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泄泻,临床医学院中医内科教研室,第三章脾胃系病证第七节,（一）定义：泄泻是以排便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。泄大便溏薄而势缓;泻大便清稀如水而势急。（二）病机概要：脾病湿盛。,一、概述,（三）源流（1）内经称本病证为“鹜溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等等，且指出本病的病因与饮食、起居、情志有关，病变脏腑在脾胃与大小肠。素问阴阳应象大论指出：“湿盛则濡泄”素问脏气法时论指出：“脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泄食不化”素问举痛论指出：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄”素问宣明五气指出：“大肠小肠为泄”,难经五十七难提出了五泄的病名和症状，谓“泄凡有五，其名不同：有胃泄、有脾泄、有大肠泄、有小肠泄、有大瘕泄，名曰后重。”此五泄是从脏腑辨证的角度提出的，虽然小肠泄、大瘕泄可能属于痢疾，但其余三泄多属泄泻范畴。,（2）汉唐方书将本病包括在“下利”之内，金匮要略呕吐哕下利病脉证治的“下利”包括泄泻和痢疾两病，而对泄泻的论述概括为实热与虚寒两大类，并提出实热泄泻用“通因通用”之法。“下利便脓血者，桃花汤主之”，“下利气者，白头翁汤主之”,（3）隋代开始将泄泻与痢疾分开景岳全书指出：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策”医宗必读泄泻在总结前人治泻经验的基础上，提出著名的治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，其论述系统而全面，是泄泻治疗学上的一大发展。,清代诸家论述泄泻的文献很多，综观其论，皆宗内经之旨，并有所发挥。在病因上强调湿邪致泻的基本原理，在病机上重视肝、脾、肾在发病中的重要作用。叶天士认为久患泄泻，“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动”，创泄木安土法，用甘以理胃，酸以制肝，方中每多人参、乌梅相配，或甘草、白芍同用，既继承前人的经验，又给后人以启迪。,（四）范围急性肠炎炎症性肠病肠易激综合症吸收不良综合症肠道肿瘤肠结核等,二、病因病机,（一）病因,外因,内因,寒湿暑热之邪，尤以湿邪最为多见,饮食所伤：误食馊腐不洁之物、饮食过量、恣食肥甘辛辣、恣啖生冷情志失调：忧郁恼怒、忧思病后体虚：久病失治（脾胃虚、肾阳虚）禀赋不足：先天禀赋虚弱、素体脾胃虚弱,（二）病机,感受外邪,饮食所伤,情志失调,久病体虚,禀赋不足,寒湿困脾,肠中湿热,食湿相合脾胃失调,肝郁乘脾脾胃失和,脾胃虚弱肾阳虚衰,脾虚湿盛,泄泻,伤津脱液亡阴,暴泻,湿盛（实证）,脾虚（虚证）,感邪,失治,泻由脾湿,湿由脾虚,病机：脾虚湿盛1、外邪之中以湿邪最为重要，湿为阴邪，易困脾土，运化无力，升降失职，水湿清浊不分，混杂而下，而成泄泻，其他邪气需与湿气兼夹，方成泻，此即内经所谓“湿盛则濡泄”。2、内伤中脾虚最为关键，脾主运化升清，脾气虚弱，则运化无权，化生内湿，混杂而下，或清气不升，清气在下，则生泄泻。肝肾等脏腑病变所引起的泄泻，只有影响脾之运化，才可能致泻。3、另外，外邪与内伤，外湿与内湿之间关系也十分密切，外湿最易伤脾，脾虚可产生内湿，又容易感受外湿，均可形成脾虚湿盛。,（三）病因病机小结1、病因：外因、内因2、病机：脾虚湿盛（脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司）3、病位：肠，脾失健运是关键，同时与肝肾密切相关。脾主运化，喜燥恶湿；大小肠司泌浊传导；肝主疏泄，调节脾运；肾主命门之火，暖脾助运。4、病性：暴泻为实证；久泻为虚实并见或虚证。5、病理因素：湿。湿为阴邪，易困脾阳；脾受湿困则运化不健。可夹寒、夹热、夹滞。,6、转归预后:急性泄泻，绝大多数可以治愈，预后良好少数暴泄不止，损气伤津耗液痉、厥、闭、脱危证急性泄泻，失治误治慢性泄泻日久脾病及肾，脾肾亏虚五更泄,三、诊查要点,（一）诊断依据1、主症：以大便粪质稀溏为诊断的主要依据，或完谷不化，或粪如水样，大便次数增多，每日三五次以至十数次以上；2、伴随症状：腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆；3、发病特点：起病急或缓。暴泻多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史；迁延日久，时发时止，常由外邪、饮食或情志等因素诱发。,（二）病证鉴别1、泄泻与痢疾,2、泄泻与霍乱病势不同、发展变化不同、预后不同。,（三）相关检查1、粪便检查：1）大便常规：粪便量、质、颜色，镜下血细胞数及病原体；2）粪便培养：找病原菌2、结肠内窥镜、小肠镜3、X线检查：结肠钡剂灌肠、全消化道钡餐检查4、腹部B超、CT检查：胰腺病变、腹腔肿瘤5、进行相关检查除外甲亢、糖尿病、慢性肾功能不全等可引起腹泻的疾病,四、辨证论治,（一）辨证要点1、辨虚实寒热粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化寒湿证粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热湿热证凡病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利者实证凡病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴虚证,2、辨证候特点轻证泄泻而饮食如常，脾胃未败，预后良好；重证泻而不能食，形体消瘦，暴泄无度或久泄滑脱不禁。脾虚久泻不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即复发；肝郁克脾泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发；肾阳不足五更泄泻，完谷不化,腰酸肢冷。,（二）治疗原则运脾化湿。急性泄泻多以湿盛为主，重在化湿，佐以分利，分别采用温化寒湿与清化湿热之法，佐以疏解、清暑、消导；久泻以健脾、温肾、抑肝扶脾为法，结合升提、固涩。禁忌：暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久泻不可分利太过，以免劫其阴液。临床应根据具体情况，结合医宗必读泄泻治泻九法辨证论治。,（三）证治分类分暴泻与久泻：寒湿内盛证1、暴泻湿热伤中证食滞肠胃证脾胃虚弱证2、久泻肾阳虚衰证肝气乘脾证,1、寒湿内盛证症状：泄泻特点（泄泻清稀，甚则如水样）寒湿内盛（腹痛肠鸣，脘闷食少）若兼外感风寒（恶寒，发热，头痛，肢体酸痛，苔白或白腻，脉濡缓。）证机概要：寒湿内盛，脾失健运，清浊不分治法：散寒化湿。,暴泻,方药：藿香正气散加减藿香辛温散寒，芳香化浊苍术、茯苓健脾化湿半夏、陈皮理气祛湿，和中止呕厚朴、大腹皮理气除满紫苏、白芷解表散寒，疏利气机,加减：表寒重-加荆芥、防风；外感寒湿，饮食生冷，腹痛，泻下清稀，加服纯阳正气丸；湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利-胃苓汤健脾利湿若寒重于湿，腹胀冷痛者，可用理中丸加味。,赵绍琴经验方,寒湿泄泻无表证：苏叶6g藿香6g（后下）桂枝6g炮姜12g苍术6g茯苓15g灶心土30g,2、湿热伤中证症状：泄泻特点（泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽）湿热蕴滞（肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数。）证机概要：湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常治法：清热利湿。,暴泻,方药：葛根芩连汤加减。葛根解肌清热，煨用能升清止泻黄芩、黄连苦寒清热燥湿甘草甘缓和中,加减：有发热、头痛、脉浮等风热表证加金银花、连翘、薄荷；夹食滞加神曲、山楂、麦芽湿邪偏重加藿香、厚朴、茯苓、猪苓、泽泻；夏暑之间，症见发热头重，烦渴自汗，小便短赤，脉濡数新加香薷饮合六一散,赵绍琴经验方,苏叶6g霍梗9g葛根9g黄芩12g马尾连9g木香6g川厚朴6g滑石9g,3、食滞肠胃证症状：泄泻特点（腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减）宿食内停（脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食，苔垢浊或厚腻，脉滑）证机概要：宿食内停，阻滞肠胃，传化失司治法：消食导滞。,暴泻,方药：保和丸加减。神曲、山楂、莱菔子消食和胃半夏、陈皮和胃降逆茯苓健脾祛湿连翘解郁清热,加减：食积较重，脘腹胀满-用枳实导滞丸食积化热加黄连。兼脾虚加白术、扁豆,赵绍琴经验方,食泻：葛根6g马尾连6g焦三仙各9g木香6g槟榔9g青陈皮各6g黄柏6g鸡内金9g重则加入大黄末少许冲服。,1、脾胃虚弱证症状：泄泻特点（大便时溏时泻，迁延反复，完谷不化，稍进油腻食物，则大便次数明显增加）脾虚失运（饮食减少，食后脘闷不舒，面色萎黄，神疲倦怠，舌淡苔白，脉细弱）证机概要：脾虚失运，清浊不分治法：健脾益气，化湿止泻,久泻,方药：参苓白术散加减。人参、白术、茯苓、甘草健脾益气砂仁、陈皮，桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁理气健脾化湿,加减：脾阳虚衰，阴寒内盛-附子理中汤久泻不愈，中气下陷，兼有脱肛-补中益气汤。,2、肾阳虚衰证症状：泄泻特点（黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下完谷，泻后则安）命门火衰（腹部喜暖，形寒肢冷，腰膝酸软）舌淡苔白，脉沉细。证机概要：命门火衰，脾失温煦治法：温肾健脾，固涩止泻,久泻,方药：四神丸加减。补骨脂温阳补肾肉豆蔻、吴茱萸温中散寒五味子收涩止泻可加附子、炮姜温脾逐寒,加减：脐腹冷痛加附子理中丸年老体衰，久泻不止，脱肛-加黄芪、党参、白术升麻泻下滑脱不禁，或虚坐努责真人养脏汤脾肾虚寒不著，反见心烦嘈杂，大便夹有粘冻乌梅丸,3、肝气乘脾证症状：泄泻特点（每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻,腹中雷鸣，攻窜作痛）肝气不舒（素有胸胁胀闷，嗳气食少，矢气频作，舌淡红，脉弦）证机概要：肝气不舒，横逆犯脾，脾失健运治法：抑肝扶脾,久泻,方药：痛泻要方加减白芍养血柔肝白术健脾补虚陈皮理气醒脾防风升清止泻,加减：胸胁脘腹胀痛-加柴胡、木香、郁金、香附神疲乏力，纳呆-加党参、茯苓、扁豆、鸡内金久泻不止-加乌梅、焦三楂、诃子等,赵绍琴经验方,荆穗碳9g防风6g马尾连9g黄芩9g白芍12g陈皮6g灶心土30g冬瓜皮30g,1、情志调畅2、饮食调护：清淡、富营养、易消化食物为主；,五、预防调护,结语,泄泻临床以排便次数增加和粪便的质与量的改变为特点。其病因较多，有外因：感受寒热湿邪，有内因：饮食内伤、情志失调、久病体虚及先天禀赋不足。脾病湿盛是泄泻发生的关键病机。临床辨证首先辨其虚实缓急。急性者多为实证，以寒湿、湿热、伤食泄泻多见；久泻者以肝气乘脾、脾胃虚弱、肾阳虚衰多见，以虚证为主。,治疗上总以运脾祛湿为主。暴泻应治以祛邪，风寒外束宜疏解，暑热侵袭宜清化，饮食积滞宜消导，水湿内盛宜分利。暴泻切忌骤用补涩，清热不可过用苦寒。久泻当以扶正为主，脾虚者宜健脾益气，肾虚者宜温肾固涩，肝旺脾弱者宜抑肝扶脾，虚实相兼者宜补脾祛邪并施，久泻补虚不可纯用甘温，分利不宜太过。,病案分析赵某，女，53岁，患者自19