妊娠合并心脏病

妊娠合并内科疾病-心脏病,陈敦金广州医学院第三附属医院广州市重症孕产妇救治中心,妊娠合并心脏病,妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对母儿的影响,诊断处置防治进展,前言,发病率约为1.06，死亡率为4.3/10万最新统计（2000年），高居我国孕产妇死因顺位第2位，是间接产科死因的首位（占8.5%）,妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响,妊娠对心血管系统的影响,孕妇血容量，自妊娠第6周开始-32-34周高峰,心排出量（反应在心率增加，受体位影响）,心脏位置改变-增加心脏病诊断难度,妊娠合并心脏病的危险期,妊娠期：孕3234周分娩期：心脏负担最重，第一产程（宫缩）第二产程（腹压）第三产程（胎盘循环停止、腹压骤减）产褥期：产后3天，子宫复旧，组织间液回流,妊娠合并心脏病的种类,先心病-35-50%风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围生期心肌病贫血性心脏病围生期心肌病等,左向右分流,房间隔缺损-20%1M2-可以妊娠2M2-手术后妊娠,动脉导管未闭建议终止妊娠指针：合并：肺动脉压高右向左分流,室间隔缺损可以妊娠：1.25M2，无其他心脏病不能妊娠：缺损面积大合并其他心脏病合并肺动脉压高合并细菌性心内膜炎,腔静脉血,肺静脉血,肺血流量明显增加（肺充血）,肺小动脉痉挛、增厚,右向左分流,艾森曼格综合症,房间隔缺损血液动力学变化,体循环供血不足症状,室间隔缺损血液动力学改变,血液动力学变化：右心房血液来自1、腔静脉来的血液2、同时接受左心房导致了右心房、右心室增大，肺循环血流量增多左心室、主动脉及体循环的血流量减少晚期可产生阻力型肺动脉高压导致右向左分流而引起持续性青紫,动脉导管未闭血液动力学变化,1.由于主动脉与肺动脉之间压力相差悬殊引起持续性左右分流使肺循环、左心系统血容量增多左心扩大、肥厚；体循环血量相对减少2.长期肺血流量增多，导致肺动脉高压,右向左分流,肺动脉口狭窄心室间隔缺损主动脉右位（骑跨于缺损的心室间隔上）右心室肥大,狭义：复杂的先天性心脏血管畸形，室间隔缺损主动脉骑跨右心室肥大和正常或扩大的肺动脉广义：非紫绀型的左向右分流性畸形房间隔缺损，室间隔缺损动脉导管未闭伴有显着肺动脉高压导致右向左分流临床上出现了紫绀的表现,重度肺动脉高压,法乐四联症血液动力学,广义F4,重症F4,典型F4,巨大VSD、重度肺动脉狭窄，导致两心室压力接近，室水平右左分流量，体动脉血氧含量；肺动脉狭窄，使肺血流量，加重乏氧；,肺动脉瓣口狭窄,1.右心排血受阻，使右室收缩压增高，右心室肥厚；而肺动脉压正常或降低，肺血量减少2.瓣膜或距瓣口较近的狭窄，当血液通过狭窄瓣口时产生涡流，冲击血管壁，导致窄后扩张3.漏斗部狭窄时，在狭窄与瓣膜之间往往有一小的第三心腔形成,无分流型心脏病,肺动脉口狭窄,主动脉口狭窄,（Marfan）综合征,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄-23-34二尖瓣关闭不全主动脉狭窄及关闭不全,妊娠高血压疾病性心脏病,1、血管痉挛-血压升高外周阻力增加心肌收缩力和射血阻力增加心输出量明显减少心血管系统处于低排高阻状态心室功能处于高动力状态2、内皮细胞活化使血管通透性增加血管内液进入细胞间-心肌缺血、间质水肿心肌点状出血或坏死、肺水肿严重时导致心力衰竭,围生期心肌病,临产前3个月至产后5个月之间可能与妊娠期高血压疾病感染营养缺乏自身免疫等因素有关主要病变在心肌,心肌炎,最常见的为柯萨奇病毒主要病变为心肌细胞的弥漫性变性坏死，单核细胞浸润,先天性心脏病,左右分流性先心病房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭,无分流性先心病肺动脉口狭窄主动脉缩窄马方综合征（Marfan）右左分流性先心病法洛四联症艾森曼格综合征(孕产妇死亡率较高，不宜妊娠),妊娠合并心脏病对胎儿的影响,流产、早产、死胎、FGR、胎窘和新生儿窒息的发生率明显增加,围生儿死亡率增加2-3倍药物对胎儿的影响遗传因素的影响,先天性心脏病或其它先天畸形发生率升高5倍,诊断,妊娠前心脏病史临床症状：端坐呼吸胸闷，气急，咯血等体征：紫绀，杵状指，颈静脉怒张心脏杂音，舒张期奔马率EKG表现：心律失常，如房颤，传导阻滞胸片：心脏扩大彩超：心脏结构异常,心功能代偿分级（NYHA分级）,根据患者主观症状分级级：一般活动无受限级：一般活动稍受限级：一般活动明显受限级：失代偿、不能进行任何活动,根据客观检查分AD级A级：无心血管病的客观依据B级：客观上属轻度心血管病患者C级：属中度心血管病者D级：属重度心血管病者,早期心衰的诊断,轻微活动后即出现胸闷、心悸气短休息时HR110次/分，呼吸20次/分夜间阵发性呼吸困难(nocturnalparoxysmaldyspnea)肺底出现持续性湿啰音,妊娠耐受能力判断,可以妊娠者：心脏病变轻心功能级，无心衰史，无并发症不宜妊娠者：心功能级有心衰史肺动脉高压右向左分流严重心律失常风湿热活动期心肌炎伴有严重心律失常围产期心肌病遗留心脏扩大年龄岁心脏病史较长,常见并发症,心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧与发绀静脉栓塞与肺栓塞,防治妊娠期：,终止妊娠：人流术，剖宫取胎术定期产检：孕20周前即产检（每2周1次）早期心衰即入院心衰的防治：充分休息治疗心衰的诱因（感染，贫血，心律失常，妊高征）心衰的治疗（利尿、强心、扩血管、终止妊娠）,处理,妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠时机可否妊娠的依据妊娠各期处理分娩方式心脏手术问题,妊娠期处理,定期产前检查心衰的早期预防充分休息高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重早检查勤检查提前入院控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防PIH早期心衰者药物治疗心衰的治疗,分娩期：,分娩方式：根据心功能、宫颈条件和其他产科情况综合决定是否剖宫产阴道分娩的处理：第一产程：镇静，吸氧第二产程：缩短第二产程第三产程：沙袋，预防产后出血，注意补液速度,产褥期：,充分休息，抗生素应用，哺乳问题，绝育问题心脏手术问题：妊娠12周前进