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中国2型糖尿病防治指南,2014.8.23,中国2型糖尿病防治指南,2型糖尿病的流行病学糖尿病的临床表现糖尿病的实验室检查糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的三级预防糖尿病的急性并发症糖尿病的慢性并发症,中国2型糖尿病防治指南,2型糖尿病的流行病学糖尿病的临床表现糖尿病的实验室检查糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的三级预防糖尿病的急性并发症糖尿病的慢性并发症,中国2型糖尿病防治指南,2型糖尿病的流行病学糖尿病的临床表现糖尿病的实验室检查糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的三级预防糖尿病的急性并发症,中国糖尿病患病率逐年上升,中华医学会糖尿病分会年会2008.11中华医学会糖尿病学分会.中华内分泌代谢杂志,2008,24:2a1-22,中国2型糖尿病流行病学,2008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为9.7%，而目前糖尿病前期的比例高达15.5%，相当于每四个成年人中就有一个高血糖状态，更为严重的是我国60.7%的糖尿病患者未被诊断无法及早进行有效的治疗和教育。糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来沉重的经济负担。2010年全世界11.6%的医疗卫生费用花费在防治糖尿病上，世界卫生组织估计2005年到2015年间中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。而糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，这就意味着患者需要终身接受治疗，但遗憾的是，即使在发达国家，也有约三分之二的患者得不到有效管理。在发展中国家，糖尿病控制状况更不容乐观，据我国2003年、2004年、2006年大中城市门诊的调查表明，仅有四分之一的糖尿病患者HbAlc达标（220mg/dl)；IGT：2小时8.9mmol/L(160mg/dl)且12.2mmol/L(14-16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。,运动治疗,运动频率和时间：每周至少150分钟中等强度的体力活动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡骑车每周最好进行2次肌肉运动如举重训练，训练时阻力为轻或中度活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖,运动治疗,中国2型糖尿病防治指南,2型糖尿病的流行病学糖尿病的临床表现糖尿病的实验室检查糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的三级预防糖尿病的急性并发症,治疗目标,纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状；,治疗目标与原则,防止或延缓并发症的发生与发展；,维持良好的健康状态和劳动能力；,保障儿童的正常生长发育；,延长寿命，降低死亡率。,磺脲类（sulfonylureas,SU）,作用机制,刺激胰岛B细胞分泌胰岛素不刺激胰岛素的合成,适应症,饮食治疗和体育锻炼不能使血糖获良好控制的2型糖尿病患者，如已应用胰岛素治疗，每日用量应在2030U以下者。肥胖的2型糖尿病患者应用双胍类等药物治疗后仍血糖控制的仍不满意或因胃肠道反应不能耐受的。SU继发性失效后可与胰岛素联合应用。,禁忌症,型糖尿病患者；2型糖尿病有急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者；2型糖尿病有严重的肝、脑、心、肾、眼等慢性并发症或伴有肝肾功能不全时；哺乳期糖尿病患者不宜用于血浆胰岛素水平显著升高者和2型糖尿病有酮症倾向的。,不良反应,低血糖胃肠道反应（恶心、呕吐、消化不良）再生障碍性贫血、溶血性贫血、血小板减少、胆汁郁积性黄疸、肝功能损害、白细胞减少、粒细胞缺乏、皮疹和光敏性皮炎等。,药物相互作用,增强：水杨酸制剂、磺胺类药物、保泰松、氯霉素、胍乙啶、利血平、-肾上腺素能拮抗剂、单胺氧化酶抑制剂等。减低：噻嗪类利尿药、呋塞米、利尿酸、糖皮质激素、雌激素、钙拮抗剂、苯妥英钠等。乙醇,磺脲类药物一览表,药名达峰时间作用时间半衰期日剂量日服次数（小时）（小时）（小时）(mg)甲苯磺丁脲4-66-124-8500-30002-3氯磺丙脲1020-6036100-5001格列本脲2-616-2410-162.5-151-3格列齐特510-201280-2401-3格列吡嗪1.5-28-123-65-301-3格列喹酮10-201-230-1801-3格列波脲12-246-1212.5-751-3格列美脲3-5244-71-61,磺脲类药物的选药原则,（）达美康（格列奇特）、瑞易宁（格列吡嗪缓释片）（心、脑缺血）；（）老年或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮；（）轻中度肾功能不全患者可选用格列喹酮；（）病程较长，空腹血糖较高的型糖尿病患者可选用中长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）。,双胍类（Biguanides）,作用机制,胰岛素分泌减少,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌肉,胰腺,肝脏,AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994,适应症,超重或肥胖2型糖尿病人与其他口服降糖药物联合使用。胰岛素治疗的糖尿病患者肥胖症（多囊卵巢综合症）,严重肾功能不全、肝功能不全,乳酸酸中毒,造影检查使用碘化造影剂时,心衰、哺乳期,肺栓塞、胰腺炎、脓毒症,禁忌症,饮酒过度、同时使用利尿剂,不良反应,常见消化道反应厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意过敏反应（皮肤红斑、荨麻疹）维生素B12缺乏,药物相互作用,磺脲类、-受体阻断药、ACEI类、钙离子阻断药、酒精、噻嗪类利尿剂、甲状腺产品、皮质类固醇类。,-葡萄糖苷酶抑制剂（-glucosidaseinhibitor）,作用机制,适应症适用于降低餐后血糖禁忌症过敏肠道疾病，如：炎症、溃疡、消化不良、疝。血肌酐180mol/L肝硬化妊娠或哺乳期妇女合并感染、创伤、酮症酸中毒,适应症与禁忌症,药物相互作用,1.蔗糖2.磺酰脲类药物、二甲双胍或胰岛素3.地高辛4.考来酰胺、肠道吸附剂和消化酶类制剂,不良反应,腹胀、排气增加、腹痛、腹泻等偶有一过性肝酶（包括转氨酶、碱性磷酸酶和-谷氨酰转肽酶）升高；极个别病例出现黄疸或肝炎,常用药物,阿卡波糖：起始剂量25-50mg，1日3次，日最大剂量300mg伏格列波糖：起始剂量0.2mg，1日3次，日最大剂量0.9mg,噻唑烷二酮类（Thiazolidinediones，TZD）,作用机制,增强胰岛素在外周组织的敏感性，减轻胰岛素抵抗。调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录(增强或抑制)，而明显提高胰岛素敏感性(主要肌、脂组织，次要肝脏)。,适应症,适用于2型糖尿病。单一服用本品，并辅以饮食控制和运动，可控制2型糖尿病患者的血糖。,常用药物,药物常用剂量罗格列酮4-8mg(1-2次/天)吡格列酮1545mg(1-2次/天）,不良反应,头痛、头晕、乏力、恶心、腹泻部分患者的体重增加。可加重水肿、高胆固醇血症可引起轻度贫血和红细胞减少,非SU胰岛素促泌剂格列奈类,作用机制,非磺酰脲类促胰岛素分泌剂本品与胰岛B细胞膜外依赖ATP的钾离子通道上的36KDA蛋白特异性结合，使钾通道关闭，B细胞去极化，钙通道开放，钙离子内流，促进胰岛素分泌，其作用快于磺酰脲类，故餐后降血糖作用较快。,适应症,用于饮食控制及运动锻炼不能有效控制高血糖的2型糖尿病（非胰岛素依赖性）患者。,禁忌症,1已知对瑞格列奈或本品中的任何赋型剂过敏的患者21型糖尿病患者（胰岛素依赖型，IDDM）。3伴随或不伴昏迷的糖尿病酮症酸中毒患者。4妊娠或哺乳妇女。58岁以下儿童。6严重肾功能或肝功能不全的患者。7与CYP3A4抑制剂或诱导剂合并治疗时。,不良反应,1低血糖2视觉异常3胃肠道4肝酶系统5过敏反应,药物相互作用,1增强瑞格列奈片的降血糖作用：单胺氧化酶抑制剂（MAOI）、非选择性受体阻滞剂、ACE抑制剂、非甾体抗炎药、水杨酸盐、奥曲肽、酒精以及促合成代谢的激素。2下列药物可减弱瑞格列奈片的降血糖作用：口服避孕药，噻嗪类药，皮质激素，达那唑，甲状腺激素和拟交感神经药。3体外研究结果显示瑞格列奈片主要由P450（CYP3A4）诱导剂代谢。,常用药物,瑞格列奈：诺和龙、孚来迪那格列奈,长效胰高血糖素样肽1（GLP1）,GLP1,GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽,需皮下注射。GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药物联合使用。GLP-1受体激动剂有显著的体重降低作用，单独使用无明显导致低血糖发生的风险。GLP-1受体激动剂的常见胃肠道不良反应，如恶心，程度多为轻到中度，主要见于刚开始治疗时，随治疗时间延长逐渐减少。,适应症,初发糖尿病的强化治疗需要进行较严格的血糖控制血糖不稳定反复低血糖血糖长期不达标高血糖并发心脑肺疾病，并发急慢性感染，并发消化系统疾病，发热糖尿病酮症非酮症性高渗昏迷围手术期妊娠糖尿病其他急性并发症，择期手术或应激状态时的血糖控制,胰岛素的分类,按照来源可分为：动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物按作用时间长短可分为：超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、特慢胰岛素、预混胰岛素按注射途径可分为：静脉注射胰岛素、皮下注射胰岛素,胰岛素的注射部位,腹壁上臂大腿臀部,常用胰岛素,短效：胰岛素（猪）、单峰中性胰岛素（猪）、诺和灵R（人）和优泌林-常规（人）中效：中性精蛋白锌胰岛素（猪或牛）、单峰中效胰岛素（猪）、诺和灵N（人）和优泌林-中效（人）长效：精蛋白锌胰岛素PZI（猪）、特慢胰岛素锌悬液（猪或牛）、单峰PZI（猪）诺和灵UL（人）和优泌林UL（人）特慢：甘精胰岛素、detemir预混：诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30,胰岛素补充治疗,适应症对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗,使用方法：继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为0.2单位/公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-5天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标。如三个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。,胰岛素替代治疗,使用方案介绍基础胰岛素睡前中效NPHGlaring30R30R50R50RRR30RRRRNPHR/NRRNPH,使用方法,每日一次预混胰岛素起始的胰岛素剂量一般为0.2单位/公斤体重/日，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-5天调整一次。根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标。,每日两次预混胰岛素起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6单位/公斤体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标。1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天注射。,胰岛素的强化治疗,使用方法1、餐时+基础胰岛素根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标。2、每日三次预混胰岛素类似物根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3-5天调整一次，直到血糖达标。,持续皮下胰岛素输注（continuoussubcutaneousinsulin,CSII）,完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，随时释放人体所需胰岛素，国内外应用胰岛素泵强化治疗糖尿病，为目前胰岛素疗法中的最佳方式。,胰岛素治疗,动物胰岛素具有抗原性，可刺激机体产生胰岛素抗体引起胰岛素抵抗（指每日胰岛素用量超过100或200单位）。通常发生于用药后1个月左右。处理：增加胰岛素剂量加用糖皮质激素加用口服降糖药,抗药性,胰岛素抗药性,低血糖、过敏症状、浮肿、视物模糊,胰岛素不良反应,处理：口服15g左右的葡萄糖或糖果，或静脉推注50%GS40100ml，必要时可重复。,胰岛素的储存,未开封的胰岛素或已启用的胰岛素，应尽可能放在温度28的冷藏室储存。,胰岛素治疗,糖尿病的三级预防,1、高危人群：有糖调节受损史；年龄40岁；超重、肥胖（BMI24），2型糖尿病者的一级亲属