老年人多重用药安全管理.ppt

老年人多重用药安全管理专家共识解读,4M编号：SACN.GLA.19.03.1529，本材料有效期至2020年09月该信息仅作医学和科研参考，赛诺菲不建议以任何与所批准的处方信息不符的方式使用本品。本材料仅供医疗卫生专业人士使用。,老年人多重用药安全管理专家共识解读,4M编号：SACN.GLA.19.03.1529，本材料有效期至2020年09月该信息仅作医学和科研参考，赛诺菲不建议以任何与所批准的处方信息不符的方式使用本品。本材料仅供医疗卫生专业人士使用。,广州市红十字会医院内分泌科冉建民,21世纪，中国老年人“用药安全“是个大问题,占全球老年人口的1/5,21世纪20至40年代的年均增长率为4%,42%同时患有两种及以上疾病,多病共存的老年人多重用药情况不可避免且非常普遍！,3B研究,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018,多药联合治疗增加药物相互作用风险，且后果严重,调查显示，ADI占所有药品不良事件的30以上,老年患者肝、肾功能减退以及体脂变化显著改变药物的分布、代谢和排泄，增加发生药物相互作用的风险，甚至造成严重临床后果甚至残疾和死亡ADI通常是可以避免或者控制的，忽视明确的ADI导致的药源性损害是一种医疗差错,不良的药物-药物相互作用（ADI）：因为药物合用导致药物疗效及/或毒副作用发生变化。本质上是因为药物代谢的抑制（使药物相对过量，致毒副作用或疗效显著增加）或药物代谢的诱导（使剂量相对不足，致疗效显著降低）造成的,LuY,etal.PLoSOne2017,12(4):e0173548,保障老年人多重用药的安全为重中之重,鉴于先前的经验教训，为进一步提高老年人多重用药安全的水平，我国临床医学和药学专家经过多次研讨，制定老年人多重用药安全管理专家共识供临床参考，确保用药安全，以求避免或减少多药联合治疗时药物相互作用带来的损害,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018/news_16378.html,老年人常多病共存，往往需要联合多种药物治疗,5种以上,10种以上,美国,欧洲,韩国,服用6种及以上药物的老年人占86.4%,51.0%65岁以上老年人用药超过6种,老年人平均用药10种，65岁以上女性患者中有28%的人群用药超过5种，12%超过10种,3种,46种,平均9.1种，多者达36种,香港,全国,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018FialovD,etal.JAMA2005,293(11):1348-1358,药物相互作用风险随合并用药数量的增加而升高,JohnellK,etal.DrugSaf.2007,30(10):911-8,对2005年10-11月瑞典处方药物登记中630,743例年龄75岁患者的数据分析，评价用药数量与潜在ADI发生率之间的关系,潜在严重的药物间相互作用相关风险（OR值）,我国老年人潜在ADI风险高,1.中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.20182.HinesLE,etal.AmJGeriatrPharmacother2011,9(6):364-377,ADI发生率（%）,我国40%的卧床老年人处于潜在ADI危险之中，其中27%的老年人处于严重危险状态1,药物相互作用的原因,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018,多药合用影响药动学过程,多药合用影响药效学,老年人生理功能减退，导致药动学和药效学的改变,老年人生理功能减退，导致药动学和药效学的改变,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018,身体机能减退、药物代谢减慢,药物靶组织的结构、功能改变对药物的敏感性、耐受性改变,脂肪和水的比例明显增加、药物清除减慢,多药合用影响药效学,药效学的相互作用可以发生在,受体激动剂和拮抗剂竞争受体结合,神经递质的释放、灭活和再摄取（如5-羟色胺综合征）,不良反应的相加（如QT间期的延长、高钾血症、血管神经性水肿等）,老年人对中枢神经系统药物的敏感性增加，对华法林和肝素的反应更敏感，而对-受体阻滞剂反应降低,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018,药物合用在药效学方面存在疗效的相加、协同或拮抗作用，或者存在不良反应的相加作用,多药合用影响药动学过程,药物在体内吸收、分布、代谢和排泄各环节均有可能发生药动学相互作用，最终影响血药浓度，改变其药理作用和毒性强度,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018,ADI主要与CYP450酶和P-gp作用途径相关,1.PreissnerSC,etal.PLoSOne2013,8(12):e82562；2.朱大岭,等.细胞色素P450酶系在药物代谢中的作用.医药导报2004,23(7):440-443；3.DantonAC,etal.EurJClinPharmacol2013,69(4):885-888；4.HisakaA,etal.DrugMetabPharmacokinet2010,25(1):48-61；5.戴立波,等.P-gp调节对药物代谢动力学及药效学的影响.中南药学2011,9(8):612-615；6.苏成业.P-糖蛋白在药物代谢动力学中的作用及其临床意义.药学学报2005,40(8):673-679,P-gp是ATP依赖性外排型转运蛋白5,CYP450酶是药物体内代谢的关键酶1,肠道与肝脏的首过效应以及ADI位点4,肝脏,肠道,代谢产物,代谢产物,药物,诱导（抑制）某一细胞色素P450亚型后，导致由该亚型催化的药物代谢增强（减弱），使该药物血药浓度减小（增加）2约80%的氧化药物代谢和50%常用药物的消除与CYP450相关3,通过对P-gp诱导（抑制）的药物相互作用常导致被诱导药物的清除率增加（减少）及（或）生物利用度减少（增加），血药浓度降低（升高），从而使治疗效果减弱（增强）6,CYP,CYP,P-gp,ADI,ADI,ADI,ADI,其他代谢途径,1.韩永龙,等.中药对相药物代谢酶GST和UGT的影响.中国药房.2010,21(3):274-275；2.李晓楠,等.有机阳离子转运体的研究进展.中国临床病理学与治疗学.2013,18(8):954-960；3.温爱萍,等.有机阴离子转运多肽1B1的研究进展.中国药学杂志.2008,43(23):1765-1769,常见酶抑制剂/诱导剂及P-gp抑制剂的药物名称,徐月萍.中国药物与临床.细胞色素P450酶系与药物代谢的相互作用2003,4(2):141-143,酶诱导剂：酶的诱导可增加生物转化率，从而降低药物的浓度，通常表现为药物作用降低；若代谢形成活性药物则可增加药物的作用或毒性酶抑制剂：酶的抑制可增加药物的浓度，延长药理作用时间，引起药物毒性反应的增加,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018,制定合理用药方案减少老年人由于多重用药导致的不良反应的发生就显得尤为重要,老年人联合多种药物治疗，降糖药物导致严重ADI事件发生率高,Rosas-CarrascoO,etal.RevInvestClin2011,63(6):564-573,在505例老年住院患者中发现，62.77至少出现一种ADI；14.92的严重ADI则是由于联合使用氟喹诺酮类药物和降糖药导致的,严重ADI的发生率（%）,二甲双胍在体内无需肝脏CYP450酶代谢，但西咪替丁和含碘对比剂可减慢其代谢,西咪替丁与二甲双胍竞争OCT或多药及毒物外排转运体（MATE），减慢二甲双胍排泄,含碘对比剂已经被证实可导致严重的肾毒性，特别是老年患者或肾功能不全患者，可减慢二甲双胍代谢，可能诱发乳酸酸中毒接受含碘对比剂检查时：eGFR60mlmin-1（1.73m2）-1，当天暂时停用二甲双胍；eGFR介于4560mlmin-1（1.73m2）-1者，检查48h前停用二甲双胍；已接受检查者，造影完成至少48h后检测肾功能情况，若无恶化可恢复二甲双胍的服用,eGFR：估算肾小球滤过率,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018,-糖苷酶抑制剂中阿卡波糖的药物相互作用较常见,伏格列波糖：在胃肠道内几乎不吸收入血，不经肝肾代谢，主要以原型经肠道排泄无药动学相关的药物相互作用,阿卡波糖：原型药物在肠道内极少被吸收，其在肠道内的代谢产物35%吸收入血可与地高辛、华法林、考来烯胺发生药物相互作用,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018,+地高辛降低疗效（阿卡波糖引起的肠道症状影响地高辛的吸收）谨慎合用+华法林出血风险及时调整剂量+考来烯胺降低疗效（考来烯胺能吸附阿卡波糖，影响疗效）避免合用,磺脲类在体内主要经CYP2C9代谢,低血糖风险如氟康唑、胺碘酮，联合用药可能减慢其代谢，增加低血糖风险,+CYP2C9抑制剂,格列本脲+克拉霉素,磺脲类,血糖升高如卡马西平、利福平、苯巴比妥，联合用药可能加快磺脲类药物代谢，导致血糖升高,+CYP2C9诱导剂,低血糖谨慎合用克拉霉素抑制肠道P-gp而提高格列本脲的AUC,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018,格列奈类大多数经CYP450酶代谢,格列奈类,那格列奈,经CYP2C9、CYP3A4酶代谢,经UGT代谢，极少量经CYP2C9酶代谢,米格列奈,瑞格列奈,经CYP2C8、CYP3A4酶代谢氯吡格雷低血糖谨慎合用氯吡格雷的酰基-葡萄糖醛酸代谢物是CYP2C8时间依赖性的强抑制剂，能显著增加低血糖风险吉非罗齐低血糖避免合用吉非罗齐及其代谢产物显著抑制瑞格列奈经CYP2C8的代谢，导致瑞格列奈血药浓度升高，t1/2延长，增加严重低血糖风险,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018,阿格列汀不存在临床意义的药物相互作用，在老年人中联合用药更安全,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018,阿格列汀在人体内基本不经CYP450酶代谢，不存在药物代谢酶相关的相互作用阿格列汀不是P-gp底物，与地高辛（P-gp底物）、环孢素（P-gp抑制剂）合用不存在临床意义的相互作用,其他DPP-4抑制剂的药物相互作用也相对少见,如酮康唑、阿扎那韦、克拉霉素、茚地那韦、伊曲康唑、奈非那韦、利托那韦、沙奎那韦和泰利霉素，联合用药导致沙格列汀血药浓度显著升高，合用时沙格列汀日剂量不超过2.5mg,临床意义的相互作用较少见与地高辛需谨慎合用。若不能停用西格列汀，则需监测地高辛血药浓度,+CYP3A4/5强抑制剂,沙格列汀,如卡马西平，合用时加快沙格列汀代谢，显著降低其降糖活性,+CYP3A4/5诱导剂,如利福平，合用时会降低其疗效,+P-gp诱导剂,维格列汀与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）合用时，可增加血管神经性水肿的风险,维格列汀+ACEI,西格列汀,利格列汀维格列汀,+地高辛,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018,噻唑烷二酮类主要经CYP2C8代谢，SGLT-2抑制剂主要经相代谢酶代谢,+CYP2C8抑制剂血药浓度升高谨慎合用如吉非罗齐、氯吡格雷等，合用显著减慢此类药物代谢，升高其血药浓度+CYP2C8强诱导剂降低疗效如利福平，合用加快药物代谢，降低疗效,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018,恩格列净药物相互作用少见在体内经UGT2B7、UGT1A3、UGT1A8、UGT1A9代谢为无活性的葡糖苷酸，不抑制、诱导CYP450酶，不抑制UGT1A1卡格列净+地高辛可以合用仅有7%经CYP3A4代谢，不诱导、抑制CYP450酶卡格列净+利福平低血糖谨慎合用利福平通过诱导UGT而加快卡格列净的代谢达格列净主要经UGT1A9代谢为无活性的达格列净3-O-葡糖苷酸，仅有极少量经CYP450酶代谢,老年人常联合多种药物治疗，联合心血管常用药物的中度ADI事件发生率较高，需重视,Rosas-CarrascoO,etal.RevInvestClin2011,63(6):564-573,在505例老年住院患者中发现，62.77至少出现一种ADI；15.29的中度ADI是由于联合使用血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂所致,中度ADI的发生率（%）,CCB体内主要经肝脏CYP3A4代谢,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018,+CYP3A4强抑制剂显著减慢CCB药物代谢严重低血压+CYP3A4强诱导剂显著加快CCB药物代谢血压升高,CCB：钙离子拮抗剂,ACEI和ARB体内很少经过CYP450酶代谢，药动学相互作用较少见,保钾利尿药,脑啡肽酶抑制剂（沙库巴曲）,阿利吉仑（糖尿病患者）,非甾体类抗炎药（NSAID）,高钾血症,血管神经性水肿,低血压、高血钾、肾功能恶化,肾损伤,双重阻断RASS系统（避免合用）,导致水钠潴留，减弱降压效果,（避免合用）,+ACEI/ARB,+ACEI/ARB,+ACEI,+ACEI,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018,ARB：血管紧张素受体拮抗剂,-受体阻滞剂的体内代谢视脂溶性/水溶性而定,特别是目前强调“双心治疗”而合用抗抑郁症药物时需注意,注：联合其他负性肌力或负性频率的药物（如维拉帕米），可增强-受体阻滞剂的房室传导阻滞风险,无需CYP450酶代谢，一般不存在代谢性相互作用,体内经CYP3A4代谢，与CYP3A4强抑制剂可能存在相互作用,主要经CYP2D6代谢美托洛尔+氟西汀升高血药浓度谨慎合用、减低用量美托洛尔+普罗帕酮避免合用美托洛尔+维拉帕米心动过缓、低血压避免合用,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018,HMG-CoA还原酶抑制剂在体内主要通过CYP3A4代谢，均是OATP1B1底物,+CYP3A4强抑制剂减慢代谢横纹肌溶解风险,+OATP1B1抑制剂横纹肌溶解风险避免合用,+中等强度CYP3A4抑制剂时，辛伐他汀的剂量+胺碘酮或氨氯地平日剂量20mg+维拉帕米、地尔硫卓日剂量10mg,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018,苯氧酸类&胆酸螯合剂&胆固醇吸收抑制剂体内多经相代谢酶代谢,体内经UGT代谢后，代谢产物不可逆地抑制CYP2C8与其他经CYP2C8代谢的药物（如罗格列酮、瑞格列奈等）产生相互作用+西立伐他汀横纹肌溶解禁止合用,具有非选择性吸附作用，影响一些酸性药物的肠道吸收，影响疗效相比考来烯胺、考来替泊，考来维仑与其他药物的相互作用较少,对UGT和CYP2C8没有抑制作用，药物相互作用极少见,依折麦布：没有诱导肝脏CYP450酶的作用，不影响氨苯砜、右美沙芬、地高辛、口服避孕药等的药动学,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018,硝酸酯类药物的代谢不涉及CYP450酶，较少发生药动学相互作用,胺碘酮+利福平降低疗效谨慎合用利福平通过诱导CYP450同工酶加快胺碘酮的代谢消除，导致其低于治疗浓度,单硝酸异山梨酯+西地那非低血压避免合用两种药物的扩张血管机制相同，存在药效学的协同作用，合用能显著降低血压，导致低血压风险,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018,华法林在体内主要经CYP450酶代谢，阿司匹林不经CYP450酶代谢,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018,+甲氨蝶呤增加毒性谨慎合用+布洛芬等非甾体抗炎药降低阿司匹林的心血管保护作用、增加消化道溃疡出血风险避免长期合用,S-华法林和R-华法林的光学异构体混合物，前者主要经过CYP2C9代谢，后者主要经过CYP1A2、CYP3A4、CYP2C19代谢+CYP2C9抑制剂出血风险谨慎合用+少数中成药或食物/果汁增强或减弱其抗凝作用不宜与抗骨质疏松药物、维生素K2（四烯甲萘醌）合用,氯吡格雷、利伐沙班、替格瑞洛主要经相代谢酶代谢，达比加群酯则为P-gp底物,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018,氯吡格雷,经过CYP3A4和CYP2C19代谢活化后，成为能抑制血小板聚集的活性物质+奥美拉唑或艾司奥美拉唑降低疗效避免合用（如果必须合用质子泵抑制剂，可选择兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑）+瑞格列奈增强降糖作用谨慎合用,通过CYP3A4、CYP2J2和非CYP依赖的机制进行代谢+CYP3A4和P-gp强抑制剂出血风险不建议合用,利伐沙班,达比加群酯,主要经CYP3A4代谢+CYP3A4强抑制剂增强抗血小板活性+利福平减弱抗血小板活性,替格瑞洛,P-gp底物+P-gp抑制剂提高AUC禁止合用+他克莫司不推荐合用+其他口服或注射用抗血小板及抗凝药出血风险+NSAID长期合用增加出血风险,其它常见药物,治疗骨质疏松/骨关节炎/痛风药,碳酸钙+氟喹诺酮类药物影响疗效谨慎合用碳酸钙中的钙离子会和氟喹诺酮类药物发生络合，导致药物吸收障碍+左氧氟沙星降低疗效谨慎合用（囊性纤维化患者）,秋水仙碱（P-gp底物）+P-gp强抑制剂增加不良反应谨慎合用,别嘌醇（黄嘌呤氧化酶抑制剂，减少尿酸形成）+硫唑嘌呤、疏嘌呤减慢代谢，增强不良反应（尤其骨髓抑制）谨慎合用+他莫昔芬严重肝毒性,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018,大环内酯类抗菌药物&碳青霉烯类药物,大环内酯类抗菌药物,碳青霉烯类药物,对CYP3A4和P-gp具有较强的抑制作用（除阿奇霉素外）,与CYP3A4底物药物（如辛伐他汀、阿托伐他汀、阿司咪唑等）存在临床相互作用与P-gp底物药物（如秋水仙碱等）存在临床意义的相互作用,绝大多数-内酰胺类和氨基糖苷类药物水溶性强，体内无需肝脏CYP450酶代谢，一般不存在临床意义的药物相互作用,+丙戊酸丙戊酸的抗癫痫作用丧失禁止合用某些具有甲巯四氮唑（MTT）结构的头孢菌素（如希刻劳）+乙醇（或含有乙醇的药品，如藿香正气水）发生“双硫仑样反应”避免合用,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018,利奈唑胺&氟喹诺酮类&三唑类抗真菌药物,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018,+单胺类药物、5-羟色胺能药物5-羟色胺综合征，严重可危及生命,环丙沙星/依诺沙星（CYP1A2抑制剂）+茶碱、咖啡因减慢茶碱、咖啡因的代谢，可能造成茶碱中毒+高价金属阳离子（Ca2+、Fe2+、Al3+）影响吸收，血药浓度降低抗感染治疗失败,其抗真菌机制为抑制真菌细胞的CYP450酶，因此对CYP3A4、CYP2C9和CYP2C19均有不同程度的抑制作用与很多药物均存在潜在的相互作用，临床应该高度重视,甲状腺疾病治疗药中左甲状腺素钠的药物相互作用较为常见,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018,甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶与其他药物的相互作用少见,左甲状腺素钠：口服吸收容易受到药物、食物的影响，需要空腹服用合用大豆蛋白（豆浆）、咖啡因、碳酸钙、硫酸亚铁、氢氧化铝/氢氧化镁等均会影响左甲状腺素钠的吸收，长期合用可致甲状腺功能减退,葡萄柚汁临床意义的药物相互作用也很多，需重视,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018,含有的呋喃香豆素成分，显著抑制肠道CYP3A4和P-gp，减少药物在肠道的代谢，减少已经吸收药物的外排，提高口服药物的AUC，可能导致临床意义的药物相互作用,葡萄柚汁,+,胺碘酮,布地奈德,丁螺环酮,环孢素,阿利吉仑,影响疗效,抑制CYP3A4，AUC,抑制CYP3A4和P-gp，AUC,抑制OATP1A2，AUC,避免合用,阿托伐他汀,肌毒性和肝毒性,老年人多重用药的风险管理原则,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识