胸腔积液.ppt

,胸腔积液,JELLYYO,正常人胸腔内有315ml液体，每24小时有5001000ml的液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleuraleffusion,简称胸水）。,胸腔积液,胸水循环机制液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔,而由于脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴微孔重吸收。,病因病机,胸膜毛细血管内静水压增高：漏出液。如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎。,胸膜通透性增加：渗出液。如胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤。,胸膜毛细血管内胶体渗透压降低。如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症。,医源性药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗。,壁层胸膜淋巴引流障碍。癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等。,损伤主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等。,临床表现,年龄、病史、症状和体征对诊断均有参考价值。结核性胸膜炎常伴有发热。年轻病人胸膜炎以结核性为常见。中年以上患者警惕恶性肿瘤（一般无发热，胸部隐痛，伴消瘦和呼吸道或原发肿瘤的症状）。有心力衰竭者要考虑漏出液，有心功能不全的表现。炎性积液为渗出性，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，也可为脓胸。积液量少于300ml时症状多不明显；若超过500ml，患者渐感胸闷。,体征,少量积液：胸膜摩擦音或无明显体征。中大量积液：视：患侧呼吸运动受限，胸廓饱满，气管偏向健侧。触：语颤减弱或消失。叩：积液区叩诊为浊音或实音。听：积液区呼吸音减弱或消失。,A,B,C,X线：发现积液；,胸水检查：确定积液性质；,超声检查：积液定量、定位，协助胸穿；,D,E,胸膜活检：进一步明确病因；,支气管镜、胸腔镜：明确病因。,实验室和其他检查,发现胸水,X-Ray,少量胸腔积液：肋膈角变钝；一般量约300-500ml,中量胸腔积液：为外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面至下肺野范围。,大量胸腔积液：为外高内低的弧形积液影超过下肺野范围。,第2前肋（约第5椎体）,第4前肋（约第9椎体）,少量胸水：250-500ml,中量胸水：500-1000ml,大量胸水1000ml,胸腔积液性质,胸部CT,CT的特点：可以诊断少量胸水；可以检查出包裹性积液；了解肺组织受压或肺内病变。CT检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、血液或脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。,包裹性胸腔积液,结核性胸膜炎诊断不及时或治疗不当，引起胸水吸收慢、胸膜肥厚粘连及纤维包裹而形成的。包裹性胸腔积液，既引起治疗困难，又易留下后遗症，导致肺功能减低和肺膨胀不全。,定量、定位、穿刺,彩超,彩超：确定积液深度；进行穿刺定位；床旁引导下穿刺。积液深度3cm。,其他,组织学检查：经皮胸膜活组织检查(简称胸膜活检)对于肿瘤和结核性胸腔积液诊断阳性率约30%70%。活检大多情况下采用盲检方法。胸腔积液原因不明者均可应用，尤其与胸穿联合使用可提高胸膜炎诊断阳性率。有出血倾向者、脓胸或胸液量甚少时，不宜采用。采用上述各种检查临床上仍有20%左右胸腔积液患者病因不明，则可采用胸腔镜或纤维支气管镜代胸腔镜进行直视下胸膜腔、肺脏表面的观察，活检采样，创伤性相对较小，操作较为简便，安全，患者易接受，诊断阳性率高，约75%98%。,根据胸腔积液实验室检查对渗出液及漏出液进行鉴别,漏出液呈清晰、透明液体，多为淡黄色，静置不凝固，比重1.0161.018。渗出液可因病因不同而颜色不同，混浊，比重1.018.血性胸水：因出血（含红细胞）呈淡红色血性、洗肉水样、肉眼全血性（静脉血样）。结核性胸水：可有草绿色、淡黄或深黄色、淡红色等。脓性积液：黄脓性，厌氧菌感染有恶臭味。阿米巴肝脓肿破入胸腔引起积液呈巧克力色。曲霉或铜绿假单胞菌感染则胸腔积液分别是黑色和绿色。乳糜胸液呈乳白色，可自凝。,胸水常规-外观,脓性积液：黄脓性，厌氧菌感染有恶臭味。,漏出液：细胞数较少，有核细胞数常100106/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主。渗出液：细胞数较多，有核细胞数常500106/L，以白细胞为主。肺炎并发胸水、脓胸：细胞数可达10109/L以上。外伤、肿瘤、肺栓塞、胸穿损伤：胸水呈淡红色，红细胞数5109/L，呈肉眼性胸水。（抽胸水时，第一管不送胸水常规！）胸水中以中性粒细胞为主，提示细菌性肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎症。结核性胸膜炎或肿瘤：胸水以淋巴细胞为主。嗜酸性粒细胞增多：寄生虫感染、真菌感染、自发性气胸、结核性胸水反复抽液后、肺梗死、胸部外伤等。恶性胸模间皮瘤或恶性肿瘤累及胸膜：胸水以间皮细胞增多，常可超过5%。非肿瘤性胸水间皮细胞1%。系统性红斑狼疮伴胸水：胸水中可找到狼疮细胞。,胸水常规-细胞计数,胸水生化-pH、白蛋白,正常胸腔积液的葡萄糖与血糖相近。漏出液内葡萄糖含量常正常，3.35mmol/L。恶性肿瘤所致的胸腔积液葡萄糖多正常。葡萄糖含量下降：类风湿关节炎并发胸腔积液、结核性胸腔积液、化脓性胸腔积液、少数恶性胸腔积液，而其中脓性胸腔积液和类风湿性关节炎并发胸腔积液的葡萄糖可低于1.10mmol/l。,胸水生化-葡萄糖,乳糜性胸腔积液中含较多的甘油三酯（含量1.2mmol/l），且其成分改变与饮食内容相关，主要见于肿瘤、寄生虫或外伤等原因导致胸导管压迫或破裂。胸水苏丹III染色呈红色，而胆固醇含量正常。假性乳糜性胸腔积液中胆固醇含量高（26mmol/l），主要由于胆固醇积聚所致，见于陈旧性结核性胸腔积液、类风湿关节炎性胸腔积液、癌性胸腔积液、肝硬化等，通常甘油三酯阴性，苏丹III染色阴性。,胸水常规-类脂,酶学-ADA,酶学-LDH,乳酸脱氢酶（LDH）：胸液中LDH含量、胸液LDH/血清LDH的比值有助于判断胸腔积液性质。胸液中LDH含量200U/L，胸液LDH/血清LDH的比值0.6，则可诊断为渗出液，反之考虑漏出液。化脓性胸腔积液或恶性胸腔积液时LDH可明显增高，可达正常血清的1030倍，其中恶性胸腔积液LDH与患者自身血清中LDH比值达35倍以上。LDH同工酶LDH2增高提示恶性胸腔积液；LDH4、LDH5增高为主，可能为良性胸腔积液。,肿瘤标志物,恶性胸水中CEA含量增高，可作为恶性胸腔积液的鉴别诊断标志之一。CEA10-15ug/L或胸液/血清CEA比值1。CEA20ug/L或胸液/血清CEA比值1：诊断恶性胸腔积液敏感性和特异性均超过90%。胸液CEA腺癌。CA5020U/ml：考虑恶性胸腔积液；CA125、CA19-9在恶性胸水中升高，敏感性为100%、36%，特异性为10%、96%。,胸腔穿刺抽液,中等量以上的积液需要治疗性胸腔穿刺抽液，同时可减轻或解除肺、心血管的受压症状，减少纤维蛋白沉着及胸膜增厚，降低或避免影响肺功能。穿刺部位：叩诊实音最明显处，一般可取肩胛线7-9肋间，腋后线7-8肋间、腋中线6-7肋间或腋前线5-6肋间。现基本采取彩超定位。避免在第9肋间以下穿刺，以免损伤腹腔脏器。麻醉部位：下一肋骨上缘；边回抽边注射液体；至胸膜壁层。一次抽液不应过快过多，避免胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，造成急性复张性肺水肿。诊断性抽液：50-100ml；减压抽液首次600ml，以后每次少于1000ml。,胸膜反应,抽液过程中出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、四肢发凉、血压下降、脉细，或连续性咳嗽、气短、咳泡沫样痰等现