心源性胸痛与消化性胸痛的鉴别何德化.ppt

心源性胸痛与消化性胸痛的鉴别,厦门大学附属第一医院,何德化,前言,1.每年总有一些患者遗憾地在电子内镜检查中出现心血管事件。2.慧眼鉴别是避免医疗差错的关键。,概要,1.病例介绍2.心源性胸痛与消化性胸痛的鉴别诊断。,概要,1.病例介绍2.心源性胸痛与消化性胸痛的鉴别诊断。,病例介绍,1.67岁，男性。2.主诉：胸闷痛4天4天前无明显诱因出现胸闷，休息或活动时均可出现，位于胸骨下段，范围约巴掌大小，间歇性闷胀样不适，每次持续数分钟，伴恶心，无呕吐，存在双上肢麻木感，,病例介绍,无剧烈胸痛、冷汗，无反酸嗳气，服用“硝酸甘油”后可缓解。3.既往史：无高血压、糖尿病4.个人史无特殊（无吸烟史）。5.无心脏病家族史。,病例介绍,6.查体：血压120/80mmHg，心率70次/分，体态正常，略消瘦，呼吸音清，心脏未闻及病理学杂音，余无特殊。,初步诊断,胸闷痛的原因,心源性？,其他？,消化性？,外院检查,血常规：正常。生化：正常。凝血四项：正常。胸片：心肺未见明显异常。急诊心梗三项：CTNi0.20ng/ml（略高），MYO正常，CK-MB正常。,外院心电图,窦性心律电轴左偏T波改变,外院电子胃镜,外院诊疗,诊断：胃炎治疗方案：PPI抑酸，铝碳酸镁咀嚼片护胃,服药2天,就诊我院,思考,心源性？,其他？,消化性？,胸闷痛,心脏彩超,冠脉介入（造影）,冠脉介入（前降支支架）,冠脉介入（回旋支支架）,反思,概要,1.病例介绍2.心源性胸痛与消化性胸痛的鉴别诊断。,心源性胸痛,典型心绞痛,疼痛的部位（有无放射痛）疼痛的性质疼痛的持续时间疼痛的诱发因素疼痛的缓解因素有无伴随症状（大汗、濒死感）,胸痛的性质,压迫样，闷压感（30-40%）紧缩、悬吊感（10-20%）烧灼样痛（10-20%）刺痛，刀割样痛（5-10%）隐痛（10-20%）胸部不适（10-20%）,病史最主要的依据,胸痛的持续时间和诱发因素最重要。若两者均典型，男性患者的诊断特异性可高达90%以上，女性患者的诊断特异性可达为80。,心绞痛可能性小的表现,胸膜炎样疼痛（尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发）原发于中腹或下腹的疼痛胸痛范围局限，可以1指尖定位,5,心绞痛可能性小的表现,胸部有触痛或压痛持续数小时的胸痛持续时间非常短的胸痛15s向下肢放射的疼痛,5,警惕不典型的心绞痛,以头晕、肢体发麻为主：颈椎病左颊疼痛：牙痛疲乏、劳累的糖尿病患者：伴发神经病变，表现为无痛性心肌缺血。呼吸困难或充血性心衰：老年人,危险因素！,冠心病危险因素,危险因素的权重,没有冠心病危险因素=排除冠心病？NO！糖尿病是冠心病的等危症？NO！危险因素或危险因素多=冠心病？NO！危险+症状性心电图改变增加冠心病诊断可靠性YES！,启示与经验,启示：注意心绞痛不典型部位：颌、颈、耳、臂等疼痛或不适。经验：颌以下、脐部以上疼痛均行心电图检查。,启示与经验,心电图正常：正常人、冠心病患者甚至多支病变的冠心病患者。心电图异常（无处不在的ST-T改变或T波改变）：没有症状、仅有心电图ST-T改变且长期无动态变化的冠心病可能性小。,消化性胸痛,食管疾病,1.胃食管反流病(GERD)典型表现：反酸、烧心及胸骨后疼痛。胸痛位于胸骨后或剑突下,可向肩部或后背放射,疼痛性质类似于心绞痛。部分患者舌下含服硝酸甘油症状可缓解,更易误诊为心绞痛！,食管疾病,鉴别线索：饮水或服用中和胃酸类药常能得到缓解。患者症状发作与体位有关,如弯腰前倾时,夜间平卧时易出现症状。,50,食管疾病,2.食管动力障碍性疾病是引起食管源性胸痛的第二位因素。主要包括弥漫性食管痉挛、“胡桃夹”食管及贲门失弛缓。由于硝酸甘油可缓解此类疾病所致的胸痛，因此临床上常误诊为心绞痛。,食管疾病,2.1弥漫性食管痉挛临床少见。主要症状：性质程度不一的胸痛。特点：可表现为吞咽痛,重者表现为心绞痛样症状,可在进食时或情绪激动时出现,也可自发性出现症状。易误诊因素：疼痛可向颈肩背部放射,持续时间长短不一,舌下含服硝酸甘油可缓解。鉴别线索：大多数病人伴有吞咽困难。,食管疾病,2.2“胡桃夹”食管主要症状：胸骨后痛、吞咽困难及烧心。特点：胸痛为慢性、反复发作,位于胸骨后或剑突下,性质多为剧烈的绞窄样痛,精神紧张、进食酸性及刺激性食物可诱发;服用硝酸甘油,钙离子拮抗剂症状可改善。,食管疾病,2.3贲门失弛缓主要症状：吞咽困难、反胃和胸痛。胸痛发生率为13%90%。特点：胸痛位于胸骨后或剑突下,可放射至颈肩部或心前区,性质不一,多为针刺样或烧灼样痛,也可类似心绞痛,服用硝酸甘油可缓解。,胃疾病,1.慢性胃炎主要表现：上腹不适、疼痛、腹胀及嗳气等。部分患者可出现胸痛症状特点：多在饭后出现,位于胸骨下端或剑突下,呈闷痛、胀痛,嗳气后可缓解,有时也可出现心绞痛样症状。2.胃溃疡,肝胆疾病,1.胆囊炎主要表现：右上腹痛,可向右肩背部放射。鉴别线索：常有饱食或进油腻食物的诱因。主要鉴别：胆囊炎疼痛发作时可诱发心绞痛,称为胆心综合征。,肝胆疾病,2.急性胰腺炎:急性胰