人工气道建立与机械通气医学.ppt

人工气道建立与机械通气,跨越生死之间的桥梁,人工气道,目的：纠正缺氧、改善通气有效清除气道内分泌物方式：气管插管（经口和经鼻）气管切开喉罩面罩鼻罩,适应症,严重的低氧和高碳酸血症，经治疗未见好转需机械通气者；气道分泌物过多或出血需反复吸引者；存在上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者；患者自主呼吸突然停止，需紧急建立人工气道行机械通气治疗者；因诊断和治疗的需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为减少患者痛苦，使操作方便，可事先行气管插管；,禁忌症,经口：原则上有适应症就可用无明显禁忌经鼻：考虑需较长期留置时用-COPD呼衰禁忌症鼻腔阻塞、感染出血倾向鼻甲、鼻窦有骨折,经口气管插管和经鼻气管插管比较,经口气管插管经鼻气管插管优点插入易，适于急救场合易耐受，留置时间长管腔相对大，吸痰易易于固定便于口腔护理缺点易移位，脱出管腔小，吸痰不便不易长期耐受不易迅速插入，不适急救口腔护理不便易出现鼻出血、骨折可产生牙齿、口咽损伤可并发鼻窦炎、中耳炎,方法和步骤,1.用物准备喉镜（弯形、直形）、牙垫、气管导管、导管芯、开口器、胶布、吸引器、简易呼吸囊、充气用注射器、吸氧设备、局麻药、喷雾器、插管湾钳2.气管导管的选择备合适型号、大一号、小一号三管标号：I.D导管内经标号9.0即9mm，每号相差0.5mmF导管外周经F=导管外经mm*3.14，相差2F,插管前准备,a.清除口、鼻、咽腔分泌物、血液、胃返流物b.取下义齿，检查有无牙齿松动，松动明显可拔除c.若选用清醒插管，可经环甲膜向气管内注入1%地卡因1-2ml，并用喷雾器向咽喉部喷入1%地卡因进行表面麻醉，也可用2-4%利多卡因代替d.对神志不清、下颌不松、牙齿紧闭者可予以安定10-20mg静注，若仍下颌不松可予以万可松0.08-0.1mg/kg或本可松、琥珀酰胆碱等e.插管前如患者呼吸不佳、缺氧严重或用肌松剂者，可通过连接面罩的简易呼吸器正压高浓度氧人工呼吸后在行气管插管,经口明视气管插管,a.固定头部，取头后仰位b.左手持喉镜，右手持导管芯c.将喉镜片从右侧口角放入口腔，滑向正中，向前推进依次可见舌根部、悬雍垂、咽后壁、会厌，若用弯喉镜片，将镜片前端送至会厌和舌根交界根部，若用直镜片则直接挑起会厌，向前向上提喉镜，即可看见食道出口-食道和咽喉的交界-声门，对准声门送入气管导管，放入牙垫，退出喉镜。d.给气囊充气，接简易呼吸器，用听诊器检查两侧呼吸音对称。e.选合适刻度固定好插管位置，吸除气道内分泌物,经鼻气管插管的注意点,选用的导管号比经口小1-2个号插管前准备：a.血压不高者可鼻腔内滴入或喷入麻黄素2-5mg以缩血管b.向鼻腔内滴入液体石蜡，导管前端外壁涂润滑剂方法：明视插管和盲探插管,患者仰卧头稍后仰，将导管与面部作垂直方向插入鼻孔导管插入深度比经口增加2-3cm气囊充气比经口多1-2ml,插管留置时间,50年代不超过12小时1969年3天1976年11天目前a.低压气囊，留置1-2周方考虑是否气切b.在短时间内有脱机可能，气管插管又无明显并发症者，可适当延长留置时间c.预计时间长，最好经鼻,并发症,术中：误入食管插入过深理想开口在气管（颈7-胸5）中部损伤上呼吸道软组织和声带一过性的心律不齐心脏停博很少长期留置：单侧或双侧声带损伤上呼吸道粘膜溃疡、喉或气管水肿粘膜损伤后气道狭窄导管被分泌物或其结痂堵塞，造成通气不畅气囊脱落、破裂、漏气呼吸道感染,拔管,彻底清除口、鼻及气道内分泌物放气囊中气体小心拔管（有时插管和气道粘膜粘牢）观察能否自行咳痰观察是否有气道阻塞、支气管及喉痉挛、口腔分泌物吸入肺的危险拔管后可能出现声音嘶哑、吞咽困难，多能逐渐恢复,机械通气,呼吸机功能构成,空气压缩泵、压缩气源空氧混合器温化、湿化器主机设置呼吸模式、呼吸参数设置报警界限呼吸监测（常规和高级）,呼吸机类型,定压呼吸机定容呼吸机定时呼吸机流速控制呼吸机混合型呼吸机高频呼吸机,A.临床相关因素：耐受度基础疾病是否可逆成功撤离呼吸机的可能性是否为MOFB.急性呼衰是否应用通气的影响因素生理指标迅速恶化心衰迹象：血压下降、心率增快、尿量减少等存在严重的呼吸困难和出汗明显的应用辅助呼吸肌，腹部矛盾运动分泌物咳出困难呼吸肌的严重疲劳-呼吸频率和PaCO2上升意识模糊、烦躁不安和衰竭程度增加,辅助通气的适应症,a.呼吸系统疾病COPD有CO2潴留表现-意识障碍RR30-40次/min或呼吸抑制而浅慢吸氧时，PaO245mmHg,PH30-40次/minc.药物中毒d.外伤和围术期强调早期机械通气,辅助通气的适应症,主要肺大泡和肺囊肿气胸和纵隔气肿气管食管瘘大咯血次要大量胸腔积液因血容量不足致呼衰活动重症肺结核严重冠脉供血不足,机械通气禁忌症：,机械通气基本步骤,1.是否有机械通气指征-适应征2.是否有机械通气相对禁忌征-相应处理3.管道搭建，开放电源和气源4.开机，机器自检，指示灯测试5.确定通气模式6.确定流速方式恒流、减速、正弦波7.确定通气参数（VT、peakflow、RR、FiO2、PEEP、sensitivity)8.确定报警上下限9.调节温化湿化器温度（32-34）10.模肺通气10-30分钟无报警，接患者通气11.通气时监护和常见问题处理，注意并发症12.撤机拔管指征、方法和撤机及拔管后观察,步骤与方法,建立人工气道，呼吸机管道连接确定呼吸模式参数设置(Vt、f、I/E、FiO2)触发灵敏度报警界限设置温化、湿化(3234)观察，0.51h后依血气结果调整参数,1、建立人工气道，与呼吸机连接,2、确立呼吸模式：控制、辅助,控制呼吸(IPPV)-容量、压力IntermittentPositivePressureVentilation同步间歇指令通气(SIMV)SynchronizedIntermittentMandatoryV呼气末正压通气(PEEP)PositiveEndExpiratoryPressure压力支持通气(PSV)PressureSupportVentilation,分钟指令通气(MMV)MinuteMandatoryVentilation持续气道正压(CPAP)ContinuousPositiveAirwayPressure反比通气(IRV)InvertedRatioVentilation,压力调节容量控制通气(PRVC)PressureRegulatedVolumeControl容量支持通气(VS)VolumeSupport双水平气道正压通气(BiPAP)Bi-levelPositiveAirwayPressure气道持续气流-容量Auto-Flow,3、常用参数设置,1吸入氧浓度（FiO2）2潮气量（VT）3频率（f）4吸气流速(Flow)5吸气时间（或吸呼时比：I/E）6同步触发灵敏度(triggerSensitivity)7呼气末正压（PEEP）8通气模式9湿化器温度10报警范围,参数设置,Vt：68ml/kgf：1418次/分I/E：1:1.52.0FiO2：50%PEEP：35次/min10L/min=2530ml/cmH2O4.死腔气量/潮气量=0.65ml/kg4.VC（肺活量）=15ml/kg5.最大吸气压力-20mmHg=2*静态MV三、氧合指标1.PaO2(FiO2=60mmHg2.Qs/Qt0.25cmH2O350mmHg350mmHg,撤机的生理指标,直接撤机适用范围：全麻患者和短时间术后呼吸机辅助呼吸患者，自主呼吸良好，且不耐受气管插管间断T形管试验性撤机适用范围：简单的呼吸机，无SIMV、PSV、CPAP等模式用SIMV、PSV、CPAP等方法撤机后用管观察SIMV过渡撤机适用范围：广泛方法：1.据自主RR、VT、MV和机体需要量，算机供MV2.把机供MV分解为机供RR和VT，数值和自主相反3.每34小时减SIMV频率2次4.当机供RR=23次/min，VT=400500ml时血气正常即可停机改用T管,撤机方法,拔管指征,撤机成功，观察12天。FiO25ml/kg患者咳嗽反射和吞咽反射恢复咳嗽有力，能自行排痰检查喉头无水肿，上呼吸道通畅下颌活动良好，以便拔管后再度插管胃内无较多的内容残留，以免拔管后误吸,电除颤,历史,1933年，对犬电除颤治疗试验并取得成功，当时采用的电源为交流电。1956年，直流电除颤被试用于临床。1962年，标准化的直流电除颤器正式诞生，最早的仪器庞大。目前，已有轻便的手提式除颤仪器。,几个概念,电复律：用电能来治疗异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法；电除颤：用电能消除心室颤动；同步电复律：利用患者心电图中R波来触发放电，使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，避免诱发心室颤动，可用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常；非同步电复律：不启用同步触发装置可在任何时间放电，用于转复心室颤动。,通过短时间内经胸壁或直接向心脏通以高压强电流，人为地使所有心肌纤维瞬间同时除极，从而使自律性较高的起搏点(窦房结或房室结)恢复其心脏起搏点的作用而控制心搏。,作用机制,除颤器基本组成,电极除颤同步触发心电示波电源供应,电极板电极板为一对板状电极，可在除颤时向人体放电，也可在除颤前后作为记录电极而监测病人的心电图变化。体外电极板多为圆形或方形，成人用电极板的直径为90mm，儿童所用则为70mm“同步”开关主要用于同步电复律的情况下打开时除颤器将由R波触发而放电平时放置于关闭状态,早期除颤必要性,心跳骤停的最常见类型为室颤；治疗室颤的最有效手段是电除颤；除颤的时机转瞬即逝；室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或电机械分离；,Timeislife时间每过一分钟，转复成功率将降低10%！,1.体位平卧于病床上；将胸前衣物解开；移走其他异物，特别是金属类物品如项链，衣扣等；,准备工作,2.电极板的准备：电极板上均匀涂以导电糊；包裹45层纱布后用生理盐水中浸湿；3.电极板的放置安放方式主要有两种：前侧位和前后位电极摆放的位置必须置于心脏的长轴线上心底部电极放在右胸上部，位于右胸骨旁第二肋间心尖部电极放在左胸外下部，位于第五肋间左锁骨中线与腋前线之间对心脏明显扩大者，心尖部电极应适当向外向下移动,两个电极的距离至少要在l0cm以上，否则放电时短路；如病人佩有起搏器除颤电极不能放置在起搏器上起搏器安放的位置多位于左侧或右侧的锁骨下窝处最理想的方法是采用前后位电极安放方式,注意点：,保证电极与胸壁的完全接触电极与体表接触良好时，除颤器上的心电显示器将显示心电图信号。如未能显示，提示电极与胸壁接触不良，或为仪器故障；如电极板与胸壁连接不紧密，可产生电火花而严重烧伤皮肤；,过低-无法终止心律失常过高-导致心肌损害成人体型与除颤所需能量间无明确关系，而经胸电阻抗的大小却起着重要作用,4.选择能量：,不同波形除颤的能量选择,目前有二种除颤波形：单相波和双相波不同的波形对能量的需求不同；单相波主要为单向电流；双相波是指依次有二个电流脉冲，第二个与第一个的方向相反；,单相波与双相波除颤,单相波（monophasic）一般常用首次除颤用200J第二次为200300J第三次为360J双相波（Biphasic）可用较小能量100200J,第一步：拨动旋转钮设置所需能量；第二步：充电，其中心尖电极上带有充电按钮(charge)，按下后仪器开始充电；充电将在10秒钟达到所需的能量，充电完成时仪器发出持续性蜂鸣声；第三步：双手同时按下两个电极上的放电按钮(discharge)，完成除颤过程。,5.除颤：,第一次电击不成功后应连续进行第二、三次电击，中间不要等待过长时间；电击完成后如心电图显示室颤表现为细颤波形，室颤波形小于5mV，可静脉注射肾上腺素1.02.0mg后，再次除颤；,（1）首先通过心电图监测确认存在室颤；（2）打开除颤器电源开关，选择按钮应置于“非同步”位置；（3）电极板涂上导电糊或包以数层浸过盐水的纱布；（4）将电极分别置于胸骨右缘第二肋间及左腋前线第五肋间，并用力按紧，压力感受器会提示是否按紧。（5）按下“充电”按钮，将除颤器充电到所需水平；（6）按紧“放电”按钮，当观察到除颤器放电后再放开按钮；（7）放电后立即观察患者的心电图，观察除颤是否成功并决定是否需要再次电除颤；（8）除颤完毕，关闭除颤器电源，将电极板擦干净，收存备用。,非同步电除颤操作规程：,(1)仪器的准备必须始终保持在位；定期检查各个部件有无故障，如有故障应立即更换；每次必须检查仪器充电时能否达到300瓦秒这一技术指标；保持充电状态，并备用充电电池；,注意事项,(2)各个部件的正规摆放电极板按常规顺序归位；导线不能折曲和缠绕；除颤仪的所有部件必须按一定的规定摆放；(3)导电糊或生理盐水的准备与除颤器在同一处保存，两者不允许分开存放,注意事项,(4)平时将同步开关放置于关闭状态；(5)电极板上纱布浸湿后不能有盐水外溢，否则造成短路；(6)放电之前确认病人身体与其他导体绝缘，警告其他抢救人员与病人脱离接触。,注意事项,(7)如抢救现场有高浓度氧、吸人性麻醉药：须立即关闭并打开门窗通风，以防引起爆炸和火灾。(8)心跳骤停病人中少部分表现为心室静止、高度房室传导阻滞或电机械分离，这些情况下除颤没有作用。对这些病人应在人工循环和人工呼吸的同时，更积极地进行药物或起搏治疗。,注意事项,电除颤失败的原因：,1.严重的器质性心脏病；2.室颤时间过长或室颤转为细颤；3.来自病人方面的其他原因：电解质紊乱、酸中毒、严重缺氧、低血压等；4.操作者的原因：最常见的错误是电极板的位置错误。电极板放置在胸骨上，将增加组织的电阻，减弱放电时的能量；5.除颤器本身原因：仪器充电不足、部件老化。,电除颤并发症,1.皮肤烧伤2.心律失常3.心肌细胞损伤4.肌肉疼痛,中心静脉穿刺置管术,严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者；需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者；体外循环下各种心脏手术；估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术；经静脉放置心脏起搏器者；禁忌症：局部出血，感染；凝血功能障碍。,适应症：,常用穿刺静脉,颈内静脉锁骨下静脉股静脉肘正中静脉（PICC）,常用穿刺置管途径,锁骨下静脉锁骨上路锁骨下路颈内静脉前路中路后路股静脉,静脉穿刺置管法Seldinger法,穿刺静脉导入导引钢丝退出穿刺针导入扩张管退出扩张管导入静脉导管退出导引钢丝,置管物品准备,弯盘（内有碘酒及酒精棉球）镊子无菌纱布无菌手套0.9%NS和利多卡因各一支5ml一次性或玻璃针筒铺巾cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器）薄膜敷贴等,常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）,锁骨下静脉解剖,锁骨下穿刺途径,颈内静脉解剖,颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸