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节律性运动训练对偏瘫痉挛患者临床康复疗效的观察摘要 摘要 目的：脑血管病在我国已成为常见病、多发病，其至残率达7 0 以上。偏瘫 痉挛的肢体功能在临床治疗中康复速度慢、临床效果差，是目前影响脑血管疾病 后遗症患者生活质量的重要因素。如何寻求有效的讲练方法来降低肌肉张力，缓 解肢体痉挛，一直是偏瘫康复工作者关注焦点。本研究采用节律性体育活动练习 形式，以肌肉的静力性练习和离心练习达到激活和募集废用肌运动单位的目的， 期望能提高更多的脑血管疾病后遗症患者的生命质量和生活质量。 方法：采用节律性体育活动练习形式，对1 3 例脑血管疾病后遗症的偏瘫痉挛 患者进行康复训练，并与1 5 例相同疾病的患者进行了对照比较。采用神经功能缺 损程度评分法、改良a s l l w o m l 评定法、f u e l m e y e r 评价法、日常生活能力量表等 临床症状与体征的评价方法，对临床康复效果进行了评定，并利用肌电图技术对 康复机制进行了分析。 结果：( 1 ) 节律性体育活动练习能够降低神经功能缺损评价积分值，对偏瘫 痉挛患者的神经功能有较好改善作用；( 2 ) 患者上、下肢痉挛状态下的肌张力o i + 级累积率明显增加，f u l 哥m e y e r 积分在治疗后明显高于对照组，表明了节律性体 育活动练习对偏瘫痉挛患者上、下肢运动功能有较好改善作用；不能自理人数比 例明显下降，能够自理人数比例明显上升，表明了律性体育活动练习对偏瘫痉挛 患者日常生活能力有较好改善作用；( 4 ) 肌电图检测结果表明，律性体育活动练 习对异常兴奋状态下的脊髓神经元的活动性，有一定的抑制调整作用。 结论：节律性体育活动练习能够改善偏瘫痉挛患者的临床症状和体征，对脑 血管疾病后遗症的康复和患者生活质量的提高具有积极促进作用。 关键词：节律性运动，偏瘫，痉挛，康复 作者：杨宁 指导教师：王国祥 节律性运动训练对偏瘫痉挛患者临床康复疗效的观察 英文摘要 o b s e r v a t i o no nt h e r a p e u t i ce m c a c y o fr h y t h m i c m o v e m e n tt r a i n i n gi ns p a s t i cp a t i e n tw i t hh e m i p l e g i a a b s t r a c t p u r p o s e ：s 仃o k ei s o n eo f 廿1 ec o m m o nd i s e 部e s 诵t 1 1l l i 曲i n c i d e n c ei no l l r c o u n 咄1 kd i s a b l er a t ei sa b o u t7 0p e rc e n t n er e c o v e r e ds p e e d 趾de 伍c a c yo f l i m b sd y s 向n c t i o n si s u 1 1 s a t i s f i a c t o 巧，e s p e c i a l l ym eh e m i p l e g i a ，h 弱b e c o n l et l l e i 掣r t 锄te 位c tf a c t o r t 0 龇q u a l 毋o f h e i i l i p l e g i cp a t i e n t “l y1 i f e nh 孙b e c o m e 也e f o c l l sf o rt h et l l e r a p i s tt l l a tw h a ti st h em e m p u 矗ce x e r c i s ef o rr e d u c i n gm u s d et e n s i o n 趾ds p a s t i c 诹t h i ss t u d ya i m e da tr e h a b i l i t 撕0 no fh e 岫1 e 百ai i l 、，i e wo fd 1 ) m u l l i c m o v e i m e n te x e r c i t h ep l l r p o s e0 ft h j s 鼬【l d yw 觞h o w1 0a c t j v a t em o t o ru i l i t st 1 1 r o u 曲 i s o m e t r i c 毅l de c c 咄i ce x e r c i s e sf o rp a t i e n t s ih o p et 0i l p r 0 、，e 也ep 撕铋t sq u a l i t ) ro f l i f e m e t h o d s ：1 1 圮r e h a b i l i t a 曲e 缸面n j n g 谢t l l 出 r c l l l ：i l i cm o v e m e n te x e r c i s ew 嬲c a r r i e d o u ti i lt h ela _ b o r a t o 巧o f p h y s i c a l 也e r a p y0 ri nt l l eh o s p “a lf 0 r1 3 鼬r o k ep a t i 伽临a tt l l e s a m et i l n e ，c o m p a r e d 俪t hl5s 仃d k ep a t i e n t s p a t i e n t sw e r ee v a l u a t e di nt l l e 蛐g e 舵c tw 油m o t o r 勰s e s s m e ms c a l e ( m a s ) ，a ；1 1 w o m l f s c a l e ，f u 酉- m e ) r e ra s s e s s i n e n t 觚da d l ( a b i l 埘蛳l yl i f c ) a t 也es 锄et i m e ，w ea i l a l y s i sm ei k i l i 础o nm e c h a l l i s m 、) l ，i t l lt h es e m g ( s 眦f a c ee l e c 仃0 l y o 胂me v a l u a ：i 【i o n ) r 鹤u l t s ( 1 ) r h y t l l i i l i cm o v e 脒m te x e r c i s ec 觚r c d u c cn l e 血e 铲a lv a l u eo fm 0 t o r 够s e s s m e n ts c a j e ( m a s ) n 甜s 0c 锄i m p r o v e 廿l en e n ，o l l s 如n c t i o no fh e m i p l e 西c p a t i e n t ( 2 ) 耽e 锄勰s 眦eo f p a t i e n t t sn 眦c u l 盯t e n s i o n mot o 1g m d e ) w e r eh 诎 也弛n l o s eo fb e f o r e hs h 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康复训练的目标。使这些肌肉的肌力在向心、离心和等长收缩时都有提高，同时 提高其与肩部其他肌肉的协同能力，最终才能改变肩关节的活动度，使肩部康复。 因此，本研究者认为在偏瘫患者上肢功能康复中首先要解决肩关节的问题， 对废用肌来说要解决两个问题，一是废用肌运动单位的募集和其肌力的提高，二 是废用肌和其他肌肉协同工作能力的提高。 肌张力是将身体的一部分被动活动时，或是肌肉收缩时，引起与之相反方向 节律性运动训练对偏瘫痉挛患者临床康复疗效的观察l 序言 的肌肉牵张、放松等活动而产生的抵抗。正常的肌张力是在运动中感到有适当的 抵抗，运动过程不会受到阻碍，是在柔韧中进行的活动。肌张力增高或称为痉挛， 是在被动活动时产生过大的抵抗感，这种抵抗范围较大，四肢产生沉重感。是紧 张性的反射活动，因失抑制状态而引起，常以固定的模式出现，因而构成偏瘫患 者特定的外形，也是影响患者运动功能的最重要的原因。 在偏瘫康复治疗中，减轻和消除痉挛是一个难点。临床上常用的手术方法是 切除一部分痉挛肌以缓解肌张力；药物方法是注射a 型肉毒毒素减少神经肌肉接 点的兴奋传递以缓解肌张力。在做预科研的个案研究中发现，只要提高废用肌的 肌力，完成功能动作，痉挛就会消除。据文献报道，通过良肢摆放来进行体位控 制可起到抑制痉挛的作用【6 】。良肢摆放其实就是肌肉的静力性工作，说明废用肌的 静力性工作有益于痉挛的消除。离心收缩是增加肌力的最有效的收缩方式使用这 种收缩方式可以有效地提高运动单位的募集数量，改善神经功能协调状态【7 】。肌肉 的静力性收缩有显著的角度特异性，一般认为只对增强练习角度附近约2 0 。范围 内肌力有效【引。偏瘫患者废用肌静力性工作能力、离心收缩的能力渐进提高的方法、 数值及与功能动作改善的关系，这方面的报道较少。依据以上的原理，本研究者 将b r i l i l s t r o m 的五级动作( 手臂的前平举、侧平举和上举) 9 0 。的范围分为三个角 度分别进行肌肉的静力性练习和离心练习，以提高废用肌的肌力，从而提高患侧 上肢的活动能力。 本研究在特定的音乐节奏下采用节律性体育活动练习形式，选用能充分调用 废用肌的动作进行练习。首先以肌肉的静力性练习和离心练习达到激活和募集废 用肌运动单位的目的，在此基础上以渐增负荷的方式，采用向心和离心练习来增 加肌力；进行太极拳的云手动作练习改变肌肉协调工作的能力；同时用音乐节奏 来控制练习的强度和密度，目的是期望能让更多的偏瘫患者提高生活质量。 1 2 文献综述 1 2 1 偏瘫痉挛的概念 脑血管意外( c e r e b r o v a s c u l a ra c c i d e n tc 、，a ) 又称为脑卒中或中风( s 仃0 k e ) ，主要 是指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环 障碍和以偏瘫0 1 e i l l i p l e g i a ) 为主的肢体功能损害。临床上将其分为两大类：缺血性 脑血管意外和出血性脑血管意外。缺血性脑血管意外包括短暂性脑缺血发作、脑 血栓形成、脑栓塞；出血性脑血管意外包括脑出血和蛛网膜下腔出血。偏瘫是脑 2 节律性运动训练对偏瘫痉挛患者临床康复疗效的观察 l 序言 血管意外后最常见的功能障碍，是指病灶对侧上、下肢体的瘫痪，是由病侧锥体 系损害所致，同时伴有锥体外系的损害。 1 2 2 神经可塑性的概念和机制 机体一般组织损伤后，可能一部分细胞死亡，残存的细胞通过细胞分裂的方 式再恢复组织的功能被称为再生。构成神经组织的神经元却是例外，在胚胎发育 的过程中，神经管可以分裂大量的神经元，以后以凋亡的形式失掉了超过需要的 部分，保留了所需要的数量。由于神经元在人出后丧失了以细胞分裂的形式进行 补充和恢复组织的机制，迄今尚无有效的方法使其恢复再生的功能。中枢神经元 损伤变性后，尚未发现通过细胞分裂的形式产生新的神经元。 中枢神经系统病变后康复的理论基础是中枢神经的可塑性或称为功能重组。 中枢神经系统是机体的重要调整体系，其自身的结构和功能具有随着内外环 境变化而不断的修饰和重组的能力，这种能力称为中枢神经的可塑性。可塑性的 机制是脑损伤后功能的修复涉及相关脑区域和核团，神经元内结构和突触水平的 改变。所谓“功能修复”主要表现在“替代”和“重获”的含义上“替代”是指神经系统利 用剩余的或其他的感觉传人或运动模式替换已损坏的部分，而使功能得到恢复。 “重获”是指通过启用解剖上多余的神经结构再获得已丧失的功能。可塑的具体方式 有四种：神经发芽、突触的可塑性、神经网络功能和生物因子的作用。 ( 1 ) 神经发芽：包括再生性发芽和侧枝发芽两种形态学变化。再生性发芽是 消失的神经突触本身的真正再生或形成，在中枢神经系统中较少见到，常见到侧 枝发芽，主要是从未受损伤的树突或轴突中向受损的神经细胞生长新芽，它构成 了中枢性损伤功能恢复的形态学变化，反映了功能代偿或再建的解剖学基础。发 芽类型可能的三种：a 旁侧发芽一在神经纤维上形成新的轴缩枝，并且末端与另外 的神经元形成新的突触。b 终端发芽一现存的突触终末端某部分膨出，又形成新的 突触。c 突触性发芽一仅出现突触终末的接触面增大。 ( 2 ) 突触的可塑性：涉及到神经末梢去极化、突触的运动频率、突触前膜钙 离子的浓度及外在因素的调节。突触的可塑性有两种：突触后结构上的突触接触 位点数量的改变；已有的突触的功能活性变化，长时程增强( 1 0 n g t e 姗p o t e m i a t i o n u p ) 和长时程抑制( 1 0 n g t e m ld e p r e s s i o nl 1 d ) 。l 胛是指中枢神经受到一定条件 刺激后，可引发突触后电位叠加，幅度增大，保持长时间的兴奋状态的现象。u d 是指突触转递的效率( 兴奋性) 的长时间降低。 节律性运动训练对偏瘫痉挛患者临床康复疗效的观察l 序言 ( 3 ) 神经网络功能的通便性：指神经系统利用新的功能模式替代已经丧失的 功能，使整个运作程序仍处于有效的状态。包括：通路的启用、古旧脑的代替、 对侧或同侧周边的代偿、不同感觉神经之间的功能替代等。 ( 4 ) 与神经生长发育有关的体内生物因子作用：促进和抑制两类因子对神经 生长发育的作用截然不同。a 促进神经发育的因子，具有保护、促进神经正常生 长发育的称为神经营养因子。但是生长和再生的含义不同，迄今仍未发现确实有 效的直接帮助中枢的因子。b 抑制神经发育的因子，研究发现成年动物中枢神经的 轴突只能够在周围神经移植物中再生，提示中枢神经系统的内环境中可能含有某 种抑制再生能力的物质。 1 2 3 影响中枢神经可塑性的主要因素 对神经可塑性的影响作用，主要表现在脑损伤的功能修复程度、速度和最后 的质量上。具体来讲有十个方面。( 1 ) 损伤的性质：神经组织受伤的数量、部位、 起因( 创伤和疾病) 、进展速度( 急性和慢性) 等决定机体预后的因素。( 2 ) 可塑 性的临界期：在脑损伤后的功能的修复过程中，功能训练和药物治疗存在一个“时 间窗力的问题。代偿的“敏感期是损伤的早期，学习训练的效果明显。另外， 长期卧床制动、对高张力肌肉缺乏抑制、采用不科学的动作模式训练都会延误最 佳的脑可塑期。 导致异常运动模式。一般认为脑卒中发病第三天后即可出现神经的可塑变化。 发病1 3 月为自然恢复期，该期的可塑性变化尤为明显。( 3 ) 再学习及训练的作 用：脑损伤后的功能的修复是一个中枢神经系统再学习再适应的过程。如运动训 练作为二种外界刺激，是向损伤的中枢神经系统提供具体的修正方案和相关信息 再传入的源泉，各种信息经过相关中枢的重组而形成一个新的行为模式。无论是 感觉的替代或神经网络功能的变通，都是要通过“做 来学习和建立的，突触的 效率取决于使用的频率，运用的越多突触效率越高，所以反复训练学习才能形成 突触记忆，或者使具有某种功能的神经网络结构承担新的功能。( 4 ) 环境及效果： 在复杂环境中允许身体自由活动加上良好的社交效果更好。( 5 ) 心理素质：乐观， 勇于面对现实，具有战胜疾病，争取自立的良好心理素质可取得惊人的疗效。( 6 ) 年龄：年龄越小，可塑性越好。( 7 ) 物种：物种的进化过程中，越是低等的物种 结构的重组性越是占优势。( 8 ) 药物：改善神经的营养状态减少其变性，具有保 护脑细胞的作用。( 9 ) 物理因子：可能具有促进轴突生长速度的作用。如：恒定 4 节律性运动训练对偏瘫痉挛患者临床康复疗效的观察 l 序言 磁场和颅内磁刺激可能促进周围神经再生。( 1 0 ) 神经移植和基因治疗：神经干细 胞移植。 1 2 4 偏瘫痉挛的评定 由于痉挛是肌肉在病理状态下的一种神经生理表现，不易直接测量，因此其 评定，尤其是量化评定，一直是康复医学工作中的难题。目前痉挛的评定有主观 的评定方法和客观的评定方法两大类。 1 2 4 1 主观的评定方法 主观的评定方法即依靠检查者徒手操作及观察来主观判断患者的痉挛情况。 传统的方法主要是根据被检测肌群的肌张力是否增高来判断有无痉挛；或者根据 肌张力增高的程度将痉挛分为轻度、中度、重度3 个等级。这种方法因只能粗略评 定痉挛而较少应用。目前常用的主观评定方法有以下两大类。 1 、a s h w o n l l 量表法及改良的a s h w o n i l 量表法 a s h w o m l 量表法及改良的a s h v 删恤量表法这两种方法分别把痉挛分成5 和6 个 级别使其评定由定性转为定量【9 】。a s h w o m l 量表法是a s h w o r c l l 于1 9 6 4 年提出的。评 定时，检查者徒手牵张痉挛肌进行全关节活动范围内的被动运动，通过感觉到的 阻力及其变化情况把痉挛分成o 4 级，共5 个级别。1 9 8 7 年，b o h 锄o n 和s m i 也总 结了他们使用a s h w o n i l 量表的经验，发现被评定为a s h w o m l “1 级的人数太多， 所以他们将“l 级进一步区分，在原来量表的基础上增加了“l + 级，并对这6 个 级别重新描述，从而形成m a s 。a s s 和m a s 均是徒手痉挛检验法，用于评定四肢 各肌群，操作简便，因此它们已成为目前临床最常用的痉挛评定方法。但其量化 欠准确、以关节被动运动中对阻力的主观感觉作为评定基础、检查者的判断力及 对痉挛变化的辨别能力等因素使其应用受到一定限制；另外，评定时忽略了与痉 挛关系密切的腱反射和阵挛，故临床使用不够满意。 2 、临床痉挛指数法 i | 缶床痉挛指数( c l i l l i cs p a s t i c 时i l l d e x ，c s i ) 它是加拿大学者l 砒1 和h l l i - c h 锄 于9 0 年代初，根据临床的实际应用，提出的一个定量评定痉挛量表【1 0 】。其评定内 容包括腱反射、肌张力及阵挛3 个方面。其评分标准如下：腱反射：无反射0 分； 反射减弱1 分：反射正常2 分；反射活跃3 分；反射亢进4 分；肌张力：无阻力( 软 瘫) 0 分；阻力降低( 低张力) 2 分；正常阻力4 分；阻力轻到中度增加6 分；阻力 重度增加8 分；阵挛无阵挛1 分；阵挛1 2 次2 分；阵挛 2 次3 分；阵挛持续 3 0 5 节律性运动训练对偏瘫痉挛患者临床康复疗效的观察l 序言 s4 分。结果判断：0 9 分为轻度痉挛；l o 1 2 分为中度痉挛；1 3 1 6 分为重度痉挛。 1 2 4 2 客观的评定方法 近年来随着康复医学的迅速发展，更多的评定痉挛的新方法问世了。目前客 观评定痉挛的方法可大致分为神经生理学和生物力学以下两大类。 l 、神经生理评定方法 神经生理学一般认为，上运动神经元损伤后，脊髓因失去上位中枢的控制而 导致节段内运动神经元和中间神经元的活性改变，以致相应电生理改变。临床上 常用肌电图通过检查f 波【l l 】、h 反射埘、t 反射( 腱反射) 等电生理指标来反映脊 髓节段内仅运动神经元、运动神经元、r 锄s h a w 细胞及其它中间神经元的活性。这 为评价痉挛的基本节段性病理生理机制提供可能，也是采用适当治疗方法的基础。 具体应用如下：仅运动神经元受到来自上位中枢、节段内运动神经元、r e i l s l 娜l r 细 胞、其它中间神经元的抑制、易化作用。h 波是通过运动神经纤维近端的传导兴奋 仅运动神经元后的回返电位，其参数只取决于仅运动神经元的活性，而h 反射还取 决于突触前抑制的水平，因此评定仅运动神经元功能首选f 波检查法。具体方法： 患者仰卧，用波宽0 5 m s 的方波超强刺激正中神经、尺神经、腓神经和胫神经的远 端，用表面双电极分别在拇短展肌、小指展肌、足趾伸肌和屈肌记录f 波振幅( 所 有振幅均取峰一峰值) 、潜伏期、m 波振幅，计算h m a x m m 觚。痉挛侧h 波波幅 的均值、最大值及h m 觚m 1 a _ ) 【值均增高且时限延长。随着生物学技术的进展， 一些神经生物化学的指标，也被广泛应用到痉挛偏瘫的临床研究领域【1 3 1 。 2 、生物力学评定方法 生物力学方法在近2 0 年来应用更为广泛。国内外学者都在力求找到一种有效 的量化评定肢体痉挛的方法，其中尤为突出的是应用等速装置进行痉挛量化评定， 主要包括两种方法： ( 1 ) 借助等速装置描记重力摆动试验曲线进行痉挛量化评定【1 4 - 1 5 1 。在8 0 年代 中期由国外学者率先采用c y b e x 1 i 等速运动测试仪，通过摆动试验进行痉挛量化评 定近来国内学者亦有应用。具体方法：受试者取坐位或卧位，检查者抬起受试者 小腿至膝关节伸直，然后突然松手，让受试者小腿在重力作用下自然摆动直至停 止，同时采用c y b e x 1 i 等速运动测试仪记录摆动曲线，分析5 个量化评定指标，即 第1 摆动膝关节的屈曲角度、摆动次数、摆动时间、放松指数及幅度比。痉挛摆动 曲线最突出的特点是第1 次摆动幅度显著减小，关节屈伸角度都减小，第1 个摆动 6 节律性运动训练对偏瘫痉挛患者l 临床康复疗效的观察l 序言 波的升支和降支都缩短且降支更明显，严重者第1 摆动波高度甚至低于第2 摆动波。 此方法有直观的曲线图和具体量化指标；但由于需要昂贵的设备而限制了其广泛 应用。 ( 2 ) 应用等速装置控制运动速度，以被动牵张方式完成痉挛量化指标的评定 方法，它可作为其它痉挛量化评定可靠性的参照。 总之，痉挛评定方法尤其是量化评定方法具有重要实用价值。它指导临床正 确处理痉挛，提供痉挛疗效评定的标准及评定治疗痉挛的新方法和新手段疗效的 依据。 1 2 5 循证医学与运动疗法 1 2 5 1 循证医学 临床医学( 州d e n c e - b 舔e dm e d i c i n ee b m ) 是随着人们与疾病的斗争中不断总 结经验，不断提高认识而发展起来的。经验总结是不断发展的临床医学的一个重要 特征，但是社会发展又向单纯的经验主义提出了挑战，要求任何的治疗决定，任 何的经验总结，都必须有可靠的证据。因此要求医疗实践必须以明确的科学依据 为基础，医疗决定和医疗方法必须是从确凿的可信证据中产生。这也就是要求完 成从单纯经验医学向循证医学的转变。 1 2 5 2 运动疗法 应用力、声、电、光、水和温度等物理学因素来治疗患者疾病的方法叫作物 理疗法( p h y s i c a lt 1 1 e 婶y ) 。国外专著指出：神经系统疾病的治疗主要是由物理疗 法组成，包括对强迫改变姿势，运动模式的适应和再教育；这看起来未必可能， 那就是：物理疗法永远都是消除中风后遗症和神经细胞团衰退的药。在物理疗法 中，以徒手及应用器械进行运动训练来治疗伤、病、残患者，恢复和改善功能障 碍的方法称为运动疗法( 也锨p e u t i ce x e r c i s e ) 。在实施运动疗法的过程中所应用的 各种方法和技术即为运动疗法技术。运动疗法技术随着康复医学基础理论研究的 深入和神经生理学的引入，已经获得了极大的丰富和发展，形成了针对各种运动 功能障碍疾病( 如偏瘫、脑瘫、截瘫等) 独具特色的治疗技术体系。运动疗法是 偏瘫康复治疗技术中最重要的手段之一，是通过对患者的各种运动训练来取得治 疗效果的。治疗师技术的采用和患者运动能力的改善往往通过患者的感受和运动 能力的提高来表达。因此，治疗技术的采纳和治疗效果的判断，根据经验来决定 的成份很大，所以对运动疗法来说，采用循证医学的来指导工作尤为重要。在治 7 节律性运动训练对偏瘫痉挛患者临床康复疗效的观察i 序言 疗前运动疗法技术的选用，治疗之后工作的总结都必须有确凿的科学依据。即， 治疗前：在选择运动疗法技术时，对患者功能障碍要有准确的科学分析，对功能 障碍产生的基本理论( 如生理，解剖和生物力学等) 要分析明白，应用技术要有 准确的针对性，不能盲目。治疗后：总结患者的治疗效果时，要应用公正的，客 观的评定标准( 如a d l 的b a n l l e l 指数，b m n s ：的mf n 讧等) ，不能滥定标准；要 保证工作的科学性强，如信度效度要好，即所运用的方法要有可重复性，要与已 知有效方法的治疗效果一致，治疗患者要有对照组，治疗结果要有统计学检验等 箜 寸o 总之，要确实证明这一效果产生的唯一原因是运动疗法训练带来的，而排除 其他各种因素的影响。 1 2 6 康复治疗的技术 1 2 6 1 运动再学习法 与国外相比，我国偏瘫患者致残率高可能与早期康复介入和康复技术的正确 运用有关，康复治疗的方法和技术对康复效果非常重要。目前在临床康复医学中， 偏瘫病人康复治疗技术有两大类：一类称为神经发育学疗法，或称异化模式，它是依 据神经系统正常生理机能及发育过程，运用诱导或抑制的方法，使患者逐步学会如 何以正常的运动方式去完成日常生活动作的训练方法常用的技术有：b o b a m 技术、 b m 】 1 i l s 仃d m 技术、p n f 技术和r 0 0 d 技术等【1 6 1 。另一类为运动再学习疗法，或称学 习模式，它把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复视为一种再学习或再训练的过 程。它主要以生物力学、运动科学、神经科学和行为科学等为理论基础，以作业 和功能为导向，在强调患者主观参与和认知重要性的前提下，按科学的运动学习 的方法对患者进行教育以恢复其运动功能的一套方法【1 7 】。所以，此方法的实施是 一个教育的过程，是一个运动学习的过程。在当前的国内的报道中还提到了综合 康复法，一般是指用具体的某个技术再加运动再学习法。异化模式的依据是来自 传统的行为心理学，用引发正常运动的刺激方式来学习运动，认为学习是用以建 立特殊刺激和反应的联系。异化模式的学习只能解决功能作业的一半，尽管刺激 有时能引出正确的运动，但当除去诱发和强化的刺激时，患者又回到异常模式。 另外，异化模式把学习技巧的先决条件一练习看作是对特殊运动的简单重复，把 患者看作是被动运动模式的接受者。学习模式的依据是现代认知心理学，采取主 动学习的态度，反复改善技术，不断解决问题，认为患者是运动闯题的主动解决 节律性运动训练对偏瘫痉挛患者临床康复疗效的观察l 序言 者，治疗人员应根据患者的功能情况，通过一系列合适的作业使患者改善病情。 “运动再学习 疗法治疗脑卒中患者主要以中枢神经损伤后的功能重组为理论基 础，并且认为实现功能重组需要反复练习功能性的活动，把中枢神经损伤后的运 动功能恢复视为一种再学习的过程。“运动再学习 把神经生理、运动科学、生物 力学和行为科学有机地结合起来，按照运动技能习得的过程对患者进行再教育，以 恢复其运动功能【l 引。 c l a s s e n l l 9 】等通过经颅磁刺激技术( 仃a n s i l l i a l m a 弘e t i cs t i “a t i o n ，t m s ) 发现， 反复活动拇指15 3 0 n l i n ，就可以使拇指的皮质运动代表区发生变化，这种变化可 以看作是皮质的短时记忆，而这正是机体掌握运动模式的第一步。c a r e y 【2 0 】让脑卒 中患者进行强化的患侧手指跟踪练习( f i n g e rm o v 锄e n _ t t r a c l 【i n g p r 0 黟锄1 1 1 1 e ) 的随机 对照实验，并通过功能性磁共振成( 缸l c t i o n a l m a 弘e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g ，撇) 观 察大脑皮质的功能变化。他们发现接受了强化训练的患者，皮质区的活动是发生 在患侧肢体的对侧大脑半球，而对照组的患者由于过多使用健侧，皮质区的活动 发生在偏瘫的同侧，但再进行患侧手功能训练后皮质的活动现象可以转移到对侧。 这说明反复、强化的练习可以使支配患侧肢体的皮质区发生功能性的变化。脑损 伤后神经系统会发生适应性改变( a d 印t a t i o n ) ，这依赖于自身对运动的体验【2 1 1 。这 些研究都说明反复的、主动的运动对偏瘫康复尤其重要。在目前的临床报道中， 没有动作完成的质量与数量的报道，临床康复训练时间一般是半个小时。 1 2 6 2 关节活动度与b m 1 s t r o m 的五级动作要求 关节活动度又称为关节活动范围( 瑚g eo f m o t i o n r o m ) ，是指关节运动时所 通过的运动弧，检测r o m 是评定运动系统功能状态的最基本最重要的手段之一。 决定关节活动度的因素有三个：关节结构的因素、原动肌的收缩力和对抗肌 的伸展性圈。例如：偏瘫患者上肢表现为屈肌痉挛，肱二头肌和肱三头肌这对拮 抗肌来说，伸肘动作是康复训练的目标动作，其中肱三头肌是原动肌( 或主动肌) ， 肱二头肌是对抗肌，一般患者因肱三头肌废用无力，肱二头肌痉挛而不能完成伸 直肘关节的动作；有些患者还因肩关节半脱位改变了关节的结构，而能完成动作。 瑞典的物理治疗师s i g n eb n m 咖m 对脑卒中偏瘫患者的进行了长时间的临床 观察，结合大量文献资料，同时注意避免复杂的评价，提出了脑损伤后恢复的六 个阶段：弛缓阶段、痉挛阶段、联带运动阶段、部分分离运动阶段、分离运动阶 段和正常运动阶段。第五阶段为分离阶段，有三个动作：( 1 ) 肘关节伸展，肩关 9 节律性运动训练对偏瘫痉挛患者临床康复疗效的观察 l 序言 节外展( 肘关节屈曲q o 。，肩关节外展 6 0 。) 。( 2 ) 肘关节伸展，上肢上举( 肘 关节屈曲q 0 ，肩关节屈曲 1 3 0 。) ( 3 ) 肘关节伸展，肩关节屈曲，前臂旋前( 肘 关节屈曲q o ，肩关节屈曲 6 0 。，旋前 5 0 。) 。简单的说就是手臂完成前平举、 侧平举和上举的动作，b n m s 仃o m 的五级动作实际上是对肩关节活动度的检查。如 能完成以上三种动作中的一项，就可以判定其功能已达到分离运动阶段【2 3 1 。 1 2 6 3 音乐在康复训练中的运用 把音乐引入教学领域，提高学习效率，这是人们期望的。在五、六十年代， 保加利亚心理学家，教育家乔治罗扎诺夫就已经在这个领域开始了艰辛的探索， 并取得了某些惊人的成果。特别是在外国语学习方面，通过研究他下结论，每个人 都有一种“最佳的学习状态，当出现于心跳，呼吸频率和脑波流畅地同步之时， 身体是放松的，而头脑注意力集中并准备接收新的信息。 轻松高效的学习是学习者为之向往的一种状态。许多研究显示，有一种第四 类脑波对轻松的高效的学习是最有利的频率，有人称之为a 状态，而音乐是能将大脑 调到a 波频的最有效的手段，学习者处在a 状态下身体是放松的，而同时头脑注意 力并准备接收新的信息【2 4 j 。 罗扎诺夫博士经过近半个世纪的探索和研究发现，巴洛克音乐能使身体和头 脑和谐一致，特别是它会打开通往超级记忆情绪的通道，即大脑的边缘系统。动 作的习得是一个运动记忆的过程，运动再学习的过程中，学习者脑的功能状态很 重要，巴洛克音乐已被证实可使脑电波处于最佳记忆状态。大脑的边缘系统( l i n b i c s y s t c m ) 对感觉运动系统( s e n s o r i _ m o t o rs y s t e m ) 的作用，边缘系统支配着生物 体的最基本的主动性和感情行为，它使机体产生感情动机和行动的需要，从而影 响感觉运动系统( 大脑的非边缘部分)，反过来，它也受感觉运动系统的影响， 因此当我们唤醒脑瘫患几的兴趣和感情时，其边缘系统引起兴奋，这样又会增强 非边缘系统的感觉运动机能。 在进行练习时让患者处于巴洛克音乐中，使中枢神经系统处于最佳状态，在 被动活动和抗重力的运动中，要求节律由慢到快，即完成同一个动作的速度由慢 到快；在完成顺重力的运动中，要求节律由快到慢，即完成同一个动作的速度由 快到慢，这样就逐步增加了动作难度，用音乐来控制练习的强度和密度。音乐节 律控制的方法有两种：( 1 ) 原音乐节奏，完成动作时要求的拍数不同。( 2 ) 通过 计算机对音乐进行编辑，使其变成不同的节奏。在训练中运用不同的节奏，可以 l o 节律性运动训练对偏瘫痉挛患者临床康复疗效的观察l 序言 提高神经对肌肉的控制能力，从而提高中枢神经系统的功能水平。音乐还可以使 单调的康复训练变得更有兴趣。 1 2 6 4 本病康复治疗的研究现状及前景 从国内运动疗法研究的文献资料来看，治疗前的评价不够精确、细致，很少 有从人体肌肉工作状态来判定；运动处方的制定、执行很少有从患者的实际功能 水平出发，评价多为主观评价；在康复训练中不能做到一对一，临床每次训练的 时间以半小时为一个单元，本研究的训练以一个半小时为一个单元。在临床上康 复效果并不令人满意，同国外相比还相差很远。好的疗效是临床康复研究永远的 目标，本研究是在寻求偏瘫患者的最佳康复途径，相信会具有广阔的前景。 节律性运动训练对偏瘫痉挛患者临床康复疗效的观察 2 实验对象与方法 2 实验对象与方法 2 1 实验对象 2 1 1 实验对象的选择 江苏省人民医院康复科接受治疗的偏瘫患者2 8 名为实验对象，实验对象均为 经医院进行c t 检查确诊为因脑血管意外而造成的偏瘫患者，同时必须满足以下5 个方面的要求。 ( 1 ) 年龄小于6 0 周岁； ( 2 ) b m i l s 仃o m 等级评定小于或等于三级； ( 3 ) 除运动障碍外无其他精神障碍； ( 4 ) 患者愿意接受艰苦的运动再学习任务； ( 5 ) 无运动疗法的禁忌( 如严重高血压、心梗病史，脑血管疾病、外周血管疾 病和呼吸功能紊乱等) 。 2 1 2 实验对象分组 2 8 名患者随机分为实验组1 3 例和对照组1 5 例。实验组的运动疗法的训练周 期从2 0 0 7 年5 月到2 0 0 7 年1 1 月，总体时间为6 个月。 两组对象一般情况见表l 。 表1 两组组对象一般情况的比较 由表l 可以看出，两组对象在年龄、性别、病程、原发疾病种类等方面，均 未见有明显差异，表明两组对象具有可比性。 1 2 节律性运动训练对偏瘫痉挛患者临床康复疗效的观察 2 实验对象与方法 2 2 实验方法 2 2 1 临床疗效的评定方法 评定在初次康复和疗程结束后的最后一次康复后进行，每次评定在一天的同 一时间进行尽可能排除评定时的各种干扰因素，测定需做三次，然后取其平均值。 2 2 1 1 神经功能缺损程度的比较 根据我国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程 度评分标准【2 5 1 ，对两组实验对象实验前后的神经功能缺损程度进行评分( 见附 表一) 。评分方法包括意识程度、水平凝视功能、面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、 下肢肌力、步行能力等八个方面，最高分4 5 ，最低分0 。 2 2 1 2 痉挛程度评定 采用改良a s h w o n l l 评定法( m a s ) 。以上肢、下肢关节为观测对象，观察康 复治疗对痉挛状态的缓解效果，痉挛程度评价用改良的a s h w o r n l 分级，0 级 评定。 0 级：肢体肌张力不增加，被动活动患肢，在整个范围内均无阻力； i 级：肢体肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体时，有轻微的阻力； i + 级：肢体肌张力稍增加，被动活动患肢时，在前1 2 r o m 中有轻微的“卡住” 感觉，后1 2 i 的m 中有轻微的阻力； i i 级：肢体肌张力轻度增加，被动活动患肢时，在大部分r o m 内均有阻力， 但仍可活动； i 级：肢体肌张力中度增加，被动活动患肢时，在整个r o m 内均有阻力， 活动比较困难； 级：肢体肌张力极度增加，患侧肢体不能进行被动活动，肢体僵硬于屈曲 或伸展位。 2 2 1 3 肢体运动功能评定 采用f 鹏1 m e y e r 评价法( f m a 法) 数量化评定上下肢功能。 本评价量表各项最高为2 分，上肢最高积分6 6 分，下肢最高积分3 4 分，积分越 高则运动功能越好，用上、下肢积分值变化来观察i 临床康复效果( 见附表二) 。 2 2 1 4 日常生活能力评定 日常生活能力的评定采用日常生活能力量表( a c t i v 毋o fd a i l yl i v i l l gs c a l e ， a d l ) 。该量表由美国的i a 埘o n 氏和b r o d y 制定于1 9 6 9 年，主要用于评定被试的 节律性运动训练对偏瘫痉挛患者临床康复疗效的观察2 实验对象与方法 日常生活能力。a d l 共有1 4 项，包括两部分内容。一是躯体生活自理量表，包括 上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡：二是工具性日常生活能力量表，包括 打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理经济8 项。 一般认为，总分4 0 分为生活不能自理，总分4 0 6 0 分为生活能够部份自理、 总分6 0 分为生活能够自理。 评定结果可按总分、分量表分和单项分进行分析( 见附表三) 。 2 2 2 神经肌电图检查法 神经肌电图测定采用澳大利亚a d i i l s t n l i n 铋t s 公司生产的p o w e r l a b 数据记录 系统。检测部位选取两组对象患侧上肢，采用双极导联法，将盘状表面电极记录 置于上肢的桡侧腕屈肌的肌腹部，肌电信号导出时间常数0 0 1 s e c 、高频阻断1l 【h z 、 滤波宽度5 k h z 。 电刺激装置采用y 3 。n u o 3 0 0 多功能电刺激器，刺激电极位于的腕横纹的正 中神经部。直流矩形波刺激，波宽o 2 m s ，连续刺激频率为o 3 h z 。导出的诱发肌 电信号经b i o 娜m l l3 2 生物电放大器增幅后，输入a 仍转换器进行信号转换， 记录采取h