自身免疫性肝病.ppt

自身免疫性肝病及其实验室诊断,2019/12/7,2,概要,自身免疫性肝病（autoimmuneliverdiseases，AILD），系指引起肝脏损害的直接原因为自身免疫反应，而非病毒感染的一组肝脏疾病自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis）原发性胆汁性肝硬化（primarybiliarycirrhosis）原发性硬化性胆管炎（primarysclerosingcholangitis),2019/12/7,3,自身免疫性肝炎(AIH),自身免疫性肝炎系一种原因尚未明了、诊断标准尚未统一的肝脏炎症性疾病，女性患者较为多见，针对肝脏的细胞免疫反应可能是其发病原因。在患者血液中能发现各种自身抗体和高丙种球蛋白血症。,2019/12/7,4,自身免疫性肝炎(AIH),根据出现的抗体将其分为三型：型ANA阳性(也称为狼疮样肝炎)型LKM阳性型SLA阳性组织学检查呈现交界性肝炎并有门脉浆细胞浸润,2019/12/7,5,AIH患者若能及时接受恰当的免疫抑制剂治疗就会有正常的期望寿命和良好的生活质量，否则预后很差，5年死亡率超过50，因此早期诊断十分重要。AIH的典型症状有尿色暗、纳差、乏力、全身不适或不安、腹胀、全身奇痒、停经，并且慢性反复发作，伴有关节疼痛等。肝活检显示有慢性活动性肝炎特征，肝功能异常、血沉增高、丙种球蛋白(或免疫球蛋白)增高。该病的常见并发症有肝硬化、肝功能衰竭和肝细胞癌。不存在病毒性肝炎是AIH的一个诊断标准，可是，也发现病毒性肝炎和自身免疫性肝炎同时存在的情况，尤其在病毒性肝炎高发的国家更多见。,2019/12/7,6,自身免疫性肝炎(AIH),病毒性肝炎和自身免疫性肝炎同时存在的患者如果使用干扰素治疗，会导致爆发性自身免疫性肝炎，因此，在用干扰素治疗前应排除AIH。,2019/12/7,7,原发性胆汁性肝硬化(PBC),系因肝内胆汁流动受阻引起肝细胞损害所致。肝内胆管由未知原因引起炎症。此病以中年妇女最常见，皮肤发痒是最初症状，以后症状逐渐加重，出现肝内的胆管炎，最终导致肝硬化。该病免疫抑制剂治疗基本无效，可采用对症治疗并防止并发症。,2019/12/7,8,原发性胆汁性肝硬化(PBC),该病的发病率约为十万分之八。常见症状有瘙痒，黄疸，肝肿大，腹痛，皮下脂肪沉积，皮肤异常发黑或亮，眼睑上有浅黄色斑点，脂肪痢。肝活检有特征性肉芽肿性胆管炎，内镜逆行性胆胰管造影(ERCP)和肝功能试验都有异常，以侵害肝内小胆管为主的胆汁淤积性肝功能改变。血清胆固醇和脂蛋白增高，血清结合珠蛋白增高和血管紧张素转化酶活性增高。本病的并发症有进行性的肝硬化，能导致食道出血、门静脉高压和脑病。还可能发生骨软化症。目前对此病还没有预防措施。,2019/12/7,9,原发性硬化性胆管炎(PSC),也称为硬化性胆管炎，系胆管的非特异性炎症。肝内外所有胆管变窄并存在瘢痕。病因不很明确。该病与炎症性肠病有关，遗传因子可能起关键作用。此病呈进行性发展，多数患者发展为胆汁性肝硬化、持续黄疸和肝衰竭。部分病例需要通过排除胆道的其他疾病(例如胆囊或胆道的结石)来诊断。,2019/12/7,10,原发性硬化性胆管炎(PSC),发病率大于万分之一，男性患者更常见，儿童中非常罕见。典型症状为黄疸，瘙痒，全身不适、不安或感到有病。食欲不振，消化不良，肝肿大，脾肿大。内镜逆行性胆胰造影(ERCP)、或经皮肝式胆管摄像(PTCA)、肝活检、CT、腹部超声检查及肝功能(尤其肝酶可增高)可见异常。内镜球囊扩张术可减轻症状，肝衰竭前可选择做肝移植。此病预后不良，多数患者在症状出现后只能活几年。常见并发症为肝功能衰竭,2019/12/7,11,AILD中涉及的实验室检查,自身抗体的检查肝功能检测,2019/12/7,12,自身抗体的检查,AILD患者的血清中常会出现一些特征性的自身抗体，对于与其他各种肝炎鉴别诊断是极为重要的，其阳性率见表1。其中ANA、SMA、LKM最为常用。常用的测定方法有间接免疫荧光法(IFT)、免疫印迹法和放射免疫测定法(RIN)等。,2019/12/7,13,表1自身抗体在各种肝炎中的阳性率（%）,2019/12/7,14,抗核抗体（ANA）,抗核抗体（ANA）采用HEp-2细胞为基质的间接免疫荧光试验分析，AIH患者为阳性，其荧光模式多为均质性，成人患者滴度一般1：80，而小儿患者的滴度只要1：20即可认作阳性。尚未鉴定出AIH特异性的ANA靶抗原。出现多核点（MND）型或核周型的荧光模式则为PBC的特征。Sm抗体和抗SS-B抗体等抗ENA抗体也会在某些1型AIH患者中出现。,2019/12/7,15,ANA：核均质型,EUROIMMUN,2019/12/7,16,ANA：核周型,copyright(yourorganization)2003,2019/12/7,17,ANA：核颗粒型,EUROIMMUN,灵长类肝,HEp-2细胞,2019/12/7,18,ANA：核点型,2019/12/7,19,抗肝肾微粒(LKM)抗体,抗肝肾微粒(LKM)抗体可分为针对不同靶抗原（LKM-1、LKM-2和LKM-3等）的亚型，这些靶抗原为一组细胞色素P450分子，抗LKM-1抗体的靶抗原为细胞色素p450db1（D6），抗LKM-1抗体与型AIH有关。,2019/12/7,20,抗平滑肌抗体（SMA）,抗平滑肌抗体（SMA）1965年Johnson首先用免疫荧光法在慢性肝炎患者中发现该抗体，主要的靶抗原为肌动蛋白（F、G），用该法测定滴度1：40即可判断为阳性。高滴度（1:1000）为抗F-肌动蛋白自身抗体对于诊断型AIH的特异性几达100%，低滴度见于抗G-肌动蛋白抗体（与酒精性肝硬化有关）或抗非肌动蛋白抗体（与病毒性肝炎有关）。,2019/12/7,21,抗平滑肌抗体,抗平滑肌抗体,抗LKM-1抗体,2019/12/7,22,抗线粒体抗体（AMA）,抗线粒体抗体（AMA）最早在原发性胆汁性肝硬化患者中用免疫荧光法（滴度1:80）发现，有9种靶抗原（系含氧脱氢酶多酶复合体的成分）M1-M9，抗M2抗体的特异性最好（PBC达96%，其他慢性肝炎30%，系统性硬化7%-15%），抗M4和M8的抗体在PBC中为55%，抗M9抗体在早期PBC患者（M2阴性）中阳性率达到82%，针对M1（梅毒100%，SLE50%，其他风湿病5%-15%）、M3（药物性狼疮100%）、M5（胶原型）、M6（药物性肝炎100%）和M7（急性心肌炎60%，心肌病30%）的抗体特异性更差。,2019/12/7,23,AMA及M2抗体,2019/12/7,24,抗可溶性肝抗原抗体（SLA）,抗可溶性肝抗原抗体（SLA）是型AIH的标志性抗体，也是AIH唯一特异的自身抗体。用标准的间接免疫荧光法不能检测抗SLA自身抗体，将靶抗原克隆出来，建立ELISA和免疫印迹就能可靠检测该抗体，并能进行分型。,2019/12/7,25,抗中性粒细胞质抗体（ANCA）,抗中性粒细胞质抗体（ANCA）常用酒精固定的人中性粒细胞作为基质片，通过间接免疫荧光法测定ANCA，主要表现三种荧光图形（核仁型、核周型、斑点型），有报道此抗体在AILD中有一定的阳性率，但特异性不高。,2019/12/7,26,ANCA,ANCA=Anti-NeutrophilCytoplasmAutoantibodies,cANCA（胞浆型）,pANCA（核周型）,中性粒细胞,2019/12/7,27,抗去唾液酸糖蛋白抗体（ASGPR）,抗去唾液酸糖蛋白抗体（ASGPR）以从人或动物肝组织提取的ASGPR为靶抗原，用ELISA或RIA法进行检测，也可用免疫印迹法，ASGPR为AIH特异性抗体。,2019/12/7,28,AILD中涉及的实验室检查,自身抗体的检查肝功能检测,2019/12/7,29,肝功能检测,酶类的检测ALT持续反复增高，为正常的3-5倍以上，且ALTASTGGT、ADA亦有不同程度的增高蛋白类检测白蛋白正常，球蛋白增高（-球蛋白），以IgG增高为最为明显，其次为IgM、IgA血清胆红素明显增高,2019/12/7,30,AILD的临床实验室诊断,AILD的临床实验室诊断应当包括免疫球蛋白测定、肝功能测定、以上所述的自身抗体测定以及肝活检。所有这些病人的血清免疫球蛋白都明显增高，都可有肝功能异常，对于PBC和PSC患者多有胆红素和胆汁酸的增高。,2019/12/7,31,自身免疫性肝炎的实验室诊断要点,存在肝炎的血液生化检验及病理学证据，血清碱性磷酸酶不如血清转氨酶增高明显；存在相关的自身抗体及高丙种球蛋白血症（初期主要表现为血清中IgG升高），血沉增高；一般各型肝炎病毒感染的血清学指标阴性，但要注意与病毒性肝炎的重叠；患者有遗传倾向，可表达HLA-B8、DR3或DR4抗原；免疫抑制治疗后症状减轻，应排除药物性肝病、酒精性肝病、代谢性肝病，以及PBC和PSC，但需注意它们的重叠综合症。,2019/12/7,32,简化的AIH评分表,国际自身免疫性肝炎团体(IAHG)在1992年制定1999年修订和公布了AIH诊断标准。虽有少数AIH患者（约5%）自身抗体为阴性，但自身抗体对AIH的诊断具有很重要的意义。2008年Hepatology公布了简化的AIH评分表。,2019/12/7,33,简化的AIH评分表Hepatology2008，48（1）：10-12,大于或等于6分时可疑为AIH大于或等于7分时确诊为AIH,2019/12/7,34,原发性胆汁性肝硬化的实验室诊断要点,存在多核点型的抗核抗体以及AMA为其最重要的特征，高滴度的AMA-M2自身抗体通常具有重要诊断价值；同样也存在高丙种球蛋白血症；此外，血清胆固醇和脂蛋白、血清结合珠蛋白和血清胆红素浓度增高以及血管紧张素转化酶活性都是该病的特有表现。抗M4和抗M8抗体见于PBC晚期，抗M9则见于PBC早期且预后良好。,2019/12/7,35,原发性硬化性胆管炎的实验室诊断要点,高丙种球蛋白血症，成年患者以IgM为主，但儿童患者却多为IgG升高。大约有60%-80%的患者表达HLA-B8（对照为25%）,70%-75%表达HLA-DR3（对照为19%）。该病患者相当比例并发溃疡性结肠炎（约60%），呈进行性病变，这些病例都可检出抗结肠抗体，若单纯溃疡性结肠炎该抗体的阳性率只有17%；大约有84%的患者pANCA阳性，且滴度很高（平均为1：1000），它可能与疾病的活动有关。患者CIC、C3、C4、肝脏酶谱和胆红素一般都增高。此病的诊断需排除胆道其他疾病（如胆结石）。,2019/12/7,36,自身免疫性肝病正日益受到临床的重视，这类疾病还可以病毒性肝炎重叠并发，一些病毒感染的血清学指标有可能掩盖已经存在的自身免疫性肝病。因此，对一些长期肝功能异常，免疫球蛋白增高（尤其对免疫抑制