总论、肺炎分析.ppt

第一章总论,一附院内科学教研室吐汉.艾买提副主任医师副教授,第二篇呼吸系统疾病,教学目的:1、掌握呼吸系统疾病的诊断方法。2、熟悉呼吸系统的结构、功能特点。3、了解呼吸系统疾病的进展和展望。,呼吸系统疾病(respiratorydisease)农村居第三位，城市仅次于心脑血管疾病和恶性肿瘤，居第四位。,（一）呼吸系统的解剖生理1.上呼吸道:鼻-环状软骨，滤过、加温、加湿。2.下呼吸道：环状软骨以下，气管、支气管，传导气道。3.终末呼吸单位：末梢细支气管远端，肺泡囊、肺泡。,第一节呼吸系统结构与特点,4.肺的血液供应：支气管动脉-营养，肺动、静脉-功能。5.肺的淋巴引流：浅、深淋巴丛。6.肺的神经分布：迷走、交感神经。肾上腺素能、胆碱能神经。7.胸膜：脏层、壁层、膈胸膜。,（二）呼吸系统的主要功能1.肺的呼吸功能：气体交换（吸入氧气-呼出二氧化碳）。2.呼吸系统的防御功能(1)气道的防御机制：沉积、咳嗽反射。(2)气道-肺泡的免疫防御机制：细胞、体液免疫。(3)肺泡的防御机制：巨噬细胞、肺泡表面活性物质。,3.肺的代谢功能：对肺内生理活性物质、脂质、蛋白质、结缔组织等有代谢作用，某些代谢异常可引起肺部病变（1-抗胰蛋白酶缺乏-肺气肿，表面活性物质缺乏-婴儿呼吸窘迫综合症）。4.肺的神经内分泌功能：散在存在特殊细胞（具内分泌功能）-K细胞或神经内分泌细胞。,第二节呼吸系统患者的诊查,（一）病史：注重职业史、个人史、家族史。（二）症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。,（三）体格检查系统、全面查体，不可重X线检查轻体检，不可只查胸部而不查其他部位。,（四）实验室和辅助检查：血液检查、痰液检查、抗原皮肤试验、胸液检查、动脉血气分析、影像学检查、支气管镜检查、呼吸功能检查、支气管肺泡灌洗液检查（BALF）、放射性核素检查、活组织检查。,诊断思路：询问病史-体格检查-实验室检查-特殊检查-诊断学治疗。,第三节呼吸系统疾病的防治,（一）抗菌药物治疗各种感染性疾病占世界人口死因的32.7%，呼吸系统感染居第一。,抗菌素治疗原则：重视病原学诊断、结合患者的基础状态、掌握抗菌药物的特点及适应证、联合用药、注意药物相互作用、注意抗菌药物的毒副作用。,（二）糖皮质激素治疗支气管哮喘、过敏性肺泡炎、结节病、胶原血管病-间质性肺病(CVD-ILD)、急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征、结核性胸膜炎、机化性肺炎、肺嗜酸细胞浸润、Wegener肉芽肿、变态反应性支气管肺曲菌病、部分药物性肺病等。,（三）呼吸机治疗维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要；改善气体交换功能；减少呼吸肌做功，防治呼吸肌疲劳；预防性机械通气，避免重病患者发生呼吸衰竭。,持续性气道正压(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)通气可治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome，OSAHS)。使用呼吸机还可进行肺内雾化治疗。,（四）氧疗通过增加吸入氧浓度，提高肺泡氧分压，加大肺泡膜两侧分压差，促进氧弥散，提高动脉血氧分压和血氧饱和度，达到改善、纠正组织缺氧的目的。,要根据患者不同的病理生理状态来选择不同的氧疗方式。长期氧疗能改善COPD患者的预后。氧疗使用不当会发生氧中毒。,（五）呼吸道湿化及雾化治疗湿化治疗是通过装置产生水蒸气，提高吸入气的水蒸气含量，使气道湿化、稀释分泌物，使其易于排出，从而达到治疗目的。,（六）介入治疗经纤维支气管镜对呼吸系统疾病进行治疗（肺灌洗-肺泡蛋白沉积症、内镜激光治疗肿瘤）及血管内介入性治疗（支气管动脉栓塞止血）。,（七）肺移植是治疗某些终末期肺病的有效方法，分为肺叶移植、单肺移植、双肺移植、心肺联合移植等技术。,第四节进展和展望,1、COPD防治：仍是严重危害。2、呼吸重症监护医学的进展：呼吸支持治疗。3、肺结核：我国高流行。4、呼吸系统感染面临的新挑战：感染性疾病有增无减。5、分子生物学对呼吸病学的影响：单、多基因病，基因治疗。,思考题：1、肺的血供、神经分布有何特点？2、呼吸系统疾病如何诊断？,第六章肺炎,一附院内科学教研室吐汉.艾买提副主任医师副教授,第二篇呼吸系统疾病,教学目的:1、掌握肺炎链球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、肺炎克雷伯杆菌肺炎、肺炎支原体肺炎的临床要点。2、熟悉肺炎的概念、分类及常见细菌谱。3、了解肺炎的诊断标准和治疗原则。,第一节概述,肺炎(pneumonia)是指肺泡、远端气道和肺间质的感染性炎症。临床上以发热、寒战、胸痛、咳嗽和咳痰为特征，胸片上有肺内炎症浸润影，有别于气道感染。,【分类】,（一）解剖学或影像学分类1.大叶性肺炎：病变起始于肺泡，经肺泡间孔（Cohn孔)蔓延,直至整个肺叶或肺段。影像学表现为肺渗出性阴影。肺泡或腺泡充满炎性渗出物变得密实，含气支气管清晰可见，称为支气管充气征。典型的大叶性肺炎呈整叶肺实变。,2.小叶性肺炎：也称支气管肺炎，病变起于支气管或细支气管，继而累及腺泡或肺泡。影像学特征是沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影，密度不均匀，以两下肺、内中带多见。,3.间质性肺炎：病变位于肺泡壁及支持组织，影像学表现为弥漫性、不规则条索状及网状阴影，其间可散布有密度增高的小点状阴影。,（二）根据病程分类急性、亚急性和慢性。慢性肺炎在临床上指预期病变吸收时间内，影像学上病变持续存在，且临床症状体征没有消退。,（三）根据病原体分类1.细菌性肺炎：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等。,“非典型病原体”：不属于细菌，但某些特征类似于细菌，肺炎支原体(mycoplasmapneumoniae)、肺炎衣原体(chlamydiapneumoniae)；属于细菌的细胞内病原体有军团菌（legionella)。,2.病毒性肺炎：儿童常见，有流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等呼吸道病毒。流感病毒（包括禽流感病毒，H1N1流感病毒）和副流感病毒均可以引起肺炎。免疫抑制者易患巨细胞病毒和其他疱疹病毒肺炎。,汉坦病毒(hantavirus)肺炎(肺出血综合征)和严重急性呼吸综合征冠状病毒（severeacuterespiratorysyndromecoronavirus,SARS-CoV)肺炎是两种新的、可引起流行的、病死率极高的病毒性肺炎。,3.真菌性肺炎：亦称肺真菌病，多为条件致病性真菌，主要有念珠菌、曲霉、隐球菌和毛霉。真菌性肺炎大多为继发性的。肺孢子虫归为真菌，称为肺孢子菌，是免疫抑制宿主肺炎的常见病原体之一。,4.寄生虫性肺炎（肺寄生虫病）：阿米巴原虫、弓形体、肺吸虫和棘球绦虫、血吸虫等均可以引起肺部感染。,（四）根据发病场所和宿主状态分类1.社区获得性肺炎：（communityacquiredpneumonia,CAP)最常见，病情轻重不一。80%患者可以在门诊治疗;20%患者需要住院治疗，其中占总数1%2%的患者为重症肺炎，需要入住重症监护病房（ICU)治疗。,2.医院获得性肺炎：（hospitalacquiredpneumonia，HAP)患病人数与CAP相比约为1:4。HAP在医院感染中常居第一、第二位。,3.健康护理相关肺炎（health-careassociatedpneumonia,HCAP)其临床特征和病原学分布介于CAP和HAP之间，被单列为护理院获得性肺炎（nursinghomeacquiredpneumonia,NHAP)。,近年来美国疾病预防控制中心主张将NHAP改称健康护理相关肺炎（health-careassociatedpneumonia，HCAP)。,HCAP包括下列人群所患肺炎:近90天内曾住院2次;长期居住在护理院或慢性病护理机构;近30天内接受过静脉治疗(抗生素、化学药物)、伤口处理;在医院或血液透析门诊部接受透析治疗。,4.免疫低下宿主肺炎（immunocompromisedhostpneumonia,ICHP)由于HIV/AIDS流行，肿瘤放、化疗，器官移植和接受免疫抑制剂治疗者增多，免疫低下宿主作为一组特殊人群对病原微生物极度易感。免疫低下宿主肺炎既可以是HAP亦可以是CAP。,【诊断】,()病史和体格检查详细采集病史和体检是诊断肺炎的临床基础。病史必须回答“5W”:Who、When、Where、Why和How。,“Who”：就是要了解患者的基本情况，如年龄、职业、嗜好(吸烟、酗酒、吸毒)、免疫状态、性生活史（多个性伴侣或同性恋)、职业或不良环境接触史。“When”：即暴露和发病时间、是否处于某种疾病的流行期。,“Where”：首先要区分社区感染还是医院感染，有无疫区居留或旅游史。“Why”和“How”：则要求询问患者可能的发病原因和发病方式、自觉症状及其特征。,（二）影像学检查X线检查是诊断肺炎的重要依据。患者临床表现为发热和咳嗽、咳痰,X线检查如果未显示肺内炎症浸润,往往提示急性气管-支气管炎，多数为病毒感染。,X线上病变范围是病情严重程度评价的重要参考指标。形态特征（叶段实变、斑片状浸润、空洞形成、间质性病变等)结合病史对推测病原诊断有重要参考意义。,CT对揭示病变性质、隐匿部位病变和其他伴随改变(胸腔积液、纵隔和肺内淋巴结肿大)很有帮助，用于鉴别诊断。B超用于探测胸腔积液和贴近胸壁的肺实质病灶，并可指导穿刺抽液和经胸壁穿剌活检。,（三）病原学检查镜检与病原体培养是最基本和最重要的病原学诊断技术。痰或下呼吸道标本镜检适用于普通细菌的检查，特殊病原体常需借助特种染色。培养需按不同病原体(如病毒、细菌、真菌)采用相应培养技术。,细菌培养根据形态和生化反应等特征可将其鉴定至种，并可进行抗菌药物敏感性测定。肺炎病原学诊断的标本质量及其采集是影响诊断特异性和敏感性的重要环节。应注意在抗菌药物使用之前采集标本。,1.痰标本细胞学筛选:从深部咳痰，及时送实验室。接种前确定痰标本质量是否合格。合格痰标本含脓细胞和支气管柱状上皮细胞较多，不合格标本则有较多来自颊黏膜的扁平鳞状上皮细胞。涂片镜检每个低倍视野白细胞25个或鱗状上皮细胞7天、先期抗菌治疗、65岁、金黄色葡萄球菌携带者、呼吸道分泌物涂片见到G+球菌、严重脓毒症/脓毒症休克，当危险因素2项时,应联合利奈唑胺(斯沃)或糖肽类抗菌药物。,【预防与控制】,1.防止误吸患者采取半卧位(头部抬高3045）可以有效减少吸入和HAP/VAP的发病。尽量避免使用可以抑制呼吸中枢的镇静药、止咳药。对昏迷患者要定时吸引口腔分泌物。,2.呼吸治疗器械严格消毒、灭菌直接或间接接触下呼吸道黏膜的物品须经灭菌或高水平消毒(76,30分钟加热，或适合的化学消毒剂如2%戊二醛溶液浸泡20分钟)。化学消毒后的物品应避免再次污染。,3.优选通气技术COPD患者优选无创通气;需要有创通气患者只要无反指征，优先采用经口(非经鼻)气管插管。使用声门下吸引，可减少VAP发生。对同一患者使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，不要过于频繁(48小时)更换消毒，除非有肉眼可见的分泌物污染;呼吸机在不同患者之间使用时，则要经过高水平消毒。湿化器水要用无菌水，连接呼吸机管道上的冷凝水收集瓶要及时倾倒，操作时要避免冷凝水流向患者侧。,4.手卫生手部清洁是预防HAP或VAP简便而有效的措施。严格执行洗手规则，可减少ICU内HAP至少20%30%。不论是否戴手套，接触黏膜、呼吸道分泌物及其污染的物品之后，或接触气管插管或气管切开患者前后，或接触患者正在使用的呼吸治疗设施前后，或接触同一患者不同的污染部位后，均应洗手。,5.疫苗肺炎链球菌肺炎疫苗对易感人群如老年、慢性心肺疾病、糖尿病等患者有一定预防作用。,（一）细菌性肺炎1.肺炎链球菌肺炎（1）病原体:肺炎链球菌（streptococcuspneumoniae)为链球菌科、链球菌属细菌，革兰染色阳性。它不产生内、外毒素，其致病性主要是荚膜的侵袭作用。,第五节按病原学分类常见肺炎的临床要点,（2）临床表现:发病前常有淋雨受凉、过度疲劳、醉酒、上呼吸道病毒感染史。典型临床表现为急性起病，高热、寒战、咳嗽、咳痰、呼吸急促和胸痛。寒战，高热达3940，呈稽留热型、全身肌肉酸痛、脉率增速、咳嗽、典型铁锈色痰、气促、胸痛，下叶肺炎剌激膈胸膜，疼痛放射至肩部或下腹部，后者易误诊为急腹症。,体检：急性病容、气急、鼻翼扇动、发绀、口角疱疹。大叶病变时有典型肺实变体征。累及胸膜时可有胸膜摩擦音。老年人病情常较隐匿，呼吸道症状偏少，而神经、循环和消化系统症状相对多见。脾切除者罹患肺炎链球菌肺炎病情常呈激进型，可在1218小时内死亡。,（3）诊断:诊断参考社区发病、典型临床表现、X线呈叶段实变、实验室检查白细胞总数及中性粒细胞增高、C-反应蛋白升高等可大致建立临床诊断。合格痰标本涂片见到典型的成对或短链状排列的G+球菌有重要诊断价值。尿液肺炎链球菌抗原检测是非常有用的诊断技术。,（4）治疗和预防:肺炎链球菌治疗上一个重要的考虑是其耐药问题。自20世纪90年代以来，肺炎链球菌对青霉素、大环内酯类、SMZco等耐药日渐增加，现已成为全球性威胁。在我国其耐药率近年来增长亦很快，但在成人CAP肺炎链球菌耐药率尚不高。,凡青霉素最低抑菌浓度(MIC)2g/ml的敏感菌株感染，仍可选择高剂量青霉素G、阿莫西林、氨苄西林，或头孢菌素中的头孢丙烯、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟及口服第二、三代头孢菌素。,在近3个月内应用过-内酰胺类的患者，可选用喹诺酮类。高耐药株感染应选用莫西沙星、吉米沙星或万古霉素。疗程持续至体温正常后35天，不必使用过长疗程，但总疗程不短于5天。在重症肺炎患者，应给予有效的呼吸循环支持。预防推荐接种多价肺炎链球菌疫苗。,3.非典型病原体所致肺炎(1)简介：肺炎支原体（mycoplasmapneumoniae)、肺炎衣原体（chlamydiapneumoniae)和军团菌(legionella)被认为是非典型病原体中代表性的致病微生物，都是细胞内病原体。,(2)肺炎支原体肺炎:经飞沫由呼吸道吸入感染，儿童和青少年易感。近年来增加，在CAP的病原体构成比中占15%20%。病变常先累及气道，产生气管、支气管和细支气管炎，黏膜充血、水肿,管腔内充满中性粒细胞和巨噬细胞。黏膜下层和支气管周围亦可出现淋巴细胞和浆细胞浸润。,炎症延及肺泡则引起可产生灶性肺不张、肺实变。多数患者出现咽炎、气管-支气管炎等，约10%患者产生肺炎。支原体肺炎临床起病较缓，发热一般在38左右，偶可高热。干咳为本病最突出症状，呈阵发性剧咳，有时见黏液性或黏液脓性痰，偶有血痰。胸部体征很少，X线表现多样，早期呈间质性改变，随后可呈支气管肺炎，或从门向肺野外周伸展的扇形阴影，偶见肺门淋巴结肿大和少量胸腔积液。,病情一般呈良性经过，但发热可持续13周，咳嗽可长达6周。少数病例呈重症肺炎或出现肺外并发症，可致死。诊断有赖于呼吸道标本培养，费时需3周。血清冷凝集试验1:40或血清抗体检测可作为临床诊断参考。PCR检测支原体DNA可用于早期诊断。肺炎支原体对-内酰胺类不敏感，而大环内酯类、四环素类或喹诺酮类药物治疗有效，疗程1014天。,4.葡萄球菌肺炎(1)病原体:葡萄球菌肺炎为G+球菌，有金黄色葡萄球菌（staphylococcusaureus,简称金葡菌)、表皮葡萄球菌（S.epidermidis)和腐生葡萄球菌（S.saprophyticus)。,按细菌产血浆凝固酶与否通常将葡萄球菌分为凝固酶阳性葡萄球菌(coagulasepositivestaphylococcus)和凝固酶阴性葡萄球菌(coagulasenegativestaphylococcus,CoNS)。前者可确定为金黄色葡萄球菌;后者包括除金葡菌以外的所有葡萄球菌，以表皮葡萄球菌最常见。,绝大多数金葡菌包括社区获得性菌株对青霉素耐药，而甲氧西林耐药金葡菌(meftiicillinresistancestaphylococcusaureus,MRSA)的比例显著增加。我国城市大医院医院感染相关MRSA(HA-MRSA)占金黄色葡萄球菌株数的比例大多在50%或更高。,（2）发病机制和病理:当机体免疫防御机制受损时，大量吸入定植于鼻咽部和口咽部的葡萄球菌，或吸入经呼吸道交叉污染的葡萄球菌，便引起细菌在支气管-肺部繁殖，产生炎症坏死。其他尚有血源播散性。,（3）临床表现:葡萄球菌肺炎起病急，病情发展迅速。寒战、高热(3940)，呈稽留热型，常有大汗淋漓。黏稠黄脓痰或脓血痰。胸痛、呼吸困难、发绀。精神萎靡、神志模糊、体质衰弱，脉搏速弱，常并发循环衰竭。病程早期可无胸部体征，常与严重中毒症状和呼吸道症状不平行。病变进展可闻及散在湿性啰音，病变融合则有肺实变体征。并发脓胸或脓气胸则有相应体征。,吸入型早期仅有肺纹理增生或小片状浸润，病情进展出现叶段性浸润，以两下肺野多见。随后出现病灶内坏死，并进一步发展为肺脓肿，见空腔和液平。由于小支气管渗出液或脓液形成活瓣样阻塞，导致局限性肺气肿或囊肿样空腔，称为肺气囊肿。在X线上肺气囊肿壁甚薄或伴小液平。葡萄球菌的组织破坏力极强，肺炎极易合并脓胸或脓气胸。,血源性葡萄球菌肺炎显示两肺周边部位多发性大小不等斑片状或团块样阴影，类似转移性肿瘤，随病变发展，周围出现肺气囊肿，并迅速发展为肺脓肿。肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿和脓(气)胸是葡萄球菌尤其是金葡菌肺炎的四大X线特征，在不同类型和病期以不同的组合出现。,（4）诊断:根据临床表现和X线典型特征，合格痰标本或防污染下呼吸道标本或脓性胸液培养到葡萄球菌，即可确诊。咳痰标本或MV患者气管吸引物定性培养到葡萄球菌，通常不能诊断葡萄球菌肺炎。,（5）治疗:按分离菌株对甲氧西林是否耐药而定。MSSA可选择甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林或双氯西林、第一代头孢菌素如头孢唑林。MRSA治疗需使用糖肽类抗生素(万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁)，必要时联合利福平或呋地西酸。新药利奈唑胺穿透力强，肺组织浓度很高，推荐用于MRSA所致HAP/VAP的治疗。,5.肺炎克雷伯杆菌肺炎(1)病原体和病理:肺炎克雷伯杆菌(klebsiellapneumoniae)又称肺炎杆菌或Friedl