造影剂的肾脏损害及预防王玮.ppt

对比剂肾病及防治策略,广州医学院第一附属医院王玮,对比剂肾病及防治策略,概述对比剂肾病的概念对比剂肾病的危害对比剂肾病发生的危险因素对比剂肾病的发生机制对比剂肾病的临床表现对比剂肾病的防治,肾脏有丰富的血液供应每个肾有100万个肾单位,肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭的定义,是一种临床综合症，是由各种原因使双肾排泄功能在短期内（数小时至数周）迅速减退，GFR下降至正常值的50（原有慢性肾脏疾病肾功能不全下降15）以下，伴有Scr、BUN等代谢产物储留，并引起水、电解质平衡失调及急性尿毒症症状,急性肾功能衰竭的定义,广义的急性肾功能衰竭,肾前性,肾性,肾后性,急性肾小管坏死,狭义的急性肾功能衰竭,急性肾小管坏死,肾缺血,肾中毒,创伤、重度低血容量等因素,外源性毒素内源性毒素,造影剂药物重金属生物毒素等因素,横纹肌溶解症溶血尿酸增高等因素,造影剂简介,造影剂指临床检查和治疗中为了增加某一内脏组织或腔道对比度，更加清晰地显示器官或腔道的形态，轮廓及病变特征，常需要应用某些特殊物质，这种物质就叫对比剂（controlmedium），俗称造影剂。,造影剂简介,无机碘化物和有机碘化物碘造影剂最初是以碘化钠（1924年）、碘化钾这种无机形式出现的，后来就出现以泛影葡胺为代表的有机碘化物，以及后来的碘葡胺（优维显）、碘海醇（欧乃派克）、典比乐、碘克沙醇（威视派克）。,造影剂简介,单聚体和二聚体单聚、二聚指有机碘造影剂中一分子有机碘含有一个或两个三碘苯环，当分子结构中含碘量越高，造影的清晰度就相对越好，所以单从此角度讲二聚造影剂清晰度高于单聚常用的优维显、欧乃派克属于单聚，威视派克属于二聚造影剂,造影剂简介,高渗造影剂和低渗造影剂溶液的渗透压取决于溶液中所含的离子数，液态离子型造影剂会离解成阳离子和阴离子，因此离子型造影剂渗透压高于非离子型。二聚体造影剂的每一分子含两个三碘苯环，相当于两个分子单体造影剂的含碘量，所以单体造影剂的渗透压高于二聚体渗透压最早高渗造影剂其渗透压是正常血浆渗透压的5-7倍，后来出现“低渗”造影剂渗透压是正常2-3倍，20世纪90年代后出现了真正与血浆渗透压相同的等渗造影剂，代表物碘克沙醇（威视派克）,造影剂简介,离子型造影剂和非离子型造影剂后者渗透压显著降低，毒副反应少，生物安全性大，对神经系统毒性低碘造影剂代谢主要分布在细胞外液，主要经肾脏排泄（通常24小时），不能被代谢，原形存在（无蛋白结合），可以被渗透,造影剂简介,造影剂浓度在临床中离子型造影剂多以每100ml溶液含有固体造影剂多少克表示，如370就表示每毫升该溶液含碘370mg。在含碘造影剂中黏度也是一个重要特性。二聚体分子大于单体，故黏度也大,对比剂肾病及防治策略,概述对比剂肾病的概念对比剂肾病的危害对比剂肾病发生的危险因素对比剂肾病的发生机制对比剂肾病的临床表现对比剂肾病的防治,欧洲泌尿生殖放射协会5.0版（ESUR-guidelines2019）,对比剂肾毒性的定义对比剂的肾毒性是指排除其它原因的情况下，使用对比剂（CM）血管内给药后3天内出现的肾功能损害（血清肌酐升高25或44mol/L(0.5mg/dl)。,CIN的发生率,肾功能正常者发生率2.0mg/dl时，60的患者会发生CINScr5mg/dl时，50病例可呈不可逆性的CIN糖尿病：Lautin等报道发病率是16充血性心力衰竭大剂量使用对比剂（高渗、大量、72h重复应用）有效血容量降低如脱水、肾综、肝硬化等近期接受过非甾体类抗炎药等肾毒性药物者,对比剂肾病的相关危险因素,肾功能不全糖尿病糖尿病伴肾功能不全年龄（高龄）血容量不足低血压心输出量减少使用肾毒性药物(NSAIDs),McCullough,Manske,Rudnick,无危险因素的患者，发生对比剂肾病的危险性是低的。,使用对比剂前的危险性评估,低危患者无肾功能损害病史Cr120mol/L,GFR70岁糖尿病前72小时中用过对比剂充血性心衰肝硬化肾病综合症,GleesonTG,BulugahapitiyaS.AJRAmJRoentgenol2019;183:1673-1689.,外周血管疾病用利尿剂，特别是呋塞米肾毒性药物高血压高尿酸血症或高胆固醇血症多发性骨髓瘤,危险因素的累加效应,由Cochran及其他研究者证实，具有多重危险因素（具有4个或以上独立危险因素）的患者发生CIN的危险高达50！无论是外周血管造影还是PCI患者。,对比剂肾病及防治策略,概述对比剂肾病的概念对比剂肾病的危害对比剂肾病发生的危险因素对比剂肾病的发生机制对比剂肾病的临床表现对比剂肾病的防治,肾脏血流,肾脏重量只占体重0.4%，但肾血流量却占每分静息心排血量的2025%，所以血中携带的所有溶质很快被运送至肾实质。,肾单位的重吸收机制,水的重吸收75%5%15%5%结果：经过肾单位后造影剂的浓度增加50100倍。,180L/day,1L/day,CIN的发生机制,肾缺血,机制一,造影剂注射,血浆渗透压增高,血管扩张,肾素血管紧张素系统兴奋,肾血管收缩,渗透性利尿,血容量下降,CIN的发生机制,肾缺血,机制二,造影剂注射,血浆渗透压增高,血管扩张,内皮素、前列环素、NO、腺苷等血管活性因子变化,肾血管收缩、肾血流重新分配,CIN的发生机制,肾缺血,高渗造影剂的致血管收缩作用比低渗造影剂强。研究发现血浆内皮血管收缩素水平与肾内血管收缩程度一致，在造影剂注射后5分钟增加，30分钟回复至基线水平,CIN的发生机制,肾小管损伤（肾小管毒性）,造影剂注射,肾小管上皮细胞空泡变性、线粒体结构损伤、溶酶体释放增加,直接作用,肾小管损伤,超氧化物歧化酶、过氧化氢酶活性降低,脂质过氧化物增加,使尿酸、草酸盐、TH蛋白等排泄增加，加上脱水因素,肾小管阻塞,？,CIN的发生机制,肾小管损伤（肾小管毒性）：,慢性肾衰竭和糖尿病患者中氧化应急反应增加，是导致内皮功能损伤的重要因素。,CIN的发生机制,造影剂肾滞留,多个调查报告了造影剂肾滞留与CIN的关系，CT显示造影剂肾滞留比Cr对CIN发展有更好的预测价值。在具有肾损伤和（或）年龄73岁的患者中，造影剂肾皮质滞留比率和CIN发生率都更高,对比剂肾病的机制,血管收缩渗透压诱发的肾内压力改变对平滑肌的直接作用尿钠排泄肾小管肾小球反馈(TG-反馈)腺苷、内皮素、氧自由基和Ca2+红细胞聚集肾小管细胞直接损伤化学毒性肾髓质细胞坏死”肾前”低血压，如脱水以后,KatzbergRW,Radiology,2019;204:297-312,对比剂进入肾脏,肾小球滤过，对肾小管上皮的直接毒性作用,对比剂分子在尿中浓缩，用药后4小时达到200-500mg/ml,对比剂不经肾小管吸收和分泌,尿的高渗状态增加肾小管内的静水压,肾小球滤过率降低,刺激肾小球/肾小管反馈机制,肾脏小动脉收缩,肾脏总血流量减少,渗透压效应,血流动力学效应,残留的血流从髓质部分流到皮质部,肾小管上皮的代谢需求增加,肾小管的缺血损伤,肾小管功能损害肾脏工作效率降低,对比剂诱发的肾病酶从尿中排泄血清肌酐清除率降低,化学毒性,对比剂肾病的发生机制,几乎所有的注射对比剂的患者都会出现一过性的GFR降低，但是否出现具有临床意义的急性肾功能损害取决于是否存在其他的危险因素。,对比剂肾病及防治策略,概述对比剂肾病的概念对比剂肾病的危害对比剂肾病发生的危险因素对比剂肾病的发生机制对比剂肾病的临床表现对比剂肾病的防治,对比剂肾病临床表现,轻者仅有短暂性肾功能损害，无临床表现中度肾功能损害可有或无明显临床表现，约10天多能好转和完全恢复正常重度肾功能损害，多表现为少尿型AFR,需要透析治疗。表现为非少尿型AFR症状轻，易漏诊原有肾脏病或损伤严重，肾功能衰竭不可逆,尿量,尿量的变化是急性肾功能衰竭（AFR）的重要临床特征之一，是重要的诊断依据之一典型AFR经历正常尿量少尿多尿少尿的定义：LOCMHOCM,对比剂的选择,离子型单体：泛影蒲胺，显影葡胺离子型双聚体：碘克沙酸（低渗显影葡胺）非离子型单体：碘海醇，碘帕醇，碘比醇（碘必乐）（三代显）非离子型双聚体：碘曲仑，碘克沙醇（伊索显）（威视派克）,对比剂的选择,离子型渗透压比较高，目前较少用于心脑血管造影，改由低渗性造影剂代替理论上非离子型低渗及等渗造影剂可提供更高质量的影像和更小的肾毒性减少对比剂用量可降低对比剂肾病的发生率用量小于2ml/kg相对安全对比剂用量与对比剂肾病之间没有线性关系,等渗造影剂的肾毒性较小,等渗造影剂产生渗透性利尿的程度较低，所以利钠效果也小，对髓质缺氧、容量不足、血管活性介质活化的效应小同时伴糖尿病和肾损害的患者这些机制的调节紊乱可能使他们易发生造影剂肾病对这些影响小的造影剂能降低危险人群的肾毒性的发生,预防造影剂肾病处理模式的转变,低危,谨慎用药,低渗造影剂,注意监测,低危,谨慎用药,低渗造影剂,高危,监测安全性,等渗造影剂,患者,危险评价,患者,危险评价,*Choykeetal.(2019),高危,最大推荐造影剂用量(MRCD)Cigarroa等MRCD=5mLbodyweight(kg)/Scr(mg/dL)减少对比剂剂量：诊断检查中(30cc)PCI(100ml）会导致较高的CIN发生率；而在极高危患者中，少量的碘对比剂（约30ml）就能导致CIN和急性肾功能不全，提示CIN发生没有阈值效应。8、动脉内给予碘对比剂似乎要比静脉内给予更高的CIN危险。9、手术前3-12小时开始持续至手术后6-24小时，以1.0mL/kg/h-1.5mL/kg/h的速度静脉内给予等张的盐水进行充分扩容能够降低CIN的发生率.实际应用中水化量需要根据患者心功能、水负荷情况适当调整。门诊患者可采用口服水化方法。10、目前没有足够证据证明任何辅助药物可有效降低CIN的危险。预防性血液透析作为降低CIN危险的治疗尚缺乏足够的证据。,中国医师协会心血管内科医师分会循证医学专业委员会对比剂肾病专家共识工作小组,对比剂肾病的中国专家共识,应用碘对比剂患者风险管理六大要点：1、对比剂肾病（CIN）是使用碘对比剂的一个