间较短，且不同菌群和血清型之间无交叉免疫，易于反复感染。,5,【流行病学】,4.流行特征菌痢终年散发，但有明显季节性：通常5月开始上升，89月达高峰，10月以后逐渐减少。本病夏秋季节发病率升高可能与降雨量多、苍蝇密度高以及进食生冷瓜果机会多有关。菌痢年龄分布有2个高峰：学龄前儿童；青壮年期。发展中国家,6,【发病机制与病理解剖】,（人体抵抗力）病菌口胃小肠乙状结肠、直肠（固有层繁殖）（数量致病力）释放毒素毒血症肠粘膜渗出性炎症小血管循环障碍发热肠粘膜浅表性溃疡内毒素腹痛、腹泻、粘液脓血、N系症状里急后重、左下腹痛、初期水样便肠鸣音亢进,7,中毒性菌痢,中毒性菌痢：志贺菌释放的内毒素入血后，引起发热及毒血症。若同时激活交感-肾上腺髓质系统，导致儿茶酚胺等血活性物质大量释放，造成全身小血管痉挛、组织和脏器灌注量不足，引起急性微循环障碍，进而引起感染性休克、DIC以及重要脏器功能衰竭，临床上表现为中毒性菌痢(休克型)；脑组织病变严重者，可因脑水肿及(或)脑疝，而出现昏迷、抽搐与呼吸衰竭等中毒性菌痢(脑型)表现。,8,病理改变,部位：乙状结肠、直肠，重者波及全结肠、回肠末端。基本病理变化：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症病变过程：急性卡他性炎-特征性假膜性炎和溃疡-愈合；肠黏膜基本病变:弥漫性纤维蛋白渗出性炎症中毒性菌痢：肠道病变轻微。大脑及脑干水肿、神经细胞变性；部分为肾上腺充血、肾上腺皮质萎缩慢性菌痢：肠粘膜水肿和肠壁增厚、瘢痕、息肉，个别病例出现肠腔狭窄,9,【临床表现】,潜伏期：1-4天数小时-7天急性菌痢：1.普通型2.轻型3.重型4.中毒型慢性菌痢：1.慢性迁延型、2.急性发作型、3.慢性隐匿型,10,【临床表现】,(一)急性菌痢1.普通型(典型)起病急，有畏寒、发热，体温可达39，可伴头痛、乏力、纳差，继而出现腹痛、腹泻及里急后重，每天排便10余次至数十次，初为稀便或水样便，12d后可转为粘液脓血便，里急后重更为明显，可出现左下腹压痛和肠鸣音亢进，由于便量少，出现水、电解质紊乱及酸中毒者少见。急性菌痢自然病程为12周，如早期治疗，多数病人1周左右痊愈，少数病人可转为慢性。里急后重（tenesmus）肛门重坠感，似为排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。,11,【临床表现】,2.轻型(非典型)全身毒血症状轻微，可无发热或仅有低热。表现为急性腹泻，通常每日不超过10次，大便有粘液但无脓血，里急后重较轻或缺如，可有腹痛及左下腹压痛。易误诊为肠炎。大便培养有志贺菌生长则可确诊。36天后可自愈，少数病人亦可转为慢性。3.重型多见于年老、体弱、营养不良者急起发热，腹泻每天30次以上，稀水脓血便，偶排出片状假膜，甚至大便失禁，腹痛、里急后重明显。后期可出现严重腹胀及中毒性肠麻痹，常伴呕吐，严重失水可引起外周循环衰竭。部分中毒性休克，体温不升，常有酸中毒、电解质紊乱，可心肾功能不全。,12,【临床表现】,4.中毒型27岁、体质较好的儿童多见，成人偶有发生。起病急骤，突起畏寒、高热，体温可达40以上，临床上以严重全身毒血症、休克和(或)中毒性脑病为主要表现，而消化道症状多不明显，病人起初可无腹痛、腹泻，可于发病24小时内出现痢疾样大便。按其临床表现可分为3型。(1)休克型(周围循环衰竭型)：此型较为多，以感染性休克为主要表现，由于全身微血管痉挛，微循环障碍，可出现面色苍白、四肢厥冷、脉细速、血压下降、皮肤花斑、发绀。血压下降并可出现心、肾功能不全意识障碍的症状。重者不易逆转.,13,【临床表现】,(2)脑型(呼吸衰竭型)：中枢神经系统症状为主要临床表现，由于脑血管痉挛导致脑缺氧、脑水肿甚至脑疝，病人可出现烦躁不安、惊厥、昏迷、瞳孔不等大、对光反射消失等，严重者可出现中枢性呼吸衰竭变化，病人于12次惊厥后突然呼吸停止。此型较为严重，病死率高。(3)混合型：具有以上2型的临床表现，通常先出现高热、惊厥，如未能及时抢救，则迅速发展为呼吸衰竭及循环衰竭。此型最为凶险，病死率极高。,14,【临床表现】,(二)慢性菌痢菌痢反复发作或迁延不愈，病程超过2个月以上者，即为慢性菌痢。两方面因素：人体+细菌慢性迁延型最多见，慢性隐匿型最少见。1.慢性迁延型急性菌痢发作后，迁延不愈，常有腹痛、腹泻、解粘液便或脓血便，亦有便秘和腹泻交替出现者，左下腹可有压痛，部分病人可扪及增生呈条索状的乙状结肠。2.急性发作型有慢性菌痢病史，常因进食生冷食物、受凉或劳累等因素，而诱发急性菌痢样症状，但发热等全身毒血症症状不明显。3.慢性隐匿型1年内有菌痢病史，近期(2个月以上)无明显腹痛、腹泻等临床症状，但乙状结肠镜检查有肠粘膜炎症甚至溃疡等病变，大便培养可检出志贺菌。,15,【实验室检查】,(一)常规检测1.血象急性期血白细胞总数增高，多在(1020)109/L，中性粒细胞亦有增高。慢性病人可有轻度贫血。2.粪便检查粪便量少，外观多为粘液脓血便，常无粪质。镜检可见满视野散在的红细胞、脓细胞以及大量成堆的白细胞(15个/高倍视野)和少量巨噬细胞。(二)病原学检测大便培养检出志贺菌有助于菌痢的确诊及抗菌药物的选用。在抗菌药物使用前采集新鲜标本，取脓血部分及时送检以及早期多次送检均有助于提高细菌培养阳性率。特异性核酸检测：灵敏、特异、快速，且能检出已治疗者标本中死亡的志贺菌。(三)免疫学检测：早期快速但易假阳性。,16,【并发症及后遗症】,1.志贺菌血症：病后1-2天，0.4%-7.5%，福氏为主，有赖于血培养。2.溶血性尿毒综合征：痢疾志贺菌，类白血病、DIC、溶贫、肾衰。与内毒素血症可能有关。3.关节炎：恢复期、急性期，可能由菌血症或变态反应引起，多发渗出性大关节炎或单关节炎，穿刺液可有菌。4.瑞特(Reiter)综合征：男性，尿道炎、关节炎、眼炎。5.神经系统后遗症：耳聋、失语、肢体瘫痪等,17,诊断,流行病学史症状、体征实验室检查,18,(二)鉴别诊断,急性菌痢须与下列疾病相鉴别。急性阿米巴痢疾：病原体、流行、潜伏期、表现、粪检、血白细胞、结肠镜。其他细菌引起的肠道感染(3)细菌性胃肠型食物中毒(4)其他：肠套叠、急性坏死性小肠炎等。2.慢性菌痢须与以下疾病相鉴别。(1)结肠癌及直肠癌(2)慢性血吸虫病(3)克罗恩病3.中毒性菌痢(1)休克型：其他细菌引起的感染性休克。(2)脑型乙脑,19,中毒性菌痢与乙脑的鉴别,20,【治疗】,(一)急性菌痢1.一般治疗隔离，饮食以少渣易消化的流质或半流质为宜，忌食生冷、油腻及刺激性食物。注意水、电解质及酸碱平衡，脱水轻且不呕吐者可给口服补液盐(ORS)冲服，不能进食者可酌情予静脉输液。2.病原治疗(1)喹诺酮类：抗菌活性强，口服吸收好，耐药菌株相对较少，毒副作用小，可作为首选药物。环丙沙星：成人0.5g，小儿每日10mg/kg，每日2次，疗程3-5天。(2)匹美西林、头孢曲松、阿奇霉素(3)黄连素3.对症治疗高热物理降温为主，必要时适当使用退热药；腹痛剧烈者可用颠茄浸膏片或阿托品；毒血症状严重者可给予小剂量肾上腺皮质激素。,21,【治疗】,(二)中毒性菌痢1.病原治疗2.对症治疗(1)降温止惊：高热可引起惊厥而加重脑缺氧及脑水肿，故应积极给予物理降温，必要时予退热药，将体温降至38.5以下；高热伴烦躁、惊厥者，可采用亚冬眠疗法，予氯丙嗪和异丙嗪各1-2mg/kg肌注；反复惊厥者可予安定、苯巴比妥钠肌注或水合氯醛灌肠。,22,【治疗】,(2)休克型相关治疗：迅速扩充血容量纠正酸中毒：改善微循环障碍：本病主要为高阻低排性休克，可予抗胆碱类药物山莨菪碱(654-2)至面色红润、肢体转暖、尿量增多及血压回升，即可减量渐停。如经上述治疗效果不佳，可改用酚妥拉明、多巴胺或阿拉明等，以改善重要脏器的血流灌注；保护重要器官功能：有心力衰竭者可给予西地兰；其他：短期使用肾上腺皮质激素。有DIC早期表现者可予肝素抗凝治疗。,23,【治疗】,(3)脑型相关治疗：予20%甘露醇每次12g/kg快速静注，每4-6h注射次以减轻脑水肿。应用血管活性药以改善脑部微循环，同时给予肾上腺皮质激素有助改善病情；防治呼吸衰竭：保持呼吸道通畅、吸氧，如出现呼吸衰竭可使用山梗菜碱(洛贝林)，必要时可应用人工呼吸机。,24,【治疗