颈部疾病复习指导.doc

第十二单元颈部疾病第一节 甲状腺的解剖和生理一、甲状腺解剖位置形态和周围1.甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管两旁，中间以峡部相连，峡部有时向上伸出一锥体叶，可与舌骨相连。2.甲状腺有两层被膜包绕，外层为甲状腺外科被膜，内层为甲状腺固有被膜，紧贴腺体，很薄。两层被膜之间有疏松结缔组织，手术时分离甲状腺应在此两层被膜之间进行。3.甲状腺两叶背面，两层被膜之间，一般有4个甲状旁腺，两个上甲状旁腺的位置较固定，位于甲状腺背面上1/3与中1/3交界处。两个下甲状旁腺的位置较不固定，多位于甲状腺背面下极上方一横指处。4.甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上，还借两叶上极内侧的悬韧带吊于环状软骨上，因此吞咽时，甲状腺随之上下移动。血供1.由两侧的甲状腺上动脉（源于颈外动脉）、甲状腺下动脉（源于锁骨下动脉）供血。2.静脉回流包括甲状腺上、中、下静脉，上、中静脉回流入颈内静脉，下静脉流入无名静脉。甲状腺淋巴液汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。3.甲状腺上下动脉之间，甲状腺上下动脉分支与咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，存在广泛的吻合、交通，故手术时，虽将甲状腺上下动脉全部结扎，一般不会发生残留甲状腺或甲状旁腺缺血。4.甲状腺血运丰富，术中、术后易发生出血导致窒息。因此，甲状腺手术应特别强调止血问题。神经1.喉返神经来自迷走神经，行走在甲状腺背面气管、食管之间的沟内，并多在甲状腺下动脉的分支间穿过，支配声带运动。其损伤可导致声音嘶哑。2.喉上神经也来自迷走神经，分内外两支：内支（感觉支）分布在喉粘膜上；外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。3.术中损伤一侧喉返神经可引起声音嘶哑，数月后经过健侧喉返神经的代偿，功能可以得到恢复。损伤两侧喉返神经可引起失音或窒息；损伤喉上神经内支可引起误咽、呛咳，损伤喉上神经外支可引起声调变低。你抢我生意了（内呛外声低）。甲状腺解剖二、甲状腺生理1.合成、储存和分泌甲状腺激素，结构单位为滤泡，内含胶体，主要成分为甲状腺球蛋白。甲状腺激素是甲状腺球蛋白分解出来的有机结合碘。甲状腺激素与血清蛋白结合，其中90%为T4，10%为T3。甲状腺激素的主要作用：（1）增加全身组织的氧消耗及热量产生。（2）促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。（3）促进人体的生长发育，主要在出生后影响脑与长骨。2.甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）可分泌降钙素，参与调节血钙浓度。 三、甲状旁腺生理1.作用：甲状旁腺分泌甲状旁腺素，调节体内钙代谢，维持体内钙、磷平衡。2.机制：甲状旁腺素对血钙的调节主要通过骨骼和肾，它促进破骨细胞的作用，使磷酸钙自骨质脱出，同时抑制肾小管对磷的回吸收，使血钙升高，血磷下降，尿磷升高。3.调控：甲状旁腺素和降钙素都不受垂体的控制，而与血钙浓度之间存在反馈关系。降钙素甲状旁腺素Vit D排钙排磷保钙排磷保钙保磷真题10甲状旁腺素对血液中钙磷浓度的调节作用表现为(2002)A降低血钙浓度，升高血磷浓度B升高血钙浓度，降低血磷浓度C升高血钙浓度，不影响血磷浓度D降低血钙浓度，不影响血磷浓度E升高血钙、血磷浓度答案：B(2002)解析：甲状腺素（PTH）维持钙磷平衡，促进破骨细胞的功能，使骨钙入血，升高血钙、血磷，同时抑制肾小管对磷的吸收，使尿磷增加，血磷下降，PTH 受血磷负反馈。甲状旁腺素的功能是调节血液中的（答案：A）A.钙B.钠C.镁D.钾E.锌第二节 单纯性甲状腺肿常见病，特征是有甲状腺肿大而无毒性症状。可在缺碘地区流行。常因肿大可引起压迫症状。一、病因1.摄入不足是单纯性甲状腺肿的主要原因。2.需要增多，常见于青春期、妊娠期、绝经期妇女。3.甲状腺素合成、分泌障碍。 以上原因均导致甲状腺激素绝对或相对减少，使甲状腺发生代偿性肿大，早期为弥漫性肿大，称弥漫性甲状腺肿，后期滤泡扩张形成结节，称结节性甲状腺肿。协和习题13单纯性甲状腺肿的主要原因是A需要甲状腺素量增加B甲状腺合成障碍C合成甲状腺素的原料碘缺乏D甲状腺素分泌障碍E应用甲状腺抑制剂13答案；C 二、治疗原则1.非手术治疗青春期或妊娠期的甲状腺肿多为生理性，应多食含碘丰富食物如海带、紫菜等。20岁以前年轻人的弥漫性甲状腺肿，可给予小剂量的甲状腺素治疗，常用剂量：3060mg，每日2次，36月为一疗程。真题25青春期甲状腺肿，肿大明显时首选治疗方法是(2005)A口服硫氧嘧啶类药物B行甲状腺大部分切除术C口服甲状腺素片D行同位素碘治疗E多食营养丰富食物答案:C(2005)解析：青春期甲状腺肿为一过性甲状腺素缺乏，腺体代偿性增大，口服外源性甲状腺素加以补充为首选治疗方法。【ZL】8女性，56岁，颈粗20余年，查体甲状腺度肿大，多个结节，最大达5.0 cm，诊断为单纯性结节性甲状腺肿。因气管受压，于3周前接受了手术治疗。术后处理是AA不需用药、定期观察 B.多食含碘丰富的食物 C.忌用含碘食物或药物D.长期服甲状腺素 E.核素131I治疗2.手术治疗适应证（一般久治不愈、并发症、癌变）气管、食管、喉返神经有压迫症状者。胸骨后甲状腺肿者。巨大甲状腺肿影响工作生活者。结节性甲状腺肿继发甲亢者。结节性甲状腺肿怀疑有甲状腺癌者。手术方式为双侧甲状腺大部切除术。 真题40岁，女性，三年来劳累后气促，曾诊为哮喘，X光片示前上纵隔类圆阴影压迫气管，最可能的诊断 （答案：D）A.淋巴瘤 B.神经源性肿瘤 C.肺癌 D.胸骨后甲状腺肿 E.心包囊肿 第三节 甲状腺功能亢进的外科治疗一、 外科分类和特点、诊断外科分类和特点甲亢是各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈抑制机制丧失，引起循环血中甲状腺素异常增多而出现的以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。1.原发性甲亢（Graves病）最常见，腺体为弥漫性肿大，两侧对称，常伴眼球突出。【ZL】4甲亢的甲状腺病变最常见的是CA甲状腺腺瘤 B.甲状腺腺癌 C.亚急性甲状腺炎D弥漫性甲状腺肿 E.结节性甲状腺肿【ZL】6最常见的甲状腺功能亢进是DA继发于结节性甲状腺肿B.高功能腺瘤C.继发于甲状腺癌D原发性甲亢E.继发于甲状腺炎2.继发性甲亢较少见。大多数先有结节性甲状腺肿，后出现甲亢，无眼球突出，易发生心肌损害。真题4女，40岁，发现颈部肿大6年，近半年来常感心悸，多汗，食量加大，检查：无突眼、甲状腺肿大、结节状，脉搏116次分，心、肺、腹无异常发现，其诊断可能是A结节性甲状腺肿B原发性甲状腺功能亢进C继发性甲状腺功能亢进D高功能甲状腺腺瘤E甲状腺腺癌答案：C解析：原发性甲状腺功能亢进：2040岁多发甲状腺肿大与甲亢同时出现；继发性甲状腺功能亢进：40岁以上多见，先有甲状腺肿大，多年后甲亢；高功能甲状腺腺瘤：单发结节或囊肿；甲状腺腺癌少见。患者先发现甲状腺肿大，多年后出现甲亢症状，因此考虑为继发性甲亢，结合查体无突眼、甲状腺肿大、结节状，双侧不对称。因此选C。3.高功能腺瘤少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节，无眼球突出。甲亢的诊断1.测定甲状腺功能状态有三种方法，即基础代谢率（脉率+脉压-111）、甲状腺吸131I率以及应用放射免疫法测定血清中T4、T3的含量。2.基础代谢率在+20%以上，有诊断价值。3.在2小时甲状腺所摄取的131I为人体总量的25%以上，或在24小时为人体总量的50%以上，且吸131I高峰提前出现，都表示甲状腺功能亢进。4.对诊断有肯定价值的，是测定血清中T4和T3的含量。甲亢发生的早期，T3的上升较早而快，约四倍于正常值；而T4则较缓，仅二倍半，故T3的测定是诊断甲亢的敏感依据。其临床表现是甲亢诊断的主要依据。 二、手术适应症中度以上原发性甲亢者，青少年患者或症状较轻者不易首选手术治疗。久治无效/无法保守： 抗甲状腺药物或131I治疗无效或复发者； 对抗甲状腺药物过敏或有毒性反应者 妊娠早期或中期患者并发症：甲状腺肿大有压迫症状者或胸骨后甲状腺肿伴甲亢者癌变：甲状腺有单发冷结节者，继发性甲亢，包括高功能腺瘤 女性，25岁，心悸、甲状腺肿大，并伴有轻度呼吸不畅，压迫感，首次妊娠2月余，诊为原发性甲亢，最有效的治疗方法是（答案：D）A.131I治疗B.抗甲状腺药物治疗C.终止妊娠D.甲状腺大部切除E.普萘洛尔（心得安）治疗真题11关于甲亢手术治疗的适应证，不正确的是(2002)A高功能腺瘤B中度以上原发性甲亢C甲状腺肿大有压迫症状D抗甲状腺药物或放射性131I治疗无效者E青少年患者答案：E(2002)解析：青少年患者首选药物控制，手术不当会影响青少年生长发育。真题 (1719题共用题干)(2004)女性，35岁，颈前区肿块10年，近年来易出汗、心悸，渐感呼吸困难。体检：晨起心率104次分，BP12060 mmHg；无突眼，甲状腺度肿大，结节状，心电图示：窦性心律不齐。17初步诊断最可能是A原发性甲亢B单纯性甲状腺肿C继发性甲亢D桥本甲状腺炎E亚急性甲状腺炎答案：C(2004)解析：据颈部肿物10余年，查体甲状腺度肿大，结节状，考虑结甲，另据心悸，易出汗，基础代谢率增高，诊断甲亢，因此选C。18确诊主要根据A颈部CTB血T3、T4值C甲状腺B超D颈部X线检查EMRI答案：B(2004)解析：甲亢确诊依靠典型的临床表现，结合血T3、T4值。以上其他检查不能作为甲状腺功能检查。19最佳的治疗方法是A内科药物治疗B甲状腺大部切除术C甲状腺全切术D同位素治疗E外放射治疗答案：B(2004)解析：继发甲亢的首选治疗为甲状腺大部切除术。【ZL】7能使9095的甲亢获痊愈的最常用的、有效的治疗方法是BA口服硫脲类药物治疗B.甲状腺大部分切除术C.口服碘剂治疗D饮食治疗E.硫脲类药物加普萘洛尔联合治疗协和习题1下述甲状腺疾病中哪一种必须手术A结节性甲状腺肿，并发甲亢B轻度原发性甲状腺功能亢进C青春期甲状腺肿D妊娠早期甲状腺肿E青少年甲亢1答案；A协和习题4男性17岁，右侧甲状腺有单发冷结节，最好疗法是A抗甲状腺药物B镇静药及碘剂C放射性碘治疗D手术治疗E多吃海带紫菜4答案；D协和习题7不能列为甲状腺大部切除术适应证的是A继发性甲亢或高功能腺瘤B中度以上的原发性甲亢C青少年甲亢患者D有压迫症状或胸骨后甲状腺肿并发甲亢E抗甲状腺药物或碘治疗复发者7答案；C 三、手术前准备（一）一般准备1.病人心理准备，消除恐惧紧张；2.颈、胸部X线检查，了解气管有无受压等；3.心脏检查，了解有无功能与器质性病变而禁忌手术；4.声带检查；5.甲状腺功能检查，主要测血TT3、TT4、FT3、FT4、TSH，应达正常值，测定每日基础代谢率，按以下公式计算：基础代谢=（脉率脉压）111（脉压计量单位按mmHg计）。（二）药物准备术前准备的最主要一环，主要目的是缓解甲亢的症状，降低基础代谢率。要求：1.患者情绪稳定、睡眠好转、体重增加；2.脉率90次/分；3.基础代谢率20%。真题12甲亢病人术前准备可以手术的基础代谢率，至少降至(2002)A+10以下B+20以下C+25以下D+30以下E+35以下答案：B(2002)解析：甲亢手术的术前准备应达到：情绪稳定睡眠良好体重增加心率90次/分BMI20%真题20甲状腺功能亢进症术前准备通常不包括A.T3，T4测定B.喉镜检查C.控制心率D.给予氢化可的松E.测基础代谢率答案：D试题点评：甲亢危象抢救时才使用，不提倡用地塞米松。真题5为预防甲亢术后出现甲状腺危象，最关键的措施是A术后用冬眠合剂镇静B吸氧C术后给予氢化可的松D术后补钙E术前使基础代谢率降至正常范围答案：E解析：甲状腺术后甲状腺危象的常见的原因是手术前准备不充分，甲状腺亢进症状未得到良好的控制。【ZL】5甲亢术前准备，脉率应降至每分钟BA80次以下 B.90次以下 C.100次以下D110次以下 E.120次以下协和习题18甲亢手术，预防术后并发甲状腺危象的关键是A手术切除腺体适当B术中勿过多挤压甲状腺C术中止血彻底D术毕冲洗切口E基础代谢率降到正常范围再进行手术l8答案；E（三）药物准备方法1.抗甲状腺药物碘剂法：先服用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状已基本控制、脉率稳定在90次/分以下、血TT3、TT4值正常后停药。改服碘剂（复方碘化钾溶液），时间23周。口服碘剂的方法：复方碘化钾溶液每日3次，第一日每次3滴，以后逐日每次加一滴，至每次16滴为止，维持此剂量至手术，或复方碘化钾溶液每日3次，每次10滴，直至手术，术后应继续使用碘剂一周。停服碘剂后，甲状腺素大量释放，因此不准备手术者，不宜服碘。碘剂能减少甲状腺的血流量，抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解，可阻滞甲状腺球蛋白分解从而抑制甲状腺素的释放。但不能阻止甲状腺素的合成，而且应用3周后将“脱抑”。协和习题5下列哪种药物可阻滞甲状腺球蛋白分解从而抑制甲状腺素的释放A心得安B丙基硫氧嘧啶C他巴唑D利血平E碘剂5答案；E协和习题6关于甲亢病人术前碘准备下列哪项是错误的A抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解B抑制甲状腺素的合成C停服碘剂后，甲状腺素大量释放D不准备手术者，不宜服碘E碘剂能减少甲状腺的血流量6答案；B 2普萘洛尔（心得安）法：可单独使用，适用于对抗甲状腺药物或碘剂过敏者、对抗甲状腺药物有中毒反应者，服用抗甲状腺药物后心率仍超过90次/分者。对碘不过敏者，也可与碘剂合用。 用心得安术前准备时不可使用阿托品，有哮喘或严重心脏病者禁用。用药47日脉率降至正常即可手术。不可突然停药（包括手术当日在内），应逐渐减量，术后 45天左右停药。 手术要求按甲状腺功能情况决定切除腺体的多少。一般要切除70%-90%（一侧切5-10%），必须保留腺体的背面部分，每侧残留部分大约如拇指的末节，这样，既可避免复发，又不致发生粘液性水肿，并能避免损伤喉返神经和甲状旁腺（保留1个即可）。甲状腺峡亦需予以切除。四、术后并发症及其处理 （一）术后呼吸困难和窒息：是手术后最危急的并发症，多发生在术后48小时以内。1.主要原因：手术区内出血压迫气管；喉头水肿；气管受压软化塌陷；气管内痰液阻塞；双侧喉返神经损伤。2.处理：一旦发现，立即抢救。主要措施：去除病因：拆线，敞开切口，清除血肿；地塞米松等激素静滴消除喉头水肿；吸痰给氧等；如无改善则立即行气管切开或气管插管；如有呼吸心跳暂停者应先气管插管或气管切开同时再进行复苏。真题14甲亢术后呼吸困难多发生于术后(2003)A6小时以内B12小时以内C24小时以内D48小时以内E72小时以内答案：D(2003)甲亢术后最危急的并发症包括：切口出血喉头水肿气管塌陷双侧喉返神经损伤，多发生于术后48小时以内。协和习题8甲状腺大部切除术，主要并发症中最危急的是A术后呼吸困难和窒息B喉返神经损伤C手足抽搐D喉上神经损伤E甲状腺危象8答案；A 【ZL】1甲状腺大部切除后48小时内，需注意最危急的并发症为A.喉上神经内侧支损伤 B.喉返神经单侧损伤 C.呼吸困难和窒息D.甲状腺危象 E.手足抽搐（二）创口出血如有创口肿胀，或引流血量过多，应重新手术止血。（三）神经损伤：包括喉返神经、喉上神经损伤。局解书上说结扎上动脉时应紧贴甲状腺上极，结扎下动脉时应远离下极。（1）喉返神经损伤：手术切断、缝扎、挫夹或牵拉过度引起，少数由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发生的。一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由健侧声带过度地向患侧内收而好转；两侧喉返神经损伤会导致两侧声带麻痹，引起失音或严重的呼吸困难，需作气管切开。真题2一患者行甲状腺次全切除手术后出现声音嘶哑，喉镜检查显示左侧声带麻痹，分析手术中可能损伤的结构是A舌下神经襻B喉上神经C舌咽神经D左侧喉返神经E右侧喉返神经答案：D解析：舌下神经损伤多发生于颌下腺切除，舌下神经损伤后可使同侧舌肌萎缩；喉上神经与甲状腺上动脉并行，损伤常发生于结扎甲状腺上动脉时喉上神经内支受损时，喉黏膜感觉消失，丧失反射性咳嗽功能，易引发吸入性肺炎，饮水呛咳，喉上神经外支受损时，声带松弛，音调降低，但不嘶哑，喉镜：伤侧声带皱缩；舌咽神经损伤主要支配咽及舌头1/3的痛温觉和触觉，舌后1/3的味觉。协和习题27巨大甲状腺肿患者，气管插管全麻下手术，历时7小时，术后16小时发现患者烦躁不安，口唇发绀，不能说话，呼吸极度困难，脉搏l30次分，血压213133kPa(160100mmHg)，检查切口无肿胀，引流管内仅少许陈旧性血液，此患者的手术并发症是A甲状腺危象B双侧喉上神经损伤C出血致气管受压D喉头水肿E双侧喉返神经损伤27答案；E（2）喉上神经损伤：多为结扎、切断甲状腺上动静脉时，离甲状腺腺体上极较远，未加仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。外支损伤，会使环甲肌瘫痪，引起声带松驰、音调降低。内支损伤，则使喉部粘膜感觉丧失，容易发误咽和饮水呛咳，一般经理疗后可自行恢复。（四）手足抽搐为甲状旁腺被误切或血供不足所致，血钙下降至2.0mmol/L以下。术中应注意保护。处理：症状轻者可口服钙剂。重者发作时静脉注射10%葡萄糖酸钙1020ml；口服二氢速固醇长期效果较好。甲状旁腺永久性损伤经补钙治疗四肢抽搐不能改善时，可考虑胎儿带血管甲状腺甲状旁腺移植至腹股沟区，可有良好效果。 真题 (68题共用题干)男，48岁，颈增粗20年，近一年消瘦10 kg，并有心悸。体检发现双侧甲状腺多个结节。基础代谢率+31，2小时内甲状腺摄碘296最可能的诊断是A单纯性甲状腺肿B结节性甲状腺肿C原发性甲亢D继发性甲亢E甲状腺肿瘤答案：D解析：据患者颈增粗20年，体检发现双侧甲状腺多个结节考虑为结节性甲状腺肿，结合近一年消瘦10 kg，并有心悸，基础代谢率、甲状腺摄碘增高的甲亢表现，因此诊为继发性甲亢。而原发性甲亢多发生于2040岁，甲肿呈弥漫性，与甲亢同时发生，多有突眼又称“突眼型甲亢”。7最有效的治疗是A长期抗甲状腺药物治疗B手术治疗C放射治疗D甲状腺素治疗E中医治疗答案：B解析：继发甲亢的最有效治疗为手术，药物治疗多无效。8甲状腺手术后l天，病人手足抽搐的处理方法是立即A测定血清钙浓度B口服钙剂C口服二氢速固醇D静脉注射10%葡萄糖酸钙1020 mlE行甲状旁腺移植术答案：D解析：术后抽搐为损伤甲状旁腺或其血供受影响所致低钙性抽搐，处理应静脉补充钙剂。多发生于术后13天，表现为面部、唇部、手足针刺样麻木感，严重者疼痛抽搐。【ZL】9女性，50岁，于全身麻醉下行甲状腺大部切除术，术后第2天口唇麻木，四肢抽搐。即刻处理应是DA口服大剂量葡萄糖酸钙B.口服维生素D3丸C.口服二氢速固醇油剂D静脉注射10葡萄糖酸钙10 mlE.静脉注射镇静剂协和习题28因巨大结节性甲状腺肿并发甲亢行双侧甲状腺大部切除术，第3天清晨，患者突然发生手足疼痛，持续性痉挛，且呼吸困难，其处理应立即A肌注安定lOmgB气管切开C口服DT1010滴D口服葡萄糖酸钙片3gE静注l0氯化钙l5 m128答案；E共用题于(3234题)女性，45岁，诊断为巨大结节性甲状腺肿，在颈丛麻醉下行一侧甲状腺全切，另一侧甲状腺大部切除术，术后第2天突然发生窒息，面肌和手足持续性痉挛协和习题32此时首要的处理是A检查引流管通畅与否B拆除颈部切口缝线，检查有否积血C气管切开D立即静脉注射l0氯化钙20mlE立即喉镜检查32答案；D 协和习题33进一步的检查是A抽血查血清钙、磷浓度B抽血查T3，T4C抽血查血糖D抽血进行血气分析E抽血查肝功能33答案；A协和习题34预防此种并发症的关键是A结扎、切断甲状腺上动脉应紧贴甲状腺上极B结扎甲状腺下动脉要靠近颈总动脉C保留腺体要适当D术中常规作气管切开E必须保存两叶腺体背面部分34答案；E（五）甲状腺危象 表现为术后高热、脉搏细速、呕吐和精神症状等，多发生于术后36小时以内，病情凶险。处理：抗甲状腺药物：PTU；口服碘剂或静滴碘化钠510ml（加入葡萄糖溶液500ml中）；普萘洛尔口服或静滴；应用激素；其他：应用镇静剂、降压药、强心药、降温、吸氧等。协和习题1O原发性甲亢患者，行甲状腺大部切除后，12小时突然高热、烦躁、呕吐、脉速，可能是下列哪种原因引起A吸人性肺炎B术后上感C术后严重反应D甲状腺危象E切口内出血l0答案；D（六）甲状腺功能减退多为切除甲状腺过多或残留甲状腺血供不足所致，常表现为术后无力、水肿。T3、T4值持久低于正常值下限。可口服甲状腺素治疗。(2830题共用题干)女，45岁，近一年来盗汗、心悸、易怒，食量增加。检查：突眼，心率110次分，血压12684 mmHg，甲状腺弥漫性肿大，心律齐、无杂音，举手颤动明显。查血T3、T4高于正常值。诊为原发性甲亢，经抗甲状腺药物治疗后复发，拟行甲状腺双侧次全切除术。真题28若用丙基硫氧嘧啶+碘剂作术前准备，未达手术要求的表现是A心率在90100次分B血T3、T4值均正常C甲状腺缩小变硬D甲亢症状缓解E基础代谢率低于+20答案:A试题点评：甲亢病人术前准备要求心率小于90次/分。真题29该病人手术后最危急的并发症是A手术区出血压迫气管B双侧喉上神经损伤C一侧喉返神经损伤D甲状腺危象E手术切口化脓性感染答案:A试题点评：术后呼吸困难和窒息多发生在术后48小时内：切口内出血压迫血管喉头水肿气管塌陷真题30若术后发生甲状腺功能减退，其诊断的主要依据是A四肢乏力、盗汗B食欲下降或厌食C颈部皮肤浮肿DB超示残余甲状腺内结节性肿大ET3、T4值持续低于正常值下限答案:E（七）甲亢复发多为甲状腺残留过多所致。轻者可用抗甲状腺药物治疗，重者应用131或重新手术治疗。第四节 甲状腺肿瘤一、甲状腺腺瘤1.常见的甲状腺良性肿瘤。2.病理上可分为滤泡状和乳头状囊性瘤两种，前者较常见。腺瘤周围有完整的包膜。 3.多见于40岁以下的妇女。4.腺瘤多为单发，呈圆形或椭圆形，局限在一侧腺体内。质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，无压痛，能随吞咽上下移动。5.腺瘤生长缓慢，大部分病人无任何症状。乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血，此时肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛，并有低热。6.治疗原则：摘除腺瘤或一侧甲状腺大部切除，术中应行快速冰冻切片病理检查，以免误治。原因有二：甲状腺腺瘤10%可恶变，20%可并发甲亢。二、甲状腺癌的病理类型、临床特点甲状腺癌的病理类型病理类型发病率（%）年龄性别恶性程度生长速度转移方式预后乳头状腺癌60中青年女多低慢淋巴为主好滤疱状腺癌20中年女多中较快血行为主较差未分化癌15老年男多高快血行为主最差髓样癌*5中年男、女中较快淋巴为主较差 *髓样癌为来自C细胞，可有家族史，多为双侧，分泌降钙素可可致腹泻真题21.甲状腺癌最常见的病理类型是（2001）A.乳头状癌B.滤泡状癌C.乳头状癌合并滤泡状癌D.髓样癌E.未分化癌答案：A（2001）解析：乳头状癌占成人甲状腺癌的60%，3045岁女性，儿童的全部；滤泡状癌占20%，50岁左右发病；髓样癌占7%；未分化癌占15%，多发生于70岁老人。真题9关于甲状腺髓样癌，下列论述错误的是A甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡上皮B髓样癌占甲状腺癌7C甲状腺髓样癌的肿瘤标记物是降钙素D手术原则同乳头状腺癌E可兼有淋巴和血行转移 答案：A解析：甲状腺髓样癌发生率7% ，恶性度中等，预后较差，来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，属于神经内分泌肿瘤。真题13与甲状腺髓样癌有关的激素是(2002,2003)A甲状腺素B促甲状腺素C降钙素D促甲状腺激素释放激素E胰高血糖素答案：C(2002,2003)解析：甲状腺髓样癌来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，属于神经内分泌肿瘤，发生率7% ，恶性度中等，预后较差。协和习题19女性，25岁，无意中发现甲状腺肿块7天，近3天肿块迅速增长，伴有胀痛，甲状腺SPECT检查甲状腺右叶冷结节，应初步诊断为A单纯性甲状腺肿B结节性甲状腺肿C甲状腺腺瘤D甲状腺癌E甲状腺囊腺瘤并发囊内出血l9答案；E 协和习题31女性，20岁，颈前区中线甲状软骨下方可扪及2cm直径大小肿块，131I扫描示冷结节，碘甲状腺显影示冷结节处仍无放射性物质浓聚，B超示该肿块为实质性。可诊断为A颈淋巴结炎B颏下皮样囊肿C甲状腺腺瘤D甲状腺舌管囊肿E囊状淋巴管瘤31答案；C三、甲状腺癌的临床表现早期多无症状，偶尔发现甲状腺肿块，质硬，不光滑，吞咽时活动度低。分化高的甲状腺癌发展缓慢，分化低的甲状腺癌常迅速增大而有压迫症状：吞咽困难、呼吸不畅、声音嘶哑、Horner综合征。颈淋巴结转移率高，有时转移灶可大于原发灶。未分化癌这一病理类型的甲状腺癌预后最差。真题27女性，42岁，右颈侧肿块2月余，如蚕豆大、可活动，无压痛，无发热及咳嗽。鼻咽部无异常。甲状腺峡部可及直径05 cm大小结节。其最可能的诊断是A慢性淋巴结炎B甲状腺癌转移C淋巴结结核D肺癌转移 E鼻咽癌转移答案:B解析：根据临床表现考虑为颈部淋巴结转移癌，根据淋巴结部位考虑来自头颈部肿瘤，查体鼻咽未见异常，甲状腺峡部可结节，因此考虑为B。【ZL】2甲状腺癌的临床表现不包括BA.偶然发现甲状腺有一硬而不光滑肿块B.近甲状腺峡部活动度大的肿块C.甲状腺肿块短期内迅速增大D.甲状腺包块伴声嘶E.甲状腺包块伴颈淋巴结肿大协和习题30女性，27岁，发现甲状腺结节3个月，近l个月来出现Homer综合征，喉镜检查发现右侧声带麻痹。最可能的诊断是A重度甲亢B甲状腺腺瘤并发囊内出血C结节性甲状腺肿恶变D桥本氏甲状腺炎E甲状腺癌30答案；E协和习题23男性，20岁，被他人发现颈部肿块2天而来就诊。体格检查，发现气管右侧可扪及一结节，质硬，可随吞咽上下移动，同侧胸锁乳突肌前缘可扪及2个肿大淋巴结，首先考虑的诊断是A颈淋巴结炎B颈淋巴结结核C恶性淋巴瘤D甲状腺腺瘤E甲状腺癌23答案；E协和习题22男性，28岁，无意中发现甲状腺肿块l5天，近3天来似有增大，“锝扫描示“冷结节”，碘甲状腺扫描示冷结节处有放射性浓聚，甲状腺B超检查结果为实质性肿块，最可能的诊断是A单纯性甲状腺肿B青春期甲状腺肿C甲状腺腺瘤并发囊内出血D结节性甲状腺肿E甲状腺癌22答案；E 协和习题11哪一种病理类型的甲状腺癌预后最差A乳头状腺癌B滤泡状腺癌C未分化癌D髓样癌E甲状腺瘤恶变11答案；C协和习题12甲状腺肿大并出现Homer综合征时，最可能的诊断是A甲状腺功能亢进症B甲状腺腺瘤C甲状腺癌D甲状腺炎E单纯性甲状腺肿l2答案；C真题1女，60岁，右颈淋巴结肿大3个月，蚕豆大小，其可能性最小的病变是A转移癌B淋巴结反应性增生C恶性淋巴瘤D淋巴结结核E转移性肉瘤答案：E解析：肉瘤淋巴转移少见。四、甲状腺结节的鉴别诊断（一）病史1.儿童期出现的甲状腺结节50%为恶性；2.男性，特别是年轻男性的单个结节，也应警惕恶性的可能；3.过去甲状腺正常，突然发现结节，且短期内发展迅速，恶性的可能性大。4.乳头状囊性腺瘤囊内出血的病人常有重体力劳动或剧烈咳嗽史，且病变局部有胀痛。（二）体检1.多个结节多为良性病变，单个孤立结节应考虑甲状腺腺瘤或甲状腺腺癌。2.腺瘤表面光滑，质地较软，吞咽时活动度大；腺癌表面不光滑，质地较硬，吞咽时活动度小或不活动，发生淋巴结转移时同侧颈部常有肿大淋巴结。（三）放射性核素扫描甲状腺癌均为冷结节，边缘一般较模糊；结节性甲状腺肿囊性变时也可表现为冷结节，但边缘多较清晰；甲状腺腺瘤可表现为温结节、冷结节或凉结节，边缘清晰或模糊；热结节多为高功能腺瘤，一般不恶变。（四）其他影像学检查B超检查可鉴别结节是囊性或实性，实性结节并回声不均匀，边界不清楚，恶性可能大；CT检查常用于甲状腺癌转移灶的发现、定位，并判断甲状腺与周围组织结构的关系。（五）细针穿刺细胞学检查甲状腺癌诊断正确率达80%以上。真题26对甲状腺肿瘤性质诊断正确率可达80以上的检查方法是AB超BCTCECTD磁共振E细针穿刺细胞学 答案:E 真题3鉴别甲状腺结节性质最有价值的检查方法是AB超BCTC同位素扫描D测血T3、T4E穿刺细胞学检查答案：E试题试题点评：B 超可显示囊肿、混合性结节、实性结节；CT 了解肿物局部解剖关系；同位素扫描冷结节多数也系良性病变；测血 T3、T4 用于曾作手术或核素治疗的分化型癌病人，检测是否存在早期复发。真题16.能够明确甲状腺单发结节性质的最可靠方法是(2004)AECTB颈部X线摄片C细针穿刺细胞学检查D甲状腺B超扫描E颈部CT答案：C(2004)解析：细针穿刺细胞学检查为定性的最可靠方法，但可能带来出血、肿瘤转移等并发症。真题24.女，22岁，颈前肿物3个月。查体：右叶甲状腺可触及一质硬结节，直径2 cm。同侧颈淋巴结可及2个，质中，活动。B型超声：甲状腺右叶一低回声实性团块。为明确肿物良恶性，下列各项检查，首先应选择（2001）A.同位素扫描B.血清降钙素测定C.针吸细胞学检查D.颈部软组织像E.右侧颈淋巴结活检答案：C（2001）解析：诊断甲状腺肿物良恶性最准确的检查为病理，因此选C。协和习题16鉴别甲状腺单发结节为良性或恶性时，下述哪项最重要A详细的病史B确切的体检C 131I同位素扫描D同侧扪到肿大淋巴结E穿刺细胞学检查l6答案；E 协和习题24，男性，40岁，家住山区，发现甲状腺结节20年，因逐渐增大影响呼吸而人院，术中见甲状腺右叶内一大结节，左叶内亦发现2个小结节，术中可诊断为A甲状腺多发腺瘤B结节性甲状腺肿C甲状腺腺瘤D单纯性甲状腺肿E弥漫性甲状腺肿24答案；B 协和习题15关于甲状腺结节的论述，下列哪项是错误的A儿童出现甲状腺结节50是恶性的B甲状腺癌均为冷结节C热结节常提示为高功能腺瘤D多发结节多为良性病变E多发结节不会恶变l5答案；E真题 (2223题共用备选答案) （2001）A.血清甲状腺球蛋白升高B.血清降钙素升高C.血清甲状旁腺素升高D.血清垂体促甲状腺激素升高E.血清T3、T4升高22.甲状腺滤泡状癌行甲状腺切除术后复发答案：D（2001