（影像医学与核医学专业论文）不同栓塞剂对原发性肝癌tace治疗的短期疗效观察.pdf

目录 1 1 1 1 11 11 11 1 1 11 111 1 i llli y 18 9 2 5 8 4 一、摘要 中文论著摘要l 英文论著摘要3 二、英文缩略语5 三、论文 前言”6刖看”b 对象与方法6 结果? 8 讨论0 000 1 0 结论1 3 四、本研究创新性的自我评价1 4 五、参考文献1 5 六、附录 综j 盎b o qo oo 1 7 在学期问科研成绩2 4 致谢2 5 个人简历2 6 中文论著摘要 不同栓塞剂对原发性肝癌t a c e 治疗的短期疗效观察 目的 回顾性研究原发性肝癌患者行肝动脉化疗栓塞术治疗，术中单纯应用碘化油 栓塞与碘化油联合明胶海绵细颗粒栓塞肿瘤供血动脉及瘤周部分动脉分支的治疗 效果有无差异。 方法 收集2 0 1 0 年6 月2 0 1 1 年0 1 月行t a c e 治疗，且资料完整的原发性肝癌病例 ( 共4 0 例) 。所有患者均符合原发性肝癌的诊断标准。病例分组：实验组( 2 0 人) ： t a c e 术中用碘化油联合明胶海绵颗粒栓塞；对照组( 2 0 人) ：t a c e 术中单纯用 碘化油栓塞。所有病例术前及术后1 个月查肝脏增强c t ，利用c t 工作站的软件 自动分析全肝容积、碘油分布容积，半自动法测量肿瘤容积。观察指标：肿瘤缩 小率( t s r ) ，瘤肝比，碘油沉积容积比。术前及术后3 天、术后1 个月查空腹周 围静脉血( 肝功能、血常规、凝血五项) ，术前、术后肝功能变化用c h i l d 。p u g h 分级综合评定。所有数据用s p s s12 0 统计软件进行分析，采用均数士标准差表 示。不同栓塞方式治疗前、后的观察指标采用两个独立样本比较的w i l c o x o n 秩和 检验，p 0 0 5 为差别无显著性。 结果 所有手术均一次成功，术后无严重肝功损害发生，术后1 月肝功能基本恢复 至术前水平。实验组的t s r 较对照组的t s r 显著( z 芦3 8 9 5 ，p 0 0 0 1 ) 。对两组 患者的术后瘤灶内碘油沉积比率行统计分析，实验组呈边缘显著性( z 寻1 9 2 1 ， p = 0 0 5 5 ) 。对两组患者术前及术后3 天的肝功能c h i l d 分级结果分别行x2 检验 ( f i s h e r 精确检验) ，术前、术后p 值均大于0 0 5 ，无统计学差异。 结论 原发性肝癌行t a c e 治疗，应用碘化油联合明胶海绵细颗粒栓塞肿瘤供血动 脉及瘤周部分小动脉分支，短期疗效优于单纯碘油栓塞组，并且无明显肝功损伤 加重改变。 关键词 肝容积；t a c e ；栓塞剂；原发性肝癌 2 英文论著摘要 t h es h o r t - t e r me f f e c to ft a c et r e a t m e n tf o r p r i m a r y h e p a t i c ；a r c i n o m ab yu s i n gd i f f ee m b o l i , h e p a t i c c a r e i n or e n te mb o l i ca e e n t s o b j e c t i v e 一 t oo b s e r v ed i f f e r e n te f f e c t so fe m b o l i z a t i o nt h e r a p yw i t ht u m o rf e e d i n ga r t e r ya n d t h ep e r i t u m o r a la r t e r i a lb r a n c h e sb e t w e e nu s i n gi o d i z e do i lf r o mu s i n gi o d i z e do i l c o m b i n e dg e l a t i ns p o n g ef i n ep a r t i c l e s b yr e t r o s p e c t i v es t u d yo fp r i m a r yh e p a t i c c a r c i n o m ap a t i e n t sw i t hh e p a t i ca r t e r i a lc h e m o e m b o l i z a t i o nt h e r a p y m e t h o d s c o l l e c t i n gp a t i e n t sw i t hp r i m a r yh e p a t i cc a r c i n o m au n d e rt h et a c et r e a t m e n t d u r i n gj u n e2 0 10t o j a n u a r y2 0 11 ( 4 0c a s e s ) a l lp a t i e n t sw e r ei nl i n e 、 ，i 廿lt h e d i a g n o s t i cc r i t e r i af o rp r i m a r yh e p a t i cc a r c i n o m a c a s eg r o u p s ：e x p e r i m e n t a lg r o u p ( 2 0 p e r s o n s ) ：t a c eu s i n gi o d i z e do i lc o m b i n e dg e l a t i ns p o n g ef i n ep a r t i c l e se m b o l i s m ； c o n t r o lg r o u p ( 2 0p e r s o n s ) ：t a c eu s i n gi o d i z e do i le m b o l i s m a l l p a t i e n t st o o k e n h a n c e m e n tc t1m o n t hb e f o r ea n da f t e rt h es u r g e r y t h ea u t o m a t i ca n a l y s i so ft h e w h o l el i v e rv o l u m ea n dt h ev o l u m eo fd i s t r i b u t i o no fi o d i z e do i la n ds e m i a u t o m a t i c m e a s u r e m e n to ft u m o rv o l u m ew e r ed o n eb yu s i n gs o f t w a r ei nc tw o r k s t a t i o n o b s e r v i n gi n d e x e si n c l u d e dt u m o rs h r i n k a g er a t e ( t s r ) ，t u m o r - l i v e rr a t i oa n dv o l u m e r a t i oo fi o d i z e do i ld e p o s i t i o n t ot e s tf a s t i n gp e r i p h e r a lv e n o u sb l o o d ( 1 i v e rf u n c t i o n ， b l o o dr o u t i n ea n d5i t e m so fb l o o dc o a g u l a t i o n ) 3d a y sb e f o r ea n da f t e rt h es u r g e r ya n d 1m o n t ha f t e rt h es u r g e r y t h e p r e o p e r a t i v e a n dp o s t o p e r a t i v e c o m p r e h e n s i v e a s s e s s m e n to fl i v e rf u n c t i o nw a sm a d eb yu s i n gc h i l d - p u g hc l a s s i f i c a t i o n a l ld a t a w e r ea n a l y z e dw i t ht h es p s s12 0s t a t i s t i c a ls o f t w a r eu s i n gm e a n4 - s t a n d a r dd e v i a t i o n t u m o rs h r i n k a g er a t e ( t s r ) ，v o l u m er a t i oo fi o d i z e do i ld e p o s i t i o na n dt u m o r - l i v e r r a t i oo fd i f f e r e n te m b o l i cm e t h o d sb e f o r ea n da f t e rt r e a t m e n tw e r ea n a l y z e db yu s i n g t w oi n d e p e n d e n ts a m p l e sc o m p a r i s o nw i l c o x o nr a n ks u mt e s t p o 0 5w a sr i os i g n i f i c a n td i f f e r e n c e r e s u l t s a l lo p e r a t i o n sw e r es u c c e s s f u la n dn os e v e r el i v e rd a m a g eo c c u r r e da f t e rs u r g e r y 3 l i v e rf u n c t i o nr e t u r n e dt ot h e p r e o p e r a t i v el e v e la f t e r 1m o n t h t h et s ri n e x p e r i m e n t a lg r o u pw a ss i g n i f i c a n tt h a nt h a ti nc o n t r o lg r o u p ( z 南3 8 9 5 ，p o 0 0 1 ) t oa n a l y z et h ev o l u m er a t i oo fi o d i z e do i ld e p o s i t i o nb e t w e e nt w og r o u p sa f t e rs u r g e r y , a n dt h ee x p e r i m e n t a lg r o u pw a sm a r g i n a l l ys i g n i f i c a n t ( z = - 2 0 38 ，p = 0 0 4 2 ) t h ec h i l d g r a d i n gr e s u l t so fl i v e rf u n c t i o no fp a t i e n t si nb e t hg r o u p s3d a y sb e f o r ea n da 舭r s u r g e r yw e r ea n a l y z e db y 贮t e s t ( f i s h e re x a c tt e s t ) ，a n dp v a l u e sw e r eg r e a t e rt h a n o 0 5 ，1 1 0s i g n i f i c a n td i f f e r e n c e c o n c l u s i o n t h es h o r t - t e r me f f e c to ft a c et r e a t m e n to fp r i m a r yh e p a t i cc a r c i n o m aw i l e m b o l i z a t i o no ft u m o rf e e d i n ga r t e r ya n ds o m es m a l la r t e r i a lb r a n c h e so fp e r i t u m o r a l b yu s i n gi o d i z e do i lc o m b i n e dg e l a t i ns p o n g ef i n ep a r t i c l e sw a sb e t t e rt h a nb yu s i n g i o d i z e do i le m b o l i s ma l o n e ，a n dl i v e rd a m a g ew a sn o ti n c r e a s e k e y w o r d s l i v e rv o l u m e ，t a c e ，e m b o l i ea g e n t ，p r i m a r yh e p a t i cc a r c i n o m a 4 英文缩略语 5 论文 不同栓塞剂对原发性肝癌t a c e 治疗的短期疗效观察 刖吾 原发性肝癌( p r i m a r yh e p a t i cc a r c i n o m a , p h c ) 是严重危害人类生命健康的重大 疾病之一，每年因p h c 死亡者高达5 9 8 万人，而新发p h c 病例中5 0 发生于中国， 我国的p h c 诊治形势十分严峻1 1 ，手术切除仍是目前的首选治疗方法 2 1 ，对于不适 合手术的病例，经动脉化疗栓塞术( t r a n s a r t e r i a lc h e m o e m b o l i z a t i o n ，t a c e ) 已 成为该患者群的首选治疗方法，但对于肿瘤的控制仍不满意。本文旨在通过肿瘤 容积及肝脏容积变化，探讨t a c e 术中加用明胶海绵栓塞，对肿瘤的控制效果及与 肝功损伤间的关系。肝脏容积直接反映着肝脏容量和肝细胞数量，已被视为同 c h i l d p u g l l 分级同等重要的指标【3 1 ，也多有报道肝脏容积和肝功能c h i l d 分级、术后 肝性脑病的发生率具有一定关系1 4 , 5 】，肿瘤容积则是评价治疗效果的定量数据之 一，本研究利用肝容积、肿瘤容积的定量指标对肝癌患者t a c e 术中使用不同栓塞 剂的术后疗效、肝功损伤等进行评估，以期发现提高疗效的方法。 对象与方法 一、临床资料 收集2 0 1 0 年6 月2 0 1 1 年0 1 月行t a c e 治疗，且资料完整的原发性肝癌患者 ( 共4 0 例) 。所有患者均符合原发性肝癌的诊断标准。经彩超、m 、c t 、d s a 造 影或( 和) 病理活检综合诊断。病例分组：实验组( 2 0 人) ：t a c e 术中用碘化油 + 明胶海绵颗粒栓塞；对照组( 2 0 人) ：t a c e 术中单纯用碘化油栓塞。实验组： 男1 7 例，女3 例。年龄4 6 - - 7 2 岁，平均年龄( 5 s 6 8 2 ) 岁，癌灶单发1 4 例，多 发6 例，统计病灶数2 7 个，病灶 1 0 c m 者5 个，伴有门静脉右支分支癌栓者2 例，c h i l d p u g h 分级：a 级1 7 例，b 级3 例； 乙型肝炎1 4 人，丙型肝炎2 人，无肝炎病史4 人。对照组：男1 5 例，女5 例， 年龄4 2 , - - , 7 4 岁，平均年龄( 5 9 3 7 4 ) 岁，癌灶单发1 7 例，多发3 例，统计病灶 数2 4 个，病灶 l o c m 者2 例，伴有门静脉主干 6 癌栓者0 例，c h i l d p u g h 分级：a 级1 8 例，b 级2 例，乙型肝炎1 3 人，丙型肝 炎4 人，无肝炎病史3 人。病例排除标准：既往有肝脏手术切除病史，有心、肺、 肾等可能引起或加重肝脏损害的疾病。 对可能影响实验结果的组间肿瘤大小、肝炎病史、肝功分级分别进行秩和检 验，p 值均大于0 0 5 ，无组间差异存在，具有可比性。 二、栓塞方法 采用s e l d i n g e r 技术穿刺股动脉，将5 f c o b r a 导管送至肠系膜上动脉行门静脉 造影，明确门静脉内有无癌栓等改变。再将导管选择性送至肝总动脉行诊断性造 影，以明确肝癌位置、数目、供血情况，再将( 微) 导管选择进入肝左、右动脉， 尽可能将( 微) 导管超选择至靶血管，在透视监视下，缓慢手推注入碘油( 5 一3 0 m 1 ) 和化疗药( 法玛新2 0 - - 4 0 m g ) 混悬乳液，栓塞至碘油在瘤灶内达到沉积浓密或血 流缓慢，用药量视病灶大小及沉积状况而定，d s a 复查见肿瘤染色全部消失为止， 对照组病例手术结束。实验组病例依造影后病灶周血管分布情况，酌情加用碎解 g f 细颗粒( 0 5 1 删n 3 ) 行靶血管及瘤周部分血管分支栓塞( 1 6 - - - 1 片) ，后再行 d s a 造影，结束手术。 三、评估指标 所有患者为增加肝脏储备功能和减轻肝功能损害，均于术前、术后使用常规 保肝药物。所有病例术前及术后1 个月查肝脏增强c t ，应用c t 工作站自带的软 件计算全肝容积( t o t a ll i v e rv o l u m e ，t l v ) 、碘油沉积容积及观察肿瘤病灶的容积， 观察指标：肿瘤缩小率( t u m o rs h r i n k a g er a t e ，t s r ) = ( v 术静肿墙v 术后1 月肿描) v 术前 肿窟，瘤肝l p , = v 肿瘤v 全盯体积，碘油沉积容积l b = v 术后1 月矾油v 术后肿瘤。 所有病例术前及术后3 天、术后1 个月查空腹周围静脉血( 肝功能、血常规、 凝血五项) ，术前、术后肝功能用c h i l d p u g h 分级综合评定j 记录总胆红素( t b i l ) 、 白蛋白( a l b ) 、凝血酶原时间( p t ) 的数值。 四、c t 容积测量方法 全肝脏容积的测量：2 5 6 层螺旋c t i 作站的肝容积自动分析软件，于门静脉 期图像自动测得。肿瘤容积的测量( 半自动法) ：由2 名有6 年工作经验的影像诊断 医师在肝脏增强c 磁断图像上( 动脉期或门脉期图像) ，用鼠标手工描绘出【6 1 肿瘤 7 的边缘，软件自动计算出该层截面积，再乘上层厚得到每层体积，累加各层体积 得出肿瘤容积；测量者为双盲法测量后取平均值。碘油沉积容积的测量：将肝脏 区域设定为感兴趣区( r o i ) ，调节c t 值的范围( 本研究选用1 0 0 5 0 0 刖) ，使 高密度的碘油全部被包括，最后由软件自动得出被选中组织符合要求的组织体积。 五、统计学处理 所有数据用s p s s1 2 0 统计软件进行统计学分析，采用均数士标准差表示。 不同栓塞方式治疗前、后t s r 、碘油沉积比率、瘤肝比均采用两个独立样本比较 的w i l c o x o n 秩和检验，p 0 0 5 为差别无显著性。对两组 患者术前、术后3 天肝功能c h i l d 分级结果行x2 检验，p 0 0 5 为差别无统计学差异。 结果 所有患者行t a c e 在技术上均取得一次性成功，术后出现不同程度的发热、 腹痛、恶心、呕吐、乏力等，于1 周1 个月症状消失。无一例出现大量腹水、肝 性脑病等严重肝功能损害的表现。由表l 可见术中加用明胶海绵细颗粒栓塞后，肿 瘤体积的缩小更为明显。不同栓塞剂行t a c e 治疗前后t s r 的变化见表1 和图1 。 表1 ，不同栓塞剂行t a c e 治疗前后t s r 的变化 8 图1 ，不同栓塞剂行t a c e 治疗前后t s r 的变化 ( 2 ) 不同栓塞剂行t a c e 治疗后瘤灶内碘油沉积比率见表2 。 表2 ，不同栓寒剂行t a c e 治疗后瘤灶内碘油沉积比率 由表2 可见t a c e 术中用碘油联合明胶海绵栓塞后，瘤灶内碘油沉积存在边 缘显著性，存在加用明胶海绵细颗粒栓塞可使碘油沉积时间增长的可能。 d 9 图2 ，a 为肝癌患者t a c e 术前增强c t ，肝右叶可见结节样强化灶，b 为栓塞术 后1 月复查，见病灶内碘油沉积良好。c 为术中栓塞前行肝动脉造影，见肝内多发 结节样染色灶。d 为碘油联合明胶海绵细颗粒栓塞后造影，肝内染色癌灶消失 ( 3 ) 、术前、术后肝功能c h i l d 分级统计见表3 表3 ，t a c e 术前、术后肝功c h il d 分级 术i j l 卡方僵0 2 2 9 ，p = - i o o o ；术后卞方值0 6 2 5 ，p - - 0 6 9 5 由表3 可见，术后肝功能分级无统计学差异，加用适量明胶海绵细颗粒不会 加重肝功损伤。 讨论 一、t a c e 的治疗原理 肝脏靠门静脉及肝动脉双重供血，门静脉供应肝脏大部分的血液( 7 5 - - 8 0 ) ，肝动脉仅仅起支持性的作用( 2 0 - - 2 5 ) 。但对于肝癌病灶，供血方式改 变，肝动脉作为其惟一的供血血管( 9 0 - 1 0 0 ) 。这种解剖学上的特点成为了 t a c e 治疗的基础【刀。肝动脉作为治疗肿瘤的通路，非肿瘤肝组织被最小程度的 损害，肿瘤内化疗药浓度可达常规化疗的1 0 - - 1 0 0 倍。碘油微滴栓塞毛细血管后， 使得化疗药物更加缓慢的流失，增加了药物作用时间。栓塞后的肿瘤细胞缺血、 碎裂，又加大了肿瘤细胞对化疗药物的吸收性。后续的明胶海绵微粒栓塞肿瘤的 供血动脉也可导致肿瘤缺血、坏死【引，延长药物作用时间。 1 0 二、t a c e 的术后损伤 肝动脉血流阻断后，肿瘤血供减少9 0 ，肝脏缺血减少2 0 ，表明t a c e 治 疗肿瘤的同时也导致非肿瘤肝组织的缺血缺氧，再加上化疗药的毒性作用，从而 引起肝功能的损害【9 】，表现为黄疸加重、血清转氨酶升高、腹水增多或诱发肝性 脑病的发生。但这些不良反应通常是暂时性的，术后3 天损害最为严重，2 , - - 4 周内 肝功能恢复到最初阶段或正常水平【1 0 l 。本研究肝功能术后各项指标及肝功能c h i l d 分级的变化符合以上规律。目前国内外报道引起t a c e 后肝功能损伤的因素，主要 是碘油用量、栓塞血管的位置、栓塞次数、有无门脉癌栓等1 s , 1 1 , 1 2 1 。胡毅等人【1 3 】 研究结果表明：在单纯碘油栓塞组，t a c e 后创l t 的变化程度与化疗栓塞容积肝脏 容积具有较强的直线正相关；而在碘油+ 明胶海绵组，两者之间不具有直线相关关 系，故加用明胶海绵后肝脏损伤程度尤其值得关注，且不易区分损伤原因。 三、t a c e 的治疗效果 冯晓源等人口郇的大样本( 1 6 6 例) 统计结果显示：治疗中用碘化油联合明胶海 、 绵颗粒栓塞后肿瘤缩小率5 0 以上者4 5 例，2 6 - 5 0 者2 8 例，0 - - 一2 5 者6 4 例，无缩 小或增大者2 9 例。张跃伟等人的研究表明，t a c e 术中加用明胶海绵颗粒栓塞有助 于肿瘤缩小，肿瘤大小由术前( 8 7 5 2 ) m m 缩小至术后( 5 4 3 6 ) m m ( p 0 0 5 ，两组间无显著差异，术后1 月肝功能基本恢复至术前水平。原因主要与患者术前肝功能较好( 均为c h i l d a 和 b 级) 、术中适度治疗有密切关系。李彦豪等人对中晚期肝癌t a c e 治疗研究表明： 术中使用明胶海绵颗粒或p v a 微粒栓塞可使术后肝损害加重，考虑与肿瘤分期及 瘤肝比不同等差异有关，本研究入组病例瘤肝比大多为3 0 以下，仅2 例有门脉 癌栓，术中超选择血管降低了肝损伤。因此我们认为t a c e 治疗，首先要严格控 制适应症，尽量选择肝功能较好的病例，对肝功较差的患者( 如c h i l dc 级) 可先 行一段时间的保肝治疗后再酌情考虑。基于介入技术的快速发展、新材料的广泛 应用，术中采用超选择栓塞的比例明显增高，尽可能的超选择栓塞肿瘤供血动脉， 一方面保证疗效，另一方面可减小化疗栓塞容积，从而减轻术后的肝功能损伤。 根据肿瘤大小注入适量的碘油，推注速度要慢，尤其当碘油在瘤灶内达到沉积浓 密或供血动脉血流缓慢时，应减慢注入速度，防止出现返流导致误栓；加用明胶 海绵栓塞时，明胶海绵的量不应过多，颗粒不应过大( 本研究中明胶海绵未超过 1 片，颗粒大小未超过l m m 3 ) 。 1 2 本研究的临床意义：短期内可促使肿瘤缩小，有效地控制肿瘤生长；长期意 义在于可能有助于延长手术时间间隔，减少栓塞手术次数，降低手术带来的肝功 能损伤，但目前尚缺乏长期随访数据支持。本研究局限性在于样本量小，需在今 后的治疗中继续补充；缺乏自身对照，不能排除因入选病例肿瘤具体病理分型不 同造成的统计差异；目前仍无法得出一个既可保证疗效又能减轻损伤的最佳结合 点，缺乏个体化的治疗指导。 ， 结论 ( 1 ) 原发性肝癌行t a c e 治疗，应用碘化油联合明胶海绵细颗粒栓塞肿瘤供 血动脉及瘤周部分小动脉分支，短期疗效优于单纯碘油栓塞组。 ( 2 ) t a c e 术中行碘化油栓塞肿瘤动脉后，加用适量明胶海绵细颗粒进一步 栓塞肿瘤动脉及瘤周小动脉分支，无明显加重肝功损伤改变。 1 3 本研究创新性的自我评价 ( 1 ) 中国大陆引进2 5 6 层c t 不足2 年时间，设备昂贵，而我院则首先使用。 利用先进的2 5 6 层c t 工作站附带肝脏容积自动分析软件可以方便准确的对肝脏 组织进行三维重建并取得其容积数值。 ( 2 ) 国内外目前多集中于新化疗药、栓塞剂的治疗对比，既往明胶海绵的治 疗效果也少有系统报道。我们集中于常见栓塞剂的疗效研究，并通过科学的肿瘤 体积变化这一定量指标来研究疗效。 1 4 参考文献 1 e 1 - s c r a gh b ，r u d o l p hk l h e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a ：e p i d e m i o l o g ya n dm o l e c u l a r c a r c i n o g e n e s i s g a s t r o e n t e r o l o g y ，2 0 0 7 ；13 2 ：2 5 5 7 2 5 7 6 2n a n a s h i maa ，y a m a g u c h ih ，s h i b a s a k is ，e ta 1 r e l a t i o n s h i pb e t w e e nc tv o l u m e t r ya n d f u n c t i o n a ll i v e rv o l u m eu s i n gt e c h n e t i u m 9 9 r ng a l a c t o s y ls e r u ma l b u m i n s c i n t i g r a p h y i n p a t i e n t su n d e r g o i n gp r e o p e r a t i v ep o r t a l v e i ne m b o l i z a t i o nb e f o r em a j o rh e p a t e c t o m y ：a p r e l i m i n a r ys t u d y 刀d i gd i ss c i ，2 0 0 6 ，5 1 ( 7 ) ：l1 9 0 - 11 9 5 3a b d a l l ae kd e n y s a ，c h e v a l i e rp ，e ta 1 t o t a la n ds e m e n t a ll i v e rv o l u m ev a r i a t i o n s ： i m p l i c a t i o n sf o rl i v e rs u r g e r y j s u r g e r y , 2 0 0 4 ，1 3 5 ( 4 ) ：4 0 4 4 1 0 4 o g a s a w a r ak u n ey ，n a k a j i m ay ，e ta 1 t h es i g n i f i c a n c eo fm e a s u r i n gl i v e rv o l u m eu s i n gc t i m a g e sb e f o r ea n da f t e rh e p a t a t e c t o m y j s u r gt o d a y , 1 9 9 5 ，2 5 ( 1 ) ：4 3 - 4 8 5k a m e li r ，r a p t o p o u l o sv ，p o m f r e te a ，e ta 1 l i v i n ga d u l tr i g h tl o b el i v e rt r a n s p l a n t a t i o n ： i m a g i n gb e f o r es u r g e r yw i t hm u t i l d e t e e t o rm u l t i p h a s ec t 【j 】a j 心2 0 0 0 ，1 7 5 ：l1 4 1 - 11 4 3 6 v o g lt j ，t r a p pm ，s c h r o e d e rh ，e ta 1 t r a n s a r t e r i a lc h e m o e m b o l i z a t i o nf o rh e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a ：v o l u m e t r i ca n dm o r p h o l o g i cc tc r i t e r i af o ra s s e s s m e n to fp r o g n o s i sa n d t h e r a p e u t i cs u c c e s sr e s u l t sf r o ma l i v e rt r a n s p l a n t a t i o nc e n t e r r a d i o l o g y , 2 0 0 0 ，214 ：3 4 9 3 5 7 7 r a m s e yd e ，k e m a g i sl y ，s o u l e nm c ，e ta 1 c h e m o e m b o l i z a t i o no fh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a 【j 】jv a s ei n t e r vr a d i o l ，2 0 0 2 ，1 3 ：2 11 - 2 2 1 8 魏宁，祖茂衡，徐浩，等l p t a c e 术治疗大肝癌致急性肝功能损害的酶学分析【j 】介入 放射学杂志，2 0 0 0 ，9 ( 2 ) ：8 8 9 0 9 t a k a y a s ukar i is ，i k a i l ，酣a p r o s p e c t i v e e o h or t s t u d y o ft r a n s a r t e r i al c h e m o e m b o l i z a t i o nf o ru n r e s e c t a bl eh e p a e el l ul a rc ar ci n o mai n8 51 0 p a t i e n t s 【j 】 g a s t r o e n t er ol o g y , 2 0 0 6 ，131 ( 2 ) ：4 61 - 4 6 9 10c a t u r e l l i e ，s i e n ad a ，f u s i l l is ，e ta 1 t r a n s c a t h e t e ra r t e r i a l c h e m o e m b o l i z a t i o nf o r h e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m ai np a t i e n t sw i t hc i r r h o s i s ：e v a l u a t i o no fd a m a g et on o n t u m o r o u sl i v e r t i s s u e l o n g t e r mp r o s p e c t i v es t u d y j r a d i o l o g y ，2 0 0 0 ，215 ( 1 ) ：12 3 12 8 1 1o s u i l l e a b h a i nc b ，p o o nr t , y o n gj l ，甜a 1 f a c t o r sp r e d i c t i v eo f5 - y e a rs u r v i v a la f t e r t r a n s a r t e r i a lc h e m o e m b o l i z a t i o nf o ri n o p e r a b l eh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a j b rjs u r g ，2 0 0 3 ， 9 0 ( 3 ) ：3 2 5 - 3 31 12a h m a dj ，r h e ej ，c a n b i ，e ta lt h ee f f e c t so fh e p a t i ca r t e r y c h e m o t h e r a p yo nv i r a lh e p a t i t i si n p a t i e n t sw i t hh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a j d i gd i ss c i ，2 0 0 5 ，5 0 ( 2 ) ：3 31 - 3 3 5 1 3 胡毅，郭启勇，卢再鸣t a c e 治疗原发性肝癌所致急性肝损伤与化疗栓塞容积的相关性 研究【j 】中国临床医学影像杂志，2 0 0 8 ，1 9 01 ) ：8 2 0 8 2 2 14j i a - w e nz h a n g ，x i a o - y u a nf e n g , h a n - q i ul i u p fa 1 c tv o l u m em e a s u r e m e n tf o rp r o g n o s t i c e v a l u a t i o no fu n r e s e c t a b l eh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m aa f t e rt a c e w o r l djg a s t r o e n t e r o l2 010 ， 1 6 ( 1 ：2 0 3 8 - 2 0 4 5 1 5 15m a t h o r i n c tm ，d e s e o t t e sb ，v a l l e i xd ，e t 口1 q u a n t i t a t i v ea n a l y s i su s i n ge l i s ao fv a s c u l a r e n d o t h e l i a lg r o w t hf a c t o ra n db a s i cf i b r o b l a s tg r o w t hf a c t o ri nh u m a nc o l o r e c t a lc a n c e r , l i v e rm e t a s t a s i so fc o l o r e c t a lc a n c e ra n dh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a j w o r l djg a s t r o c n t e m l ， 2 0 0 6 ，1 2 ( 2 3 ) ：3 7 8 2 3 7 8 3 16 y a n g z f ，p o o nr t , t oj ，e ta l o ep o t e n t i a lr o l eo fh y p o x i ai n d u c i b l ef a c t o rl - a i nt u m o r p r o g r e s s i o na f t e rh y p o x i aa n dc h e m o t h e r a p yi nh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a c a n c e rr e s ，2 0 0 4 ； 6 4 ：5 4 9 6 - 5 5 0 3 1 7 卢再呜，郭启勇，刘兆玉，等短期反复行g s t a e 治疗伴动门脉瘘肝细胞癌的临床观察 【j 】中国临床医学影像杂志，2 0 0 5 ，1 6 ( 4 ) ：1 9 9 2 0 1 1 6 综述 肝动脉化疗栓塞术治疗原发性肝癌的现状及疗效评价 一、引言 原发性肝癌是严重危害人类健康的重大疾病之一，近年来患病率逐年增加， 死亡率居高不下。在肝细胞癌治疗中，外科手术切除仍被认为是首选的方法，但 大多数病人发现病变后因为肝脏功能不良、双叶病变、病灶过大、病变邻近重要 血管以及肝外转移等无法手术切除。对于无法手术的患者或者手术后复发患者， 肝动脉化疗栓塞、射频消融、经皮无水乙醇注射、三维适形放射治疗等非手术治 疗方法的应用也日趋广泛n 1 ，其中的介入治疗占有重要地位乜3 。 肝脏受肝动脉与门静脉双重血液供应，正常肝脏的血供7 5 来自门静脉，2 5 来自肝动脉。当肝动脉或门静脉其中之一的血被阻断时，特别是肝动脉被栓塞或 结扎后，门静脉足以维持肝脏的正常功能。而肝癌的血供9 0 9 9 来自肝动脉，肝 脏的这一生理学特点及肝癌的血液供应基础为肝癌的介入治疗提供了理论依据 【3 。4 】 二、r a c e 方法、原理及应用 若干非手术疗法中，经导管肝动脉栓塞化疗( t r a n s c a t h e t e ra r t e r i a l c h e m o e m b o l i z a t i o n ，t a c e ) 是应用最广泛、疗效较为确切的方法之一脚。主要适 用于多发病灶及复发病例。其主要机制是经导管向肿块内引入栓塞剂以阻断肝动 脉向癌肿内供血，使癌细胞缺血缺氧坏死，同时注入化疗药物，将癌细胞“杀死”。 t a c e 明显改善了非手术患者的预后，提高了生存质量，并在一定程度上延长了生 存期。经过二十多年的研究和改进，虽然疗效有了很大的提高，但t a c e 的远期疗 效并不满意。 t a c e 常用的栓塞剂为碘化油和明胶海绵。近年来，不锈钢圈、带药微球、放 射性微球等也已应用于临床，但碘化油是目前广泛使用的栓塞剂。研究表明j 1 ， 碘油作为药物的载体有缓释作用，肿瘤血供丰富以及肿瘤组织内缺乏库弗细胞， 碘化油选择性滞留于癌肿内，长时间的发挥抗癌作用，又可作为栓塞剂阻塞肿瘤 1 7 的血供，使肿瘤受到长时间、高浓度抗癌药物作用，发生缺血、缺氧而坏死，取 得较好的疗效。 目前t a c e 术已经广泛应用于肝癌的治疗，不仅能有效地控制肿瘤局部的生长， 而且显著提高了患者的2 年存活率，但t a c e 术仍存在它的不足之处嘲：o t a c e 术不 能完全杀灭肝肿瘤细胞，经t a c e 治疗后，仅有5 左右病例肿瘤完全坏死，其余9 5 的肿瘤包膜内外均可见存活的癌细胞。( 窑) t a c e 术后未坏死的肿瘤细胞大部分处于 增殖活跃状态，其缺血缺氧状态使一些促血管生长因子( v e g f ) 、血清胰岛素样因 子一2 ( i g f 一2 ) 等分泌增加，促进新生血管的生成，新生血管与其他肝内血管形成侧 支循环，增加复发转移的机会。( 耍) t a c e 时碘油和化疗药物进入无瘤肝组织以及肝 动脉栓塞引起的肝血流减少，可对肝脏造成损害。 t a c e 后常出现白细胞下降，t 细胞亚群改变，v e g f 分泌增多，可使树突状细胞成熟障碍。 如何发挥t a c e 在h c c 治疗中的优势，发挥其在综合治疗中的重要作用是目前研 究重点之一。近年来，国内外学者已关注t a c e 与其他介入治疗方法的联合应用， 女h t a c e 与p e i 、微波消融术、射频消融、海扶刀、1 1 2 5 粒子植入等联合，这些联合 治疗手段可以在一定程度上弥补单纯t a c e 的不足之处，有望起到协同治疗作用。 研究发现p e i 对有包膜的肿瘤效果最佳，消融术对t a c e 治疗后的残癌效果比较好， i 嘶粒子植入对门静脉及下腔静脉癌栓效果比较好。t a n g 等阻1