肝功能检查及临床评价.ppt

1,肝功能检查及临床评价,2,目前使用的生化检测仪，仅需取一份血清标本，就可快速检测出数十项指标。其中肝功能项目即可达35种以上，确实为临床医师对肝功能的判断提供极有科学价值的数据。我们通过学习试图对各种肝炎指标作一个综合性评价。希冀对病情的评估和指导治疗有帮助。,概述,3,肝炎检测的实验室管理,肝炎检测质量管理肝炎检测技术管理肝炎检测项目管理,4,一、肝炎检测质量管理,受检者生理生活因素标本因素检测中质量控制,5,受检者生理生活因素,年龄：ALP运动：ALT、AST、LDH、饮食：ALT、AST、LDH、Alb饮酒：ALT、AST、LDH、GGT昼夜节律：Bil药物：ALT其他因素：性别，种族、体重、妊娠，生理周期、季节循环,6,二、肝炎检测技术管理,实验室检测技术进展肝炎检测技术的选择肝炎检测技术的评价,7,1.实验室检测技术进展,生化技术：光谱技术；层析技术；电泳技术；色谱技术；质谱技术免疫标记技术：酶免技术；化学发光技术；荧光标记法；放免技术；分子生物学技术：PCR技术；杂交技术；生物芯片技术（基因芯片技术；蛋白芯片技术）,8,2.肝炎检测技术的选择,肝功能检测（合成功能指标；排泄功能指标；酶学指标）：生化技术病原学筛查（各类病毒性肝病病原学标志物；自身免疫性肝病免疫标志物）：酶免技术；化学发光技术；荧光标记法病原确认实验：免疫印迹技术病毒载量检测：实时荧光定量PCR病毒变异、分型检测：PCR技术；芯片技术,9,3.肝炎检测技术的评价,10,评价肝炎血清学标记物的指标,感染后血清转换的早期即可检测出（缩短窗口期)识别所有的亚型可靠地识别所有病毒变异株高特异性的表现高检测精密度,11,免疫方法灵敏度评估临床灵敏度和分析灵敏度,临床灵敏度血清转化是临床感染后病人血清标志物出现的发展转变当血清标志物开始转化为阳性并可被检测到时，代表一种检测方法的血清转化灵敏度。分析灵敏度各种亚型的HBsAg标准品倍比稀释后检测，最低的检出浓度即为其分析灵敏度。,12,D是罗氏的方法,13,检测方法特异性-对于HBsAg突变株的检出能力,在编码HBsAg的基因序列中，有一个a区是相对高度保守的序列，所有检测试剂中的单克隆或者多克隆抗体均是针对这个序列的。,最重要的HBsAg突变,HBsAg中决定簇a发生的最相关突变位点145,141,131的氨基酸替代位点122/123之间的氨基酸插入此外,决定簇a周围的突变或者表面基因的调控因子突变同样可以影响抗原的结构,15,表面抗体的定量具有重要意义,提示再次疫苗接种的时间10IU/mlAnti-HBs阳性10-100IU/ml弱阳性，需要再加强接种100-1000IU/ml可以保护1.5年1000-10000IU/ml可以保护3年10000IU/ml可以保护7年。,16,三代抗HCVELISA测定试剂的比较,试剂包被抗原窗口期敏感性特异性第一代C100334个月8090假阳性较高第二代C223、C33C812周90以上特异和C1003第三代C223、C33C610周95特异性更好和NS5,17,HCV检测方法灵敏度比较,18,Anti-HCV两种初筛实验增强化学发光法V.S酶免法的比较,特异性更强：-ChemiluminescenceAssayImprovesSpecificityofHepatitisCAntibodyDetection（2019AACC）灵敏度：达到国际第三代EIA试剂水平-ICBS2019PerformanceofTestKitsEvaluated窗口期：从56-60天缩短到20-25天-MIDASReportNBSR060022019检测线性宽：更适于监测抗体滴度变化，掌握临床感染病程-VITROSAnti-HCVAssaytoQuantifyHCVImmuneResponseinAcuteInfectionsandDiscriminateResolved(RNA-)fromChronic(RNA+)InfectioninSeropositiveDonors,19,RIBA3.0抗体的确认是一种较为简单的确认实验技术，如c22+c33条带通常和感染有关而NS5+c100条带则与病毒血症无关结果十分可靠。与肝损伤有相关性。可用于监测不同时间的抗体反应性。绝大多数RIBA阴性的献血员其PCR也是阴性。,确认实验（RIBA）,20,三、肝炎检测项目管理,肝炎检测项目的选择根据项目功能根据肝病类型肝炎检测项目的应用检测结果的临床意义,21,感染,复制,Threestepsofserologicaldiagnosis,疾病活动期,免疫标志物：HBsAg,HBsAbHBcAg,anti-HBc,anti-HBsanti-HCV,病毒载量HBVDNAHCVRNA,肝功能指标ALT、AST、GGT、ALP、CheAlb、PT、PTA,1,2,3,1.乙型、丙型肝炎感染出现的血清学标记物,22,2.肝脏蛋白质代谢功能指标,血清总蛋白、白蛋白、白球蛋白比值血清蛋白电泳血清前白蛋白肿瘤标志物血氨凝血因子,23,3.肝病血拴止血实验室指标,提示肝细胞受损：凝血II、VIII因子/蛋白C提示肝硬化：FIB、V因子/蛋白C提示预后：抗凝血酶III、VII因子、VIII因子提示原发性肝癌：异常凝血酶原,24,4.肝脏分泌功能指标-胆汁酸,血清胆汁酸的测定，对肝胆疾病的诊断其敏感性达76，特异性达93。肝脏对胆红素和胆汁酸有不同的运转系统，可鉴别胆汁淤滞和高胆红素血症。,25,5.肝脏解毒功能指标-胆红素,肝损伤时，影响了肝脏对胆红素的摄取、转化、排泄功能，造成血中结合与未结合胆红素均增加-黄疸,26,6.肝病酶学实验室指标,常用指标：ALT；AST；CHE；ALP；GGT新应用指标：GDH；ADA；LAP；,27,肝病诊断中生化指标的选择,识别肝实质细胞膜通透性病变试验：ALT、AST、LAP、LDH、ADA等活性增高指示肝细胞坏死试验：GDH、AST/ALT升高指示肝内或肝外胆道阻塞试验：ALP、GGT、LAP、CER、TBA升高肝实质细胞内质网蛋白合成机制障碍试验：TP、ALB、PA、CHE、凝血因子、FIB下降肝脏间质成分增生试验：蛋白电泳球蛋白增加、纤维化指标增高、MAO增高,28,肝病诊断中病毒标志物,抗原抗体检测：HAV-HGV抗原抗体；自身抗体病毒核酸检测：HBV-DNA；HCVRNA；HGVRNA；TTVDNA病毒基因分型与突变：HBV-YMDD变异；HCVRNA分型,29,肝病诊断中病毒标志物的选择,病原初筛：HAV-HGV抗原抗体；自身抗体病原复制：HBV-DNA；HCVRNA决定抗病毒方案：HBV、HCV基因分型观察疗效：HBV-DNA；HCVRNA,30,三、肝炎检测项目管理,肝炎检测项目的选择根据项目功能根据肝病类型肝炎检测项目的应用检测结果的临床意义,31,肝功能评价,肝功能评价，判断良中差。凝酶度不低,放心不可怕。严重肝坏死,十大项低下。凝酶白低下；肝功极端差。白球比低下,蛋白合成差。胆碱酯酶低,胆固醇低下。,32,肝功能写照,PTA逐降,愈低愈可怕。低于0.2,预后绝对差。胆汁淤积症,酶胆醇上爬。坏死与淤胆,指标大反差。坏死加淤胆,两指标混杂。辩明分清楚,治疗不偏差。,33,HA30(15-45)日；HE40(10-70)日；HC50(15-150)日；HB60-70(30-120)日；HD相当于HB；,嗜肝病毒感染的潜伏期,34,急性病毒性肝炎,筛选：ALT、AST、LAP、胆红素。确定病因：HbsAg、抗HbcIgM、抗HAIgM、抗HCV。估计病情和预后：白/球蛋白、凝血酶原时间,凝血因子,35,一、急性肝炎(AcuteViralHepatitis)肝功能损害特征肝功能异常(三酶一胆增高）ALT、AST、LAP增高、血清胆红素增高凝血因子、蛋白、脂肪、糖代谢正常,36,1.丙氨酸氨基转移酶（ALT）旧称谷丙转氨酶（GPT）(1)此酶在肝细胞合成,在肝细胞浆内最多，肝细胞损伤时，血清ALT明显升高。其半衰期极短,一般为2-6天。(2)在肝脏组织坏死或严重损害时，ALT即从细胞内溢出而进入血液，使血清ALT增高。,一.急性肝炎肝功能损害特征,37,(3)研究表明，1500个肝细胞中只有2个遭到破坏，ALT就能反映出增高数值，故它是肝细胞膜通透性增强和线粒体损伤的极敏感指标。(4)ALT增高的绝对值与预后无关,一.急性肝炎肝功能损害特征,38,2.天门冬氨酸转氨酶(AST)又称谷氨酸草酰乙酸转氨酶(GOT)升高（1）80%的AST存在正常人肝细胞的线粒体内，细胞浆中仅占20%。(2）肝脏的急性和慢性炎症时，肝细胞有损伤，但线粒体仍保持完整，故释放入血浆的是细胞浆内的AST。,一.急性肝炎肝功能损害特征,39,（3）虽然AST也升高，但升高值仅占ALT的60%以下，因此AST/ALT小于0.6，这是一般肝损害的特征。,一.急性肝炎肝功能损害特征,40,3亮氨酸氨基肽酶（LAP)升高此酶广泛分布于人体各组织之中，以肝、胆、肾、小肠等组织为多。血清正常值小于40U/L。肝炎和肝癌等肝脏疾患可显著增高。4.血清胆红素增高TBil17.1mol/L(1mg/dl),一.急性肝炎肝功能损害特征,41,一.急性肝炎肝功能损害特征,四种代谢指标正常1.凝血指标:凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度（PTA）、纤维蛋白原（Fg）均正常。2.蛋白质指标:前白蛋白(PA)、白蛋白（Alb）、白球比值正常。3.脂肪代谢指标：胆固醇（包括胆固醇脂）、甘油三脂（TG）和磷脂（PL）正常。4.糖代谢指标正常,42,慢性肝炎,筛选：ALT、AST、CHE、GGT、胆红素、白/球蛋白、蛋白电泳。确定病因：HBsAg（阳性则HBeAg、抗HBe、抗HBcIgM）、抗HCV、抗HDV、抗线粒体抗体、抗核抗体。估计病情和预后：免疫球蛋白、凝血因子。,43,慢性肝炎,凝血酶元活动度轻度降低；胆碱酯酶轻度降低；白蛋白轻度降低胆红素轻度增高ALT和/或AST反复或持续中度升高（60-200u/l）；,三低一高现像：,44,表5慢性肝炎实验室异常指标,45,肝脏：表面不光滑，回声增粗，分布不匀；管道欠清晰或轻度狭窄、扭曲；脾脏：增厚肿大；血管：门V和脾V内径增宽。,慢性肝炎,B超：,46,重型肝炎1.急性重型：多有诱因；劳累、感染、营养不良、妊娠等。起病14天内,出现精神症状(肝性脑病度以上),昏迷迅速加深，但黄疸初期较浅；重度乏力，严重消化道症状；,47,重型肝炎1.急性重型：有出血倾向：皮肤黏膜、消化道等出血;肝浊音界进行性缩小；移动性浊音可能(-)，晚期出现腹水、肾衰等合并症，临终前可出现高热(40-41)，随后血压下降。肝功全面损害，凝血酶原时间延长比正常对照值3以上，重型肝炎可延长一倍，PTA检查80%不会因肝衰竭死亡，PTA40%为肝细胞坏死的肯定界限。PTA30%可能有30%的存活机率；PTA20%可能有20%的存活机率；PTA171mol/L(10mg/dl)或每日上升17.1mol/L(1mg/dl)以上.五低：1)凝血酶元活动度极度降低，PTA40%;2)丙氨酸氨基转移酶：由高降低，形成酶-胆分离现象3)胆固醇降低CH90mg/dl（2.3mmol/l);4)白蛋白降低（25克/升）。5)血糖低（2.5mmol/l，45mg/ml).,重型肝炎,53,丙酶迅速降，黄疸直线升。酶黄反方向，形成分离征。草酶相对高，草丙比值升。凝酶时间长，PTA近零。胆固醇极低，肝脏难合成。白总蛋白低，全身水肿征。凡有指标一，生命难保存。,肝衰竭五指标,54,3.慢性重型肝炎(ChronicServereHepatitis,CSH)临床表现及肝功与亚急性重型肝炎相同。有慢性肝病或肝硬化病史。,重型肝炎,55,1.凝血因子合成障碍肝酶代谢障碍蛋白质代谢障碍4.胶体渗透压代谢障碍.脂肪代谢障碍胆色素代谢障碍糖代谢障碍,重肝肝细胞严重坏死的特征,56,1.凝血因子合成严重障碍的三低现象(1)凝血酶原时间显著延长,正常PT为1214.8秒，延长至正常2倍以上（25120秒）预后不良。(2)凝血酶原活动度（PTA）明显下降.正常值75-100%，PTA80%不会因肝衰竭死亡，PTA40%为肝细胞坏死的肯定界限。PTA30%可能有30%的存活机率；PTA20%可能有20%的存活机率；PTA10%几乎无存活机率。,58,2.肝酶代谢严重障碍的特征（一低二高）（1）胆碱脂酶（CHE）活性降低，丁酰胆碱酯酶(BuCHE)在肝细胞制造，主要存在于血浆、中枢神经系统白质和肝脏内，正常值为400012000U/dl,若此酶2500U/dl,是肝细胞严重损坏的标志。,重肝肝细胞严重坏死的特征,59,2.肝酶代谢严重障碍的特征（一低二高）（2）AST和ALT升高，AST升高提示肝细胞内线粒体破坏严重。80%存在于肝细胞的线粒体内，细胞浆中仅占20%。由于ALT只分布在肝细胞浆中，故正常肝细胞浆的AST/ALT比值16,正常K14.2则可出现腹水。,重肝肝细胞严重坏死的特征,68,胶体渗透压与预后,正常胶渗压，25至28(mmHg)。低于25，即为低渗压。低渗易出水，水肿难利下。低于17，预后绝对差。（死亡）治疗补蛋白，血浆效果佳。血浆分子大，利水效果佳。白蛋白4克，指标属最佳。,69,5.血脂代谢障碍（三低现象）,（1）血清胆固醇(Ch)和胆固醇脂(Che)明显减低，在肝细胞微粒体内合成，合成过程中需经多次酶促进反应才能完成。血浆中Ch(6080%)主要来自肝脏,严重肝细胞损伤时，胆固醇在肝脏内合成减少，故血浆中的Ch明显下降。正常血浆胆固醇总量为2.83-6.00mmol/L(110230mg/dl)低于2.5mmol/L(97mg/dl),提示预后不良。,重肝肝细胞严重坏死的特征,70,5.血脂代谢障碍（三低现象）,（2）甘油三脂(TG)明显减低正常值0.56-1.70mmol/L(20-110mg/dl),肝细胞坏死时明显下降（3）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低：正常值0.6-1.6mmol/L,占Tcho的25-30%，重肝和肝硬化者均降低。,重肝肝细胞严重坏死的特征,71,人体胆固醇,双重途径来.外源和内生,分别2、8开.内源肝合成,外源食物来.正常3至6,高低均病态.肝细胞严损,胆固醇低态.低于2.5,严重肝损坏。低于1.0,死亡即将来。,胆固醇小结,72,6.胆红素代谢障碍(二高一低现象),（1）总胆红素（T-BIL）升高：除急性重型肝炎早期者外，血清胆红素均超过171mol/L(10mg/dl)。亚急性重型肝炎的胆红素深度与预后有关。急性重型肝炎由于时间短，故不完全呈正相关关系。,重肝肝细胞严重坏死的特征,73,6.胆红素代谢障碍(二高一低现象),(2)D-BIL/T-BIL在60-65%提示肝性黄疸，大于70%提示胆汁郁积或肝外梗阻。(3)-胆红素（-BIL）降低正常值3-4.5mg/dl,它是单葡萄糖醛酸胆红素与白蛋白结合的复合物。严重肝损害时-BIL44-90%,此值可作为预后判断的指标之一。,重肝肝细胞严重坏死的特征,74,7.糖代谢障碍,(1)血糖降低(低血糖症whipple三联征)血糖低于2.5mmol/L(45mg/dl)有低血糖的症狀给葡萄糖后症狀缓解低血糖的原因.大块肝组织坏死时肝内糖元耗竭，肝糖元合成和糖元异生作用减弱。肝细胞坏死对胰岛素的分解减弱，使血糖浓度降低，故导致低血糖的发生。甚者有12月血糖不能升至正常值者，必然预后不良,重肝肝细胞严重坏死的特征,75,7.糖代谢障碍,（2）肝糖原储存降低,患者极易出现低糖.（3）血清中胰岛素水平增高.,重肝肝细胞严重坏死的特征,76,一轻一重：症状轻，黄疸重;一浅一深：大便色浅，尿色深暗；一大一小：肝肿大，胆囊小；又痛又痒：肝叩痛压痛，皮肤搔痒,淤胆型肝炎临床四个特点,77,淤胆型肝炎的肝功三胆，三酶，三脂增高1.胆汁淤积的三胆增高:(1)总胆红素增高171mol/L（10mg/dl）(2)直接胆红素增高DBil/TBil0.70(3)胆汁酸浓度增高(TBA）10mol/L，200300mol/L极为常见,淤胆型肝炎,78,淤胆型肝炎,2.胆汁淤积的三酶升高（1）碱性磷酸酶(ALP)ALP广泛分布于人体的骨、肝、肠和胎盘等组织内,它有一组同工酶.小儿主要来自骨骼,成人主要来自肝脏血窦侧和血管侧的微绒毛上,肝细胞内ALP主要位于胆管壁.肝病时主要是肝原性ALP释放入血,与白蛋白一样在血中被分解.半衰期7天左右,与血中的被清除速度通畅与否有关.故ALP升高单由胆道阻塞排泄受阻之说是错误的.ALP为膜结合性酶,在肝细胞内与脂性膜紧密结合,79,淤胆型肝炎,（1）碱性磷酸酶(ALP)淤胆时,胆汁酸凭借其表面活性作用.将肝细胞内的ALP从脂性膜上渗透析出,故血清ALP升高显著.若ALP大于正常的2.5倍,AST低于正常的1/10,则90%为胆管阻塞,反之为肝炎.高分子ALP(HM-ALP).在胆汁淤积和转移性肝癌多为阳性.,80,淤胆型肝炎,(2）G-谷氨酰转酞酶(GGT)增高:GGT广泛分布人体组织中,肾内最多,其次为胰和肝,在肝内GGT主要分布于肝细胞浆和肝内胆管上皮中.正常人血清中的GGT主要来自肝脏.正常值050IU/L.GGT增高机理与ALP同.,81,淤胆型肝炎,G-GT的临床意义:1)胆汁淤积,炎症或癌肿时增高.临床意义也与ALP大体一致而敏感性可能高于ALP.2)急性肝炎时,GGT持续升高,则提示病情转为慢性.3)肝硬化时,GGT持续低值提示预后不良.4)酒精中毒者GGT明显增高.5)高分子GGT(HM-GGT):恶性肝外淤胆良性肝外淤胆肝内淤胆及各种肝病.,82,淤胆型肝炎,(3)亮氨酸氨基酞酶(LAP)增高.LAP是一种蛋白酶,广泛分布于人体各组织,但只在肝胆胰腺疾患时酶的活性