放疗在nhl治疗中的地位李晔雄.ppt

放疗在NHL治疗中的作用,中国医学科学院中国协和医科大学,李晔雄,肿瘤医院放疗科,放疗在NHL治疗中的作用,I-II期低度恶性淋巴瘤的放射治疗,NHL放射治疗的总体原则,I-II期弥漫性大B细胞淋巴瘤的放射治疗,鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的放射治疗,放疗在NHL治疗中的作用,I-II期低度恶性淋巴瘤的放射治疗,NHL放射治疗的总体原则,I-II期弥漫性大B细胞淋巴瘤的放射治疗,鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的放射治疗,放疗在NHL治疗中的作用,病理类型:WHO/REAL,NHL放射治疗的总体原则,临床分期:AnnArbor,预后和预后因素:肿瘤和病人,REAL和WHO分类(1),前体B-cell淋巴瘤,ChanJKC,HematologicalOncol,2019;19:129-150,B淋巴母细胞淋巴瘤B淋巴母细胞淋巴瘤,外周B-cell淋巴瘤(11种)(12种),B慢性淋巴细胞白血病/B慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤/小淋巴细胞淋巴瘤幼淋巴细胞白血病幼淋巴细胞白血病,淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤滤泡中心细胞淋巴瘤滤泡淋巴瘤,边缘带B细胞淋巴瘤结外粘膜相关结外边缘带B细胞淋巴瘤结内*淋巴结内边缘带B细胞淋巴瘤,脾边缘带B细胞淋巴瘤*脾边缘带B细胞淋巴瘤,REAL分类WHO分类,*建议分型,REAL和WHO分类(2),ChanJKC,HematologicalOncol,2019;19:129-150,外周B-cell淋巴瘤,毛细胞白血病毛细胞白血病弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤,REAL分类WHO分类,Burkitt淋巴瘤Burkitt淋巴瘤(包括Burkitt样淋巴瘤)高度恶性B细胞淋巴瘤,Burkitt样*,前体T-cell淋巴瘤,T淋巴母细胞淋巴瘤T淋巴母细胞淋巴瘤,浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤,*建议分型,REAL和WHO分类(3),ChanJKC,HematologicalOncol,2019;19:129-150,外周T/NK细胞淋巴瘤(10种)(13种),T细胞慢性淋巴细胞白血病/T-幼淋巴细胞白血病幼淋巴细胞白血病,REAL分类WHO分类,大颗粒淋巴细胞白血病T细胞颗粒淋巴细胞白血病(T或NK细胞)进展NK细胞白血病,蕈样霉菌病/Sezary综合症蕈样霉菌病/Sezary综合症,外周T细胞淋巴瘤，未定型外周T细胞淋巴瘤，未定型,皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤*皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤,肝脾g/dT细胞淋巴瘤*肝脾g/dT细胞淋巴瘤,REAL和WHO分类(4),ChanJKC,HematologicalOncol,2019;19:129-150,外周T/NK细胞淋巴瘤,REAL分类WHO分类,间变性大细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤,原发全身型(T或null细胞)间变性大细胞淋巴瘤,原发皮肤型间变性大细胞淋巴瘤,霍奇金样*（T或null细胞）,成人T细胞淋巴瘤/白血病成人T细胞淋巴瘤/白血病(HTLV1+)(HTLV1+),*建议分型,血管中心淋巴瘤结外T/NK细胞淋巴瘤,鼻腔和鼻型,肠道T细胞淋巴瘤肠病型T细胞淋巴瘤,血管免疫母T细胞淋巴瘤血管免疫母T细胞淋巴瘤,放射治疗为主,I-II期结外粘膜相关淋巴瘤,I-II期I-II级滤泡淋巴瘤,低度恶性，放射治疗可取得好的治疗效果,局限期原发皮肤淋巴瘤蕈样霉菌病皮肤T细胞淋巴瘤原发皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤,放射治疗为主,肿瘤对化疗抗拒，放射治疗可取得好的治疗效果,I-II期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤,NHL的治疗原则,综合治疗:早期中高度恶性,I-II期弥漫性大B细胞淋巴瘤,I-II期III级滤泡淋巴瘤,I-II期原发纵隔大B细胞淋巴瘤,I-II期大细胞间变性淋巴瘤,NHL的治疗原则,化疗为主:高度恶性,成人T细胞淋巴瘤/白血病,T/B淋巴母细胞淋巴瘤,伯基特淋巴瘤,套细胞淋巴瘤,NHL的治疗原则,化疗为主:晚期,晚期弥漫性大B细胞淋巴瘤,晚期滤泡淋巴瘤,晚期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤,晚期间变性大细胞淋巴瘤,晚期原发皮肤淋巴瘤,晚期边缘带B细胞淋巴瘤,NHL的治疗原则和结果,皮肤NHL的治疗原则和结果,放疗在NHL治疗中的作用,I-II期低度恶性淋巴瘤的放射治疗,NHL放射治疗的总体原则,I-II期弥漫性大B细胞淋巴瘤的放射治疗,鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的放射治疗,早期FL的治疗,放疗仍是早期FL的主要治疗手段,放疗加化疗未延长缓解期和生存率,照射野:IF或EF,早期(I-II期)FL可治愈,照射剂量:30-40Gy,ActaOncol,40:155-165,2019,EurJCancer,38:1167-1172,2019,10年无进展生存率:33-73%,大部分为40-50%,10年总生存率:43-82%,早期FL放射治疗结果,Lawrence,1988NCI54RTCT48%69%Soubeyran,1988FondationBergonie103RT+CT49%56%Reddy,1989Rush-Presbyterian24RT70%78%Yahalom,1993MSKCC16RT+CHOP83%(7-y)10RT64%(7-y)Gospodarowicz,1993,PMH285RT52%65%Kelsey,1994BNLI148RT+CT42%42%(RCT)RT33%52%Besa,2019MDACC144RT+CT46%(15-y)63%(15-y)Seymour,2019MDACC91RT+CT73%82%Wilder,2019MDACC80RT41%(15-y)43%(15-y),作者单位例数治疗FFR(10-y)OS(10-y),早期FL放疗和综合治疗RCT,放疗剂无复发生总生存作者时间例数分期量(Gy)化疗存率(%)率(%),Landberg等197955I/II40-419040CVPx986P=0.0290,Monfardini等198011I/II40-50-5561(5)1540-50CVP6393,Nissen等198311I/II37-60-40100(5)637-60CSVP1383(5),Carde等1984124I/II?-?CVP？P0.05,3年OS%0.05,晚期FL的临床观察,ArdeshnaKMetal,Lancet362:516-522,2019,最近3个月内全身病变无明显进展,无危及生命的器官受侵,无明显骨髓受侵导致骨髓抑制，需要立即化疗,影像学诊断无局部骨受侵,III-IV期无B组症状或皮肤瘙痒,无肾受侵,肝侵犯不是表现为大肿块,RCT:入组条件,晚期滤泡淋巴瘤:RCT,边缘带B细胞淋巴瘤病理分类,结外边缘带B细胞淋巴瘤黏膜相关淋巴组织型边缘带B细胞淋巴瘤,结内边缘带B细胞淋巴瘤单核细胞样B细胞淋巴瘤,脾边缘带B细胞淋巴瘤,黏膜相关淋巴组织(MALT),鼻相关淋巴组织(nasal-associatedlymphoidtissue,NALT):咽扁桃体、腭扁桃体、舌扁桃体及鼻后部其他淋巴组织,肠相关淋巴组织(gut-associatedlymphoidtissue,GALT):派氏集合淋巴结、淋巴滤泡、上皮间淋巴细胞和固有层淋巴组织等,支气管相关淋巴组织(bronchial-associatedlymphoidtissue,BALT):主要分布于各肺叶的支气管上皮下，其结构与派氏集合淋巴结相似，滤泡中淋巴细胞受抗原刺激常增生成生发中心.,MALT和MALT淋巴瘤,派氏集合淋巴结MALT淋巴瘤(PeyersPatches),欧美MALT淋巴瘤发生部位,MALT淋巴瘤与抗原刺激相关,胃HP,甲状腺桥本氏甲状腺炎,腮腺和唾液腺干燥综合症,丙型肝炎,皮肤,眼睛,IE期胃MALT淋巴瘤抗HP感染治疗(1),IE期胃MALT淋巴瘤抗HP感染治疗(2),IIE期抗HP感染治疗,抗HP感染治疗,I期总完全缓解率77%IE:60-100%IIE:0-60%,完全缓解后复发率90%5年无病生存率为80%,男,59岁753976胃MALT淋巴瘤IIEA,胃MALT淋巴瘤的IMRT,胃MALT淋巴瘤的IMRT,男,59岁753976胃MALT淋巴瘤IIEA,胃MALT淋巴瘤的IMRT,男,59岁753976胃MALT淋巴瘤IIEA,I-II期结外MALT淋巴瘤放疗结果,Tsang,etal.JCO,21:4157-4164,2019,Tsang,etal.JCO,21:4157-4164,2019,I-II期结外MALT淋巴瘤放疗结果,甲状腺和胃MALT淋巴瘤预后最好无进展生存率为100%,早期眼MALT淋巴瘤放疗结果,*78例为低度恶性淋巴瘤,Case2:直肠MALT淋巴瘤,全盆腔照射DT40Gy后，肿物消失，可见疤痕。,686772，女，71岁直肠MALT淋巴瘤IIEA侵及直肠和直肠壁淋巴结,距肛门缘约5-6cm处6-9点直肠不规则隆起肿瘤,基底宽,活动差,表面糜烂.,放疗在NHL治疗中的作用,I-II期低度恶性淋巴瘤的放射治疗,NHL放射治疗的总体原则,I-II期弥漫性大B细胞淋巴瘤的放射治疗,鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的放射治疗,早期侵袭性NHL(弥漫性大B细胞淋巴瘤)的综合治疗,DLBCL生发中心B细胞和激活B细胞样亚型基因谱,AlizadchAA,etal,Nature,403:503-511,2000,AlizadchAA,Nature,403:503-511,2000,DLBCL生发中心B细胞和激活B细胞样亚型的预后,DLBCL亚型免疫组化诊断标准,GCB:CD10+,CD10-Bcl6+MUM-,非GCB：CD10-Bcl6-,CD10-Bcl6+MUM+,CD10,GCB,+,-,BCL6,+,MUM,+,非GCB,-,GCB,-,非GCB,DLBCL:临床表现,临床常见NHL,占所有NHL的30-40%,中位发病年龄:50-60岁,原发于结内(60%)或结外(40%),结外器官受侵占40%,病程为侵袭性,部分病人可治愈,常表现为淋巴结进行性增大,照射剂无失败总生研究者时间病例数分期量(Gy)CR(%)生存率存率(年),Chen等197953I/II35-45-37%59%(5)Bush等1982204I/II30-50-39%50%(10)Kaminski等A1986148I/II35-50-37%40%(10)Hudson等1994243I4084%45%61%(10)Maazen等2019202I/IE36-60-47%43%Wylie等B201981I/II6-4072%31%33%Kamath等201992I/II30-50-50%60%王绿化等200084IC45-5584%(5)Hayabuchi201941I/II45-67%(5)Spicer2019377I/II78%51%(10)BNLI63%(10)D,A18%的病人同时接受化疗；B所有病人年龄大于70岁；C结内和结外中高度恶性淋巴瘤；D疾病相关生存率,I-II期侵袭性NHL的单纯放疗,I-II期侵袭性NHL的单纯放疗,治愈约50%的早期中高度恶性NHL,5-10年总生存率40-60%,5-10年无病生存率31-50%,局部控制率90%,照射剂化疗无失败总生存研究者时间病例数分期量(Gy)方案CR(%)生存率率(年),Landberg等197927I/II40-41%90%(2.5)24I/II40CVPx6-85%90%(2.5)Monfardini等198037I/II40-50-45%52%(5)31I/II40-50CVPx6-76%80%(5)Nissen等198322I/II37-60-50%57%(5)34I/II37-60CSVPx3年-90%70%(5)Yahalom等199314I30-50-9720%47%(10)12I30-50CHOPx69786%92%(10)Aviles等2019112I*459348%56%(5)(墨西哥)116I*45CHOPx69783%90%(5)Avelis等201961I/II40-489568%72%(10)(墨西哥)69I/II40-48CHOPx69190%89%(10),I-II期NHL放疗和综合治疗比较(随机对照研究),I-II期NHL放疗和综合治疗比较(随机对照研究),综合治疗显著改善了总生存率,5-10年DFS和OS为63-85%,完全缓解率约90%,I-II期NHL化疗和综合治疗比较(随机对照研究RCT),*韦氏环NHL，大部分为弥漫性大细胞淋巴瘤。,韦氏环NHL的治疗,初治经病理证实的韦氏环NHL1983-2019年507例,占全部NHL的23.5%,李晔雄等.中华放射肿瘤杂志,11:105-110,2019,中国医学科学院肿瘤医院,韦氏环NHL的治疗方法,李晔雄等.中华放射肿瘤杂志,11:105-110,2019,中国医学科学院肿瘤医院,韦氏环NHL的治疗结果,李晔雄等.中华放射肿瘤杂志,11:105-110,2019,中国医学科学院肿瘤医院,全组病人生存率5年CSS62%5年DFS51%,CSS,DFS,韦氏环NHL的治疗结果,李晔雄等.中华放射肿瘤杂志,11:105-110,2019,中国医学科学院肿瘤医院,III期,I期,II期,IV期,韦氏环NHL的治疗结果,李晔雄等.中华放射肿瘤杂志,11:105-110,2019,中国医学科学院肿瘤医院,IPI2-3,IPI0,IPI1,I期韦氏环NHL放疗和综合治疗比较,李晔雄等.中华放射肿瘤杂志,11:105-110,2019,中国医学科学院肿瘤医院,II期韦氏环NHL放疗和综合治疗比较,李晔雄等.中华放射肿瘤杂志,11:105-110,2019,中国医学科学院肿瘤医院,单纯放疗,综合治疗,单纯放疗,综合治疗,CSS,DFS,早期NHL综合治疗非随机结果,Connors等198778I/II4-6CHOP+RT9985%85%(5)Prestidge等198823I不同方案+RT9578%81%(5)71II不同方案+RT9570%72%(5)Jones等1989142I/IICHOP+RT82%80%(5)Velasquez等199157I8BACOP+RT9575%72%(10)90II8BACOP+RT8757%43%(10)Tondini等1993183I/II4-6CHOP+RT9883%83%(5)Munck等201996I/IICHVmP+RT9170%77%(5)VanderMaazen等201994I/IE不同方案+RT-83%70%(10)Kamath等2019121I/II不同方案+RT-63%70%(10)Krol等2019140I/II4CHOP+RT67-9170%80%(5)Shenkier等2019308I/II3CHOP+RT9774%63%(10)AHayabuchi2019114I/IICHOP类似+RT73%(5),无失败总生存研究者时间病例数分期治疗方案CR(%)生存率率(年),I-II期侵袭性NHL的预后分组,非大肿块I和IE03CHOP+RT90%是verylimitedI,IE,非大肿块II/IIE13CHOP+RT70%是Limited大肿块II/IIE任何8CHOP50%否AdvancedIII-IV期8CHOP46%Advanced,临床分期分期修正后IPI治疗方案5年中位生存局限分期建议描述,分期修正IPI预后不良因素:II期,年龄60岁,LDH异常,PS0-1,结外受侵,MillerTPetal,JCO,22:2982,2019,I-II期NHL化疗和综合治疗比较(随机对照研究RCT),*无预后不良因素，年龄16-60岁。,R-CHOP在DLBCL的RCT,成人DLBCL:CHOP+美罗华,PfreundschuhMG,etal,LancetOncol,7:379-391,2019,MInT:结果,EFSPFSOS,I-II期DLBCL应用R-CHOP是否优于CHOP方案？是否需要放疗？,放疗在NHL治疗中的作用,I-II期低度恶性淋巴瘤的放射治疗,NHL放射治疗的总体原则,I-II期弥漫性大B细胞淋巴瘤的放射治疗,鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的放射治疗,鼻腔NHL流行病学,欧美少见,仅占全部NHL的0.14-1.5%,B细胞来源多见,占50-85%.,中国常见,占全部NHL的6-10%,大部分为T/NK细胞来源,占90%以上.,亚洲、墨西哥、中南美洲等国家常见.,NHL病理类型的地域分布特征,B小淋巴细胞淋巴瘤,USA(200),AndersonJRetal,AnnOncol2019;9:717,78853,REAL病理亚型,UK(119),HongKong(n=197)%,CH(79),France(192),套细胞淋巴瘤,777143,滤泡淋巴瘤,322817118,结外粘膜相关淋巴瘤,6313910,弥漫性大B细胞淋巴瘤,2827253636,原发纵隔B细胞淋巴瘤,02493,外周T细胞淋巴瘤,384610,大细胞间变性淋巴瘤,22303,鼻腔T/NK细胞淋巴瘤,00208,其它,1515171016,鼻型NK/T细胞淋巴瘤的定义,结外原发NK/T细胞淋巴瘤，病理形态多样性。血管中心性、大量坏死和血管侵润。大部分为NK细胞来源(EBV+CD56+),极少部分为细胞毒T细胞(EBV+CD56-)。鼻型NK/T(而不是NK)细胞淋巴瘤以原发鼻腔NK/T细胞淋巴瘤为原型，但也可发生于其它结外器官。,鼻型NK/T细胞淋巴瘤免疫组化诊断标准,典型表现：CD2+,CD3-,CD3e+,CD56+,CD3e+,CD56-,细胞毒分子+,EBV+,CD3e+,CD56-,但细胞毒分子-和EBV-时，应诊断为外周T细胞淋巴瘤未分型,临床表现,男性多见,2-4:1,常见症状为鼻塞、鼻衄，伴恶臭。,易侵及同侧上颌窦、筛窦和鼻咽。,IE期多见，占67-84%,II-IVE期少见。,颌下淋巴结受侵最常见,皮肤转移最常见。,年青,中位年龄44岁,淋巴结受侵和远处转移少见。,673065,女,37岁,2019年,鼻腔NK/T细胞淋巴瘤病例,鼻腔NHL和鼻腔NK/T细胞淋巴瘤,Cancer,83:449-456,2019,JClinOncol,24:181-189,2019,鼻腔NHL(NK/T)的系列研究结果,中国医学科学院肿瘤医院,LiYX,etal.JClinOncol,24:181-189,2019姚波,李晔雄等.中华肿瘤杂志,28:58-61,2019LiYX,etal.Cancer,83:449-456,2019,放射治疗是早期鼻型NK/T细胞淋巴瘤的主要治疗原则,IE0RT90%是verylimitedIE1RT化疗60%是LimitedIIE任何RT化疗30%否AdvancedIII-IV期化疗0-20%Advanced,临床分期分期修正后IPI治疗方案5年生存率局限分期建议描述,分期修正IPI预后不良因素:II期,年龄60岁,LDH异常,PS0-1,结外受侵,LiYXetal,JCO,24:181-189,2019,鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的预后分组和治疗原则,RadiotherapyforNasalNK/TCellLymphomaIMRT,鼻腔NHL治疗结果,临床各期鼻腔和鼻型NK/T细胞淋巴瘤治疗结果(1),A头颈部T/NK细胞淋巴瘤，43例原发鼻腔，17例副鼻窦，17韦氏环,临床各期鼻腔和鼻型NK/T细胞淋巴瘤治疗结果(2),放化疗缓解率和生存率比较（鼻腔NK/T细胞淋巴瘤）,放疗化疗缓解率和生存率比较(鼻腔和头颈部鼻型NK/T细胞淋巴瘤),B77例病人中56例为I-II期，供生存率分析,A56例病人做免疫组化,早期鼻腔T/NK细胞淋巴瘤的治疗,放疗为主的治疗(单纯放疗或放化疗)优于单纯化疗,香港Chim,Blood2019台湾You,AnnOncol2019台湾LiCC,Cancer2019中山医潘战和,癌症2019,PrimaryRadiotherapyisSuperiortoChemotherapy,B56oftotal77patientshadI-IIdiseaseandwereincludedforanalysis,YouJY,etal.AnnOncol,15:618-625,2019,局限期鼻腔T/NK细胞淋巴瘤台湾(1):单纯放疗vs化疗放疗比较,总生存率无失败生存率,YouJY,etal.AnnOncol,15:618-625,2019,局限期鼻腔T/NK细胞淋巴瘤台湾(1):化疗+放疗vs单纯化疗比较,总生存率无失败生存率,ChimCS,etal.Blood,103:216-221,2019,局限型鼻腔NK细胞淋巴瘤香港(QueenMary)：放疗vs化疗放疗比较,10年生存率放疗：83%化疗：32%P=0.03,LiCC,etal.Cancer,100:366-375,2019,局限期头颈部T/NK细胞淋巴瘤台湾(2):放疗vs放疗+化疗vs单纯化疗,5年生存率放疗+化疗：59%放疗：50%化疗：15%P=0.01,潘战和等.癌症,24:1493-1497,2019,鼻型NK/T细胞淋巴瘤中山医:化疗+放疗vs单纯化疗,5年生存率放疗+化疗：约30%单纯化疗：0%P60years3(13)2(6)1(2)0.423AnnArborStageI26(84)30(88)27(73)II5(16)4(12)10(27)0.234Bsymptom4(13)11(32)20(54)0.002ElevatedLDHlevel17(55)19(56)17(46)0.129,Noofpatients313437,RTaloneRT+CTCT+RT,No(%)No(%)No(%)P,ComparisonofClinicalcharacteristicsin102patientswithstageIandIIwhoreceivedradiotherapyaloneorcombinedmodalitytherapy,ECOGscore09(29)6(18)3(8)120(65)24(71)25(68)2-32(6)4(12)9(24)0.192StageModifiedIPI010(32)13(38)13(35)114(45)13(38)15(41)2-39(24)8(24)9(24)0.872,Noofpatients313437,RTaloneRT+CTCT+RT,LiYXetal,JCO,24:181-189,2019,OSandPFSinStageIEandIIERTalonevsCMT,OS,PFS,0.6433,0.8391,ComparisonofClinicalcharacteristicsin83patientswithstageIwhoreceivedradiotherapyaloneorcombinedmodalitytherapy,No(%)No(%)No(%)P,SexMen17(65)18(60)19(70)Women9(35)12(40)8(30)0.714Age(years)Range14-7211-629-58Median46433760years4(15)2(7)0(0)0.362ModifiedAnnArborStageLimitedI19(73)12(40)6(22)ExtensiveI7(27)18(60)21(78)0.001Bsymptom2(8)9(30)14(52)0.002ElevatedLDHlevel13(50)15(50)13(48)0.199,Noofpatients263027,RTa