研究生细菌耐药与临床对策研.ppt

安徽医科大学第一附属医院感染病科叶英,细菌耐药的临床对策,抗菌药物发展简史,1929AlexanderFleming发现青霉素,HowardFlorey和ErnstChain分离获得青霉素，用于动物试验。,青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了许多人的生命,1950s大量抗生素用于临床。,AposterfromWorldWarII,dramaticallyshowingthevirtuesofthenewmiracledrug,andrepresentingthehighlevelofmotivationinthecountrytoaidthehealthofthesoldiersatwar.,DiscoveryofAntibacterialAgents,CycloserineErythromycinEthionamideIsoniazidMetronidazolePyrazinamideRifamycinTrimethoprimVancomycinVirginiamycin,Imipenem,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,PenicillinProntosil,CephalosporinC,EthambutolFusidicacidMupirocinNalidixicacid,OxazolidinonesCecropin,Fluoroquinolones,Neweraminoglycosides,Semi-syntheticpenicillins33(suppl2):S84-S93.,类手术，时间长、创伤大、涉及重要脏器，一旦发生感染后果严重者（如开颅、心血管、眼内手术、骨关节、门脉高压症手术）类手术病人有高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）类手术使用人工材料或人工装置的手术,预防性应用抗菌药物的适应证,类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物,严重污染的类切口及类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防,类（清洁-污染）切口及部分类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术,首剂用药时机极为关键应在手术开始前2030min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度(MIC90)在手术室给药而不是在病房给药应静脉给药，2030min滴完常用-内酰胺类抗菌药物半衰期为12h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次,围手术期抗菌药物应用方法,围手术期抗菌药物应用方法,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(MIC和AUCMIC,主要参数TMIC,PAE，T1/2AUC/MIC,浓度依赖性,TMIC%TMIC%：药物浓度高于MIC的时间占给药间期的百分比。杀菌率在低倍MIC时即已饱和(通常45倍MIC)，在此浓度以上杀菌速度及强度不再增加，主要参数为%TMIC.,TimeaboveMIC,Antibioticconcentration,MIC,Timeinterval,TimeaboveMIC=thetimethatserumconcentrationsoffreeantibioticexceedMIC,expressedasapercentageofthedosinginterval,TMIC,时间-浓度曲线下面积与MIC的比值（AUC/MIC）AUC/MIC是指抗生素血清浓度曲线下面积与该菌最小抑菌浓度（MIC）之间的比值，一般以24小时AUC与MIC的比值表示，即AUC24/MIC。浓度与杀菌活性正相关，随着药物血药浓度的增高，杀菌效果增加。主要参数为AUC/MIC或Cmax/MIC。,AUC/MIC,0,Concentration,Time(hours),AUC=Areaundertheconcentrationtimecurve,抗生素后效应（Post-antibiotictffect,PAE）PAE是指抗生素消失或其浓度低于MIC以下时，其在体内或体外存留的杀菌或抑菌的活性。不同的菌种和不同的抗生素所产生的PAE时间是不同的。如氨基糖苷类对金黄色葡萄球菌的PAE为12小时，对革兰阴性杆菌的PAE为26小时。抗生素浓度越高，接触时间越长，则PAE越长，如每日单次使用大剂量的氨基苷类抗生素。,时间（小时）,药物浓度,MIC,0,Peak:MIC氨基糖甙，氟喹诺酮，甲硝唑Cmax/MIC8-12，临床有效率90%临界值：Cmax/MIC10-12,AUC:MIC(AUIC)大环内酯类、万古霉素AUIC125，细菌清除率80%临界值AUIC125(万古400),抗菌药物的药动学/药效学参数,TMIC内酰胺类、利奈唑胺、克林霉素抑菌效应杀菌效应青霉素类30%50%头孢菌素3540%6070%碳青霉烯类20-30%40-50%,AUC,T,Cmax,选择哪种抗菌药物(whichantibiotic?)感染部位的常见病原学(possiblepathogensonsiteofinfection)能够覆盖病原体的抗感染药物(antibioticsrequirement)抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissuepenetration)/耐药性(resistancepattern)/安全性(safety)/费用(cost)优化药代动力学/药效动力学(optimizingPK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologicandpathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程,合理的经验性抗感染治疗药物选择considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,FDA分类抗微生物药,A.在孕妇中研究证实无危险性,B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性,青霉素类头孢菌素类青霉抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南,红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素,两性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因,C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性,亚胺培南氯霉素克拉霉素万古霉素,氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶,磺胺药氟喹诺酮利奈唑胺,乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺,D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多,氨基糖苷类四环素类,X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙酰异烟胺利巴韦林,肝功能减退时抗菌药物的应用,药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用氯霉素在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致避免使用，尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四，土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外,选择哪种抗菌药物(whichantibiotic?)感染部位的常见病原学(possiblepathogensonsiteofinfection)能够覆盖病原体的抗感染药物(antibioticsrequirement)抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissuepenetration)/耐药性(resistancepattern)/安全性(safety)/费用(cost)优化药代动力学/药效动力学(optimizingPK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologicandpathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程,合理的经验性抗感染治疗药物选择considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy,TheDurationofAntimicrobialTherapy,Bacteriaload,Clinicalcourse,Recurrence,急性感染Acuteinfection,慢性感染，疗程不足Chronicinfection,durationnotenough,慢性感染，足疗程Chronicinfection,durationenough,产ESBLs菌药物选择,碳青霉烯类-内酰胺酶抑制剂复合制剂头霉素类氨基糖苷类氟喹诺酮类体外敏感的第三、四代头孢菌素可否用于治疗产ESBLs细菌感染，目前尚有争议。NCCLS规定，产ESBLs细菌即便体外表现对第三、四代头孢菌素敏感，也应视为耐药。有研究表明，如果体外试验敏感，头孢吡肟可有效治疗产ESBLs细菌所致感染,产AmpC酶细菌感染的抗生素选择,碳青霉烯类抗生素第四代头孢菌素非-内酰胺类抗生素,治疗原则,XDR-GNB感染的抗菌治疗原则-早期联合治疗,2019年美国发现VRSA，已报道2例，多例VISA可选用糖肽类与其他抗生素联合治疗：利福平、阿米卡星新型抗生素：喹奴普丁/达福普丁、利奈唑胺等,VRSA的抗生素选择,其他,MRSA和MRSE：多重耐药。治疗用糖肽类嗜麦芽窄食假单胞菌：多重耐药，包括泰能。治疗用特美汀、SMZ、环丙沙星耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）和青霉素中介耐药的肺炎链球菌（PISP）：对青霉素耐药或中介耐药。PISP所致肺炎用大剂量青霉素治疗；PRSP可用头孢曲松、头孢噻肟、泰能、头孢吡肟、氟喹诺酮类和万古霉素治疗。,细菌生物被膜处理十四元环的大环内酯类抗生素如红霉素、克拉霉素、罗红霉素及十五元环的大环内酯类如阿奇霉素都能抑制藻酸盐合成酶的活性,减少藻酸盐的合成,同时,激活溶解藻酸盐合成的精氨酸酶。因此,抗藻酸盐作用的大环内酯类药物与具有对铜绿假单胞菌有效的抗菌药物联用,可以达到杀灭BF内部细菌的作用。,寻找新的抗感染药物-新药越来越少限制人以外(畜牧业)使用-减少对人类的影响合理使用抗感染药物优化抗感染治疗和管理策略加强抗感染药物的临床管理-分级和分线加强医院感染的控制-减少耐药菌株院内传播,细菌耐药的临床对策-MeasurestoResistance,-减少抗生素选择性压力,抗菌治疗策略(AntibioticTherapyStrategies)降阶梯治疗策略（De-EscalationTherapy)短程治疗策略(short-coursetherapy)联合治疗（combinationtherapy）优化药动学/药效学原则（OptimizingPK/PDprinciples）消除定植策略（AntimicrobialDecolonizationStrategies）抗菌药物管理策略(AntibioticManagementStrategies)指南（Guidelines）限制处方（formularyrestriction）抗生素轮换(AntibioticCycling)抗生素替换/干预策略(substitution/intervention）,优化抗感染治疗Optimizingantimicrobialtherapy,降阶梯治疗,因院内获得性感染的重症患者死亡率很高，需要立即控制严重感染，尤其是高度怀疑有耐药菌感染或有威胁生命的感染存在时，初始经验性治疗应给予能够覆盖所有可能致病菌的高效广谱抗菌药物，以控制感染及防止病情迅速恶化，待细菌培养和药敏结果报告后，再根据病原菌及药敏检测结果和临床情况适时地降阶（降级）换用具有针对性的窄谱抗菌药物，以减少耐药发生。,严重感染与降阶梯治疗策略De-escalatingstrategy,开始选用能够覆盖可能病原体药物联合治疗细菌学结果阳性后改用窄谱抗菌药物,确保治疗成功，降低病死率！,Avoidingtheadverseoutcomesofresistanceindividualpatientperspective,对象-严重感染药物选择-充分估计病原体/充分估计耐药性-到位不越位及时降阶梯尽量短疗程,SepsisSIRSplusDocumentedInfection,严重感染,SevereSepsisSepsisplusorganfailure,SepticshockSeveresepsisandHypotensiondespiteadequateressucitation,SIRSatleast2ofthefollowingT38Cor90beats/minRR20breaths/minWBC12,000cells/ml,10%immatureforms,ACCP/SCCMconsensusconference1992,重症感染,宿主因素Hostfactor免疫缺陷高龄疾病治疗临床疾病感染所致临床综合征中枢神经系统CNS医院获得性肺炎HAP呼吸机相关肺炎ventilatorassociatedpneumonnia菌血症Bacteremia肺炎pneumonia原发性或不明原因Primaryorunknown严重软组织感染Severesofttissue,重症感染病原体和背景,高致病性病原体Highvirulencepathogens金黄色葡萄球菌S.aureus铜绿假单孢菌P.aeruginosa化脓性链球菌S.pyogenes医院获得性感染Nosocomialinfections病人因素Patientfactors免疫缺陷Immunocompromized病情危重Criticallyill病原体因素Pathogenfactors高致病性和/或难治性微生物Virulentand/ordifficulttotreatorganisms,重症感染与和耐药病原体感染,重症感染耐药菌感染！重症感染革兰阴性杆菌感染！军团菌、肺炎链球菌都可致重症感染,是否重症依据临床表现氧和、血液动力学、肾功能是否耐药菌感染依据宿主相关因素高龄、基础疾病、近期使用抗菌药物、住院病人来源：社区、养老院耐药病原体流行状况,RiskfactorsforinfectionwithESBLproducersoutsidehospital,ColodneretalEJCMID201923,163.,产ESBL细菌感染的危险因素,Prospectiveobservationalstudyof455episodesofK.pneumoniaebacteremia(253nosocomial)in12hospitals30.8%为医院获得,ICU中43.5%产ESBLsESBLs危险因素先期使用氧亚氨基-内酰胺类抗菌药物过去14天内使用2d(OR=3.9).其它危险因素肾功衰竭,烧伤没有ESBL危险：碳青霉烯、头孢吡肟、喹诺酮、氨基糖苷类Patersonetal:AnnInternMed2019;140:26-32.,VAP耐药菌感染的危险因素,135次VAPICU变量ORPMV7days6.0.009先期ABs13.57days/priorABs,Trouillet,etal.AmJRespirCritCareMed.2019;157:531,抗菌治疗策略(AntibioticTherapyStrategies)降阶梯治疗策略（De-EscalationTherapy)短程治疗策略(short-coursetherapy)联合治疗（combinationtherapy）优化药动学/药效学原则（OptimizingPK/PDprinciples）消除定植策略（AntimicrobialDecolonizationStrategies）抗菌药物管理策略(AntibioticManagementStrategies)指南（Guidelines）限制处方（formularyrestriction）抗生素轮换(AntibioticCycling)抗生素替换/干预策略(substitution/intervention）,优化抗感染治疗Optimizingantimicrobialtherapy,抗菌治疗的疗程：8vs.15DaysofAntibioticTherapyVentilator-AssociatedPneumonia,前瞻,随机,双盲临床研究51法国ICUs至少进行机械通气48hs药物由治疗医生选择方案遵从ATS指南主要观察指标病死率微生物学证实的感染复发VAP发生后28天不用抗菌药物的时间,ChastreJ,etal.JAMA.2019;290:2588-2598.,8vs.15DaysofAntibioticTherapyVentilator-AssociatedPneumonia(contd),ChastreJ,etal.JAMA.2019;290:2588-2598.,抗菌治疗策略(AntibioticTherapyStrategies)降阶梯治疗策略（De-EscalationTherapy)短程治疗策略(short-coursetherapy)联合治疗（combinationtherapy）优化药动学/药效学原则（OptimizingPK/PDprinciples）消除定植策略（AntimicrobialDecolonizationStrategies）抗菌药物管理策略(AntibioticManagementStrategies)指南（Guidelines）限制处方（formularyrestriction）抗生素轮换(AntibioticCycling)抗生素替换/干预策略(substitution/intervention）,优化抗感染治疗Optimizingantimicrobialtherapy,联合用药的理由,XDR,PDR细菌的治疗补充单一用药的抗菌谱不足防止单药治疗中出现耐药,抗菌治疗策略(AntibioticTherapyStrategies)降阶梯治疗策略（De-EscalationTherapy)短程治疗策略(short-coursetherapy)联合治疗（combinationtherapy）优化药动学/药效学原则（OptimizingPK/PDprinciples）消除定植策略（AntimicrobialDecolonizationStrategies）抗菌药物管理策略(AntibioticManagementStrategies)指南（Guidelines）限制处方（formularyrestriction）抗生素轮换(AntibioticCycling)抗生素替换/干预策略(substitution/intervention）,优化抗感染治疗Optimizingantimicrobialtherapy,Baquero67:27-33Cantnetal.InterJAntimicrobChemother2019(inpress),第一次的菌落数锐减是由于野生型细菌被抗菌药物抑制所致。当药物浓度继续增加出现第二次菌落数锐减，甚至无菌生长。说明此时的抗菌药物浓度能杀灭或抑制耐药菌株。实验证实确实存在有选择性扩增耐药菌株的危险浓度，并由此提出了防耐药突变浓度（mutantpreventionconcentration，MPC）和防突变选择窗（mutationselectivewindow，MSW）的概念以及防止第一步耐药突变菌株选择性富集扩增的理论。,MPC与MSW的概念与意义防耐药突变浓度（mutantpreventionconcentration，MPC）是能够防止第一步耐药突变菌株选择性增长的最低抗菌药物浓度，在此浓度下病原菌必须发生两步以上的突变才能生长。突变选择窗（mutantselectionwindow，MSW）是指从抑制敏感菌的药物浓度（用MIC90或MIC99表示）至抑制第一步突变菌的药物浓度范围即为突变选择窗。即MIC是突变选择窗的下限，MPC是上限。在此浓度范围内敏感菌不能生长，但获得第一步突变耐药变异的菌株不但可以生长，而且能被选择性扩增和富集，成为优势菌。,在临床治疗中以MIC为给药参考，抗菌药物浓度几乎都落在了MSW范围之内，虽然可以有效抑制敏感菌的生长繁殖，但也使第一步耐药突变菌株得到选择性扩增或富集。因此，这种用药方案很有可能诱导出现耐药突变菌株并使之选择性扩增。这可以解释为什么部分病人在用抗菌药物治疗感染的过程中常常是刚开始有效，再继续用药就无效果的现象。,过去认为当抗菌药物浓度小于MIC时，易诱导致病菌产生耐药变异，因而制定抗菌药物的使用策略和方案主要以MIC为依据，简单地认为只要能杀灭或抑制致病菌的生长就能消灭致病菌防止耐药菌的产生，因此在使用抗菌药物时的药物浓度大多数在突变选择窗范围内。防止第一步耐药突变菌株选择性富集扩增的理论则强调抗菌药物的浓度一定要大于MPC，才能达到即杀灭细菌又防止耐药突变的目的。,-内酰胺类优化暴露时间-Lactam:OptimizingExposure,-内酰胺类中不同药物的最优水平不同Theoptimumlevelofexposurevariesfordifferentagentswithinthe-lactamclass杀菌所需%TMICRequired%TMICforcidal:40%forcarbapenems50%forpenicillins70%forcephalosporins,DrusanoGL.ClinInfectDis.2019;36(suppl1):S42-S50.,抑菌所需%TMICRequired%TMICforstatic20%.30%40%,Drusano.ClinInfectDis2019;36(Suppl.1):S42S50,MaximizingTMIC提高剂量安全性前提增加给药频率延长输注时间,-内酰胺类优化暴露时间-Lactam:OptimizingExposure,DandekarPKetal.Pharmacotherapy.2019;23:988-991.,Meropenem500mgAdministeredasa0.5hor3hInfusion,MIC,0,2,4,6,8,0.1,1.0,10.0,100.0,Concentration(mcg/mL),Time(h),RapidInfusion(30min),TreatmentofMultidrug-resistantBurkholderiacepaciaWithProlongedInfusionMeropenem,Meropenem2ginfusedover3hoursq8h,Time(h),Concentration(mcg/mL),0,8,16,24,32,40,0.1,1,10,100,MIC=16mcg/mL,TMICexposurewas40%ofthedosingintervalattheMICof16mcg/mL,KutiJLetal.Pharmacotherapy.2019;24:1641-1645,抗菌治疗策略(AntibioticTherapyStrategies)降阶梯治疗策略（De-EscalationTherapy短程治疗策略(short-coursetherapy)联合治疗（combinationtherapy）优化药动学/药效学原则（OptimizingPK/PDprinciples）消除定植策略（AntimicrobialDecolonizationStrategies）抗菌药物管理策略(AntibioticManagementStrategies)指南（Guidelines）限制处方（formularyrestriction）抗生素轮换(AntibioticCycling)抗生素替换/干预策略(substitution/intervention）,优化抗感染治疗Optimizingantimicrobialtherapy,消除定植策略对于重症监护的特殊高危人群，预防性经静脉给予抗生素可有效减少了医院感染的发生26，局部应用抗生素(如选择性消化道除菌)，同时给予或不给予静脉抗生素也可以减少医院感染的发生27但常规进行选择性消化道除菌治疗也可能促使细菌耐药性增加因此，仅推荐应用于特殊高危人群或多重耐药菌株暴发流行时并需要联合其它感染控制措施使用,1、SirventJM,TorresA,El-EbiaryM,etal:Aprotectiveeffectofintravenouslyadministeredcefuroximeagainstnosocomialpneumoniainpatientswithstructuralcoma.AmJRespirCritCareMed2019;155:172917342、DAmicoR,PifferiS,LeonettiC,etal:Effectivenessofantibioticprophylaxisincriticallyilladultpatients:Systemicreviewofrandomizedcontrolledtrials.BMJ2019;316:12751285,优化抗感染治疗策略Optimizingantimicrobialtherapy,抗菌治疗策略(AntibioticTherapyStrategies)降阶梯治疗策略（De-EscalationTherapy短程治疗策略(short-coursetherapy)联合治疗（combinationtherapy）优化药动学/药效学原则（OptimizingPK/PDprinciples）消除定植策略（AntimicrobialDecolonizationStrategies）抗菌药物管理策略(AntibioticManagementStrategies)指南（Guidelines）限制处方（formularyrestriction）,优化抗感染治疗Optimizingantimicrobialtherapy,指南(guideline)是优化治疗的有效手段改善抗菌药物疗效避免不必要使用抗菌药物自动化抗菌药物管理系统-应用计算机平台成功识别抗菌药物不良反应-使不良反应发生率降至最低,1、ClassenDC,PestotnikSL,EvansRS,etal:Adversedrugeventsinhospitalizedpatients.Excesslengthofstay,extracosts,andattributablemortality.JAMA2019;277:301-3064.2、EvansRS,ClassenDC,PestotnikSL,etal:Improvingempiricantibioticselectionusingcomputerdecisionsupport.ArchInternMed1994;154:878-88493,优化抗感染治疗策略Optimizingantimicrobialtherapy,限制处方（formularyrestriction）限制使用某种或某类抗菌药物做为一种策略有助于减少细菌耐药性、不良反应以及费用1尤其在耐药菌感染爆发流行时有效，如同时加强感染控制措施和对医生进行教育则效果更为明显限制使用的抗菌药物常为广谱抗生素、快速出现耐药和容易出现毒性者(如氨基糖苷类)方法学问题-很难证明限制处方能从整体上控制细菌的耐药，限制使用某种或某类抗菌药物使其耐药性减低，但非限制使用药物则耐药性可能增加,KollefMH,FraserVJ:Antibioticresistanceintheintensivecareunit.AnnInternMed2019:134:298-314,优化抗感染治疗策略Optimizingantimicrobialtherapy,寻找新的抗感染药物-新药越来越少限制人以外(畜牧业)使用-减少对人类的影响合理使用抗感染药物优化抗感染治疗和管理策略加强抗感染药物的临床管理-分级和分线加强医院感染的控制-减少耐药菌株院内传播,细菌耐药的临床对策-MeasurestoResistance,-减少抗生素选择性压力,2019年10月全国抗菌药物临床应用指导原则,第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用的管理第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,临床抗菌药物使用的管控重点,降低内科（非手术感染）抗菌药物预防使用，提高合理使用抗菌药物水平推行外科围手术期抗菌药物预防使用实施抗菌药物的分级使用管理,合理使用抗菌药物,提高临床微生物知识熟悉常用抗菌药物提高临床诊断水平重视病原学送检选择合适的抗菌药物及经验用药掌握合理使用方法动态掌握细菌耐药状况熟悉耐药机制药物经济学知识的应用兼顾宿主的机体状况