病例结合理论 Microsoft PowerPoint 演示文稿 (2).ppt

心力衰竭的病情评估,病例特点1,82岁，男性，以血压高30余年，反复气促10年，再发3天为主诉入院血压高30年，10年前开始降压治疗。10年前因劳累后气促，双下肢浮肿，住我科，诊断高血压病，慢性心功能不全，心律失常：频速型房颤”。具体不详。长期口服“阿司匹林，心血康，卡托普利”等药物，症状反复。3天前受凉后出现咳嗽，咳痰，气促，动则喘，夜间不能平卧，急诊科查BP:192/110mmHg，HR:134次/分，考虑心功能不全，心律失常：频速型房颤，予无创呼吸机辅助呼吸，速尿利尿，西地兰强心，雅施达降压，硝酸甘油扩冠，拜复乐，凯斯抗炎等治疗后患者症状无缓解，且尿少，12小时尿量仅200ml，住ICU。20天前因排尿困难住泌尿外科，诊断“前列腺增生症并慢性尿潴留、梗阻性双肾积水”予局麻下行“膀胱造瘘术”；20天前发现直肠前囊性占位，未治疗。,病例特点2,T：不升，HR：98次/分，R:33次/分，BP96/50mmHg，SpO283%，神志清楚，精神紧张，稍烦躁，面罩接无创呼吸机辅助呼吸，口唇发绀，颈静脉充盈，呼吸急促，双肺可及湿性啰音及少许干啰音，右肺呼吸音稍低，心界向左下扩大，听诊心律不齐，心音强弱不一，各瓣膜区未及杂音。肝脾肋下未及，膀胱造瘘管留置，引流出少量淡黄色尿液，四肢冰冷，发绀明显，双下肢无水肿。,病例特点3-门诊检查,ALB:22.3g/LLAC:7.89mmol/LCRP：40.2mg/L血常规：WBC9.66109/l，N：85.2，HB101g/l，PLT：2161012/l急诊生化：钠126mmol/l,氯92mmol/l，碳酸氢根：19mmol/l，BUN：14.75mmol/L，Cr：164umol/L；AST:304mmol/LBNP:541pg/ml；TNI:0.083ug/L,血气分析：PH：7.38,PO2：134mmHg,PCO2：17mmHg,HCO3：15.1mmol/l，BE：-12.5mmol/l。,病例特点3-入院检查,BNP1071.50pg/mlTNI0.083ug/L，CK219U/LCKMB23U/LLAC15.00mmol/L血气分析：PH：6.86,PO2164mmHg,PCO235mmHg,HCO3：6.3mmol/l，BE：-27.2mmol/lCREA228.0umol/L，BUN14.96mmol/LUA604.9umol/L氯95mmol/L钠127mmol/L钾5.89mmol/LTBIL39.4umol/L，ALT1309U/LLDH7738U/L，AST1634U/L,初步诊断,高血压病慢性心功能不全急性加重，心功能级心律失常：频速型房颤肺部感染I型呼吸衰竭代谢性酸中毒肾功能不全高乳酸血症低白蛋白血症电解质紊乱：低钠，低氯血症前列腺增生症，梗阻性双肾积水，膀胱造瘘术后直肠前囊性占位性质待查,死亡三分法(Theruleofthirds)：1/3不能预测的猝死1/3心衰恶化中发生猝死1/3心衰恶化死亡,6,心力衰竭死亡原因,纽约心脏病协会(NYHA)分级法,NYHA级：出现症状的运动量与正常人一样NYHA级：日常活动即诱发症状NYHA级：轻度运动即诱发症状NYHA级：休息状态即出现症状,有症状的NYHA心功能分级级年死亡率1025%，其中SCD占3567%NYHA心功能分级级年死亡率2550%，其中SCD占3050%NYHA心功能分级级年死亡率大于50%，其中SCD占530%,心力衰竭新的分级方法,该方法将心力衰竭分为4个阶段。阶段A：为有发展为心力衰竭可能的高度危险的病人，但没有心脏结构性病变的病人；阶段B：为有心脏结构性病变，但从来没有出现心力衰竭症状的病人；阶段C：为过去或目前有心力衰竭症状并有心脏结构病变的病人；阶段D：为终末期病人需要特殊治疗，例如机械循环装置、持续静脉使用正性肌力药物、心脏移植或临终关怀。,已经明确的心力衰竭预后危险因素,1、临床参数（老龄、多病共存、高NYHA分级、低BMI）；2、实验室参数（肾功不全指标、贫血、低血钠、高肌钙蛋白、高BNP/NT-proBNP）；3、心脏电生理参数（宽QRS时限、室性心动过速）；4、超声心动图参数（低EF%，心室扩大，左室肥厚）；5、心肺运动试验参数（最大氧耗量-PVO2减低、体重校正PVO2减低、实测/预计PVO2百分比减低、VE/VCO2增高）等。,急性失代偿心衰（ADHF）患者住院病死率的评估方法,ADHERE（美国ADHF注册住院患者模式）,APACHE2评分,急性生理与慢性健康评分APACHEII评分包括三部分，即急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分,急性心肌梗死的Killip法分级,急性左心衰的Forrester法分级,分级PCWP（mmHg）CI（ml/s.m2）组织灌注状态I级1836.7无肺淤血，无组织灌注良II级1836.7有肺淤血III级1836.7有肺淤血，有组织灌注不良注：PCWP：肺毛细血管楔压。CI：心脏排血指数，其法定单位与旧制L/min.m2的换算因素为16.67.（2.2L/min.m2）Forrester法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合,由级至级病死率分别为2.2%、10.1%、22.4%和55.5%,对慢性心力衰竭患者的病情监测和治疗,对慢性心衰患者NT-ProBNP进行系列检测可以更准确地危险分层，治疗措施有效则患者NT-ProBNP水平下降；而以降低NT-ProBNP为治疗目标则可指导采用更理想的治疗方法、减少不良预后。因此对于慢性心衰患者，有临床心衰症状恶化或NT-ProBNP升高30%时，应调整治疗方案，随后1-2周复查NT-ProBNP1次直至病情稳定。,6分钟步行试验,（一）方法：平直的走廊，即可能快的行走，测6分钟的步行距离。（二）评估：轻度心功能不全：426-550m中度心功能不全：150-425m重度心功能不全：150m,慢性心力衰竭患者的1年存活率预测方法,HFSS（HFSurvivalScore)模式是第一个用于CHF门诊患者的多指标联合预测模式，其预后分组积分方法见下表。HFSS模式预后积分方法变量记分X系数=乘积1、心衰缺血病因是10.6931否02、静息心律（次/分）实测值0.02163、LVEF（%）实测值0.04644、平均血压（mmHg）实测值0.02555、QRS120ms是10.6083否06、PVO2实测值0.05467、血钠（mg/dl）实测值0.0470（平均血压（MBP）DBP1/3（SBPDBP），HFSS积分各乘积相加之和绝对值）根据HFSS积分，8.10分为低危组，其1年存活率为88%，如果是应用阻滞剂者则可达95%，2年存活率可达94%；7.208.09为中危组，其1年存活