胃食管反流病中西医诊治方法.ppt

河南中医学院第一附属医院,赵文霞,胃食管反流病的中西医诊治,定义,流行病学,发病机理,临床表现,诊断鉴别诊断,其它相关疾病,西医治疗,中医辨证与治疗,目录,1.定义,胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心、胸痛等症状,并可导致食管炎及食管外组织损伤等并发症的一种疾病,称为胃食管反流病（GERD）酸（碱）反流导致的食管粘膜破损称为反流性食管炎（RE）有反流症状而无组织学病变称反流异常(refluxdisorder).,生理性,餐后发生时间短夜间较少发生一般不引起症状,频发时限长日间和/或夜间发生可产生症状及食管炎症或粘膜损伤,病理性,反流：胃酸(pH1.5-2.0)食管(pH6.0-7.0),1.定义,2.流行病学,患病率GERDRE欧美7-15%9%中国5.77%1.92%,FlynnCA,JFamPract2001烧心、反酸21%-59%,首次胃镜检查糜烂性食管炎的检出率(日本),2.流行病学,潘国宗等,中华消化杂志1999;19:223-226,N=4992,中国的GERD发病情况,1998年北京、上海流行病学调查结果,2.流行病学,反流症状发生越频繁患食管腺癌的危险性越高,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,无症状,2-3次周,3次/周,Lagergrenetal.,1次/周,发生食管腺癌的比数比,2.流行病学,反流症状持续时间越长食管腺癌的发生率越高,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,无症状,20,症状持续时间（年）,Lagergrenetal.,发生食管腺癌的比数比,2.流行病学,不良的生活习惯：脂肪、咖啡、巧克力药物：钙粒子通道抑制剂、多巴胺、地西泮。解剖异常：食管裂孔疝感染：Hp感染化学性物质刺激物理损伤继发于肿瘤，憩室，贲门失弛缓症，全身性疾病如糖尿病其他（情志因素）,3.发病机理-病因,食管抗反流的防御机制下降食管对反流物廓清能力障碍食管粘膜的屏障功能下降保护因子与攻击因子建立的动态平衡被打破胃排空障碍,3.发病机理,3.发病机理,Orlando,平滑的肌肉管道长约25-30cm负责将食物由口腔传送至胃食管腔内pH6.0-7.0胃腔内pH1.5-2.0,G.I.Tract:FunctionalAnatomy,3.发病机理-食管功能与结构,3.发病机理-食管抗反流机制,食管下端括约肌：环形高压区，防反流屏障。食管与胃之间的角度（His角）、横膈，膈食管韧带。食管清除性蠕动吞咽少量的碱性唾液-化学清除重力作用-容量清除,其中以LES张力最为重要,3.发病机理-食管抗反流屏障功能下降,下食管括约肌压力（LESP)极度下降，胃-食管形成共同通道，体位改变时如弯腰、平卧时，引起反流；LESP低于正常，腹内压力增高时；LESP正常，但有频发的TlESR.,3.发病机理-食管对反流物廓清能力障碍,食管的清除能力（容量清除、化学清除）下降；反流物：胃酸、胃蛋白酶、胆酸、胰酶对食管粘膜损害：1、胃酸、胃蛋白酶的损害：食管PH3时，食管粘膜上皮蛋白变性；2、胆酸、胰酶增加食管粘膜的通透性，加重胃酸、胃蛋白酶对食管粘膜的损害-碱性反流性食管炎。,3.发病机理-食管粘膜的屏障功能下降,上皮前屏障：即食管粘膜上皮附着的粘液，对胃蛋白酶起着屏障作用，粘膜表面的HCO3_能中和一部分反流的H+；上皮屏障：在结构上有紧密排列的多层鳞状上皮细胞，不具有渗透和吸收作用，使反流物难以通过，中和进入上皮细胞内的H+，减轻H+对粘膜的损害作用；上皮后屏障：指粘膜下毛细血管提供的血液供给等保护作用。反流物食管粘膜的屏障作用破坏。,3.发病机理-胃排空延迟,3.发病机理-GERD的病理生理,LES障碍,食管炎,更多的反流,反流,清除延迟,LES过度松驰,3.发病机理-胃食管反流的后果,反流性食管炎糜烂、溃疡、疤痕、憩室、Barrett食管哮喘、肺炎、肺间质纤维化,糜烂性食管炎,Barrett食管,食管癌,3.发病机理-GERD:家族性疾病?,NERD,3.发病机理-引起呼吸道症状的机制,迷走迷走反射vagovagalreflex,3.发病机理-反流引起哮喘发生机制,H+激活食管感觉神经,将信息传送到中枢神经系统并引发传出迷走神经反应.食管传入神经触突也可伸向气道,调节副交感神经兴奋和激活食管-气道局部神经反射.酸微吸入下呼吸道,由于刺激周围传入感觉神经引起气管支气管收缩,继发速激肽(tachykinins),乙酰胆碱(Ach),神经激肽A(NKA),P物质(sp)的释放,20SDecember3,2001TheAmercanJournalOfMedicineVolume111(8A),4.临床表现-GERD分型,糜烂性食管炎,LA分类强调粘膜破损,非糜烂性食管炎,内镜阴性GERD(症状、PH),组织学：基底细胞增生，乳头延长,不典型狭窄溃疡食管腺癌临床表现GI出血,NERD,EE,Barrett,重,轻,(R.FassGastroenterolClinNAm31(2002)s1s10),4.临床表现-GERD分型,4.临床表现-GERD的临床表现,典型症状烧心反酸打嗝反食非典型症状胸痛，吞咽困难，吞咽痛等食管外表现咳嗽，咽炎，哮喘等并发症食管狭窄、出血、穿孔、Barrett食管,4.临床表现-NERD,三种类型中最常见，占GERD的65%-70%特点：有反流症状，内镜无阳性发现非典型症状和食管外表现常见部分症状与FD和IBS重叠24h食管PH检测，酸暴露时间可以正常食管黏膜兴奋敏感性提高，“高敏食管”PPI治疗效果不如EE反应好,4.临床表现-NERD与其他疾病的重叠现象,FD,IBS,4.临床表现-NERD24hPH检测结果,食管内刺激与酸无关(动力异常）（高敏性)高敏性食管内PH4症状性GERDPH微小变化正常范围（PH4）（症状指数异常）酸暴露异常（功能性烧心与心理因素有关）结论烧心是食管内不同事件的共同发病途径（AJGVol98No3.Suppl2003),4.临床表现,典型表现胸骨后灼热感反酸咽下疼痛与咽下困难,慢性喉炎接触性溃疡声带肉芽肿,4.临床表现-GERD的喉部症状,发音困难慢性声嘶咽喉发紧,支气管炎、支气管扩张慢性咳嗽慢性哮喘吸入性肺炎、肺脓肿肺不张肺纤维化睡眠性呼吸暂停婴儿窒息,4.临床表现-GERD所致肺部疾病,咽喉痛流涎过多颈部疼痛球状感,牙周病牙齿受损中耳炎食物粘附于咽喉,4.临床表现-GERD的口咽部症状,胃内容物的反流,非心源性胸痛,4.临床表现-GERD的疼痛,4.临床表现-GERD疼痛的可能分布,GERD是非心源性胸痛的常见原因GERD可能与冠心病同时存在GERD可加重心肌缺血冠心病药物治疗亦会加重GERD儿科：心动过缓，婴儿猝死综合征,4.临床表现-GERD与心血管症状,食管和心脏的感觉神经转入有重叠交叉,5.诊断与鉴别诊断-GERD诊断,有明显的反流症状：烧心、反酸、胸骨后疼痛、吞咽困难或吞咽疼痛；X线，食管压力测定，食管PH监测，核素扫描证实；食管病变(内镜检查和组织活检),5.诊断与鉴别诊断-食管PH动态检测,可明确酸反流的形式，频率及持续时间。反流发作总次数(PH4)最长发作持续时间，PH4持续大于5分钟次数PH4所占时间百分比（正常人：“木之性主疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化;设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之证在所难免。”,8.中医辨证与治疗,1、肝胃不和胃脘胀满、胀痛、或痞塞，痛及两胁，嗳气频作，嘈杂泛酸，食欲减退，失眠多梦。常因恼怒而诱发或加重，舌淡红苔薄白或白厚，脉沉弦。胃镜下食管黏膜基本正常，或在黏膜活检时发现有食管炎的改变，贲门闭合欠佳。幽门闭和差，胃内黏液糊黄绿色，胃窦部黏膜充血水肿。,8.中医辨证与治疗,治法疏肝和胃、降逆除满。方药四逆散或柴胡疏肝散加刀豆子、旋复花；此类患者多半有失眠多梦，加伏神养心安神，煅龙牡既重镇安神又中和胃酸。,8.中医辨证与治疗,2、肝胃郁热胃脘及胸骨后灼痛，嘈杂泛酸，口干口苦，恶心呕吐，口中有异味，心烦失眠，嗳气、大便不畅或干结。舌质红苔黄或黄腻，脉弦数。胃镜检查见食管下段黏膜条索状充血、水肿、糜烂，或环周黏膜充血水肿、斑片状糜烂、或有溃疡形成。幽门、贲门关闭差，镜下见黄绿色胆汁、胃液反流入胃或食管。,8.中医辨证与治疗,治法疏肝泄热，和胃降逆方药半夏泻心汤去干姜，加生姜、枳实消痞止呕。丹栀逍遥散和左金丸。化肝煎、（青、陈皮、芍药、丹皮、栀子、泽泻、贝母）加竹茹、黄连清胃泄热，鱼骨、煅瓦楞制酸护膜。,8.中医辨证与治疗,3、脾胃气滞：胃脘隐痛、喜暖喜按、脘腹胀满、食后加重、纳呆嗳气、口流清涎、大便溏薄，倦怠乏力，面色不华、舌质淡，苔白，脉沉细或弱。胃镜下见胃蠕动差、贲门、幽门关闭不全。有胆汁或胃液反流入胃中或食管内。,8.中医辨证与治疗,治法健脾益气、理气和胃方药香砂六君子汤加减：或枳术丸加味。人参、茯苓、炒白术、半夏、陈皮、木香、砂仁、生姜、炙草加苏梗宽胸理气、旋复花、乌贼骨、浙贝、刀豆子、柿蒂；注：用枳术丸时注意比例，脾虚甚时，加大白术用量，且白术宜炒用。,8.中医辨证与治疗,4.痰气交阻胸骨后疼痛，吞咽不利，咽部有紧箍感，胸部及脘腹部憋闷，嗳气不畅，恼怒时症状加重，心情舒畅时症状减轻；口干。舌质偏红，苔薄腻，脉弦滑。胃镜下见粘膜糜烂、附有白色分泌物。,8.中医辨证与治疗,治法开郁化痰，降逆和胃方药启隔散（丹参、郁金、砂仁壳、茯苓、沙参、川贝、荷叶蒂、杵头糠）、加木香、陈皮、栝蒌、刀豆子。胸脘痞闷加小陷胸汤（黄连、半夏、栝蒌仁）清热化痰，宽胸散结。,8.中医辨证与治疗,5、瘀血阻络胸骨后疼痛，牵及胸背，吞咽困难，胃中嘈杂，形体消瘦，乏力，舌质暗红，脉沉弦。胃镜下食管黏膜溃疡融合或环周，黏膜充血水肿。,8.中医辨证与治疗,治法活血化瘀，通络止痛。方药六君子汤加丹参饮加减。太子