盆腔恶性肿瘤的临床与影像学术前评估.ppt

盆腔恶性肿瘤的临床与影像学术前评估,韩礼良,前列腺癌,我国前列腺癌的发病率远较欧美低，约占所有恶性肿瘤的0.1%。好发于老年人，此病早期可无症状，晚期出现与前列腺增生类似的下尿道梗阻症状。75%前列腺癌发生于后叶，其次是两侧叶，中叶较少。根据病变的浸润程度，前列腺癌分4期：期：无临床症状及体征，无局部浸润及转移，只在前列腺组织病理活检时发现；：前列腺包膜完整；期：病变超过前列腺包膜，已有邻近浸润，血清酸性磷酸酶升高，淋巴结转移；：骨及远处转移，前列腺液查癌细胞大多呈阳性发现。,前列腺癌,前列腺癌行直肠指检可触及大小不等、坚硬且界限不清的结节。超声可见前列腺增大，断面左右不对称，回声不均匀，晚期包膜反射不连续，与周围组织界限不清。前列腺造影正常网状结构消失，腺体边缘不争气或充盈缺损。精囊、射精管造影可见膀胱三角区及颈部有肿瘤浸润，并可累及后尿道引起肾盂积水。,前列腺癌的MR评估（一）,前列腺癌患者，首选MRI检查进行肿瘤局部分期。前列腺癌分期的目的是为了鉴别早期病变（T1和T2）及晚期病变，后者以包膜外蔓延为特征。对于病变局限在前列腺内的仍应选择手术治疗，而那些有前列腺外侵犯的患者应行放射治疗和/或激素治疗。,前列腺癌的MR评估（二）,T2WI显示前列腺带状解剖最好。前列腺的带状解剖是重要的，因为超过70%的前列腺癌起源于周围带。在T2WI上，典型的前列腺癌与高信号的周围带相比呈低信号。当前列腺癌起源于腺体中央部分时，如不活检就不能与前列腺良性增生相鉴别。T2WI上前列腺包膜表现为环绕腺体的低信号边缘。精囊形如卷曲的含液小管，在T2WI上呈非常亮的信号。轴面像显示前列腺的带状解剖很好，而矢状面和冠状面显示前列腺与精囊的关系更好。对于前列腺癌的分期，一般不必使用脂肪抑制序列，如果需要脂肪抑制序列，也应有常规的非脂肪抑制序列。,前列腺癌的MR评估（三）,前列腺在T1WI呈均匀中等信号。虽然T1WI对前列腺癌的检出率并不敏感，但对神经血管束的显示是有用的，特别是在轴面像上。这些结构与前列腺周围高信号的脂肪相比呈灶性低信号，在轴面像上，位于前列腺后外方大约5点及7点位置。T1WI也有助于鉴别活检后的癌瘤出血，因为出血所致的正铁血红蛋白表现为亮信号。,前列腺癌的MR评估（四）,使用静脉对比剂对前列腺癌分期主要用于不能明确是否有包膜外蔓延的病例，而钆增强后动态成像的益处有必要进一步验证。前列腺癌典型表现为，静脉注钆对比剂后，与腺体其他部分相比早期快速渐进性强化。最近，进行前列腺的3D波普成像已成为可能。该技术的成像基础是前列腺癌与正常周围带组织中的胆碱对佝橼酸盐比值的不同。尽管还处于初步阶段，但波普成像可能将会提高缺乏经验的阅片者的准确率，较少不同阅片者间识别包膜外播散的差异。,前列腺癌的MR评估（五）,MR图像上提示包膜外蔓延或周围结构侵犯的表现有，前列腺轮廓突起，不规则或凹陷，包膜外蔓延的其他表现有同侧神经血管束或精囊不对称，T2WI上精囊失去正常的高信号，直肠前列腺角消失，或者前列腺与精囊下部间的脂肪界面消失。报告前列腺癌累及腺体尖部很重要，因为尖部受累可能意味着更积极的确定手术边缘和术后尿失禁可能性加大。估计肿瘤体积也有用，大的肿瘤更易于显示薄膜外受累和淋巴结转移。神经血管束进入包膜的部分，为前列腺癌提供了一条播散途径。,子宫颈癌,宫颈癌是35-55岁年龄妇女中发病率最高的恶性肿瘤，约占妇女所有恶性肿瘤的35%-72%，占生殖器恶性肿瘤的58.5%-93.1%。20岁以下女性罕见。一般起源于鳞状上皮及柱状上皮交界处（宫颈内外口处），组织学上分为鳞癌和腺癌，鳞癌最多见约占95%。生长方式分外生型及浸润型两种。鳞癌偏向于形成外生性肿块，可累及宫颈外面及阴道，腺癌则偏向于侵犯宫颈及宫体旁组织。B超表现为宫颈不均质肿块，无包膜；子宫输卵管造影显示为宫颈腔内不规则或高低不平；血管造影可见肿瘤血管和（或）正常血管推压移位。宫颈括片细胞学检查可查到癌细胞。CT和MRI较上述各种方法更为直观、全面。,子宫颈癌,CT表现：在阴道内填充栓子后CT扫描可清楚显示宫颈，其表现因子宫之形态与位置而异，表面光滑，与周围盆腔脂肪分界清楚，直径不大于30mm。如有软组织肿块形成，则可见宫颈增大，呈中等密度，髓质肿块的生长，可累及宫旁及盆腔内其他脏器。肿块较大时，中央可有坏死。CT上表现为不规则之低密度阴影。对于b期以前的病灶（未超出宫颈），CT往往不能准确诊断，当肿块蔓延到宫外则表现为分叶状不规则之软组织密度块影；,子宫颈癌,侵犯邻近脏器的证据似脂肪界面消失及局部的器官壁增厚或有软组织块形成。但在判断时必须特别小心，因为消瘦病人缺乏脂肪或肿瘤贴近脏器均可使脂肪界面消失，简单的鉴别方法就是改变体位再次扫描。如发现直肠膀胱受累或盆壁软组织不对称则诊断较明确。CT判断淋巴结转移的情况同其他盆腔肿瘤一样，扫描阴性不能除外淋巴结转移。有人报道CT诊断宫颈癌淋巴结转移之敏感度为70%-80%，假阴性率高达30%。,子宫颈癌,子宫颈癌复发肿块在CT上也较易发现，多表现为盆腔正中膀胱与直肠间的软组织密度肿块，大小不等，边界不规则，中心可有坏死。复发肿块较原发肿瘤更易累及盆壁，表现为伸向闭孔内直肌的条状软组织影。肿瘤复发也可表现为直肠、膀胱受侵或淋巴结、肝及骨骼转移。放疗后的纤维组织与复发肿块鉴别并不很难，前者仅见于宫旁，而后者可有盆腔及腹膜后的多处转移。,子宫颈癌,MR表现：与CT相比，MRI具有能多维成像及软组织对比好等优点，可以直接显示阴道。在显示病灶及分期方面MRI均较CT优越。宫颈癌在MRIT2WI上多表现为比正常宫颈组织、肌肉及宫旁组织信号高的块影，但较内膜及宫内分泌液信号低，有时可看不见明确的肿块，而仅见到正常低信号宫颈的部分或全部破坏；T1WI上肿块与盆腔脂肪对比好，有益于显示宫颈肿块的部位、形态及轮廓，所以，T1、T2加权像相结合可以准确地确定肿块的部位、大小及轮廓。,子宫颈癌,当肿块较大时（大于4cm），可引起继发性宫内分泌液潴留，主要是宫颈管堵塞所造成，如潴留液合并出血，则在T1、T2加权图像上均为高信号。如为非血性，则需与单纯性内膜增厚鉴别，因两者在T1加权图像上为低信号。CT对宫颈癌分期主要依据其形态学改变，而MRI除此之外尚可显示肿瘤腔内生长的情况，并能分出器官的解剖层次，故对术前分期优于CT。位于粘膜内的病灶（0期）MRI不能发现。期病灶如果足够大则可表现为宫颈增大或呈结节状改变，T2WI上可见高信号块影，也可无明显信号差异，但正常解剖层次模糊、中断，肿块较大时可引起宫颈梗阻及继发性子宫出血。,子宫颈癌,MRI显示期病灶较敏感。子宫及阴道受累在矢状面T2WI上显示最佳。表现为正常解剖形态的改变及层次模糊不清，并可见到宫颈癌组织的直接蔓延。宫旁的侵犯以冠状面及横断面较易发现。形态学上表现为宫颈边缘不光整，宫旁组织增宽，脂肪界面消失，甚至见到不规则的软组织肿块，T2WI上其信号比正常宫旁组织高。有人认为这一征象具有特征性。,子宫颈癌,阴道下1/3被肿瘤组织浸润提示期病变，肿瘤与盆壁肌肉之脂肪间隔消失标志病变进入期，大不太可靠。如果发现肌肉轮廓增大或肌肉内见到肿瘤组织则是b期病灶的最有力证据，这一原则同样适用于期病灶，膀胱壁或直肠壁的明确增厚比单纯脂肪界面消失在判断期灶上更加可靠。,宫颈癌的MR评估（一）,为宫颈癌患者选择适宜的治疗方法有赖于准确的肿瘤分期，例如肿瘤有子宫旁侵犯时需采用非手术治疗如放疗。肿瘤局限于子宫颈（或宫颈与阴道的上部）可以采用全子宫切除术。年轻患者的早期病变可选择保留子宫的手术。尽管新的成像技术可用来对肿瘤分期，但宫颈癌的临床分期仍是关注的标准。但是，按临床分期来鉴别病变可以或不可以手术切除仍存在问题，且影像预后的因素，如无淋巴结转移，也未加以考虑。基于这些原因，应用MRI对宫颈癌进行分期仍是要积极研究的领域。有理由相信，影像学检查在宫颈癌的分期中将发挥更大作用。,宫颈癌的MR评估（二）,对于宫颈癌患者，MRI能提供有关肿瘤位置、大小及子宫外蔓延的有用信息。和很多的盆腔MRI一样，T2WI对宫颈癌的分期能提供最有用的信息。在T2WI上，肿瘤呈相对高信号，可与呈现对低信号的宫颈基质相区别。T2WI上，宫颈基质低信号环完整则提示无宫旁蔓延。a期的病变肿块在T1WI上不显影，尽管宫颈内管可增宽。b期的病变在MRI可见到肿块，但整个肿块局限在宫颈。a期的病变表现为高信号的肿瘤延伸进入相对低信号的阴道近端。正常低信号的宫颈基质完全中断伴有或不伴有肿块侵入宫旁脂肪，提示为b期。当肿界面中断，提示为a期。出现远处转移灶提示b期病变。,宫颈癌的MR评估（三）,影像学检查最重要的是将-a期病变与晚期病变（期及以上）做出鉴别，因为后者一般没有手术治愈的可能。MRI确定有无子宫旁侵犯的准确率可达90%。检查前用黏性对比剂扩张阴道，有益于显示正常的宫颈管口、阴道壁和穹窿的解剖形态，虽然阴道对比剂在评估宫颈侵犯方面的作用尚不确定。静脉钆剂后行动态增强检查，有助于小肿瘤的检出，确定邻近器官的侵犯，或帮助明确瘘管走向。但使用对比增强检查对宫颈癌进行分期是否必要还有待研究。MRI评估盆腔淋巴结转移的准确率与CT相仿。盆腔淋巴结中央坏死高度提示为转移性病变。,子宫内膜癌,子宫内膜癌是子宫内膜最常见的恶性肿瘤，占整个妇女恶性肿瘤的第四位，90%为腺癌。好发于绝经后妇女，平均年龄50-60（55岁），与雌激素过度刺激有关。以前其发病率比宫颈癌低得多，近年来由于我国人口平均寿命的延长及宫颈癌防治工作的加强，子宫内膜癌的发病率与宫颈癌相比似有上升趋势。,子宫内膜癌,宫体癌的主要临床症状为白带增多和阴道出血，出血原因与内膜癌组织松脆易破裂有关。早期诊断主要靠刮宫和细胞学检查。宫体癌发展慢，转移也较迟，预后比宫颈癌好。晚期癌组织可直接浸润肌层并向宫旁附近蔓延，进一步可累及直肠、膀胱等邻近器官。淋巴转移可至髂内、外、闭孔、髂总、主动脉旁、腹股沟等处淋巴结。血路转移较少，以肺、肝多见。,子宫内膜癌分期（Dukes法）,子宫内膜癌分期（FLGO法）,子宫内膜癌,CT表现：CT的价值主要是决定子宫内膜癌有无宫外浸润及其术前分期，而不是做出原始诊断。由于宫体内膜癌组织之CT值与正常肌层或平滑肌瘤相似，因此，在宫体癌未引起子宫增大时，CT平时不能发现；如肿瘤侵及子宫壁的1/3以上，则快速滴注造影剂后，由于周围正常子宫组织增强的衬托，肿瘤组织可表现为不均匀强化，其内不规则低密度区为坏死。当宫体癌使子宫增大时，则表现为宫体的不对称或局部分叶状增大，由于坏死和出血的存在，其内部密度往往不均匀。肿瘤累及宫颈可使宫颈增大。,子宫内膜癌,宫旁受累时可发现正常脂肪界面消失，以及三角形不规则的软组织肿块，盆腔邻近器官受累的CT表现与其他恶性病变相仿。当发生广泛盆腔播散时可致所有脂肪间隙消失，此时的盆腔称为“冰冻盆腔”。宫体癌如堵塞了宫颈管则可引起子宫积液、积血或积脓，出血较少时，其CT值难于单纯积积液区别，积脓时宫腔内常有气体存在。淋巴转移以髂内、外及闭孔淋巴结最多见。,子宫内膜癌,MRI变现：子宫内膜癌的MRI表现比较复杂，在矢状面T2WI上显示最好。大多数癌组织在T2WI上与正常内膜信号相仿，因此早期内膜癌可能仅表现为宫体高信号中心区的增宽及分叶状改变，此增宽部分既包含有肿瘤组织也包含有宫内分泌液。但有些病例的肿瘤结节可表现为高信号内膜中的点、块状低信号区。,子宫内膜癌,目前，变浅的子宫内膜癌主要依赖于宫腔内高信号中心区的厚度测量。一般育龄妇女大于9mm，绝经后妇女大于4mm，即考虑为内膜异常。应用雌激素治疗绝经综合症的妇女，其子宫内膜厚度可超出4mm。但MRI不能区别表浅肿瘤与单纯的内膜增厚。MRI有能三维成像，软组织对比度好等优点使其在显示子宫内膜癌的肌层及宫外浸润时非常优越。T2WI