（中医医史文献专业论文）我国精神病人治疗的法律问题研究.pdf

我国精神病人治疗的法律问题研究 摘要 目的：探索我国精神病人在治疗方面出现的一些法律问题。研究方法：描述我国 现行地方立法关于精神病人治疗规定的现状，主要包括精神疾病的概念，就医治疗的 方式、权利保护扣对精神病人危险行为的分析。在精神疾病的概念方面，分别列举了 医学和法学的定义，并予以分析评价；在就医治疗方面，介绍了自愿入院和非自愿入 院的问题，对非自愿入院的启动条件、启动主体和入院治疗形式进行了重点分析，并 对相关程序问题进行了界定；在权利保护方面，一方面列举了现行地方立法规定的具 体权利内容，并对其中的隐私权和知情同意权加以重点分析，在细化的基础上用严格 的程序加以保护，另一方面则根据我国的实际情况提出了新的权利即接受治疗权，并 对该权利从理论和实际两个角度进行了阐述；在对精神病人危险行为的认识方面，从 民事领域和刑事领域两个角度进行阐述。在民事领域主要是民事行为能力和民事责任 能力问题，在刑事领域主要涉及到刑事责任能力问题。另外，在研究这三个主要问题 的时候，介绍国外关于精神疾病患者治疗方面的法律问题的理论，在分析我国国情的 基础上，对是否予以借鉴提出了自己的观点。结论及意义：我国应当尽快制订统一的 精神卫生法，达到保护精神疾病患者权益与维护社会利益的平衡。希望本课题的研究 在理论上能够加强就医治疗方面的程序规定，进一步充实完善精神病人的权利类型和 内容；在实际中，能够对我国精神卫生立法、司法和执法具有借鉴意义，从而有助于 提高我国的精神卫生水平和预防精神疾病的能力；有助于保障病人权益，促进病人康 复，增进公民的心理健康；有助于创造公民“健康心理”成长的环境；有助于公民个 体在健康心理状态下发挥个体力量，共同促进整个社会进步；有助于社会主义和谐社 会的建设。 关键词精神疾病；治疗；非自愿就医；权利保护 t h el a w q u e s t i o n so n t h e r a p y 0 fm 匣n t a ld i s o r d e rp a t i e n t o fo u rc o u n t r y a b s t r a c t o b j e c t i v e ：t oe x p l o r es o m el e g a lp r o b l e mo nt r e a t m e n to ft h em e n t a ld i s o r d e rp a t i e n t o fo t t rc o u n t r y m e t h o d s ：t od e s c r i b es o m el o c a ll e g i s l a t i o no n ；t h et r e a t m e n to fm e n t a l d i s o r d e rp a t i e n t ，i n c l u d i n gm a i n l yt h ec o n c e p to fm e n t a ld i s o r d e r ，t h es t y l eo fm e d i c a l t r e a t m e n t , r i g h tp r o t e c t i o na n dt h eu n d e r s t a n d i n go fd a n g e r o u sb e h a v i o r o fm e n t a l d i s o r d e rp a t i e n t w h e ni n t r o d u c i n gc o n c e p to fm e n t a ld i s o r d e r e n u m e r a t et h ec o g n i t i o no f m e d i c a ls c i e n c ea n dl a w a n a l y z e s o m e s t a n d p o i n t s 。w h e ni n t r o d u c i n g m e d i c a l t r e a t m e n t i n t r o d u c ev o l u n t a r yh o s p i t a la d m i s s i o na n dn o n - v o l u n t a r yh o s p i t a la d m i s s i o n , a n a l y s i sp r i m i n gc o n d i t i o n , m a i nb o d ya n dt r e a t m e n ts t y l e ；f i xc o r r e l a t ep r o c e d u r e ；w h e n i n t r o d u c i n gc o n s e r v a t i o nr i g h t e n u m e r a t et h ec o n t e n to f o n e ss e c r e t sf i g h to fl o c a l l e g i s l a t i o n , a n a l y s i ss e c r e t sr i g h ta n dc o n s e n tr i g h t ，p r o t e c tt h e mi nz o o ms e v e r ep r o c e d u r e ； a n dp o s eo r i g i n a l r i g h t ( a c c e p tt h e r a p yr i g h t ) o nt h eb a s i so fp r a c t i c ec i r c u m s t a n c e ，e x p l a i n i tf r o mt w oa n g l e so ft h e o r ya n dp r a c t i c e ，w h e ni n t r o d u c i n gt h eu n d e r s t a n d i n go f d a n g e r o u sb e h a v i o ro fm e n t a ld i s o r d e rp a t i e n t , e x p l a i ni tf r o mt w oa n g l e so fc i v i lc o d ea n d c r i m i n a ls p h e r e ；t h em a i nq u e s t i o n si st h ec i v i lc a p a b i l i t yt o r tl i a b i l i t yi nc i v i lc o d e c r i m i n a lr e s p o n s i b i l i t yi nc r i m i n a ls p h e r e ；o t h e l - w i s e 。i n t r o d u c es o m eo v e l l 骶：a st h e o r i e s c i t eo w nv i e wo nt h e 嘲o ft h e s et h e o r i e so nt h eb a s i so fo u rc o u n t r yc o n c l u s i o n s i g n i f i c a n c e ：w es h o u l df o r m u l a t eu n i f i e dm e n t a lh e a l t hl a wq u i c k l y ，t ob a l a n c et h e i n t e r e s t so fm e n t a ld i s o r d e rp a t i e n ta n ds o c i e t yp r o f i t 、柝s ht os t r e n g t h e nt h er e s e a r c ho f r e c e i v em e d i c a lt r e a t m e n tp r o c e d u r e ，c o n s u m m a t et h ec o n t e n ta n dt h ec a t e g o r yo f r i g h t ，e n f o r c et h es i g n i f i c a n c eo fl e g i s l a t i o na n dt h el a wa c c o r d i n g l ye l e v a t ei np r a c t i c e ； p r e c l u d ec a p a b i l i t yo fm e n t a lh e a l t ha n ds a f e g u a r d i n g ，g u a r dt h er i g h to ft h ep a t i e n t , e n c o u r a g er e s t o r a t i o n ，a u g m e n tc i t i z e np s y c h - h e a l t h ，c r e a t ee f f i g u r a t ec i r c u m s t a n c e ，m a k e c i t i z e nt oe d u c ei n d i v i d u a ls t r e n g t h ，p r o m o t eo u rs o c i e t yi m p r o v e m e n t c o n s t r u c ts o c i a l i s m h a r m o n ys o c i a l k e yw o r d sm e n t a l d i s o r d e r ；t h e r a p y ； r e c e i v em e d i c a lt r e a t m e n t n o n - v o l u n t a r y ：c o n s e r v a t i o nf i g h t 匝亟圈 原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究工 作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体 已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文 中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者( 需亲笔) 签名：声劾物 j - 4 年钼，罗日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留并 向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授 权南京中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可 以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。 保密口，在解密后适用本授权书。本学位论文属于不保密哦 ( 请在以上方框内打“”) 学位论文作者( 需亲笔) 签 导师( 需亲笔) 签名：切 珊。琴年6 黾 e l e 两c k 绪论 第一章绪论 一、选题意义 斯宾塞曾说过：在所有人实现安全之前，没有人能够真正地获得安全；在所有人 实现幸福之前，没有人能够真正地获得幸福。谁都不可能把自己置身孤岛，故而任何 人的不幸，也都可能在瞬间便转化为你的不幸。因此，精神疾病患者权益无法保障而 造成的社会代价，最终还将由我们每一个人为之买单。 近年来，随着人们生活压力和生存竞争的进一步加剧，精神卫生已经成为一个愈 来愈突出的社会问题。一方面，因精神障碍导致的家庭关系破裂和暴力伤害事件呈直 线上涨趋势。从演艺明星张国荣自杀，到在校大学生马加爵杀人，越来越多的精神疾 病患者陷入不能自拔的泥淖之中，并为整个社会的秩序和安定蒙上了愈来愈浓重的阴 影。另一方面，社会对精神疾病的应对，却还远远不够。其中重要的一点，是精神疾 病患者渴望的人文关怀和社会普救机制还远未建立。如何使他们早日走出精神疾患的 危险地带，关键还得加快精神卫生法的立法进程，将精神卫生纳入法制化轨道，这不 光是广大精神疾病患者维护自身权利的关键所在，更是我国精神卫生防治的一项治本 之策。 当前，我国精神病人在治疗时出现了诸多的法律问题，例如在非自愿就医方面， 缺乏法律的严格性规定，实践中往往由许多主体强行将精神疾病患者送入精神卫生机 构；在精神疾病患者的权利方面，根据笔者在南京市脑科医院的调查( 见附件1 ) ，可 以看出，他们往往不知道自己的权利，即使知道，也知之甚少，再加上我国地方立法 的不完善，所以许多精神疾病患者的权利得不到很好的保护。因篇幅有限，笔者从保 护精神病患者权益与维护社会公共利益平衡的角度出发，选取其中的重点问题进行分 析，研究了就医治疗( 不仅包括住院治疗还包括出院后的药物治疗) 的方式，精神病 人危险行为分析和精神病人权利保护。 希望本课题的研究能够确定就医治疗中的相关程序；能够进一步充实完善精神病 人的权利类型和内容；能够对我国精神卫生立法、司法和执法具有借鉴意义，从而有 助于提高我国的精神卫生水平和预防精神疾病的能力；有助于保障病人权益，促进病 人康复，增进公民的心理健康；有助于创造公民“健康心理成长的环境；有助于公 民个体在健康心理状态下发挥个体力量，共同促进整个社会进步；有助于社会主义和 谐社会的建设。 1 有助于深入探讨精神病人治疗中的有关法律问题。对于我国精神病人的治疗， 现实中还存在着各种各样的法律问题，有些已被地方立法加以规定，有些则仍是法律 空白，因此有必要进行深入研究。 我固精神炳人治疗的法律问题研究 2 有助于维护社会稳定。在我国，精神疾病已成为当前疾病分类中较为严重的一 类疾病，而且在我国疾病总负担的排名居首位。目前，精神病人的权利并未得到很好 的保护，导致部分精神病人病情更加严重或者是痊愈后再次得病，从而给社会和家庭 带来精神上、经济上的沉重负担。精神疾病不但严重影响了患者及家属的生活质量， 同时也给社会带来了不稳定的因素。所以我们要通过立法手段来规范精神病人治疗时 的有关法律问题，这不仅是对患者及家庭负责，更重要的是对维护社会稳定具有重大 意义。 二、国内外相关研究成果 早在1 8 9 0 年英国就颁布了精神错乱者法，强调要保护精神病人的权利和财产， 不得非法拘禁精神病人。1 9 3 0 年制定了精神治疗条例，1 9 5 9 年制定精神卫生法； 美国1 9 4 6 年公布了国民精神卫生法，1 9 6 3 年通过社区精神卫生法，1 9 8 4 年实 施了刑法精神健康标准；法国于1 9 3 8 年制定精神卫生法。在亚洲，日本于1 9 5 0 年颁布了精神卫生法，1 9 9 2 年在w h o 指导下修订成了精神保健法，1 9 9 5 年再 次修订并更名为精神保健与福利法；我国香港地区和台湾地区也先后于2 0 世纪5 0 年代和9 0 年代制定了精神卫生法规。 我国精神卫生立法小组成立于1 9 8 5 年，之后起草小组一直紧张工作，不断了解 世界各国精神卫生立法情况。2 0 0 0 年1 1 月卫生部成立精神卫生立法领导小组。2 0 0 1 年“精神卫生法已列入立法计划。之后，上海、宁波、杭州和北京分别于2 0 0 1 年 1 2 月、2 0 0 6 年1 月、2 0 0 6 年8 月、2 0 0 6 年1 2 月通过了上海市精神卫生条例( 以 下简称上海条例) 、宁波市精神卫生条例( 以下简称宁波条例) 、杭州市精 神卫生条例( 以下简称杭州条例) 和北京市精神卫生条例( 以下简称北京 条例) 。在全社会的关注和呼吁下，我国精神卫生立法的脚步已愈来愈近。 1 9 9 0 年以来，精神卫生立法在全球形成了高潮。至2 0 0 1 年，接受w h o 调查的1 6 0 个成员国中，已有3 4 的国家和地区有了精神卫生法，其中近一半是在过去1 0 年里 制定和颁布的。已经立法的国家和地区在w h o 全球各大区所有成员国中所占的比例是： 非洲占5 9 ，美洲占7 3 ，中东占5 9 ，欧洲占9 6 ，东南亚占6 7 ，西太平洋地区占 7 2 ( 中国即属于该区) 。目前，西太平洋区主要国家和地区中，只有中国大陆尚未颁 布精神卫生法，导致该区“精神卫生法覆盖人口这一统计数字仅为1 3 ，大大低于 其他地区( 6 7 - 9 5 ) 的水平。 三、分析方法和结构安排 ( 一) 分析方法 本文在具体研究中，主要运用以下研究方法： 1 文献法 绪论 通过查询期刊、著作和i n t e r n e t 等对精神病人治疗的法律问题的国内、外文献进 行检索，对相关文献资料进行查阅、鉴别与整理，重点检索了有关精神疾病的概念、 就医治疗方式、危险行为分析和权利保护等方面的重要文献，同时注意材料的客观性、 代表性、重要性以及充足性，以此作为研究的基础。 2 比较法 在对我国精神病人治疗的法律问题进行分析时，运用比较法，对国内外的有关规 定在总结归纳的基础上，进行比较，从而得出自己的结论。 3 实证分析法 在论证精神病人的接受治疗权时，运用实证分析法，对相关问题开展了具体的调 查，在调查结果的基础上进行分析，并得出相应的结论。 ( 二) 结构安排 。 全文共分五章，第一章，绪论，主要介绍本文的研究意义、国内外研究成果及分 析方法和结构安排；第二章，精神疾病的概念；第三章，就医治疗的方式；第四章， 精神病人危险行为分析；第五章，精神病人权利保护。在分别阐述时，借鉴国外发达 国家在处理精神病人治疗中出现的法律问题的经验，并结合我国精神病人现状，提出 相应的建议。 我国精神病人治疗的法律问题研究 第二章精神疾病的概念 因为目前无论在医学领域还是在法学领域，均存在精神疾病和精神障碍这二个概 念，故笔者在此先讲述一下二者的演变过程及二者的区别。 随着人类对精神活动异常现象进行解释的主要角度从生物精神医学转变到社会 精神医学，对这种现象的称谓也经历了从“精神错乱 到“精神疾病”再到“精神障 碍”的转变。病因学的现状以及主观性强、边界模糊的界定方式不可能使精神障碍的 概念趋于精确化，因此随着上述称谓的变化过程，精神障碍的范围实际发生了扩大化 n 】 目前的“精神障碍 一词，与“精神疾病”在精神医学上的范围基本相同，但前 者更倾向于是一种心理社会概念，更容易为不同学科、专业的人们所接受。一般认为 其范围囊括了从经典的精神分裂症、情感性精神障碍、神经症，到那些容易引起争议 的如人格障碍、性心理障碍、精神发育迟滞等等所有的异常精神活动乜1 。 笔者在本文中将采用精神疾病的概念，主要是为了与我国目前相关的法律体系相 统一，即刑法和一些地方的精神卫生条例均采用了精神疾病的概念。下面，笔者 将医学和法学两个领域对精神疾病( 或精神障碍) 的概念加以介绍。 一、医学角度 许多专家对精神疾病或精神障碍下过定义，但均不成功。以普通医学中，疾病的 定义有三：失去健康、感受到痛苦和病理形态或病理生理变化。世界卫生组织曾把健 康定义为“一种完好的躯体、心理和社会状态，不仅仅是没有疾病”。把疾病定义为 失去健康，又把健康定义为无病，并没有解决问题的实质。第2 种方法是把疾病定义 为感受到了痛苦，此定义有一定的实际意义，但问题是并不能包罗所有的疾病现象。 例如，尽管别人认为躁狂症是一种病态，但患者本人不仅没有痛苦，而且高兴异常。 某些疾病的早期，如早期糖尿病，患者并无病感，但实际他已处于疾病状态。第3 种 方法是将疾病定义为病理生理变化，s z a s z 曾极端地认为，是疾病就一定有躯体的病 理过程，因而大多数精神障碍并不能称之为“疾病。但随着科学的发展，我们已在 所谓的“功能性疾病 中发现了生物学方面的问题。不过，目前用生物学并不能解释 所有的精神疾病现象。l e w i s 曾将精神疾病定义为精神病理过程，认为精神疾病患者 有明确的感知觉、记忆、学习、情绪、思维等方面的异常，但到什么程度才称之为异 常无法界定，所以第3 种定义方法也同样不完善。 美国的精神障碍诊断统计手册第4 版( d s m - i v ) 也承认要给精神障碍下定义非常 棘手，缺乏一致的可操作的定义。但在实际工作中，如精神疾病分类学、司法精神学 4 精神疾瘸的概念 又需要这样的定义。所以，d s m i v 综合所有的观点，给精神障碍下了个很长的定义： “精神障碍是指发生于个体的具有明显临床意义的行为或心理的综合征或组合形式 ( p a t t e r n ) ，导致了痛苦( d i s t r e s s ) ，如痛苦的症状或功能损害( d i s a b i l i t y ，损 害个体某一方面或多方面的重要功能) 或有明显增加死亡、痛苦、功能损害或丧失自 由的危险。此外，此综合征或组合形式不仅仅是某种事件中文化所期待的或文化所认 可的反应，例如对亲人死亡的反应。不管原因如何，是个体的行为、心理或生物功能 紊乱表现，异常的行为( 例如在政治、宗教或性方面) 或个体与社会的冲突均不能称 之为精神障碍，除非这种异常行为或冲突是上述情况的一部分口1 。 在国际精神疾病分类上，精神障碍被分为精神病性精神障碍与非精神性精神障 碍，前者是指严重的精神障碍，后者是指轻度的精神障碍。在世界卫生组织制定的国 际疾病修正分类中，精神障碍分为：器质性精神障碍，使用对精神有影响的物质引起 的精神障碍、行动障碍，精神分裂症、分裂症型障碍，情绪障碍，神经性障碍，与精 神有关的障碍、身体表现性障碍，行为症候群，人格、行为障碍，智力障碍，心理性 发达障碍( 儿童、青春期经常发病的) 行为、情绪障碍和详细情况不明的精神障碍。 在我国，经过多次使用和修改，目前有中国精神障碍分类与诊断标准( 第三 版) ( c c m d 一3 ，2 0 0 1 ) 。按c c i d - 3 的分类，目前将精神障碍分成十大类。将此十大类 作简单归纳，可以有以下两种范围。 1 精神病性障碍。 指临床上表现出有重性精神疾病的症状，如出现妄想等思维障碍，幻觉等知觉障 碍，抑郁或躁狂等心境障碍、意识障碍或行为动作的严重反常，而且其本人对此不认 识，缺乏深入分析批判的自知能力。主要的疾病有器质性精神障碍、精神分裂症和心 境障碍等。 2 非精神病性精神障碍 主要表现为不具备精神病性症状，可以出现焦虑、抑郁、紧张、恐怖、强迫症状、 疑病症状或分离症状等，或有人格方面的改变。起病与心理因素有关，患者对自己的 疾病基本上能了解，求治心切，与社会环境脱离不严重。主要的疾病有神经症、癔症、 应激相关障碍以及心理因素相关生理障碍等h 1 。 二、法学角度 ( 一) 立法 上海条例第四十七条和杭州条例第二条第四款均规定：本条例所称精神 疾病，是指在各种生物、心理以及社会环境因素影响下大脑功能失调，导致感知、情 我国精神病人治疗的法律问题研究 感、思维、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍的疾病。这种概括式的立法方式， 笔者认为，其有利于保持法律的稳定性。而与之相比，日本则采取列举式畸1 ，列举式 的定义方式不利于保持法律的稳定性，因为在实践操作中对于精神障碍的认识和分类 还在不断的发展和变化。 ( 二) 法学理论 对于精神障碍的称谓，台湾地区现行“刑法典 第1 9 条将其命名为心神丧失和 精神耗弱，大陆刑法典第1 8 条将其统称为精神病。至于其含义如何，即精神障碍包 括哪些种类? 两岸刑法典则均未明确，但两岸理论界对此均有论述。 1 台湾地区学者关于精神障碍含义之见解 台湾地区学者认为，精神障碍包括心神丧失和精神耗弱两种情形。一般认为，所 谓心神丧失，乃完全丧失普通人应有之精神状态者；所谓精神耗弱，乃欠缺普通人应 有之精神状态，但未臻于完全丧失之程度者1 。这种侧重于精神障碍心理状态的解释， 尚不足以说明台湾地区“刑法典 中所说的精神障碍之生物学上的含义。至于精神障 碍之生物学上的含义，台湾地区学者多未从正面予以全面的详细论述，仅以列举之方 式略加述及。如有的学者认为，精神状态之丧失或缺陷有因病者，有非因病者，前者 例如精神病、精神神经症，后者例如酩酊、中毒、催眠、高热所引起之精神反常口1 。 有的学者认为，心神丧失之情形，约有三种：一是一时的丧失。平时与常人无异，因 一时之原因，致失其正常之识别能力，如泥醉、梦游、突发性神经错乱等是。二是继 续的丧失。经常陷于神智不清状态，其为先天性者，如白痴、疯癫，其为后天性者， 如永久性神经错乱等是。三是循环性丧失。其心理状态忽而错乱，忽而正常，周而复 始，形成循环状态，如间歇性神经错乱、间歇性癫痫症等是阳，。还有学者专门分析了 有某种犯罪偏狂者，如放火狂、色情狂、窃盗狂、杀人狂等，学理上称之为偏狂犯罪 人，此等人应否视为精神障碍，学说上颇有争论，依常理论，有此等癖性者，其精神 状态，在生理上究属异于常人，倘于行为时确已影响及其行为，大都应视为精神耗弱， 而予以特殊处置，一般学者认为偏狂犯罪人之心神状态大体上尚属健全者，自非确论 阻】。这一见解也得到一些学者的赞同n0 1 。 由上述可知，台湾地区对精神疾病的生理含义既未在相关法律中明确规定，理论 界也仅以列举之方式论及，并未阐明精神疾病之确切含义，而多认为“心神是否丧失， 精神是否耗弱，本属医学上精神病科之专门学问，非有专门精神病医学研究之人予以 诊察鉴定，不足以断定n 。 不过，从上述学者论及的精神疾病之种类来看，其涉及 精神病、精神官能症、人格违常、酒瘾、药瘾、智能不足等内容，这些有犯罪性之精 神疾患( 精神障碍) ，大体上与台湾地区司法精神病学的临床诊断标准相一致口2 l 。 6 精神疾病的概念 2 大陆学者关于精神疾病含义之见解 大陆司法精神病学界的通行观点认为，精神疾病包括两大类疾病：一是精神病， 包括以下几类严重的精神障碍：精神分裂症、偏执性精神病这些明确论断的精神病； 严重的智能欠缺，或者精神发育不全达到中度( 痴愚) 或者更为严重程度( 如白痴) ； 精神病等位状态，其中包括癔症性精神错乱和病理性醉酒、病理性半醒状态、病理激 情、过性精神模糊这四种罕见的例外状态。二是非精神病性精神障碍，如神经官能 症、人格障碍、性变态等n3 1 。刑法学界的观点如下：北京大学教授赵国玲认为，我国 刑法学界传统观点一般认为精神医学上的精神病概念有广义和狭义的区别。广义的精 神病即为精神疾病或精神障碍的同义语，将所有的精神障碍均称为精神病，从程度上 区分，将精神分裂症、偏执狂等严重的精神障碍称为重性精神病，而把精神症、人格 障碍称为轻性精神病。狭义的精神病仅指重性精神障碍，是具有特定的病理基础、精 神活动异常达到相当严重程度并且持续一定时间的精神障碍。她指出，这是出于解释 现行刑法第十八条规定的需要。这种理解是对精神病学中精神疾病分类的一种误解。 在中华医学会先后公布的四个版本的精神疾病分类标准中，所使用的概念都是对精 神疾病的分类，而不是对精神病的分类。所以，对精神障碍的外延可以作一个大致 的界定，传统意义上的精神疾病即为精神障碍。中国青年政治学院副教授李卫红、中 国犯罪学研究会常务理事宋铮对精神病的分类更加详细，精神病是主要表现为精神活 动障碍的一种大脑疾病，其症状表现为：感觉障碍、知觉障碍、思维障碍、注意障碍、 记忆障碍、智能障碍、情感障碍、意志行为障碍。浙江省金华市人民警察学校高级讲 师傅跃建、于斌认为，精神障碍是指大脑指令性错误所致的认知异常状态，即认识事 物障碍与行为控制障碍。沈阳工业大学副教授孙文江认为，精神障碍是指不同病因作 用于大脑，破坏大脑在一定范围内相对稳定的功能状态，导致认识、情感、意志和行 为等精神活动而出现的异常，异常的严重程度及持续时间均超出了正常精神活动波动 的范围，因而或多或少地损害了患者的生物和社会功能的一组疾病，可以归入三类疾 病：精神病，神经症性障碍、人格障碍及其他非精神性精神障碍，精神发育不全n 钊。 三、笔者评价 通过从医学和法学两个角度的介绍可以看出，精神疾病的概念在医学和法学方面 各有不同。第一，美国的d s m - i v 的界定虽然范围较广，能够在最大限度内保护精神 疾病患者，但是比较模糊，缺乏可操作性。第二，我国c c m i ) - 3 的界定与国际上精神 疾病的分类比较相似，优点是比较清楚，易于操作，但由于精神疾病的界定是一个主 观性的问题以及精神疾病种类繁多，所以缺点也显而易见，即概念的外延不周。第三， 台湾地区对精神疾病的生理含义既未在相关法律中明确规定，理论界也仅以列举之方 7 我国精神病人治疗的法律问题研究 式论及，并未阐明精神疾病之确切含义。第四，大陆司法精神病学界的观点与我国医 学观点基本一致；第五，刑法学界有的学者所使用的概念是精神病，与医学上的精神 疾病并不一致；有的学者所下定义或者列举太细，或者内容偏少。 综上，笔者认为，鉴于病因学的现状、精神疾病概念的主观性强以及我国现实状 况，我国c c m d - 3 的界定比较可取，即精神疾病是指临床上表现出有重性精神疾病的 症状，而且其本人对此不认识，缺乏深入分析批判的自知能力。或者，不具备精神病 性症状，可以出现焦虑、抑郁、紧张、恐怖、强迫症状、疑病症状或分离症状等，或 有人格方面的改变。起病与心理因素有关，患者对自己的疾病基本上能了解，求治心 切，与社会环境脱离不严重。 8 就医治疗的方式 第三章就医治疗的方式 一、目愿瓢医 自愿就医原则已成为国际公认的基本原则，且在许多国家和地区的精神卫生立法 中有所体现，比如日本的精神保健福利法( 1 9 9 5 年修订) ( 以下简称日本精神卫 生法) 第二节自愿入院；英国的精神卫生法( 1 9 8 3 ) ( 以下简称英国精神 卫生法) 第四部分同意治疗；我国香港特别行政区于1 9 9 9 年2 月生效的香港 精神健康条例第1 i i 部病人的收容、羁留和治疗等等。此原则在2 0 0 1 年1 2 月 我国的精神卫生法草案( 以下简称草案) 中也有所体现。 首先，要明确“自愿就医 是针对就医者本人的意愿而言的，这里不需要他人意 愿的参与，更不需要医生对就医者的“自知力 状态进行判断，或者说即使从精神病 理学角度考虑，就医者的自知力也是完好的。如此界定的话，则那种仅具有“病人家 属直接提出申请，病人不反对的条件，笔者认为就不属于“自愿就医”范畴。其次， “自愿就医原则不仅要求在“启动诊断和治疗时不得违背就医者本人的意愿，在 “终止 诊断和治疗时这种要求是同样的。其中，特别强调以下两点：l 、“自愿”不 应仅针对“治疗和住院”，还应强调除法律有特别规定外，接受精神病学的“诊断( 或 者是“评估”) 也应是“自愿”进行的，这也符合联合国在保护精神病患者和改善 精神保健中提出的“除依照国内法批准的程序进行的以外，不得强迫任何人进行用 以确定其是否患有精神病的体格检查 的相关要求。因此建议做如下规定：。对精神 障碍者的诊断和治疗，应当实行自愿原则。非经法律许可，不得强迫任何人接受用以 确定其是否存在精神障碍的诊断或评估。2 、自愿住院的每一个患者应有权随时离开 精神病院，除非其在住院期间出现了对他人或自身的危害行为，或其他经精神科执业 医师评估后认为不宜立即出院的情况。一旦出现这种法定的“例外”，笔者认为将“自 愿入院 转为草案所规定的“紧急观察入院 的形式，而非“医疗保护入院 是 比较合适的，做如此修改原因有4 ：一是此时不能保证“医疗看护人 已经产生或能 够及时产生，也就可能根本无法转入“医疗保护入院的形式。二是即使此时“医疗 看护人”能及时产生或者已经产生，在判断精神障碍者是否会出现“危害行为或其他 不宜立即出院的情况”问题上，“医疗看护人 也并不比“精神科执业医师 存在优 势，更何况有时恰恰是“医疗看护人 或近亲属不同意医生的意见，并提出“坚决出 院”要求的n 5 1 。因此这实际上是一个由“自愿入院 向“非自愿入院 进行转化的问 题，其性质不会由于有医疗看护人意志因素的参与而发生任何改变。三是从人权保护 角度来考虑，过多的非就医者本人意志因素的参与，并不利于明确法律责任，也不利 9 我国精神病人治疗的法律问题研究 于法律发挥其保护功能。四是这种由“自愿入院”向“紧急观察入院的转化方式也 符合国际上的通行做法。( 如：联合国大会决议4 6 1 1 9 保护精神病患者和改善精神 保健中原则1 6 的相关规定，又见日本国精神保健福利法( 1 9 9 5 年修订) 中第 2 2 - 4 条的相关规定) n 引。 临床上有时会遇到这种情况，患者主动要求住院，但缺乏自知力或自知力不完整， 或者医师检查评定后不符合住院条件，精神科执业医师可拒绝其入院请求并向其解释 清楚口7 1 ，此时可及时通知家属或监护人来决定是否入院，但万万不能为一位无知情同 意能力的患者按照自愿入院方式入院。另外，即使我们希望有自知力的精神病患者自 己自愿住院，目前仍很多家属对此不理解，认为“他是颠的，你干吗信他? ，有的家 属为此还要追究院方的责任。关于自知力评估，国内还没有一个统一标准，是否有自 知力，各个医生甚至家属都可能有不同的看法。故执行“有自知力的患者可以自行决 定是否住院有些困难，最好有两名精神科主治医师评估后才决定。要求入院的患者 如经评估为有自知力，则签写自愿入院知情同意书后方可入院n8 1 。 二、非自愿就医 ( 一) 对于“非自愿”的界定 “非自愿医疗”首先应当满足以下两点要求： 1 非自愿”方式的使用应尽量避免。 2 “非自愿 方式是“自愿 方式的例外，需要法律予以明确规定。对于这些 程序化、制度化的法律规定，必须严格执行，并具有相应的监督机制和司法救济途径。 ( 二) “非自愿医学评价”的启动条件和启动主体 1 “非自愿医学评价”的启动条件 对于“非自愿医学评价”的启动条件的意见分歧，主要集中在“是否必须具有危 害行为，即这是否为引发“非自愿医学评价 的必要条件。对此目前其他国家和地 区在精神卫生立法中所持的观点与我国地方的精神卫生立法所持观点不完全一致。而 对于“危害行为 本身的理解，各个国家和地区基本上是一致的，即被评价者可能因 精神障碍出现危害自身、他人的生命健康的行为或者其他可能对社会造成危害的行 为。 从“危害行为 的概念我们可以看出，这个概念是一个主观判断，而这一主观判 断在现实生活中需要加以执行就需要客观的标准，只有这样，才能防止“危害行为 这一标准被滥用，才能切实保障精神疾病患者的合法权益。客观标准可以从严格的限 制性规定、监督和救济机制三个方面来确定。第，限制性规定包括程序和实体两个 1 0 就医治疗的方式 方面：从程序上来讲，即规定评价主体的专业资格条件( 如必须具备副主任医师以上 职称) 、人数( 二人以上) 、评价时限要求( 一个月以内) 、回避制度和离院告知制度 ( 对于不需要住院观察的，做出此决定的精神科执业医师应告知其可以随时离开精神 病院，并予以相应文字记载。) 等等。从实体的角度来说，即对于非自愿医疗评价的 启动条件，应以“疑似精神障碍者，或者可能因精神障碍而出现危害行为为标准。 第二，应注意加强对“医学评价体系的监督措施。这对于“自愿”和“非自愿 产 生的医学评价同样重要，即对医学诊断的自动复核程序。第三，救济机制主要为了维 护被评价者的合法权益，因此，应为救济机制做好基础性的准备工作。在此问题上有 学者认为不妨借鉴日本的做法，即通过立法规定：“凡将疑似精神障碍者送至精神卫 生医疗机构接受非自愿就医而进行的精神医学诊断或评估的，须向有关部门汇报相关 情况的单位和个人，须详细记载下列相关信息：1 、发现人或送诊入的姓名、住址、 出生年月日、与被送诊人的关系。2 、被送诊人的姓名、现住址、居住地、性别、出 生年月日。3 、被送诊人的主要症状概述。对于我们国家来讲，我们可以将当地公安 机关规定为接受汇报的单位，因为这样有利于公安机关自始至终可以掌握有关精神疾 病患者的信息，便于以后的工作开展。 对于“是否必须具有危害行为”，笔者认为，这一条件缺乏现实可操作性。因为 从医学的角度来讲，精神疾病患者的具体情况各有相同，有的是出现了“危害行为” 才被视为严重，有的是不需要具备“危害行为一就已经很严重，如有些长期抑郁症患 者。另外，如果要求必须具有危害行为，则往往可能卷入本来就存在的刑事诉讼或者 治安处理程序，此时不论是否具有上述规定，“非自愿医疗 都可能被“强制 引发， 而根本看不到“精神卫生法 所应发挥的作用。所以，笔者认为，在非自愿的医学评 价的启动条件上，不应当设置“必须具有危害行为”。 2 “非自愿医学评价”的启动主体 所谓启动主体，是指有权启动非自愿医学评价的主体。在“启动主体 问题上， 不同国家和地区的规定并不相同，情况比较复杂，归纳起来主要有以下几种情况：( 1 ) 法定监护人或者近亲属。“非自愿的形式主要表现为“协助”和“劝说。( 2 ) 警察， 其他行政部门人员或经认可的社会工作者，同本的“都道府县知事”、英国“地方服 务当局 的具有法定资格的“社会工作者 等等，他们可能是在执行公务时主动发现 情况的，也可能是在接获通知或申请后发现的，非自愿的方式主要表现为“强制。( 3 ) 监狱、看守所等以拘禁或感化为目的之机构或场所，以及社会福利收容机构，“非自 愿”的方式也主要表现为“强制，以上3 种主体均可能成为直接启动“非自愿医学 评价的合法主体。但在有的国家( 如日本) 则只将这种主体严格限定于有关政府行 政人员，而其他主体必须先向政府行政人员提出申请或“通报”，由后者直接启动“非 我困精神嫡人治疗的法律问题研究 自愿医学评价”程序，并依据由“指定医 所做出的医学评价进一步决定是否采取“非 自愿治疗 措施。( 4 ) 发现“可疑”精神障碍者的任何个人或组织、机构等等。需要 明确，对于这种主体启动“医学评价的规定，多数国家和地区的立法是持谨慎态度 的，即法律不允许这种主体直接采取“强制 措施使“精神障碍者”或“疑似精神障 碍者 接受“医学评价”，而必须先向警察机关或其他政府部门进行“申请 或报告， 经有关行政机关间接地启动“非自愿医学评价 。从此意义上讲，这种主体不是直接 启动“非自愿医学评价”的合法主体。在我国，组织主要是指当地的居民委员会或者 村民委员会，因我国尚无统一的精神卫生法，所以这类主体行使强制措施不属于违法 行为。 从我国地方的精神卫生立法状况来看，启动主体大致相同，都规定了启动主体为 监护人、近亲属、精神疾病患者所在单位、公安机关、居住地的街道办事处、乡( 镇) 人民政府或社区居民委员会、村民委员会。虽然如此，但对于监狱、看守所等主体却 未予以明确规定。 对此，笔者认为，法律应将此范围严格限制在“法定监护人、近亲属、公安机关”， 因为这与刑法第1 8 条规定的“政府强制医疗 是相衔接的，但考虑到实际操作 当中可能存在的“紧急 情况，法律可以允许除“法定监护人、近亲属 外的其他任 何人或机构、组织，直接采取“强制”手段使“精神障碍者”或被怀疑有“精神障碍” 者接受“医学评价 ，但前提是必须通知所在地公安机关。公安机关则须予以详细备 案，并立即派员赶往事发地点( 包括可能被强制送往的精神卫生医疗机构) 。此外法 律还须明确，如公安机关在接到通知后的一定期限内( 如2 4 小时或其他合理的期限) ， 始终未能与相关的精神卫生医疗机构取得有效联系，则该精神卫生医疗机构须立即终 止任何“非自愿的医疗行为”，并将此情况告知当地公安机关。因为，“医学评价尚 未明确之前，这种明显带有限制他人人身自由性质的行为，必须在司法行政机关及时 有效的介入情况下进行，而不宜由司法行政机关以外的任何其他机构、组织或个人直 接做出，否则很容易对人的许多基本权利构成威胁，尤其在“医学评价 是阴性结果 的时候，问题可能更复杂。至于报告的对象，根据我国的实际情况，有学者以为公安 机关是比较合适的。而对于检察机关、监狱、看守所等主体，法律应允许其直接启动 “非自愿医疗评价 u 9 | 。 ( 三) 非自愿住院治疗 1 非自愿入院的形式 广义的非自愿入院包括强制入院、医院保护入院( 日本、台湾地区等) 、急诊入 院( 美国、英国等) 、观察入院( 英国、日本等) 等多种形式。我国可能今后主要采 就医治疗的方式 用前2 种形式。其共同的独立标准只有：有精神障碍；对自己或他人有危险性； 基本生活不能自理。但尚有一些混合标准可用于非自愿入院的评估，如：严重残疾 ( 无法防止可能的意外发生) 、拒绝住院、( 医生认为) 必须要住院、有针对财物的危 险性、缺乏理性地作出治疗决定的能力等等啪3 。现在简要介绍一下紧急住院观察和医 疗保护入院。 ( 1 ) 紧急住院观察 上海条例第三十一条规定，精神疾病患者或者疑似精神疾病患者有伤害自身、 危害他人或者危害社会行为的，其监护人、近亲属、所在单位、住所地居民委员会、 村民委员会或者事发地公安部门应当将其送至精神卫生机构；其他单位和个人发现 的，应当向其住所地居民委员会、村民委员会或者事发地公安部门报告。经两名以上 精神科执业医师( 其中一名具有精神科主治医师以上职称) 诊断认为必须住院观察的， 精神卫生医疗机构应当对精神疾病患者或者疑似精神疾病患者实施紧急住院观察，同 时通知其监护人或者近亲属。精神卫生医疗机构应在实施紧急住院观察后的七十- d , 时内，作出诊断结论。 “紧急住院观察 与“强制医疗说法基本一致。我国刑法第1 8 条对强制 医疗作了原则性的规定：精神病人在不能辨认或不能控制自己行为的时候造成危害后 果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任；在必要的时候，由政府强制医疗。在我 国现行的法律体系中，立法上对于强制医疗制度过于原则性的规定，缺乏可操作性。 另外，在实践中一些精神病院为了避免诸多的医疗纠纷而放弃了派医务人员出诊强制 精神病人的做法。因此，我们在研究强制入院的问题时，须注意以下问题：强制入 院到底是谁的责任? 笔者认为，应当是医疗看护人、近亲属和公安机关的责任，并非 医院的责任。强制入院之前，应当有监护人在场，并应经过监护人的知情同意。 强制入院前，医务人员应当履行告知义务即告知强制过程中可能发生的不良后果，可 能造成的各种躯体损害( 包括医患双方的损害) 。应当经两名以上精神科执业医师 ( 其中一名具有精神科主治医师以上职称) 诊断并认为必须紧急住院观察。患者被 强制入院后，在未完善相关检查和作出明确诊断之前，医疗机构采用抗精神药物治疗 是否合理? 笔者认为，这种做法是不合理的。 ( 2 ) 医疗保护入院 医疗保护入院是