车险人伤案件跟踪核损实战手册.ppt

车险人伤案件跟踪核损实战手册,理赔部,简介,人伤核损工作对于涉及人员伤亡的案件，由专门的人伤核损岗位人员参与人伤损失的事故查勘、损伤调查、过程跟踪、资料收集、单证审核和费用核定等工作。人伤核损的重点在提交索赔单证前，专业力量应放在前期介入过程跟踪环节包括首次调查、住院探视、过程跟踪、评残跟踪。,目录,第一部分人伤案件处理全流程和要求第二部分人伤项目费用核损实务,人伤案件处理全流程和要求,跟踪环节是重点首次调查住院探视过程跟踪评残跟踪,人伤案件处理全流程和要求,首次调查方式：电话调查具体操作：接到调度后，1个工作日内进行电话跟踪。1、了解事故经过：了解出险时间、出险地点、事故原因、事故责任（日报表备注里标注）等信息，初步判断是否属于保险责任，判断三者病情，有无住院等2、门急诊案件了解受伤人数、伤者姓名、性别、年龄、职业（备注）、就诊医院、诊断结果、目前发生医疗费用及继续治疗费用预计。3、填写日报表及系统跟踪操作。,人伤案件处理全流程和要求,3、门诊或急诊留观病人，除了解伤者姓名、性别、年龄、职业、目前发生医疗费用外，3天后应进行电话回访，如伤者住院则安排住院探视，否则按普通门诊案件处理4、住院治疗的重点了解受伤人数、伤者姓名、就诊医院、就诊科室、床位号、并在7个工作日内安排住院探视,人伤案件处理全流程和要求,首次调查结果应立即在跟踪报告中录入，作为首次跟踪报告（1个工作日）跟踪报告应根据实际情况合理录入预估金额跟踪报告不允许待客户索赔时补录入！,人伤案件处理全流程和要求,住院探视跟踪方式：医院现场调查（去医院前抄录承保信息和出险经过抄录至跟踪记录表头）1、核对伤者信息：向医生及护士核对伤者姓名、年龄、性别、床号。查询伤者目前帐上的预缴款，已用款或欠款。如果护士站不能查询伤者的医疗费用，可以在住院处查询2、了解伤者基本信息包括：职业、工资、单位性质、地点、电话（复勘项目）,人伤案件处理全流程和要求,3、了解事故原因：询问伤者受伤经过（对出险经过有疑异的重点询问），初步判断是否是保险事故（应尽量要求当事人回答）4、了解受伤程度：了解伤者受伤部位、受伤程度（拍照上传）以及既往病史（复勘项目），判断是否需要护理，如需要护理，了解护理人员姓名及收入状况、单位性质、名称、电话、地点（复勘项目）,人伤案件处理全流程和要求,5、与医生沟通，了解伤者医学诊断（涉及肋骨瘢痕的涉及伤残的必须复勘）、治疗方案（有既往史的或者高龄的必须了解用药是否有原发病用药）、手术名称、后续治疗情况（有内固定物的必须了解是否需要取出及时间）、目前医药费金额、病人的预后情况等（询问出院时间，安排出院前跟踪）。并陈述保险理赔医药费范围和标准，请医生在不影响治疗的情况下尽量在医保内合理诊疗,人伤案件处理全流程和要求,6、某些模糊诊断应请医生在诊断中明确，尤其有可能影响评残的。如：多发性肋骨骨折，应说明具体几根肋骨骨折（有隐匿性骨折要求复勘）；面部裂伤，应说明面部裂伤的面积或长度（复勘项目）对于比较易出现疑义定残的案例，应尽量请求医生在出院记录中明确写明出院时病人的详细体检情况，并与鉴定检查结果比较，确定鉴定结论是否合理7、拍照与取证：对伤者受伤部位（除面部挫裂伤外，可不拍摄伤者面部及全貌图）、床头卡拍照存档，若伤者人不接受询问或者拍照的，应拍摄床头卡照片或病房标志8、对于阳性检查，如X片、CT、MRI等应拍摄检查报告及图像照片（后期跟踪及评残等的原始材料必须拍照上传）。拍摄方式：对光拍摄,人伤案件处理全流程和要求,9、理赔提醒：（1）适当告知伤者及其家属国家关于人伤赔付的范围和赔偿标准（2）向客户阐述理赔流程，告知客户理赔时需提交的索赔资料，该伤者理赔的范围和标准，尤其应提醒较大案件在调解前应向我司咨询和确认，避免不必要损失（3）对于可能涉及评残的，应通知客户在评残前告知我司，我司将派专人陪同伤者与被保险人一起参与评残过程。否则对于伤残鉴定结果我司不一定予以认可,日报表的备注栏,备注的作用：备注事故责任备注特殊承保事项备注下一步需要跟踪了解的内容起提示作用备注复勘项目备注医生电话等任何需要提示的内容,人伤案件处理全流程和要求,特别要求：查勘完成后，应在1个工作日内完整填写车险医疗跟踪记录（纸质），并将每次跟踪报告和跟踪照片及时上传系统,人伤案件处理全流程和要求,过程跟踪每一个月（T-2日）应进行一次动态改写（每月一次直至结案）跟踪报告。结合承保信息事故责任改写估损，减小未决偏差，并在日报表上备注下次跟踪需要了解的内容和需要解决的问题。跟踪方式：复勘,人伤案件处理全流程和要求,复勘要点：1、跟踪内容：重点向医生了解伤者病情进展及医药费的使用情况，了解后续治疗方案和预计医疗费用和补偿费用，防止小伤大养2、详细了解伤者住院详细治疗方案，判断是否有“挂床”现象存在，如有，应及时提醒客户为伤者办理出院3、了解伤者病情与入院时相比是否有明显改善，是否处于恢复期，并判断伤者是否具备日常5项生活自理能力，如有，护理费不再赔付，必要时应再次拍照留证（包括X片等检查照片）4、进一步补充第一次查勘中未采集到得信息,人伤案件处理全流程和要求,在跟踪结束后一个工作日内完成跟踪报告，要求信息准确详细，如有补充影像资料应上传系统理赔提醒：与被保险人联系，告知伤者目前治疗情况，需注意的事项。,人伤案件处理全流程和要求,复勘的前提条件：（1）受伤人员病情危重，生命垂危；住院时间超出正常治疗时间；被保险人主动要求调解结案；非第一现场查勘发现有保险责任免除的情况。（2）医疗费额度与伤情变化不相符。（3）医疗机构对伤者进行超标准诊疗。（4）受伤人员误工收入证明和误工证明（诊断证明）与病情不符。,人伤案件处理全流程和要求,评残跟踪：跟踪方式：尽量现场陪同评残跟踪步骤：1、熟悉案情：人伤核损员应通过系统详细了解伤者的病情，了解出险经过及前期的治疗情况，判断鉴定时机是否合理，发现评残时间过早的，应及时提出异议，等症状稳定后进行评残。尤其是可能牵涉关节功能定残的，如：锁骨骨折的、长骨骨折累计关节面的、关节功能定残内固定在位的，等等,人伤案件处理全流程和要求,2、鉴定机构推荐：人伤核损员接到评残鉴定通知后，推荐和引导伤者至在当地公信力较高或与我司有业务合作的伤残鉴定机构进行鉴定（建议分公司发展1-2家规模大、较公正的鉴定机构的关系，以备在鉴定结果出险疑义时的重新鉴定）,人伤案件处理全流程和要求,3、伤者鉴定时，要求被保险人提前通知我司伤者的评残日期、评残机构等相关情况，我司应尽量派专人陪同和跟踪评残过程，并在系统查勘报告中作相关描述4、跟踪鉴定结果：鉴定后一般二周内出鉴定报告，应及时电话跟踪鉴定机构的鉴定结果，再次告知客户赔付范围和标准。发现疑义的及时向鉴定机构反馈或要求复评，并通知客户督促伤者重新鉴定5、鉴定监督：对于“低残高评”“疑义伤残”应记录在案，如同一家鉴定机构多次出现类似问题，应向相关上级部门反馈,人伤项目费用核损实务,人伤案件费用审核主要参照最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（以下简称司法解释）,人伤项目费用核损实务-医药费,医药费核损依据：医疗费根据国家基本医疗保险相关规定及医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。,人伤项目费用核损实务-医药费,1、医疗费(1)医药费和诊疗费：不相关和超医保范围的医药费和诊疗费应予以剔除，乙类药按自负比例部分（出险地标准）予以剔除。同时需结合药品的用药指征。(2)血制品：对抢救用血必须符合各地医保的相关规定，符合用血指征，用血互助金不应予以承担。(3)就诊医院：一般只认可区县级以上医保定点医院。遇抢救情况，可按照就近原则。,人伤项目费用核损实务-医药费,(4)医疗服务设施费用：如复印费、陪护费、空调费、电视费、电话费、电费、食品保温箱费、电冰箱费、洗理费、门诊煎药费等杂费应予以剔除。(5)救护车费和救护出诊费：对遭到严重损害的伤者，使用救护车和急救人员是必要的，其产生的救护车费和急救费用应根据应结合实际情况，对合理部分予以承担。,人伤项目费用核损实务-医药费,(6)后续治疗费：后续治疗费主要是指伤情尚未恢复需继续治疗所需要的费用。常见的再次手术有：颅骨镶补术、镶牙、假眼安装、骨折矫形术、取钢夹板手术和取髓内钉手术、消除内脏粘连术等等。对后续的治疗费的审核一是要有原医疗机构的建议或意见，二是结合前期治疗情况，三是当地的医疗水平，合理的确定相应的治疗费用。,人伤项目费用核损实务-医药费,(7)自购药和器材：院外自购药、器材的费用，要求提供就诊医院出具的建议外购证明书，并根据情况结合医保范围确认；医院给予证明且符合实际情况的，可根据调查情况合理核定；没有就诊医院出具相关证明的，或经调查属于不合理情形的，不予赔付。,人伤项目费用核损实务-医药费,(8)诱发疾病和再次受伤治疗：受伤治疗过程中，诱发其他疾病的或者伤后再次受伤的，对于这部分治疗费用，一般不予赔付。如有争议必要时可申请因果关系鉴定，结合鉴定结果和实际情况协议赔付。此处应区别诱发疾病和并发症，并发症治疗所产生的费用一般应予以赔付。,人伤项目费用核损实务-医药费,(9)转院治疗和院外治疗：转院治疗主要注意结合病历、诊断证明、原治疗机构意见进行判断，是否确属治疗需要。住院期间发生院外治疗费用的，除非有医生的书面意见并加盖医务部门印章，否则不予赔付。由于本院不具有相关设备，需到外院检查和治疗的，应有医生签字，并加盖医务部门章，否则不予认可。,人伤项目费用核损实务-医药费,(10)医药费赔付总额：赔付的医疗费金额加上其他渠道获得的医疗赔偿金不超过总医疗费用的予以认可；已经获得赔付加上客户要求我司赔付之和原则上不应超过总医疗损失金额。从其他保险公司或医疗保险部门等其他渠道获得赔偿的费用单据，可以提供复印件，但是需要加盖赔偿部门公章；要求我司先予以赔付的需要提供单证原件。,人伤项目费用核损实务-误工费,定残后无需再支付误工费，只需支付伤残金。因完全或部分丧失劳动能力而导致的预期收入损失已经以残疾赔偿金的方式给予赔偿。根据国家规定，男性60周岁，女性55周岁，属于退休人员，不赔付误工费。超过上述年龄仍需赔付误工费的，分两种情况：A、城镇居民：需提供有效的劳务或劳动合同原件，或伤者实际收入的有效证明；B、农村居民：需核实其超过上述年龄后仍在从事劳动或工作的真实性。,人伤项目费用核损实务-误工费,有固定收入，但并没有因交通事故误工而减少收入，误工费不予赔偿，这也与侵权法填补损害功能相符。在伤者提供有固定收入证明后（如劳动合同、银行工资转账单、工资单等），达到纳税标准的可要求其提供伤前及伤后的税单，如伤者不配合，可申请法院向税务局或劳动保障局调查其纳税及社保缴纳情况，综合评定其是否有收入减少及减少幅度。同时还应参考当地劳动部门病假工资发放的相关规定。当受害人是军人、公务员或者受害人属于工伤，其工资一般不会因交通事故而全部扣减，人伤核损员应注意调查取证。,人伤项目费用核损实务-误工费,误工费的赔偿应当以有劳动能力人为限，受害人无劳动能力且无劳动收入的，不予赔付误工费。有固定收入人员误工费核定：按收入实际减少计算误工费。无收入的人员误工费的赔付：原则上没有误工收入的减少不赔付误工费车上人员误工费的赔付应从严审核,人伤项目费用核损实务-护理费,护理费的确定：护理费必须是实际出现陪护的才能予以赔付护理人数的确定：根据司法解释规定护理人数原则上为一人，但在医疗机构或者法医鉴定机构有明确意见的，可以参照意见确定护理人数。住院期间护理费：在重症监护（ICU）期间，由于非医护人员一般不能进入，故在此期间原则上没有护理人员住院并非是默认的护理期限，如面部瘢痕入院手术的，伤者虽然住院，但其日常生活自理能力未受影响，则不予赔付,人伤项目费用核损实务-护理费,护理费的确定：对于进入高龄期的老年人或原有疾病伤者，已失去了一部分生活自理能力，护理期限原则上应以外伤的医疗终结时间为止。残后护理费的赔付赔付期限与伤残金及死亡补偿金不同，不是固定赔付二十年，而应以伤者实际生存年限为终止点，可以考虑人均寿命作为计算节点，对于某些可能缩短伤者寿命的特殊疾病（如植物状态等）可考虑以五年为一周期赔付，五年后伤者生存的可直接向我司再次索赔护理费。这种处理方式可参考司法解释第三十三条及第三十四条定期金概念。牵涉配置辅助器具的，应以配置后的情况判断是否需要支付残后护理费（截肢后安装假肢）,人伤项目费用核损实务-交通费,交通费的确定：交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合交通费一般参照侵权地的国家机关一般工作人员出差的车旅费标准支付交通费。乘坐的交通工具以普通公共汽车为主，特殊情况下可以乘坐出租汽车，但应当有合理的解释；乘坐火车应当以普通硬座火车为主，,人伤项目费用核损实务-伙食补助费,住院伙食补助费核损依据：司法解释第二十三条规定：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定,人伤项目费用核损实务-伤残赔偿金,如果构成残疾的条件与治疗时间的长短没有关系的（如：截肢、二个椎体压缩性骨折、多肋骨折、器官缺失等）提前进行的伤残定级，可予以认可。对涉及到器官、以及关节功能障碍的评残，终止治疗后的评残才予以认可。否则，需要重新评定伤残或协商赔付。,人伤项目费用核损实务-伤残赔偿金,对于某些特殊的定残，需要确认鉴定机构是否具有该项目鉴定的资质，同时需提供有资